à propos de 13 cas - saonorl

LES RHINOSINUSITES FONGIQUES:
diagnostic et traitement (à propos de 13 cas)
El Korbi A, Kolsi N, Harrathi K, Bouatay R, Mili S,
Chouchène H, Gassab E, Koubaa J.
Service d’ORL et CCF, Hopital Fattouma Bourguiba,
Monastir, Tunisie
Introduction
 Rares chez les immunocompétents
 Incidence en augmentation
 Différentes formes:
 Formes non invasives: balle fongique, RSF allergique
Formes invasives: forme pseudo-tumorale, mucormycose
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Objectifs
 Analyser
les caractéristiques épidémiologiques
cliniques des différentes formes de RSF
et
l’apport de l’imagerie, de l’examen
mycologique et anatomopathologique dans le diagnostic
des RSF
 Préciser
 Discuter les différentes modalités thérapeutiques
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Matériels et méthodes
 Étude rétrospective
 13 cas de rhinosinusite fongique (RSF)
 9 ans (2003 - 2011)
4
Résultats et discussion
Epidémiologie
 4 formes:
5
Résultats et discussion
Epidémiologie
 Fréquence des RSF non invasives:
Notre série
Littérature
Balle fongique
RSFA
62%
60-80%
15%
5-10%
Fréquence en croissance mais reste sous-estimée
13,5 % à 28,5% des RS chroniques selon les séries
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Résultats et discussion
Epidémiologie
 Age moyen: 53 ans [28-81 ans]
Forme clinique en fonction de l'âge
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•Mycétome: sujets âgés (6ème décade)
Résultats et discussion
Epidémiologie
 Sex-ratio: 0,44 (4H/9F)
Répartition des formes cliniques en fonction du sexe
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Prédominance féminine dans la plupart des séries
Résultats et discussion
Epidémiologie
 Antécédents et facteurs prédisposant:
Facteurs favorisants et formes cliniques
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•Mécanismes pathogéniques complexes multifactoriels dominés par l’étiologie
dentaire
•Diabète impliqué dans la mucormycose par la cétose qui favoriserait la croissance
des champignons
Résultats et discussion
Etude clinique
 La symptomatologie clinique:
 rhinorrhée, ON, douleur et trouble de l’odorat (cacosmie ou
hyposmie)
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Résultats et discussion
Etude clinique
 Examen complet: endoscopie nasale+++
 L’endoscopie nasale a objectivé:
* Pus provenant du méat moyen chez 8 patients
* Polypes provenant du méat moyen chez 2 patients
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Résultats et discussion
Etude clinique
Examen
Bucco-dentaire
Ophtalmologique
Neurologique
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Résultat
Caries dentaires
1 cas
Extraction dentaire
4 cas
Amalgame dentaire
2 cas
Exophtalmie
1cas
Examen normal
Résultats et discussion
Imagerie
Résultat TDM
Image typique d’un corps
maxillaire de tonalité calcique
13
étranger
Nombre de
cas
intra-sinusien
3
Micro-calcifications
4
Comblement total ou partiel ou épaississement de la paroi
du sinus sans micro-calcifications ni corps étranger
6
TDM du massif facial: comblement du
sinus maxillaire avec corps étranger de
tonalité calcique intra-sinusien
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TDM du massif facial: comblement total du sinus maxillaire gauche d’aspect
hétérogène (microcalcifications)
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Coupe axiale TDM montrant un comblement total du sinus maxillaire avec lyse de la
cloison inter-sinuso-nasale
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TDM montrant une extension intra-orbitaire et endocrânienne droite.
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Coupe sagittale IRM du massif facial T1 injecté:
collection intra orbitaire englobant le muscle droit supérieur qui se rehausse après
injection de Gadolinium
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Résultats et discussion
Imagerie
 TDM:
 Diagnostic positif, extensions, et balises et variantes
anatomiques
 IRM:
du scanner, permet d’étudier
extensions endocrâniennes et orbitaires
 Complément
(Réalisées chez trois patients)
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les
Résultats et discussion
Confirmation diagnostique
 Prélèvement mycologique:
•Per-opératoire: 8 cas
Positif dans 2 cas: mucor mucor, aspergillus
 Examen anatomo-pathologique: Dg + dans tous les cas
•Pré-opératoire: 1 cas
•Mucormycose: un cas
•Peropératoire: 9 cas (filaments mycéliens)
•Post-opératoire: tous les cas
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Confirmation diagnostique: Histologie ++
RSF
Envahissement
Muqueuse
sinusienne
- Non
invasive
Infiltrat riche en
éosinophiles
+
Allergique
21
+
Invasive
- Non
allergique
Résultats et discussion
Traitement
CHIRURGICAL
voie endonasale: 12 cas
Nombre
cas
Type
Forme de la
RSF
5
Mycétome
1
Pseudo-tumorale
1
Mycétome
3
Mycétome
2
RSFA
Isolée
Méatotomie
moyenne
+ Unfundibulototomie
+ Ethmoïdectomie antérieure
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Résultats et discussion
Traitement
CHIRURGICAL
voie externe: 3 cas
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Voie d’abord
Nombre de cas
Forme de RSF
Rhinotomie para-latéro
nasale
1
Mucormycose
Caldwell-Luc
1
Mycétome du sinus
maxillaire
Bicoronale + endonasale
1
Pseudo-tumorale
Résultats et discussion
Traitement
 Multidisciplinaire
 Chirurgical : voie endonasale sous guidage endoscopique+++
 +/- médical
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Résultats et discussion
Traitement médical
 Antifongique: 1 cas de mucormycose
 Per-opératoire: injection locale d’ampho B (intra-orbitaire)
 Post opératoire:
 IVL:
Amphotéricine B pdt 60 jours (dose cumulative de 1,15 g)
 Nébulisation
d’Ampho B 10mg/5cc de sérum physiologique 6 fois/j
•Dans la littérature:
•Dans la mucormycose:
•OHB et traitement local proposés mais intérêt limité
•Durée du traitement: 6 semaines à 3 mois
• prescription d’antifongique est optée par la majorité des
équipes dans la RSF pseudo-tumorale.
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Résultats et discussion
Traitement médical
 Antibiotique:
 Post-opératoire: tous les cas
 Corticoïdes:
 Voie locale: 2 cas de RSFA
 Lavage pluriquotidien des FN au sérum physiologique: tous les cas
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Résultats et discussion
Evolution
 Recul moyen: 8 mois et demi
 Un cas de récidive au bout de 13 mois:
*Cas de mycétome du SM
(opéré par Caldwell-Luc)
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Méatotomie moyenne
avec évolution favorable
après un recul de 15 mois
Résultats et discussion
Evolution
 Un cas de poursuite évolutive: mucormycose
Coupe frontale IRM du massif facial T1 injecté: Extension endocrânienne.
* Ketoconazole pendant 45 jours en IVL avec bonne évolution
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Résultats et discussion
Evolution
•Mycétome: taux de récidive moindre en cas de chirurgie
endonasale: selon Pentilla la guérison est de 93% pour la
voie endonasale contre 80,2% le Caldwell-Luc
Pentilla MA et al. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronis maxillary
sinusitis: comparison of symptoms at one-year follow-up. Rhinology 1994
•Mucormycose:
• selon Blitzer la chirurgie améliore la survie
Blitzer A, Lawson W. Fungal infections of the nose and paranasal sinuses.
Otolaryngol Clin North America. 1993
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Conclusion
 Population à risque
 Prélèvements mycologique et histologique systématiques
 Traitement:
 curatif (chirurgical)
 préventif (pathologie dentaire, terrain)
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MERCI pour votre attention
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