prestation vacances adultes et famille

Si vous en disposez,
collez ici l'étiquette code barre
(adressée avec la carte de membre C.G.O.S)
2011
PRESTATION VACANCES ADULTES ET FAMILLE
Cette prestation est versée pour participer aux frais liés à vos vacances, que vous soyez en activité ou retraité,
célibataire ou en couple, avec ou sans enfant.
Numéro C.G.O.S: l___l___l___l___l___l___l___l
l___l
Etablissement : ________________________________________________________________
Nom & Prénom (s) : _____________________________________________________________
TYPE DE SEJOUR:
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∗
Séjours en France : séjours organisés, camping - caravaning et locations y compris camping-car ou bateau
(hors locations de particulier à particulier, et cures thermales à caractère médical).
Séjours à l'étranger : séjours, circuits, croisières, locations, toutes formules exclusivement proposées par un voyagiste ou un
prestataire agréé ( à l'exclusion des séjours itinérants, des vols secs et des séjours ‘’Maxi social’’ Escale Vacances)
(Cochez la case concernée)
‰Séjours en location :
code 3811
- locations (hors locations de particulier à particulier).
- location camping-car ou bateau
code 3813
code 3812
code 3821
‰ Camping-caravaning
‰ Séjours organisés :
ou mobil-home :
- location sur un camping (hors location de particulier
à particulier).
- séjours, circuits et croisières organisés
par un voyagiste.
- hôtels ou résidences hôtelières.
Prise en charge : 5 jours consécutifs minimum - 14 jours maximum par an , tout type de séjour confondu
∗ Complétez le cadre ci-dessous
Cadre réservé au
C.G.O.S
Code
Exercice
INDIQUEZ CI-DESSOUS
NOM ET PRENOM DES PERSONNES AYANT
EFFECTUE LE SEJOUR
DATE
DE
NAISSANCE
DATE
DEBUT
SEJOUR
DATE
FIN
SEJOUR
NBRE
JOURS
COUT
DU
SEJOUR
JUSTIFICATIFS A JOINDRE AU FORMULAIRE :
∗ Le Dossier C.G.O.S 2011 avec avis d'impôt 2010 sur les revenus 2009, sauf si celui-ci a déjà été fourni,
∗ La copie de la facture détaillée ET acquittée de l'organisme officiel agréé à votre nom (obligatoire) mentionnant
dans son contenu le nom et prénom des participants, les dates et le prix du séjour (exclusivement en
euros) - IMPORTANT: la mention ‘’acquittée’’ doit apparaître sur la facture.
DATE LIMITE DE RECEPTION DE VOTRE DEMANDE AU C.G.O.S AQUITAINE :
2, RUE DUBERNAT
33400 TALENCE
- dans les 4 mois suivant le séjour et avant le 29 février 2012
DATE ET SIGNATURE
(Obligatoire)
Pour plus d'informations consulter votre Correspondant C.G.O.S, Passeport ou le site Internet C.G.O.S. www.cgos.info
Conformément à la loi N°78.17 du 6/01/78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés : Les informations recueillies ne seront utilisées et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires Un droit d’accès et de rectification est à votre disposition auprès de votre Comité Régional. En cas de non réponse aux questions du présent document, vous ne pourrez bénéficier des
prestations C.G.O.S.
Pour plus d'informations consulter Passeport 2003 ou le site Internet C.G.O.S.
Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics
MAJ JANVIER 2011
2, rue Dubernat 33400 - TALENCE - www.cgos.info - 3615 C.G.O.S (à partir de 0.20 € TTC/mn)
Siège : 101, rue de Tolbiac 75654 PARIS cedex 13 - Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321