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VERITE DANS LA SCIENCE, MORALITE S o m m a i r e - n ° 5 2 - Vo l X I I I Janvier 2006 EDITORIAL LE LEVOSIMENDAN : UNE REVOLUTION DANS LA PRISE EN CHARGE DES DEFAILLANCE SMYOCARDIQUES AIGUES ? 2 M. Ferjani ARTICLES PRÉMÉDICATION À L’HYDROXYZINE ET INDUCTION INHALATOIRE CHEZ L’ENFANT S. Blidi, M. Trifa, Z. Hajjej, H. Douiri, M. Drira, Y. Diop, S. Ben Khalifa 3 FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ? M.Belhaj Amor, M.Ben Salah, H.Babay, H. Ibrahim, I.Tanfous, A. Balma 5 EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIR F. Ben Salem, A.Jmal, C. Arfaoui, M.H. Rmiza, L. Mansali, S. Féki, N.Zili, M. Gahbiche 8 TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU D’AFAGNAN (TOGO). 11 K. Tomta, F. Ouro-Bang’na, T. Lokossou, N. Ouédraogo, M.Chobli LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ INFECTION LIEE AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX M. Belhadj Amor, R. Bellaej, R. Gordah, A. Balma, A. Jebali, M. Ferjani. 15 EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO 19 D. Diango, A. Diallo, Y. Coulibaly, C. Diarra, G. Diallo, B. Samake, A. Diallo RÉSULTAT DE LA RÉANIMATION ET DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX HÉMORRAGIQUES DE L’HYPERTENDU CHRONIQUE AU CHU DE YOPOUGON À ABIDJAN 23 L.Soro, A. Amonkou, A. Haïdara, Y. Brouh, T. Yéo, Y.D. Ayé, C Babo, P. Mawandza, Y.Pete, K. Zunon, F. Kouakou, G. Varlet , V. Ba Zézé CAS CLINIQUES MALADIE DE CREUTZFELDT JAKOB : A PROPOS D'UN CAS B. Charra, A. Hachimi, M. A.Rafai, A. Benslama, S. Motaouakkil 25 DANS L’ART C o m i t é d e r é d a c t i o n Rédactrice en chef Salma Ghédira Membres A. Azzouzi A. Balma L. Barrou Dh. Beltaïfa F. Ben Salem M.R. Boubezari A. Dehdouh B. Griene O. Kaabachi K. Kolsi I. Labbene M.S. Mebazaa M. Trifa Editeur Publipresse : 24, rue de Lettonie, 1006 Bab Saadoune - Tunis Tél : 71 260 944 - Fax : 71 260 945 E-Mail : [email protected] Abonnement : BP 40 Carthage 2016 - Tunisie Tél. : (216) 71 578 337 - Fax : (216) 71 562 781 virement CCP : 2965-35 21 Carthage - Tunisie Inscription auprés de : ● Algérie : SAARSIU ● Maroc : SMAR - internet : www.smar.org.ma LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE . A PROPOS DE 5 CAS 29 R. Jeddi, Meddeb, B. R. Ben Lakhal, L. Aissaoui, H. Ben Abid, A. Bel Hadj, A. Hafsia. ● Mauritanie : SARUM ● Tunisie CARDIOMYOPATHIE DU PERIPARTUM. A PROPOS D'UN CAS B. Charra, H. Nejmi, A.Hachimi, A. Benslama, S. Motaouakkil Le Journal Maghrebin d’AnesthésieRéanimation et de Médecine d’Urgence ISSN n° 0330-6690 DÉFICIT EN PROTÉINE S LORS DE LA GROSSESSE. A PROPOS D'UN CAS. A. Messas, K. Sfinega, M. Miguil MISES AU POINT INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES I. Labbene, M. Belhadj Amor, A. Lebbi, M.A. Jebali, M. Ferjani EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE O.Daoud, S.Ben Ammar , S. Ghedira ,A.Daoud 27 www.smar.org.ma 32 34 39 R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E PRÉVENTION DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE PÉRIOPÉRATOIRE ET OBSTÉTRICALE SFAR 2005 - Partie II 45 RÉSUMÉS NOVEMBRE 2005 54 : STAAR - internet : http://www.staar.org.tn Inscription à l’étranger hors UMA : 80 dollars US/an Fondé en novembre 1993 à Tunis. Dépot légal n° 2744 du 07 Septembre 1995 Fondateur et Ancien Rédacteur en Chef M. S. Ben Ammar Directeur de la publication Abdelmajid Daoud J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 1 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII XIII--PP..22 EDITORIA L L LE LEVOSIMENDAN : UNE REVOLUTION DANS LA PRISE EN CHARGE DES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES ? a pathologie cardiovasculaire et en particulier l’insuffisance cardiaque, occupe la première place des hospitalisations avec souvent des durées d’hospitalisations longues et très coûteuses. On estime à 15 million le nombre de personnes qui souffrent d'insuffisance cardiaque dans le monde. La moitié des patients ayant une insuffisance cardiaque décèdent en moins de cinq ans, et environ 40 % des patients qui font une décompensation cardiaque aiguë meurent en moins d'un an. Peu de progrès ont été réalisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë décompensée. En effet, aucun nouveau traitement n’a été mis sur le marché depuis plus de 20 ans. Pour les praticiens, il est très important de disposer de plusieurs molécules inotropes positives ayant des modes d’action différents, parfois complémentaires, permettant un choix thérapeutique adapté à chaque situation pathologique. Les inotropes représentent le traitement de deuxième ligne de l’insuffisance cardiaque décompensée et le traitement de référence du choc cardiogénique. L’inotrope idéal doit augmenter la force de contraction cardiaque sans augmenter la consommation d’oxygène avec une action anti-ischémique et amélioration des conditions de charge avec une diminution de la post charge et une amélioration de la fonction diastolique. Il ne doit pas avoir d’effet proarythmique ni entraîner une tachycardie ou une hypotension. Les inotropes utilisés actuellement en pratique clinique peuvent être classés en deux groupes. le groupe qui augmente l’entrée de calcium dans les myocytes représenté par les catécholamines et les inhibiteurs de la phosphodiestérase et qui entraînent une augmentation de la consommation d’oxygène par le myocarde et un effet proarythmique. La deuxième groupe est représenté par les inotropes qui augmentent la sensibilité de l’appareil contractile au calcium, le seul produit utilisé en clinique dans ce groupe est le lévosimendan. Le lévosimendan est une molécule originale, à la fois inotrope et vasodilatateur. La tolérance au lévosimendan est bonne [1,2]. De point de vu théorique, le lévosimendan se rapproche le plus de l’inotrope idéal. Les premières études, sur un nombre pas très élevé de malades en insuffisance cardiaque décompensée, ont montré pour la première fois une diminution de la mortalité avec des inotropes positifs. Les études qui ont trouvé une supériorité du lévosimendan par rapport à la dobutamine concernent des malades en insuffisance cardiaque congestive avec une pression artérielle et une fréquence cardiaque normales. Ces résultats sont à la fois très intéressants et très intrigants. Le lévosimendan est en effet le premier inotrope à démontrer une telle réduction de la mortalité. Il a suffi de relativement peu de patients pour mettre en évidence ce bénéfice. Par conséquent, avec le lévosimendan, on disposerait d'un inotrope à la fois efficace et sûr. Les études prospectives SURVIVE et REVIVE, ayant évalué la morbi-mortalité dans l'insuffisance cardiaque aiguë décompensée sur un grand échantillon de malades, ont montré l'efficacité du lévosimendan par rapport au placebo ou la dobutamine [3]. Dans l'étude REVIVE, l'évaluation clinique globale des patients est améliorée dans le groupe lévosimendan par rapport au groupe placebo (19,4 % versus 14,6 %) et la durée d'hospitalisation est réduite en moyenne de deux jours dans le groupe lévosimendan. Un autre point important de l'étude, est que le taux de BNP est significativement abaissé dès 24 h et l'effet se maintient sur les 5 jours de suivi. Si l'on considère que le taux de BNP est un marqueur indirect de la sévérité de l'épisode d'insuffisance cardiaque, la baisse rapide de sa valeur est un argument en faveur de l'efficacité du lévosimendan. Dans l'étude SURVIVE, Le critère de jugement principal était la mortalité à six mois. Dans le groupe lévosimendan, le taux de mortalité était plus bas que dans le groupe dobutamine mais la différence n'était pas statistiquement significative (26% vs 28%) . Lorsque l'analyse porte sur la mortalité précoce, le lévosimendan est plus efficace que la dobutamine. À J5, le taux de BNP, marqueur fiable de l'insuffisance cardiaque, diminue de 56 % avec le lévosimendan et de 13 % avec la dobutamine. Le critère principal de mortalité à six mois ne semble pas très adéquat pour juger l'efficacité d'un traitement dont les bénéfices s'observent précocement. On peut ainsi conclure que le lévosimendan est plus efficace à court terme que la dobutamine et qu'il pourrait devenir une alternative à la dobutamine chez les patients en insuffisance cardiaque aiguë. Le lévosimendan semble être une molécule prometteuse pour les malades de réanimation présentant une défaillance cardiaque aiguë. Son mode d’action pourrait être un énorme avantage par rapport aux agents inotropes positifs traditionnels. Nous estimons que le lévosimendan représente une avancée significative dans le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive, et il s'est déjà avéré bénéfique pour des patients dans de nombreux pays du monde même s’il est probablement difficile de démontrer un bénéfice sur la survie à long terme dans des pathologie au pronostic sévère comme l’insuffisance cardiaque aiguë et le choc cardiogénique. [email protected] REFERENCES 1- Moiseyev VS et al. Eur Heart J 2002 ; 23 : 1422-32 2- Follath F et al. Lancet 2002 ; 360 : 196-202 3- John G.F. Cleland et al. The European Journal of Heart Failure 2006, 8 : 105-110 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 2 PRÉMÉDICATION À L’HYDROXYZINE ET INDUCTION INHALATOIRE CHEZ L’ENFANT PREMEDICATION WITH HYDROXYZINE AND INHALATING ANAESTHESIA IN CHILDREN S. Blidi, M. Trifa, Z. Hajjej, H. Douiri, M. Drira, Y. Diop, S. Ben Khalifa Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital d’Enfants, Tunis, Tunisie Résumé Introduction : L’induction inhalatoire est très utilisée en anesthésie pédiatrique. La prémédication de l’enfant permet de diminuer l’anxiété préopératoire et améliore la tolérance du masque facial. L’hydroxyzine est une molécule utilisée en pratique quotidienne dans cette indication sans qu’il y ait de travaux démontrant son efficacité. Le but de cette étude était d'évaluer l'intérêt de la prémédication à l’hydroxyzine dans l'acceptation du masque facial lors d’une induction inhalatoire chez l'enfant. Matériel et méthodes : Etude prospective, randomisée en simple aveugle, incluant les enfants âgés de 1 à 9 ans proposés pour chirurgie ambulatoire sous anesthésie générale. Les enfants ont été tirés au sort pour recevoir une heure avant une induction inhalatoire, soit 1 mg/kg d’hydroxyzine sirop (G1), soit la même quantité de sérum glucosé à 5 % (G2). Le critère de jugement étudié était l’acceptation du masque facial. L’étude statistique a utilisé le test t de Student et le test de Chi2. Résultats : 100 patients ont été inclus (G1 = 49, G2 = 51). Les critères démographiques sont similaires dans les deux groupes. L’acceptation du masque facial a été significativement meilleure dans G1. Conclusion : L’hydroxyzine permet une meilleure tolérance du masque facial en comparaison avec le placebo. Mots clés : Enfant - Hydroxyzine - Induction inhalatoire - Prémédication J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 3 Summary Background and Goal : Inhalating induction is widely used in paediatric anaesthesia. The premedication of children provides preoperative anxiolysis and better acceptance of the facial mask. Hydroxyzine is usually used as a premedication agent in children. Therefore, the efficiency of this agent is not established. This study evaluated the effectiveness of hydroxyzine compared with a placebo in the acceptance of facial mask in children. Material and Methods : We prospectively included children, scheduled for day-care surgery. Patients were randomly allocated to receive orally either 1 mg.kg-1 hydroxyzine (G1) or placebo (G2) one hour before induction of standardized inhalating anaesthesia. The acceptance of facial mask is evaluated. Chi-square and Student’s t-test were used in statistical analysis. Results : 100 patients were included (G1 = 49, G2 = 51). Age, sex, weight and ASA class were similar in both groups. The acceptance of facial mask was significtively better in G1. Conclusion : Hydroxyzine provides better acceptance of facial mask than placebo in children. Key words: Child - Hydroxyzine - Inhalating induction - Premedication. