LNE Laboratoire National d`Essais / Paris

Laboratoire National de Santé
Département des laboratoires officiels de contrôle
Service de surveillance biologique et d’hygiène du milieu
Questionnaire ad:
ÉVALUATION DE L'HYDRARGYRISME
par le Test Mercurique standardisé au LNS
Dans le cadre de l'évaluation de l'hydrargyrisme par le Test Mercurique
veuillez remplir le questionnaire ci-après
(VOS DONNÉES PERSONNELLES SONT TRAITÉES EN TOUTE CONFIDENTIALITÉ ET SONT PROTÉGÉES PAR LE SECRET MÉDICAL)
Nom
Prénom(s)
(DE JEUNE FILLE POUR FEMMES MARIÉES)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Nom de l’époux ........................................................................................................................................
N° de matricule

Adresse
Rue et N°: ……………………………………………………………………………………..
Code postal et Ville: L-………..
Taille: ……… cm
Poids corporel: …… kg
…………………………………………………………
GSM/Tél.: ………………………..
Date de la prise de l’échantillon de cheveux: //
Lavez normalement et séchez bien vos cheveux avant le prélèvement:
Nombre d’amalgames actuellement en bouche:
0 1-3 4-7 8-12 >12
Date de dernière visite chez le dentiste:
<1 mois 1-6 mois 6-12 mois >12 mois
Date de dernière pose d’amalgames:
<1 mois 1-6 mois 6-12 mois >12 mois
Etes-vous fumeur?
non
<10 cig./jour
10-20 cig./jour
>20 cig./jour
Prière de cocher la case qui convient
Pourriez-vous expliquer en quelques mots les raisons de santé qui vous ont amené à effectuer le
test d’évaluation de l’hydrargyrisme standardisé au L.N.S.
Un grand merci pour votre bonne collaboration !
LABORATOIRE NATIONAL DE SANTÉ - HYGIÈNE DU MILIEU ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUE – RUE LOUIS RECH - L-3555 DUDELANGE
/ TEL. +352 28 100-601 / FAX +352 28 100-602