ASSOCIATION SPORTIVE du CHENE et VELIZY M

ASSOCIATION SPORTIVE du CHENE et VELIZY
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Siret n°€: 317269611 00032 - code NAF€: 926C
14 Rue Marcel Sembat - 78140 VELIZY
Numero agréement Jeunesse et Sports : 17806
Tel : 09 54 50 54 03 - Fax : 01 34 65 37 51
Numéro de Club : 517482
courriel : [email protected]
Nom :
Prénom:
M-F
Sexe :
FRA - UE - ETR
Ville
Code Postal
Demande une Licence
Nouvelle ADHESION
Nationalité
LIBRE - ENTREPRISE - LOISIR
FEMININE - FUTSAL - DIRIGEANT
pour la saison
RENOUVELLEMENT
pour le Club
2008 / 2009
A.S. CHENE VELIZY - 517482
Signature du licencié
Dernier Club quitté
Photocopie de la Carte
d'identité ou du Livret
de Famille
1 photo d'identité
Saison
Fait à Vélizy le
* a cocher et renseigner si modification
Né(e) le :
Mercredi =
Attestation Assurance
Extra scolaire
*
50€ frais de mutation
senior/vétéran
*
Téléphone
*
Courriel
à
Adresse
Code Postal
Ville
Portable
Coupon Sports
€
COTISATION ANNUELLE
140 €
Autorisation du représentant légal pour les mineurs
Je soussigné(e), Mr/Mme
autorise
à pratiquer le football au sein de l'ASC VELIZY, pour la saison et autorise tout représentant du Club à
prendre toutes mesures d'urgence, en cas d'accident survenu à l'enfant nommé ci-dessus et ce y
1er Adhérent
compris toute admission dans tout établissement hospitalier ou similaire, ainsi que l'autorisation
permettant à l'éducateur ou dirigeant de prendre en charge l'enfant à la sortie de celui-ci
80 €
Reconnais également donner mon accord sur l'utilisation éventuelle de photographies prises durant
l'activité de mon enfant pour l'illustration et la publication de tous documents d'information afférents
autre adhérent d'une
même famille
Joueur & Arbitre /
Educateur / Dirigeant
aux manifestations à venir et organisées par le Club (forum, film, internet, brochure, …) sans pour
autant bénéficier de contrepartie.
Fait à Vélizy le
Féminine née avant le
31/12/1994
né(e) en 2001-20022003
Signature du représentant légal
OUI - NON
Ecole du Mercredi de 14h00 à 16h00
Mon enfant est autorisé à rentrer seul
Personnes à appeler en cas d'urgence et autorisées à venir chercher mon enfant :
Gratuité
Ecole Mercredi /
Arbitre / Educateur /
Dirigeant
Téléphone
Portable
Téléphone
Portable