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 3 INTRODUCTION L’induction inhalatoire est la technique anesthésique la plus utilisée chez l’enfant et ce d’autant plus qu’il est jeune [1]. Cette technique nécessite une bonne application du masque facial sur le visage de l’enfant. Cependant, la tolérance du masque est variable d’un enfant à l’autre. La prémédication de l’enfant permet de diminuer l’anxiété préopératoire, de faciliter la séparation de l’enfant de ses parents, d’améliorer les conditions d’induction, de minimiser le traumatisme psychologique et l’incidence des troubles du comportement post-opératoires. Cette prémédication est plus efficace chez l’enfant d’âge préscolaire, avec qui il est plus difficile d’établir une relation de confiance [2]. Le midazolam, benzodiazépine à cinétique relativement rapide, administré par voie orale est le produit de référence dans cette indication [3]. Cependant, cette forme n’est pas commercialisée dans les pays francophones, en particulier en Tunisie. La forme intraveineuse qu’on utilise actuellement est souvent mal acceptée par l’enfant en raison de son goût amer. L’hydroxyzine, disponible en sirop sucré bien accepté par l’enfant est une molécule largement utilisée en pratique quotidienne dans la prémédication de l’enfant sans qu’il y ait de travaux était démontrant son efficacité. Le but de cette étude est d'évaluer l'intérêt de la prémédication à l’hydroxyzine dans l'acceptation du masque facial lors d’une induction inhalatoire chez l'enfant. MATÉRIEL ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude prospective, randomisée en simple J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 3 aveugle, menée sur une période de deux mois dans le service d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital d’Enfants de Tunis. Après accord du comité d’éthique et consentement éclairé des parents, nous avons inclus les enfants âgés de 1 à 9 ans, ASA 1 et 2 et proposés pour chirurgie ambulatoire sous anesthésie générale. Les critères de non inclusion étaient l’urgence, l’estomac plein, les antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne et l’allergie connue à l’hydroxyzine. Tous les enfants ont eu une consultation pré-anesthésique pendant laquelle le protocole de l’étude a été clairement expliqué aux parents. Après vérification des critères d’inclusion, les enfants ont été tirés au sort au moyen d’enveloppes opaques pour recevoir le matin de l’intervention, une heure avant l’induction anesthésique : - Groupe 1 (G1) : 1 mg.kg-1 d’hydroxyzine sirop (1 c à m = 10 mg) - Groupe 2 (G2) : la même quantité de sérum glucosé à 5 % L’induction anesthésique a été standardisée : Induction inhalatoire par du Sévoflurane 6% avec un mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote. Le critère de jugement étudié était la tolérance du masque facial. Cette tolérance a été jugée : - bonne : l’enfant applique lui-même le masque sur son visage - moyenne : réticence initiale rapidement vaincue - mauvaise : refus total de l’application du masque Nous avons considéré que le masque facial était accepté si la tolérance a été jugée bonne ou moyenne. Dans le cas contraire, le masque facial a été considéré non accepté par l’enfant. Les variables quantitatives et qualitatives ont été exprimées respectivement en moyenne ± déviation standard et en Correspondance : Dr Mehdi Trifa [email protected] PRÉMÉDICATION À L’HYDROXYZINE ET INDUCTION INHALATOIRE CHEZ L’ENFANT S. BLIDI pourcentage. L’étude statistique a utilisé le test t de Student pour comparer les variables quantitatives et le test de Chi2 avec correction de Fisher pour comparer les variables qualitatives. Le seuil de signification a été fixé à 0,05. Très peu de travaux ont étudié l’efficacité de l’hydroxyzine ainsi que sa pharmacologie en prémédication chez l’enfant par rapport au midazolam, molécule de référence dans cette indication [4]. La dose d’hydroxyzine actuellement proposée pour la prémédication de l’enfant est celle préconisée pour son utilisation en tant qu’agent antagoniste des récepteurs histaminiques H1, à savoir de 1 à 2 mg.kg-1. Une étude récente a comparé deux groupes d’enfants recevant par voie orale soit 3 mg.kg-1 d’hydroxyzine et 0,3 mg.kg-1 de midazolam (G1) soit 0,5 mg.kg-1 de midazolam (G2). Les enfants du G1 ont présenté moins de cris et de mouvements et une meilleure sédation au moment de l’induction [5]. L’hydroxyzine a ainsi permis de réduire la posologie du midazolam grâce à un effet sédatif propre. Cependant, l’auteur a utilisé dans ce travail des doses élevées d’hydroxyzine, sans préciser la survenue d’éventuels effets indésirables. Dans notre étude, nous avons choisi arbitrairement d’administrer l’hydroxyzine soixante minutes avant l’induction anesthésique. Ce délai est intermédiaire entre le délai d’action (15 à 30 minutes) et le pic plasmatique (2 à 2,5 heures) de la molécule. En fait, aucune étude publiée n’a déterminé le moment optimal d’administration de l’hydroxyzine dans cette indication. L’amélioration de l’acceptation du masque facial retrouvée dans notre travail peut être expliquée par l’action sédative de l’hydroxyzine sur la tension émotionnelle et l’anxiété, secondaire à son effet dépressif au niveau des régions subcorticales [6]. En effet, l’application du masque facial sur le visage de l’enfant peut s’accompagner d’une sensation d’étouffement qui peut entraîner un état d’angoisse. L’abolition de cette réaction grâce à l’effet sédatif de l’hydroxyzine peut améliorer les conditions d’induction. L’acceptation du masque ne constitue pas le seul volet de l’évaluation de la qualité de la prémédication chez l’enfant. Cette dernière devrait être jugée en plus sur le degré d’agitation de l’enfant, la réclamation ou non de ses parents à l’entrée du bloc opératoire, la qualité de son réveil et la survenue d’éventuels troubles du comportement en postopératoire. Ces critères n’ont pas été pris en considération dans notre travail. RÉSULTATS Cents enfants ont été inclus dans l’étude : 49 dans le G1 et 51 dans G2. Les deux groupes étaient comparables du point de vue âge, sexe, poids et classe ASA (Tableau I). Tableau I : Distribution des enfants selon les caractéristiques démographiques et la classe ASA Age (année) Poids (Kg) Sexe Masculin Féminin ASA 1 2 G1 (n=49) 5,5 ± 2,5 20,59 ± 7,03 G2 (n=51) 4,5 ± 2,5 18,76 ± 6,42 41 8 38 13 46 3 50 1 p 0,13 0,18 0,26 0,36 Le masque facial a été bien accepté chez 62,3% des enfants du G1 et chez 29,5% des enfants du groupe 2 (Tableau II). Tableau II : Tolérance du masque facial Tolérance Bonne Moyenne Mauvaise G1 (n,%) 31 (62,3) 13 (26,5) 5 (11,2) G2 (n,%) 15 (29,5) 18 (35,2) 18 (35,2) Le masque facial a été significativement mieux toléré dans le G1 (p = 0,002) (Figure 1). Nombre d'enfants * Acceptation du masque facial * * : p < 0,05 CONCLUSION L'hydroxyzine administrée à la dose de 1 mg/kg une heure avant l’induction anesthésique permet une meilleure acceptation du masque facial chez l'enfant. D’autres études évaluant l’effet anxiolytique de cette molécule ainsi que son effet sur l’incidence des troubles du comportement post-opératoires sont nécessaires afin de proposer l’hydroxyzine en tant qu’alternative au midazolam pour la prémédication de l’enfant. Figure 1 : Effet de la prémédication sur l'acceptation du masque facial DISCUSSION Dans notre étude, l’hydroxyzine à la dose de 1 mg.kg-1 a amélioré significativement la tolérance du masque facial lors de l’induction inhalatoire chez l’enfant. Ceci a permis d’obtenir de meilleures conditions au moment de l’induction anesthésique. REFERENCES 1234- BIBLIOGRAPHIQUES Veyckemans F. Anesthésie générale de l’enfant. In : Traité d’Anesthésie Générale, Dalens B ed. Arnette. Partie 7 - Chapitre 2. William M. Splinter, Elliot J. Rhine: Premedication and fasting. In : Pediatric Anesthesia : Principles and Practice. Bruno Bissonnette, Bernard Dalens. MacGraw-Hill 2002. Feld LH, NegusJH, White PF : Oral midazolam preanesthetic in pediatric outpatients. Anesthesiology, 1990, 73 : 831 - 834. Parnis SJ, Foate JA, Van Der Walt JH et al. Oral midazolam is an 56- effective premedication for children having day-stay anaesthesia. Anaesth Intens Care 1992, 20 : 9 - 14. Shapira J, Kupietzki A, Kadari A, Fuks AB, Holan G. Comparison of oral midazolam with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent 2004 ; 26 : 492 - 6. Haberer JP. Agents de prémédication, sédatifs et vagolytiques. In : Traité d’Anesthésie générale, Dalens B. Paris : Arnette. 2003 ; 649 - 660. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 4 FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ? IS COMPUTED TOMOGRAPHY ALWAYS NECESSARY IN MINOR HEAD TRAUMA ? M.Belhaj Amor*, M.Ben Salah**, H.Babay**, H. Ibrahim**, I.Tanfous**, A. Balma** * : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis ** : Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis Résumé Objectif : Le but de ce travail est de préciser l’intérêt de la tomodensitométrie cérébrale chez le TCB admis aux urgences en analysant le profil anamnestique, clinique et évolutif afin de sélectionner les patients à risque de complications secondaires et d'éviter les hospitalisations inutiles. Patients et méthode : C’est une étude rétrospective, descriptive, incluant 104 patients présentant un TCB admis au service d’accueil des urgences (SAU) de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis durant 18 mois. Les patients inclus ont un score de Glasgow supérieur à 13 avec ou sans perte de conscience initiale (PCI) avec absence de signes de localisation et absence de fracture osseuse de la base du crâne ou d’embarrure. Les patients pris en charge initialement dans une autre structure sanitaire ou ne répondant pas aux critères suscités ne sont pas inclus. Résultats : L’âge moyen des patients était de 36 ans avec des extrêmes allant de 2 à 70 ans. L’accident domestique représentait la principale cause de TCB (59%). L’accident de la voie publique était présent dans 15% des cas. La PCI est retrouvée dans 40% des cas. La majorité des patients (97%) avaient un score de Glasgow égal à 15. Le scanner a été pratiqué chez 35 patients dont la principale indication était la PCI. Le scanner était anormal dans 8 cas (23%). Les patients ont été gardés sous une surveillance pendant 48 heures soit au SAU, soit au service de neurochirurgie avec une évolution favorable. Conclusion : Tout traumatisé crânien doit être classé selon son risque d’évolution d’après la classification de Master. Une PCI est une indication au scanner cérébral dans la mesure où près de 25% des patients ont un scanner anormal. Mots clés : Tomodensitométrie cérébrale - Traumatisme crânien bénin. J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 5 Summary Objective : The aim of this study is to specify the utility of head computed tomography (HCT) after minor head trauma in the emergency department. Patients and methods : we studied retrospectively 104 cases of minor head trauma during one period of 18 months. Selection criteria are : glasgow coma scale > 13 with or without loss of consciousness (LOC), absence of located signs and absence of head fracture. Results : The average age of patients is of 36 years with extremes of 2 and 70 years. Domestic accident occurs in 60 % of cases. A history of LOC is documented in 41 cases and thirty five of whom underwent HCT. There were 8 cases with an abnormal HCT (23%) but don’t requiring acute intervention and with a favourable evolution in all cases. Conclusion : Master classification is necessary to select patients with high risk of intracranial injury. The LOC is a predictor of positive HCT in minor head trauma. Key words : Head computed tomography - Minor head trauma. J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 5 INTRODUCTION Le traumatisme crânien constitue un motif très fréquent de consultation aux urgences partout dans le monde. C’est un véritable problème de santé publique. La plupart de ces consultants présente un traumatisme crânien bénin (TCB) d’évolution favorable dans la majorité des cas. Cependant, certains peuvent présenter une aggravation clinique malgré l’apparence bénigne de leur traumatisme ou développer un syndrome post-traumatique à distance du traumatisme. Depuis son avènement dans les années 70, la tomodensitométrie cérébrale est devenue un outil diagnostique incontournable en traumatologie crânienne. Bien que son indication soit indiscutable chez tout traumatisé crânien modéré ou sévère, elle demeure controversée dans le TCB. Le but de ce travail est de préciser l’intérêt de la tomodensitométrie cérébrale dans le TCB admis aux urgences en analysant le profil anamnestique, clinique et évolutif afin de sélectionner les patients à risque de complications secondaires et d'éviter les hospitalisations inutiles. PATIENTS ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive, incluant 104 patients présentant un TCB admis au service d’accueil des urgences (SAU) de l’Hôpital Militaire Principal d’Instruction de Tunis durant la période allant du 1er Juillet 2002 au 31 Décembre 2003. La sélection des patients est faite selon les critères de «The Study Group on Head Injury of The Italian Society for Neurosurgery » et de « l’American College of Surgeons Comitee on Trauma » : un score de Glasgow supérieur à 13 avec ou sans perte de conscience initiale (PCI), absence de signes de localisation et absence de fracture osseuse de la base du crâne ou d’embarrure. Les patients pris en charge initialement dans une autre structure sanitaire ou ne répondant pas aux critères suscités ne sont pas inclus. Pour chaque patient inclus dans l’étude, une fiche préétablie est remplie comportant l’âge, le sexe, les antécédents médicaux et chirurgicaux, le mécanisme du traumatisme, les modalités du transport, le temps écoulé entre le traumatisme et l’arrivée au SAU, l’état clinique, le bilan lésionnel, la tomodensitométrie cérébrale, la prise en charge et l’évolution ultérieure. RESULTATS L’étude a inclus 104 patients d’un âge moyen de 36 ans avec des extrêmes allant de 2 à 70 ans. La majorité des patients étaient jeunes avec une prédominance masculine. L’accident domestique représente la principale cause de TCB (59%), suivi par l’accident de la voie publique (15%), le traumatisme direct (13%) et la chute d’une hauteur (12%). Trente sept pour cent des patients ont été pris en charge dans l’heure qui suit le traumatisme. Le transport médicalisé n’est réalisé que dan 5% des cas. A leur arrivée au SAU, l’examen somatique des patients Correspondance : Dr A. Balma Email : [email protected] J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 5 FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ? trouve une plaie (n=32) ou un hématome (n=8) du cuir chevelu, des céphalées (n=12) et une PCI (n=41). La majorité des patients (97%) présente un score de Glasgow à 15. Le reste de l’examen clinique est sans particularités en particulier, absence d’autres lésions associées et pas de notion d’intoxication. Nous n’avons pratiqué aucun cliché radiologique standard du crâne. Les patients présentant un TCB sans PCI (n=63) sont gardés sous une observation médicale pour une durée de moins de six heures au SAU. Quarante et un patients présentent un TCB avec PCI dont 35 ont bénéficié d’un scanner cérébral. Le résultat du scanner est négatif chez 27 patients dont l’évolution est favorable après une surveillance médicale de 24 heures au SAU. Cependant, 8 patients présentaient un scanner anormal (23%) et sont gardés sous une surveillance pendant 48 heures soit au SAU, soit au service de neurochirurgie. L’évolution est favorable dans tous les cas. Les lésions scannographiques sont une contusion hémorragique avec œdème cérébral (n=2), une hémorragie méningée avec œdème cérébral et un hémosinus (n=2) et une fracture osseuse (n=4). DISCUSSION Le traumatisme crânio-encéphalique constitue un motif fréquent de consultation aux SAU partout dans le monde. Il explique 50 à 70% des morts accidentelles et représente la première cause de décès avant l’âge de 20 ans. Les séquelles sont fréquentes et rendent difficile la réintégration socio-familiale de ces jeunes victimes. En France, l’incidence des admissions aux SAU des traumatismes crâniens varie entre 150 et 300 cas pour 100 000 habitants [6] dont 30% sont considérés comme présentant un traumatisme crânien sévère et 46% présentent un traumatisme crânien bénin. La définition du TCB est délicate et entraîne souvent des confusions [9]. Russel en 1961 [12] propose une classification en fonction de la gravité du traumatisme crânien basée sur la durée de l’amnésie post-traumatique. Les TCB ont une durée d’amnésie de moins d’une heure et les traumatismes graves ont une durée d’amnésie de plus de 24 heures. Entre les deux, sont définis les traumatismes moyens. Cependant, il est souvent difficile de dire si l’amnésie est de courte durée surtout dans un SAU très chargé. La classification du traumatisme crânien selon l’échelle de Glasgow manque de sensibilité. The Study Group on Head Injury of The Italian Society for Neurosurgery et l’American College of Surgeons Comitee on Trauma proposent une définition plus appropriée à la pratique quotidienne. Un TCB est un traumatisé crânien avec un score de Glasgow supérieur à 13 associé ou non à une PCI, sans signes de localisations et sans fracture osseuse de la base du crâne ou embarrure. Si l’intérêt du scanner cérébral est indiscutable dans le traumatisme crânien grave, sa place reste controversée dans le TCB. Le pourcentage de scanners anormaux en cas de TCB varie de 8 à 38% (Tableau I). Tableau I : Scanner cérébral anormal chez les TCB avec PCI Auteur Nombre de malades Stein et Ross [13] 1538 Livingston [7] 111 Jeret [3] 712 Miller [10] 1382 Stiell [15] 3121 Notre série 41 GCS % Scanners anormaux 13-15 13-38% 13-15 15% 13-15 9,4% 15 6,1% 13-15 8% 13-15 19,5% M.BELHAJ AMOR Les fractures du crâne représentent la lésion la plus fréquente (tableau II) Tableau II : Résultats du scanner cérébral chez les TCB Auteur n= Fractures Hématome osseuses intracérébral intracérébrale Hémorragie Contusion Hémorragie méningée crâniennes Kimberley [5] 1170 10 - 18 1 2 Jhon [4] 1360 86 16 - 46 27 Notre série 104 4 - - 2 2 Dacey et coll [1] ont mené une étude portant sur 610 patients victimes d’un TCB à la recherche de lésions intracérébrales. Cinq cents trente un patients avaient un score de Glasgow à 15, dont 11% ont bénéficié d’un scanner cérébral et 3,5% des patients ont nécessité une prise en charge neurochirurgicale. Stein et Ross [13], dans une étude incluant 1538 patients présentant un TCB avec une PCI ou une amnésie post-traumatique, ont trouvé 37%, 24% et 13% de scanners anormaux chez les patients présentant un score de Glasgow respectivement à 13, 14 et 15. Trente six patients (2,3%) ont nécessité un acte neurochirurgical immédiat. Vingt deux patients (1,4%) ont été opérés pour une aggravation de l’état neurologique. Parmi les 1339 patients avec un scanner normal, aucun n’a présenté une aggravation clinique secondaire. Dans une étude prospective incluant 712 TCB avec un Glasgow à 15 et une PCI, Jeret [3] rapporte 67 cas (9,4%) de scanners anormaux dont 2 (3%) nécessitent un acte neurochirurgical urgent. La PCI ou l’amnésie post-traumatique sont les éléments capitaux à recueillir lors de l’interrogatoire du traumatisé crânien. En effet, Stephane [14] trouve une différence significative du taux d'anormalies du scanner cérébral entre les groupes de TCB avec ou sans PCI (p < 0,001). Cependant, Kimberley [5] ne trouve pas de corrélation entre la durée de la PCI et le risque de lésions intracérébrales. Miller [10], dans une étude incluant 1382 TCB avec un score de Glasgow à 15 et notion de PCI ou amnésie post-traumatique, rapporte 84 scanners anormaux (6,1%) dont l’évolution est favorable. D’où, l’auteur conclut qu’en absence de fractures crâniennes et de signes de localisation, la pratique du scanner cérébral ne doit pas être systématique même en présence d’une PCI ou d’amnésie post-traumatique. Reinus et coll [11], dans une étude incluant 373 TCB, ont pu identifier quatre variables (un examen neurologique anormal, une intoxication, une amnésie post-traumatique, signes de localisation) dont l’association présente une sensibilité de 91%, une spécificité de 66% et une valeur prédictive négative de 98% d'anormalies scannographique. Récemment, Haydel et coll [2] ont étudié 1429 traumatisés crâniens avec PCI et score de Glasgow à 15. Cette étude a comporté deux phases. Au cours de la première phase, 520 patients sont inclus. Un scanner cérébral est réalisé de façon systématique dans les 24 heures suivant l’admission et des facteurs prédictifs cliniques et anamnestiques sont déterminés : céphalées, vomissements, âge > 60 ans, intoxication alcoolique, prise de substances sédatives, amnésie, convulsions, signes de traumatisme au dessus des clavicules, coagulopathie. Pendant la seconde phase, 909 patients ont été étudiés. Tous les patients dont le scanner cérébral montre une anomalie post-traumatique, présentent au moins un des facteurs cliniques ci-dessus (en dehors d’une coagulopathie). Si ces sept signes combinés sont absents, le scanner cérébral est normal dans 100% des cas. Lorsque le scanner est anormal, un au moins des sept signes est présent. Stiell et coll [15] ont étudié J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 6 FAUT-IL PRATIQUER UN SCANNER CEREBRAL CHEZ TOUT TRAUMATISE CRANIEN BENIN ? 3121 patients présentant un traumatisme crânien avec PCI et score de Glasgow entre 13 et 15. Le scanner cérébral en urgence a été pratiqué dans 67% des cas. Une lésion cérébrale était présente dans 8% des cas dont 1% a nécessité une intervention neurochirurgicale. Les facteurs cliniques prédictifs de lésion neurologique au scanner cérébral sont : amnésie, mécanisme dangereux du traumatisme (piéton renversé, agression avec un objet, chute de plus d’un mètre ou de cinq marches ou chute d’un objet lourd sur la tête, personne éjectée). Les facteurs cliniques prédictifs de lésion neurochirurgicale étaient : l’impossibilité d’atteindre un score Glasgow à 15 M.BELHAJ AMOR en 2 heures après l’arrivée aux urgences, la suspicion de fracture ouverte du crâne, l’existence de signes de fractures de la base du crâne, les vomissements et un âge > à 65 ans. Tous les patients qui avaient un scanner anormal avaient au moins un de ces facteurs cliniques (sensibilité de 100%, IC 92-100%). Dans notre série, incluant 104 TCB, 35 ont bénéficié d’un scanner cérébral devant la notion de PCI. Huit scanners (23%) étaient anormaux. Aucun des patients n’a nécessité un acte neurochirurgical. Selon la conférence de consensus de la SRLF de 1990 [16], la prise en charge des TCB doit être faite selon la classification de Master (Tableau III) Tableau III : Classification de Masters [8, 16] Groupe / Risque Conduite à tenir G1/ Faible (0,02%) : • Patient asymptomatique • Céphalées • Sensations ébrieuses • Hématomes, blessures, abrasions du scalp • Absence de signes des groupes 2 et 3 G2 / Modéré (4%) : • PCI • Amnésie post-traumatique • Céphalées progressives • Intoxicationassociée(drogue,alcool) • Anamnèse imprécise • Comitialité post-traumatique • Vomissements • Polytraumatisé • Fracture du crâne • Age < 2 ans • Maltraitance • Radiographie du crâne inutile • Surveillance 4 à 6 heures score de Glasgow, PA, C, signes de localisation) • Si aggravation clinique, le scanner cérébral s'impose. Dans les centres disposant de scanners, les radiographies du crâne sont inutiles. Deux attitudes sont possibles • Surveillance de 48 heures et demande du scanner cérébral selon l'évolution • Soit pratique d'un scanner cérébral pour tous les patients et retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance. Dans les centres ne disposant pas de scanners, la pratique de la radiographie du crâne est légitime. La constatation d'une fracture crânienne est un argument de transfert vers un centre spécialisé. • Scanner cérébral en urgence et transfert vers un centre spécialisé en fonction du résultat G 3/ Elevé : • Score de Glasgow < 13 • Signes neurologiques focaux • Diminution progressive de l'état de conscience • Plaie pénétrante • Embarrure probable • Lésions sevères de la face CONCLUSION La prévalence des lésions intracérébrales au décours des TCB est variable d’une étude à une autre. Les TCB sans PCI ont un risque faible sinon nul de développer des lésions intracéré- REFERENCES 12345678- BIBLIOGRAPHIQUES Dacey JR, Alves WM, Rimel RW. Neurosurgical complication after apprently minor head injury. J Neurosurg 1986 ; 26 : 203-210 Haydel MJ, Preston CA, Millis TJ, Blaudeau E. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. NEJM 2000; 434: 100-5 Jeret JS, Mendell M, Anziska MD. Clinical predictors of abnormal disclosed by computed tomography after mild head trauma. Neurosurgery 1993; 32: 9-12 Jhon NK, Hsiang MD , al. High risk mild head injury. J Neurosurg 1997; 87: 234-238 Kimberly K, Nagy MD. The utility of head computed tomography after minimal head injury. J Trauma 1999; 46: 268-270 Lebeau HJ. Rapport d’enquete sur les traumatisés crâniens ; IGAS ; rapport n°95075 ; Mai 1995 Livingston DH, Loder PA, Koziol J, Hunt CD. The use of CT scanning to triage patients requiring admission following minimal head injury. J Trauma 1991; 31: 483-9 Master SJ, Mc Clean PM, Arcarese JS. Skull X-ray examination after head trauma ; recomendation by a multidisciplinary panel and validation study. NEJM 1987 ; 31 : 84-91 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 7 brales et le scanner cérébral peut ne pas être pratiqué en urgence. Les TCB avec PCI ont 10% de risque de développer une lésion intracrânienne et moins de 1% nécessitent un acte chirurgical, d’où l’intérêt du scanner cérébral. 910111213141516- Michael P, Alexander MD. Mild traumatic brain injury : pathology, natural history and clinical management. Neurology 1995; 45: 1253-1260 Miller EC, Derlet RW, Kinser D. Minor head trauma : is computed tomography always necessary ? Ann Emerg Med 1996; 27: 290 Reinus WR, Wippold FJ, Erikson KK. Practical selection criteria for non contrast cranial computed tomography in patients with head trauma. Ann Emerg Med 1993; 22: 1148 Russel WR, Smith A. Post-traumatic amnesia in closed head injury. Arch Neurol 1961 ; 5 : 4-17 Stein AC, Ross SE. Mild head injury : a plea for routine early CT scanning. J Trauma 1992; 33: 11-3 Stephan G, Moran M, Usaf MC, Mary C, Mccarthy MD, David E. Predictors of positive CT scans in the trauma patient with minor head injury. The American Surgeon 1994; 60: 533-536 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Clement C, Lesiuk H. The Canadian CT head rule for patient with minor head injury. Lancet 2001; 357: 1391-6 Traumatismes crâniens : Recommandations générales. Conférences de consensus SRLF Tours 1990 EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIR EPIDEMIOLOGY OF MATERNAL DEATH IN THE UNIVERSITY HOSPITAL CENTRE OF MONASTIR F. Ben Salem, A.Jmal, C. Arfaoui, M.H. Rmiza, L. Mansali, S. Féki, N.Zili, M. Gahbiche Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir, Tunisie Résumé Objectif : le but de notre travail a été de déterminer l’incidence et les causes de décès maternel dans un Centre Hospitalo-Universitaire. Type d'étude : étude rétrospective Patients et Méthodes: Entre janvier 1999 et décembre 2002, ont été inclues toutes les femmes décédées au cours de la grossesse ou en péri-partum pour une cause déterminée ou aggravée par la grossesse. L’étude a été basée sur le recueil des données à partir du registre de décès maternel et sur les dossiers des femmes hospitalisées en gynécologie obstétrique et en réanimation Résultats : Sur 17381 accouchements ayant eu lieu durant les quatre années de l’étude, 11 patientes sont décédées pendant la grossesse ou en péri-partum. Deux patientes ont été exclues, car porteuses d’affections n’ayant aucun rapport avec la grossesse (lymphome et traumatisme) ; ainsi la mortalité maternelle serait de 51,8 pour 100000 naissances vivantes. Les décès de causes obstétricales directes étaient secondaires à une hémorragie (2 cas), une prééclampsie (2 cas), un échec d’intubation (1cas), une thrombophlébite cérébrale (1cas) et une suspicion d’embolie amniotique (1cas). Deux causes obstétricales indirectes ont été à l’origine de décès maternels (oedème pulmonaire cardiogénique dans un cas et Hépatite E dans un autre cas) Conclusion : Les résultats de cette étude montrent que le taux de décès maternel dans le CHU avoisine les statistiques nationales. Par ailleurs 3 décès (33%) ont été jugés inévitables, (thrombophlébite cérébrale, embolie amniotique et hépatite E). Mots clés : Centre hospitalier universitaire - Epidémiologie - Mortalité maternelle J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 8 Summary Objective : our work has aimed at determining the incidence and the causes of maternal mortality in a University Hospital Centre. Study design : retrospective study. Patients and methods : between January 1st 1999 and June 30th 2002, the study has been carried out on the basis of maternal mortality registre and the medical records concerning hospitalised women in obstetric gynecology and intensive care. All the women who died during pregnancy or childbirth, by a determined factor or by pregnancy worsening, have been included in this study. Results : All along the four years of the study, out of 17381 childbirths, 11 patients died either during pregnancy or childbirth. Two deaths were excluded because of illnesses irrelevant to pregnancy, thus maternel mortality was 51.8 in 100.000 alive births. Direct obstetrical causes of death were revealed from haemorrhage (2 cases), preeclampsia (2 cases), airway control failure (1 case), cerebral thrombophlebitis (1 case) and amniotic embolism suspiscion (1 case). Indirect obstetrical causes were pulmonary cardiogenic oedema (1 case) and E hepatitis (1 case) Conclusion : The results of this study have shown that the maternal mortality rate in the University Hospital Centre of Monastir is close to the one found in national statistics. Furthermore, 3 deaths (33%) have been judged inevitable either because of cerebral thrombophlebitis, amniotic embolism or E hepatitis. Key words : Epidemiology - Hospital mortality - Maternel mortality J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 8 INTRODUCTION La mortalité maternelle constitue un problème de santé publique dans le monde entier et surtout dans les pays les plus pauvres. Pour 100 000 naissances vivantes (NV), il se produit dans le monde 430 décès maternels; le chiffre est de 480 dans les pays en voie de développement et de 27 dans les pays industrialisés. La Tunisie, avec une fréquence intermédiaire en 1994 (69,8 décès), tend à améliorer cet indicateur de santé qui traduit la défaillance de toute une chaîne de prise en charge des femmes enceintes [1-5]. Dans ce cadre, nous nous sommes proposés d’étudier tous les décès survenus de 1999 à 2002. Le but étant de déterminer l’incidence et les causes de décès maternel dans un Centre Hospitalo-Universitaire. MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une étude rétrospective incluant toutes les femmes décédées pendant la grossesse ou en péri-partum entre 1999 et 2002, et répondant à la définition suivante Correspondance : Dr. Faouzi Ben Salem Email : [email protected] [6] : la mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison pour une cause quelconque, déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivé, mais qui n’est ni accidentelle ni fortuite ». Les morts maternelles se répartissent en 2 groupes : - « Décès par cause obstétricale directe : Ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus ». - « Décès par cause obstétricale indirecte : Ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse ». Les données ont été recueillies à partir du registre de décès maternel et des dossiers des femmes hospitalisées en gynécologie obstétrique et/ou en réanimation. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 8 EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIR RESULTATS Sur 17381 accouchements ayant eu lieu à la maternité du CHU de Monastir durant les quatre années de l’étude, 11 patientes sont décédées pendant la grossesse ou en péri-partum. Deux patientes étaient exclues, car porteuses d’affec- F. BEN SALEM tions n’ayant aucun rapport avec la grossesse (lymphome gastrique et traumatisme abdominal avec plaie du foie) ; ainsi la mortalité maternelle était de 51,8 / 100 000 NV. Les caractéristiques obstétricales, les circonstances et les causes des décès sont résumées dans le tableau I. Tableau I : Circonstances et causes des décès. Observations Age (ans) N°1 34 Parité 2 Age gestationnel 20 SA N°2 36 3 40 SA N°3 35 1 40 SA N°4 24 1 33 SA N°5 38 3 38 SA N°6 29 1 25 SA N°7 N°8 31 25 2 2 38 SA 38 SA N°9 28 3 34 SA Cause du décès Hémorragie per césarienne Commentaires Placenta percreta entraînant un hémopéritoine, l’hystérotomie était fatale, décès sur table Hémorragie post partum Atonie utérine, CIVD réfractaire malgré une hystérectomie d’hémostase, décès après 24 h Préeclampsie sévère : OAP Arrêt cardiaque hypoxique, décédée à J7 post césarienne /défaillance multiviscérale Eclampsie prépartum Césarienne en urgence, défaillance multiviscérale (rein, foie, poumon), décédée à J9 post op Accident d’anesthésie Echec d’intubation, arrêt cardiaque hypoxique, décès sur table Indéterminé Thrombophlébite cérébrale, Stéatose hépatique et hyponatrémie Suspicion d’embolie amniotique Décès brutal découvert en post- partum immédiat Hépatite E confirmée Décès par encéphalopathie hépatique à J13 post partum OAP, rétrécissement mitral DISCUSSION Les résultats de cette étude ont montré que le taux de décès maternel dans le CHU de Monastir avoisine les statistiques nationales les plus récentes de l’an 2000 (54,8 / 100000 NV) [7]. Ce taux paraît satisfaisant par rapport à d’autres séries provenant des pays insuffisamment médicalisés. Il est élevé si on le compare au taux des pays développés (Tableau II) [1,5,6]. Tableau II : Taux de mortalité maternelle dans différents pays du monde REGION PAYS ANNEES EUROPE Espagne Belgique Norvège Pays bas France 1988-92 1987-89 1989-93 1990-94 1990-94 TAUX DE DÉCÈS / 100 000 NV 4,3 4,5 6,0 7,0 11,2 AFRIQUE Bénin Conakry (Guinée) Tunisie CHU Monastir 1993-95 1980-95 2000 1999-02 3500 830 54,8 51,7 L’évolution du taux national à travers le temps montre un progrès important depuis l’indépendance (1956) jusqu’aux années 70 à Tunis. Par la suite, on a noté une diminution très progressive de ce taux au-dessous de 100 décès à travers les statistiques nationales des années 1994 et 2000 (Figure 1). Dans ce cadre, on doit souligner le problème de la tendance générale à la sous-déclaration des décès qui peut sous estimer le taux de décès maternels, et ce, par la méconnaissance de l’état gravide des patientes dans cer- J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 9 Décès à J11 post partum dans un tableau de défaillance multiviscérale tains cas, et par le sous- enregistrement lié à la complexité des états pathologiques associés aux décès [7]. De plus, les études antérieures excluent généralement le premier trimestre de la grossesse et ne prenaient en compte que les décès du péri-partum [8]. C’est ainsi qu’un système de surveillance de la mortalité maternelle a été instauré dans notre pays depuis 1999 dans un but de pallier à ces défaillances. Par ailleurs, ce système a pour objectif principal d’identifier les raisons et les carences ayant conduit au décès maternel [9]. Figure 1: Evolution de la mortalité maternelle à Tunis et en Tunisie* Parmi les causes de décès maternels, l’hémorragie obstétricale reste prédominante dans certains pays, même les plus développés comme la France (33%). Les maladies EPIDEMIOLOGIE DE LA MORTALITE MATERNELLE AU CHU DE MONASTIR F. BEN SALEM thromboemboliques et la prééclampsie viennent en première et en seconde position dans d’autres pays européens [2], alors que les infections restent au premier rang dans les pays les plus pauvres notamment en Afrique centrale [10,11]. En Tunisie, les données de l’enquête nationale réalisée en 2000 montrent que l’hémorragie est actuellement la première cause de décès (31,4%), suivie de l’hypertension artérielle gravidique (15,3%), puis viennent les causes cardiovasculaires (11,4%) et infectieuses (11,4%) [9]. Les accidents d’anesthésie étaient la deuxième cause de décès (5 cas sur 29 décès maternels) au centre de Maternité de la Rabta de Tunis entre 1986 à 1989 [8]. Le décès anesthésique est dominé par les conséquences hypoxiques de l’intubation difficile et l’inhalation du liquide gastrique. Actuellement, la cause anesthésique est moins fréquente avec l’augmentation du nombre de médecins anesthésistes réanimateurs et le développement de l’anesthésie loco-régionale pour césarienne. En sachant que la grande majorité des décès maternels sont évitables (l’hémorragie obstétricale, l’infection et l’hypertension dans la majorité des cas), on estime dans notre étude que 4 décès (44%) auraient pu être évités (deux cas REFERENCES 12- 3- 45- CONCLUSION « L'évitabilité » des décès ressort encore une fois comme étant la notion à retenir de la mortalité maternelle. La cause de ces décès résulte le plus souvent d’une inadéquation de la prise en charge qui va du retard afférent au diagnostic jusqu’à l’insuffisance de l'intervention thérapeutique. BIBLIOGRAPHIQUES “Estimations révisées pour 1990 de la mortalité maternelle : Nouvelle méthodologie OMS/UNICEF”. Organisation mondiale de la santé, Genève, 1996. Coeuret-Pellicer M, Bouvier-Colle MH, Salanave B et le groupe Moms. Les causes obstétricales de décès expliquent elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J.Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 62-8 Koeberlé P, Lévry A, Surcin S, et al. Complications obstétricales graves nécessitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospective sur 10 ans au CHU de Besançon. Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 : 445-51. Résultat de l’enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie 1993-1994. Rapport 1995. Maghrebi H. Réduire la mortalité maternelle : Quel rôle pour l’anesthésiste réanimateur ? La Revue Tunisienne d’Anesthésie- LES d’hémorragie, un cas de prééclampsie et un accident d’anesthésie). Ainsi, la diminution de la mortalité maternelle repose par conséquent sur un ensemble de mesures qui vont de l’amélioration des moyens de diagnostic et de prise en charge initiale des grossesses à risque dans les centres de santé de base jusqu’à la prise en charge adéquate dans les CHU. Celle-ci doit être pluridisciplinaire. Une meilleure disponibilité du sang pour la transfusion, le développement de la radiologie interventionnelle et la présence de médecins spécialistes obstétriciens et anesthésistes réanimateurs rompus aux urgences représentent un ensemble de mesures nécessaires. Enfin, la réalisation courante de la rachianesthésie pour césarienne doit faire partie des plans d’action de tout service d’anesthésie réanimation dans un CHU. Réanimation 1999 ; VI : 99. Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Classification internationale des maladies, 9è révision, Genève, OMS, 1975. 7- Bouvier-Colle M.H. Mortalite maternelle en France. J.Gynecol Obstet Biol Reprod. 1991, 20, 885-891. 8- Kharouf M f, Ben Zineb N, Chelli H, al. La mortalité maternelle au centre de maternité et de néonatologie de la Rabta de Tunis de 1986 à 1989. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992 ; 21 : 236-40. 9- Ministère de la santé publique. Rapport de la direction des soins de santé de base 2000. 10- Bouvier-Colle M.H. Mortalite maternelle. Encycl Méd Chir (Elsevier paris), Obstétrique, 5-082-D-10. 1994 : 6p. 11- Fourn L, Lokossou, Fayomi EB, Yacoubou M. Mortalité maternelle évitable en milieu hospitalier dans un département au Bénin. Médecine d’Afrique Noire 2000 ; 47 : 22-6. 6- INSTRUMENTS D'ANESTHESIE ET DE RÉANIMATION APPARATUS FOR ANAESTHESIA CARE AND INTENSIVE Jean-Bernard cazalaà David Baker Marie-Thérèse Cousin J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 10 TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU D’AFAGNAN (TOGO). DELAYED AUTOLOGOUS TRANSFUSION: A PROSPECTIVE STUDY OF 70 SURGICAL PATIENTS AT THE SAINT JEAN DE DIEU HOSPITAL OF AFAGNAN (TOGO). K. Tomta 1, F. Ouro-Bang’na 1, T. Lokossou 2, N. Ouédraogo 3, M.Chobli 2 1- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Lomé Tokoin 2- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Cotonou 3- Service d’Anesthésie Réanimation, CHU de Ouagadougou Résumé Objectif : Evaluer la faisabilité de la transfusion autologue différée (TAD) dans le contexte de l’Afrique subsaharienne. Matériel et méthodes :Etude prospective descriptive menée sur une période de deux mois (Septembre-Octobre 2000). Nous avons inclus les patients ASA I et II, ayant un taux d'hémoglobine > 10 g/dl et proposés pour chirurgie réglée potentiellement hémorragique. Les patients présentant des marqueurs positifs pour l'hépatite B et le SIDA ont été exclus de l'étude. Le volume de sang prélevé a chaque séance a été de 7 ml/kg (maximum 450 ml) L'intervalle minimal entre deux prélèvements était de 5 jours La transfusion des unités autologues a été faite en fonction des pertes sanguines et de l'état clinique du patient. Résultats : 70 patients dont 62,9% de sexe féminin ont bénéficié d’une TAD. L’âge des patients varie entre 13 et 80 ans (moyenne 33,2). Le taux d’hémoglobine initial était en moyenne de 11,7 g/dl ; 15,3% des patients avaient une hémoglobinopathie. Les principales interventions étaient les hystérectomies (21,4%), les ostéosynthèses (15,7%), et les prostatectomies (11,4%). Une unité a été prélevée chez 63 patients et deux unités chez 7 patients. Des vertiges (5) et céphalées (1) on été notés. Au cours des périodes per et postopératoires, 41 patients ont été transfusés de 45 unités (58% du sang prélevé). Le pourcentage de patients transfusés a été de 48% en chirurgie gynécologique, de 75% en orthopédie et de 88% en urologie. Un seul patient a nécessité un apport complémentaire de sang homologue. Le taux d’hémoglobine était en moyenne de 10,2 g/dl le lendemain de la chirurgie. Aucun incident en rapport avec la TAD n’a été enregistré. Conclusion : La TAD est une technique réalisable, efficace et sûre dans le contexte d’un petit hôpital africain. Elle peut contribuer à la solution des problèmes de pénurie de produits sanguins et de sécurité transfusionnelle. Une formation et une motivation du personnel sont nécessaires pour sa mise en œuvre. Mots clés : Afrique - Chirurgie - Transfusion autologue différée J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 11 Summary Objective : To promote autologous blood transfusion (ABT) in sub-saharian region. Material and methods : A prospective, descriptive study design was performed during the two-month period between September 15t and October 31st 2000. We included patients ASA I and II with hemoglobin level greater than 10g/100 ml and scheduled for a potentially hemorrhagic surgery. Were excluded those having positive viral markers for hepatitis B and acquired immunodeficiency syndrome. The volume of blood collected was 7 ml/kg (maximum 450 ml). An interval of at least five days was required between two withdrawals. The autologous transfusion was performed according to blood loss volume and the patient's tolerance of anaemia. Results : All the 75 patients who received indication of ABT accepted the protocol, 70 of them, 62.9% were women benefited an ABT. The age of the patients varies between 13 and 80 years (average 33.2). Initial rate of haemoglobin was on average of 11.7 g/dl ; 15.3% of these patients had haemoglobin diseases. The most frequent surgical procedures were : hysterectomies (21.4%), bone surgery (15.7%), and prostatectomies (11.4%). Sixty three patients doneted one blood unit and only 7 patients doneted two blood Unit.. During intra and postoperative periods, 41 patients were transfused of 45 units of blood (use rate: 58%). The percentage of patients who received transfusion was 48% in gynaecological surgery, 75% in orthopaedic and 88% in urology. Only one patient received an additional homologous unit of blood. The rate of haemoglobin was on average 10.2 one day after the surgery. No incident in connection with the ABT was recorded. Conclusion : The ABT is a feasible, effective and secure method in the context of a small African hospital. It may be a solution to the problems of shortage of blood products and transfusion safety. Training and motivation are necessary for its successful implementation. Key words : Africa - Surgery - Transfusion autologous J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 11 INTRODUCTION La transfusion sanguine occupe une place importante dans la réanimation per et post-opératoire en particulier pour la chirurgie à risque hémorragique élevé. L’explosion de la pandémie du SIDA, la progression d’autres infections virales transmissibles par les produits sanguins comme les hépatites virales B et C et l’apparition des agents transmissibles non conventionnels, ont entraîné des réserves et des restrictions vis-à-vis de la transfusion de sang homologue. Les alternatives à cette technique, en particulier la transfusion autologue différée J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 11 (TAD) connue depuis longtemps, connaissent un regain d’intérêt [1]. En Afrique subsaharienne, où l’incidence des infections par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et les virus de l’hépatite est très élevée. Aux réserves liées au risque infectieux s’ajoutent les difficultés d’approvisionnement en sang homologue. Cependant, les techniques de transfusion autologue restent peu utilisées. Si son introduction dans la sous-région est déjà ancienne, sa faisabilité reste problématique en particulier dans le cadre de petites structures hospitalières [2-7]. Correspondance : Dr. OURO-BANG'NA F E-mail : [email protected] TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU D’AFAGNAN (TOGO). Le but de ce travail est d’étudier la faisabilité et de promouvoir l’utilisation de la TAD dans le contexte de l’Afrique subsaharienne. MATERIEL ET METHODES Cadre d’étude Cette étude a été menée dans le service de chirurgie de l’hôpital Saint Jean de Dieu d’Afagnan qui est une structure privée catholique. Ce service comporte trois blocs opératoires et un service de réanimation avec six lits. Trois chirurgiens assistés de quatre techniciens supérieurs d’anesthésie assurent le bon fonctionnement du service. Le bloc opératoire fonctionne trois jours sur sept, et réalise en moyenne 40 interventions par mois. L’hôpital dispose d’un laboratoire dont le personnel est composé d’un technicien supérieur de laboratoire et de six techniciens qui assurent à tour de rôle une permanence de 7h à 15h. Type d’étude Il s’agit d’une étude prospective descriptive d’une durée de 2 mois (du 1er septembre au 31 octobre 2000). Patients Ont été inclus les patients répondant aux critères suivants : - intervention pour chirurgie réglée potentiellement hémorragique - acceptation de la méthode par le patient, - Classe ASA1 et ASA 2 - Taux d’hémoglobine ≥ 10 g / dl Les patients ayant des marqueurs viraux (sérologie VIH et Ag HBs) positifs ont été exclus. Réalisation pratique de la TAD Après la consultation chirurgicale, le patient est adressé en consultation d’anesthésie qui décide de l’inclusion dans l’étude. En plus du bilan pré opératoire adapté à chaque cas, les patients inclus dans l’étude ont bénéficié systématiquement d’un groupage sanguin-rhésus, un taux d’hémoglobine ou une NFS complète, un test d’EMMEL ou une électrophorèse de l’hémoglobine. Les prélèvements sont réalisés soit au laboratoire (patients externes), soit dans la salle d’hospitalisation (patients hospitalisés). La quantité totale à prélever à chaque séance est calculée sur la base de 7 ml/kg sans dépasser 450ml. Lorsqu’un patient doit subir plusieurs prélèvements, l’intervalle entre les prélèvements est d’au moins 5 jours. L’étiquetage de ces unités porte la mention « PDP » (prédépot). Les examens biologiques réalisés sur ces unités sont : groupage-rhésus, sérologie VIH, recherche d’Ag HBS. Après le prélèvement, les patients sont mis systématiquement sous traitement martial (450 mg de sulfate ferreux par jour) et bénéficient d’une chimioprophylaxie antipalustre à base de chloroquine ou de sulfadoxinepyriméthamine pour ceux qui sont allergiques à la chloroquine. Le jour de l’intervention les unités de sang des patients programmés sont retirées de la banque de sang et conservées dans le réfrigérateur du bloc opératoire. La transfusion des unités autologues se fait sous la responsabilité médicale du chirurgien en fonction des pertes sanguines et de l’état clinique du patient. Les unités autologues non utilisées sont retournées à la banque de sang pour un usage homologue. La mention « PDP » ainsi que l’identité du patient sont alors supprimées sur la poche. K. TOMTA Recueil et analyse des données Les données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’enquête élaborée à cet effet. Nous avons relevé pour chaque patient : - âge, sexe, poids, TA, pouls - état général, antécédents, classification ASA - groupe sanguin-rhésus, taux d’hémoglobine, taux d’hématocrite à chaque prélèvement. - Diagnostic clinique et nature de l’intervention chirurgicale Ces données ont été enregistrées et analysées par le logiciel Epi Info 6.2. RESULTATS Population : Durant cette période de deux mois, le protocole de TAD a été proposé à 75 patients devant subir une intervention potentiellement hémorragique qui ont accepté de participer à l’étude. Soixante dix patients ont bénéficié du protocole (93%), les 5 autres ont été exclus sur les critères biologiques (2 sérologies VIH positive, 1 AgHBs positif et 2 taux d’hémoglobine trop bas). Les patients étaient majoritairement de sexe féminin (62,9%). L’âge moyen était de 33,2 ans avec des extrêmes de 13 et 80 ans ; 74,3% d’entre eux se situaient dans la tranche d’âge 20-60 ans (tableau I). Le poids moyen était de 66,4 kg. Tableau I : Caractéristiques générales des patients Caractéristiques Effectif % <19ans 9 12,9 19-60 ans 52 74,3 > 60 ans 9 12,9 ASA 1 47 67,1 ASA 2 23 32,9 Drépanocytose AS 9 12,9 Drépanocytose AC 1 1,4 HTA 7 10 Asthme 3 4,3 Diabète 2 2,9 Age Classe ASA Antécédents Allergie 1 1,4 Total 23 32,3 Taux d’Hémoglobine initial (g/dl) ≤ 11 24 34,3 12-15 40 57,1 ≥ 16 6 8,6 Plus de la moitié (67,3%) des patients étaient de classe ASA 1 et 32,9% de classe ASA 2. Les affections de ces 23 patients ASA 2 sont indiquées dans le tableau I ; la plus fréquente était la drépanocytose. Le taux moyen d’hémoglobine était de 12,57 g/dl avant le premier prélèvement ; 11,23 g/dl avant le deuxième prélèvement et de 10,17 g/dl 24h après l’intervention chirurgicale. 34,28% des patients avaient un taux d’Hb ≤ 11 g/dl (tableau I) Les affections gynécologiques occupaient la première place avec une prédominance des hystérectomies pour myomes utérins, viennent en suite les affections traumatologiques avec au premier plan les ostéosynthèses pour fractures de membre (tableau II). J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 12 TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU D’AFAGNAN (TOGO). Tableau II : Distribution des patients selon le type de chirurgie Type de chirurgie Gynécologie Hystérectomies Kystectomies ovariennes Plastie tubaire Mastectomie Orthopédie-traumatologie Ostéosynthèses membres Laminectomie Prothèses de hanche Arthrotomie genou Urologie Prostatectomies Autres Thyroïdectomies –goître Divers Total Répartition Transfusés (%) Effectif % 31 44,3 15(48%) 15 21,4 10 (67%) 7 10,0 4 (57%) 3 4,3 0 2 2,9 1 (50%) 20 28,6 15 (75%) 11 15,7 9 (82%) 2 2,9 2 (100%) 4 5,7 3 (75%) 2 2,9 1 (50%) 8 11,4 7 (88%) 8 11,4 7 (88%) 16 22,9 4 (25%) 5 7,1 0 11 15,7 4 (36%) 70 100 41 (59%) Les prélèvements : Pour les 70 patients, le nombre total d’unité prélevées a été de 77 soit en moyenne 1,1 unités par patient : 7 patients ont eu deux prélèvement chacun. Aucun accident grave n’a été enregistré. Des incidents de type vertiges (5 cas) et céphalées (1cas) ont été notés chez les femmes. Technique anesthésique : La majorité des patients (50, soit 71,4%) ont bénéficié d’une rachianesthésie et 20 (28,6%) d’une anesthésie générale. Devenir des unités autologues prélevées : Sur les 77 unités prélevées, 45 ont été transfusées dont 37 en per opératoire et 8 en postopératoire. Trente deux unités n’ont pas été utilisées et ont été retournées à la banque de sang. Les 7 patients ayant eu 2 unités prélevées ont tous été transfusés. Le tableau II indique la répartition des patients transfusés en fonction de la nature de l’intervention chirurgicale : environ 50% des patients en gynécologie et 75% en orthopédie ont nécessité une transfusion. Un patient a fait une hémorragie nécessitant une reprise chirurgicale et a reçu, en plus de son unité de sang autologue, une unité homologue. Le taux moyen d’hémoglobine, pour l’ensemble des patients, était de 10,2 g/dl le lendemain de l’intervention. Effets indésirables (tableau III) Tableau III : Effets indésirables per et post opératoires Effets indésirables Per opératoire Vomissements Hypotension HTA Post opératoire Céphalées Hémorragie Total Nombre de cas % 2 2 1 2,9 2,9 1,4 8 1 14 14,3 1,4 20 Aucun incident n’a été rapporté pendant les prélèvements. Les effets secondaires les plus fréquents ont été : en per opératoire l’hypotension (2 cas) et les vomissements (2 cas) ; en post-opératoire les céphalées (8 cas). J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 13 K. TOMTA DISCUSSION Cette étude prospective menée sur une période de deux mois a permis de proposer à 75 patients devant subir une intervention chirurgicale à l’hôpital St Jean de Dieu une transfusion autologue programmée. La taille de cet échantillon est le reflet de l’importance des activités chirurgicales de l’hôpital, en moyenne 40 interventions par mois. Le protocole a été accepté par tous les patients chez qui l’indication avait été posée, et a pu être appliqué à 93% de ce groupe : de tels taux d’exécution sont retrouvés dans la région [4] Cette étude a été menée dans un petit hôpital périphérique, à l’équipement et à l’activité modestes et ne bénéficiant pas des services d’un médecin anesthésiste. Le choix de ce cadre d’étude a été guidé par un souci de représentativité, cette situation étant celle de la plupart des formations sanitaires de notre région. Les âges extrêmes sont de 13 et 80 ans dans cette série. Les limites d’âge de 18 et 65 ans fixées pour les dons homologues ne s’appliquent pas à la TAD [1]. Si les patients de plus de 65 ans ne sont pas retenus comme donneurs bénévoles, l'âge avancé n'est pas en soi un critère d'exclusion pour la TAD. En plus des contre-indications plus fréquentes, on doit cependant tenir des difficultés de déplacement de cette population [8]. Les enfants de plus de 7 ans et de poids supérieur à 10 kg sont également éligibles pour la TAD [9]. Parmi les tares préexistantes, l’hypertension artérielle ne constitue pas une contre-indication à la TAD, à condition que le patient soit traité et équilibré : 10% de nos patients sont hypertendus [1]. Les hémoglobinopathies sont fréquentes en Afrique subsaharienne : elles sont retrouvées chez 14,3% des patients de l’étude. Si pour certains auteurs il s’agit d’une contre indication à la technique en raison de l’anémie fréquente chez ces patients et de la difficulté de conservation du sang (risque théorique de falciformation et d’hémolyse), plusieurs études ont établi que la viabilité des hématies AS et AC était comparable à celle des hématies AA [10, 11, 12, 13]. Aucun incident n’a été signalé chez ces patients dans notre série. Les infections bactériennes et virales sont des contreindications habituelles, en particulier les viroses à transmission sanguine ; comme dans d’autres travaux menés en Afrique subsaharienne, seules la recherche de l’antigène HBs et la sérologie VIH ont pu être effectuées pour cette étude [1, 5]. Les résultats sérologiques ont entraîné l’exclusion de 3 patients du protocole. La limite inférieure du taux d’hémoglobine retenue dans l’étude est celle proposée par l’ American Association of Blood Bank (A.A.B.B), soit 11 g/dl. L’intervalle entre 2 prélèvements est généralement fixé entre 5 et 12 jours, et un délai de 3 jours retenu entre le dernier prélèvement et l’intervention [1, 10]. Dans notre série 5 patients ont eu leur dernier prélèvement 24 à 48 heures avant l’intervention. Ce délai trop court pour permettre la restauration volémique a été imposé par le fait que les patients habitent loin de l’hôpital, et en raison de leur difficulté à faire face aux frais d’une longue hospitalisation. La TAD semble par ailleurs une méthode permettant la réduction du coût des soins, en diminuant la durée du séjour hospitalier par la diminution de la morbidité par infections nosocomiales [7]. TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFÉRÉE : ÉTUDE PROSPECTIVE DE 70 CAS À L’HÔPITAL SAINT JEAN DE DIEU D’AFAGNAN (TOGO). Le taux d’utilisation des unités de sang en transfusion autologue a été de 64% : ce faible taux peut être du à une mauvaise appréciation des besoins transfusionnels lors de la consultation d’anesthésie, réalisée par un infirmier anesthésiste, en particulier en chirurgie gynécologique où le taux d’utilisation n’est que 50%. On ne peut exclure un biais lié à la mise en place du protocole (« excès de zèle » dans le recrutement). Les patients aux quels la TAD a été proposée étant la quasi-totalité de ceux opérés pendant la période d’étude. Par ailleurs, 71,4% des patients ont bénéficié d’une rachianesthésie qui présente l’avantage de diminuer le saignement peropératoire [14]. Des taux d’utilisation plus élevés (75%) ont été rapportés par GRONFOU à l’hôpital universitaire de Lomé [15]. Les unités non utilisées sont retournées à la banque de sang pour un usage homologue. Le devenir des unités de sang non utilisées est sujet à controverse : certains auteurs recommandent leur destruction ; dans un contexte de pénurie, il semble plus raisonnable, si elles répondent aux critères d’inclusion de la transfusion homologue, de les utiliser dans ce cadre [16]. Les effets secondaires ont été rares et bénins : les vomissements, l'hypotension sévère et les céphalées étaient probablement en rapport avec la rachianesthésie [14]. Le pic hypertensif observé était survenu chez une patiente hypertendue connue. Un patient a présenté une hémorragie postopératoire qui a nécessité une ré intervention : il avait reçu une unité de sang autologue dont la responsabilité est peu probable. Ces résultats, conformes aux données de la littérature sur la bonne tolérance de la transfu- REFERENCES 123456789- K. TOMTA sion autologue [1, 4, 10]. Par contraste l’étude de Mbanya et coll montre que la transfusion homologue peut être grevée, dans un contexte de sous équipement sanitaire, d’effets adverses nombreux (40% de réactions fébriles, 19% d’urticaire) ou graves (infection à VIH post-transfusionnelle) [5]. La mise en œuvre d’un programme de TAD est difficile et nécessite une organisation efficace associant l’équipe chirurgicale et anesthésique, le laboratoire et la banque de sang. Les expériences dans le contexte africain soulignent l’importance de la motivation et d’une formation adaptée du personnel. Les chances de réussite semblent plus importantes dans les formations sanitaires de taille petite ou moyenne, comme l’hôpital Saint Jean, que dans les grands centres hospitalo-universitaires [2-7, 15]. CONCLUSION Les résultas de ce travail montrent que, dans un centre chirurgical périphérique africain dont l’équipement et le personnel sont réduits, la transfusion autologue programmée est une technique réalisable chez la très grande majorité des patients de chirurgie programmée ; bien acceptée par les patients ; efficace, sûre et bien tolérée. Elle constitue une réponse pratique aux problèmes de la pénurie de produits sanguins et de la sécurité transfusionnelle, en particulier le risque élevé de transmission d’agents infectieux (VIH). Une bonne formation du personnel à l’appréciation adéquate des besoins transfusionnels améliorerait la performance économique de cette technique. BIBLIOGRAPHIQUES BARON JF L’autotransfusion autologue in : E Balagny, F Clergue et coll. 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Ferjani *. * : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis ** : Service d’Hygiène Hospitalière, Hôpital Militaire de Tunis *** : Service d’Acceuil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis Résumé Objectif : le but de l’étude était de déterminer l'incidence de l’infection liée aux cathéters veineux centraux (ILCVC) et de mettre en évidence les circonstances favorisantes. Matériel et méthodes : étude prospective incluant 19 patients. L’infection liée au cathéter intra-veineux a été retenue lorsque la culture du cathéter était positive ( ≥ 10 3 UFC/ml) et qu'il existait une bactériémie dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter avec un micro-organisme identique à celui isolé sur le cathéter. La culture des cathéters était réalisée selon la méthode quantitative décrite, en 1987, par Brun-Buisson. Résultats : 25 cathéters veineux centraux (CVC) sont posés chez 19 patients d’âge moyen égal à 44 ± 22 ans avec une prédominance masculine. Les valeurs moyennes du score APACHE II et du score IGS II sont respectivement de 15 ± 8 et de 35 ± 11. La durée moyenne de cathétérisme était de 10±9 jours. Les signes locaux d’ ILCVC étaient rares à l’exception de la rougeur (29%). La fièvre prédomine les signes généraux (62%). Les hémocultures étaient positives dans 15 cas. Le résultat de la culture était positif dans 10 cas. Nous dénombrons 6 cas d’ILCVC chez 5 patients. La densité d’incidence spécifique de l’ILCVC était de 22 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme. Nous trouvons comme facteurs de risque d’ILCVC l’admission secondaire et une fréquence de changement du pansement au delà de 24 heures. Conclusion : La surveillance épidémiologique continue et l'élaboration de protocoles de pose et de soins des CVC révisés périodiquement au sein d’une unité est d’importance majeure. Mots clés : Cathétérisme intravasculaire - Facteurs de risque - Incidence - Infection nosocomiale. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 15 Summary Objective : The purpose of this study is to analyze the incidence of central venous catheter-related infection (CVCRI) and identify risk factors. Material and method : This is a prospective and observational study including 25 central venous catheters in 19 patients admitted to the ICU during two months. CVCRI was confirmed in each case by demonstrating concordance between isolates colonizing the CVC at the time of removal and from blood cultures. Results : Average age of patients is 44 ± 22 years. Average APACHE II scale is 15 + 8 and average SAPS II is 35 + 11. Mean duration of catheterization is 10±9 days. The specific rate of central venous catheter-related bloodstream infection is 22 per 1,000 catheter-days. Secondary admission and the frequency of the change of central venous catheters are two risk factors of CVCRI. Conclusion : In order to prevent the CVCRI, it's important to follow some behavioural norms by conducting epidemiological study and protocol of positioning and assistance of the catheter. Key words : Intravascular catheterization - Incidence - Nosocomial infection - Risk factors. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 15 INTRODUCTION L’utilisation des cathéters veineux centraux est large en réanimation. Cette technique expose aux complications infectieuses qui demeurent une préoccupation majeure en raison de la morbi-mortalité élevée [1]. En effet, les infections liées aux cathéters intra-veineux sont à l’origine de 18 à 25% des infections nosocomiales dont elles représentent la 3ème cause [2]. Nous avons réalisé une étude prospective afin de calculer l’incidence de ces infections et de déterminer les facteurs de risque. MATÉRIEL ET MÉTHODES C’est une étude prospective incluant 19 patients chez lesquels 25 cathéters ont été posés durant une période de 2 mois. Nous n'avons pas inclus dans cette étude les patients porteurs d’un cathéter type Swan- Ganz ou d’hémodialyse, les cathéters posés en dehors du service d’AnesthésieRéanimation, les cathéters intra-vasculaires posés avant ou après la période de surveillance et les cathéters intra-vasculaires prévus pour une longue durée de pose (cathéters à émergence cutanée type Hickman-Broviac et chambres implantables). L’infection liée au cathéter intra-veineux (ILCVC) est retenue lorsque la culture du cathéter est positive (≥ 103 UFC/ml) et qu'il existe une bactériémie dans les 48 heures encadrant le retrait du cathéter avec un microJ. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 15 organisme identique à celui isolé sur le cathéter. La culture des cathéters est réalisée selon la méthode quantitative décrite, en 1987, par « Brun-Buisson et al. » [2,3] et qui propose d’explorer le bout distal du cathéter dans son ensemble après vortexage dans le sérum physiologique. Nous avons recueilli les caractéristiques démographiques du patient, les caractéristiques du cathéter et l'évolution. La saisie et l’analyse des données sont réalisées grâce au logiciel Epi info version 6.0. Les tests statistiques utilisés sont l’analyse de variance pour la comparaison des variables quantitatives et les tests de chi 2 et de Fisher pour la comparaison des variables qualitatives. Le degré de signification (p) est fixé à 0,05. Les valeurs de p comprises entre 0,05 et 0,15 sont retenues comme une tendance significative. RESULTATS Vingt cinq cathéters veineux centraux (CVC) ont fait l’objet d’une surveillance depuis leur mise en place jusqu’à leur ablation ou leur changement repartis comme suit : 15 patients ayant eu un seul CVC, 2 patients ayant eu 3 CVC et 2 patients ayant eu 2 CVC. La moyenne d’âge des patients était de 44 ± 22 ans dont 32% (n=9) sont âgés de plus de 60 ans avec un sex-ratio de 4. Les antécédents médicaux (64,7%) sont prédominants. Les valeurs moyennes du score APACHE II et du score IGS Correspondance : Dr. Ferjani M E-mail : [email protected] LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ INFECTION LIEE AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX II étaient respectivement de 15 ± 8 et de 35 ± 11. La moitié (48%) des patients proviennent d’un autre hôpital (public ou privé). La durée de séjour moyenne en réanimation était de 24 jours. La majorité des patients ont séjourné pendant 15 jours. Concernant le contexte de pose, il s’agit d’une pose programmée dans 18 cas. En effet, seulement 7 CVC ont été mis en urgence. La pose des CVC est réalisée dans des conditions d’asepsie chirurgicale. Le lavage chirurgical des mains ainsi que l’habillage stérile complet (gants et surblouse) sont respectés lors de la mise en place de la totalité des CVC. La préparation cutanée à 4 temps (large nettoyage de la zone d’insertion à la bétadine mousseuse, puis rinçage abondant au sérum physiologique, ensuite séchage avec des compresses stériles et enfin double asepsie de la peau par la bétadine alcoolique) est respectée avant la pose. Dans la majorité des cas, les CVC sont multilumières (60%) et le traitement en cours est à base d’antibiotiques (73%). La durée moyenne des CVC était de 10±9 jours. Seize CVC sont restés en place plus de 7 jours. Quatre CVC ont été enlevés pour fin d’indication et trois autres pour décès. Un changement systématique au bout de 8 jours de cathétérisme a été réalisé seulement dans 23% des cas. Les autres causes de changement sont la suspicion clinique d’ILCVC (n=9) et l’infection d’origine indéterminée (n=5). Par ailleurs, un changement de tubulure est réalisé dans un délai de 72 heures dans 8 cas. Les signes locaux d’ILCVC sont rares à l’exception de la rougeur qui a été retrouvée dans 29%. La fièvre prédomine les signes généraux (62% des cas) (tableau I). Tableau I : Signes cliniques d’infection Signes cliniques d’ « ILCVC » Rougeur Chaleur Œdème Suppuration Douleur Fièvre Frissons Sueurs Nombre de malades 7 2 1 3 1 13 3 3 Une série de 3 hémocultures a été pratiquée pour 19 CVC dans les 48 heures suivant leur ablation ou leur changement, dont 15 sont revenues positives. Le résultat de la culture du CVC est revenu positif dans 10 cas. Nous dénombrons 6 cas d’ILCVC chez 5 patients dont un patient a eu successivement deux CVC et a présenté à chaque fois une ILCVC. Les différents types d’incidences de l’ILCVC sont représentés dans le tableau II. Tableau II : Les différents types d’incidences d’ILCVC Valeurs 13,11 pour 100 patients admis 32 «ILCVC» pour 100 patients cathétérisés Densité d’incidence globale 14 «ILCVC» pour 1000 jours d’hospitalisation Densité d’incidence spécifique 22 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme Taux d’attaque Taux d’attaque spécifique Le pourcentage d’ILCVC chez les malades transférés d’un service de notre hôpital est significativement plus élevé M. BELHADJ AMOR que celui observé chez les malades provenant d’un autre hôpital ou de leur domicile (66,66 % vs 12,5 %) avec un risque relatif de 5,33. De même, les malades ayant eu une fréquence de changement du pansement au delà de 24 heures avaient un pourcentage d’ILCVC significativement plus élevé que celui des malades bénéficiant d’un changement quotidien (62,5% vs 13,33%) avec un risque relatif de 7,08. D’autres variables sont étudiées à la recherche des facteurs de risque d’ILCVC, mais leur analyse est statistiquement non significative (tableau III). Tableau III : Comparaison des pourcentages des ILCVC chez le groupe exposé au facteur étudié (P1) et celui non exposé (P2) Age≥ 60 ans Durée d’hospitalisation ≥ 14 J Durée de cathétérisme ≥ 14 J Délai de changement ≥ 10 J Mode d’entrée : Domicile Antibiothérapie antérieure Antibiothérapie à large spectre Motif d’admission : Traumatologie Brûlure Post-opératoire Médical Antécédents médicaux : Respiratoires Cardiaques Rénales Digestives Cancer Diabète Antécédents chirurgicaux Site de pose fémoral Utilisation : Perfusion standard Alimentation parentérale Mesure de la PVC Cathéters Multilumières Le pansement type Dermafilm Pose en urgence Cathétérisme Difficile Pansement changé type Dermafilm P1 50 33,33 40 12,5 0 25 36,36 33,33 66,66 33,33 20 33,33 40 100 0 0 100 20 42,85 31,81 100 42,85 40 20 14,28 33,33 35 P2 23,52 20 35,29 11,76 36,36 57,1 36,36 31,8 27,27 31,25 40 31,8 27,27 29,41 35,29 35,29 29,41 38,46 27,77 33,33 43,47 42,10 20 40 38,88 31,57 0 P 0,19 0,50 0,61 0,70 0,29 0,16 0,65 0,70 0,23 0,62 0,27 0,69 0,56 0,33 0,66 0,66 0,33 0,43 0,39 0,61 0,45 0,65 0,27 0,27 0,24 0,65 0,45 DISCUSSION La disparité des définitions, des critères diagnostiques, des caratéristiques du matériel utilisé et de la population étudiée ont conduit jusqu’à très récemment à méconnaitre l’amplitude du risque infectieux des dispositifs intravasculaires. L’incidence des « ILCVC » varie considérablement d’une étude à l’autre [4,5,6,7,8,9]. En effet, dans une étude épidémiologique [10] réalisée en Belgique portant sur 13678 bactériémies, les auteurs rapportent 23,5% de bactériémies liées à un dispositif intra-vasculaire. Dans un autre travail [11] fait dans des unités médicales et identifiant 1745 bactériémies nosocomiales, 12% étaient liées à un accès vasculaire. L’instauration d’un protocole de surveillance active des « ILCVC » dans un service de réanimation polyvalente a permis la collecte de 2127 fiches cathéters dont 17 ont développé une bactériémie liée aux cathéters et 78 une « ILCVC » non bactériémique [12]. Un travail prospectif multicentrique et longitudinal de surveillance d'incidence réalisé par Legras A. [13] et portant sur 5 services de réanimation de l'Ouest de J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 16 LES FACTEURS DE RISQUE DE L’ INFECTION LIEE AUX CATHETERS VEINEUX CENTRAUX la France rapportait en 1998, quatre bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme veineux central. Dans les services de soins intensifs américains (35 millions de journées-patient) [14], chaque année 76 000 bactériémies sont en lien direct avec le cathétérisme veineux générant ainsi une densité d'incidence moyenne de 5,3 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme. Par ailleurs, le C.D.C Nord américain par le N.N.I.S.S [15] rapporte un taux de bactériémies liées aux cathéters veineux centraux entre 2,9 et 12,2 pour 1000 jours d’exposition au matériel intra- vasculaire. Dans notre étude, la densité d’incidence des bactériémies sur cathéters veineux central était de 22 infections pour 1000 jours de cathétisme. Les conséquences des « ILCVC » sont une augmentation de la mortalité (30 à 40%), ainsi qu’une augmentation de la durée de séjour (+ 6,5 jours) et du coût d’hospitalisation (+28690 $) [23]. En effet, ces surcoûts sont estimés à 400 $ pour une infection locale et de 6005 à 9738 $ pour une infection systémique liée au cathéter [16,17,18]. Dix huit à 20% des bactériémies associées aux cathéters sont dues à des SCN en règle S. épidermidis, plus rarement S. saprophyticus, S. haemolyticus, S. hominis[19]. La pathogénicité des SCN, autrefois considérés comme germes commensaux, est désormais bien établie [20,21,22]. Candida et Pseudomonas aeruginosa sont plus fréquents chez les malades immunodéprimés ou préalablement soumis à une antibiothérapie prolongée à large spectre. Notons qu’aucune infection à anaérobies liée au cathéter n’a été décrite [23]. Concernant les facteurs de risque d’ILCVC, la fréquence des cathétérismes réalisés chez les patients immuno-déprimés et/ou aplasiques a entraîné l’émergence des infections sévères à micro-organismes résistants ou opportunistes [24,25,26]. L’isolement de certains micro-organismes constitue une orientation étiologique lors d’une « ILCVC » [27]. Dans une étude rétrospective réalisée dans un service de réanimation médicale incluant 1371 cathéters veineux centraux, Scala L. [28] trouve comme facteur de risque prédictif indépendant de la survenue d’infection liée au cathéter l’arrêt cardio-circulatoire, l’état de choc et la défaillance cardiaque. De même, il trouve l’allongement de la durée de séjour en réanimation comme facteur de risque prédictif indépendant (p< 0,013) de survenue d’une « ILCVC » et que les infections broncho-pulmo- REFERENCES 1- 2- 345- 67- naires font favoriser les colonisations des « CVC » (p=0,010). Mermel L.A. [29] montre que la présence d’une bactériémie au moment de la mise en place d’un cathéter serait à l’origine de la colonisation par voie hématogène du matériel implanté et que l’allongement de la durée de cathétérisme augmente le risque de développer une « ILCVC». Le rythme optimal de réfection des pansements habituellement préconisé est de 48 à 72 h. Certains travaux ont proposé de le prolonger à 5 ou 7 jours. Cette attitude n'est pas validée actuellement, et il est impératif de changer un pansement souillé ou décollé [30,31,32]. Charalambous C [33] retient que le site de pose en jugulaire est un facteur de risque réellement indépendant d’infection liée au cathéter (p<0,001). Egalement, l’étude de Moro [34] montre que la voie jugulaire est un facteur de risque spécifique d’ « ILCVC », (p=0,00001). Ainsi, la majorité des études statistiques et des guides-lines de prévention font préférer la voie sousclavière. Soufir L. [1] a démontré que plus la durée entre l’admission en réanimation et la mise en place du cathéter s’allonge, plus le risque de développer une « ILCVC » devient imminent. Ashkenazi S. [4] rapporte que le type de matériel des dispositifs intravasculaires constitue un facteur de risque d’ILCVC : PE > PVC > TEEFLON > SILICONE > PUR. Comparant nos résultats à la littérature, nous trouvons comme facteurs de risque d'ILCVC l'admission secondaire et l'absence de changement quotidien du pansement. L'infection demeure la principale complication des CVC en réanimation. Trois notions fondamentales et simples suffisent à réduire le risque de colonisation et d’ILCVC : diminuer la fréquence des manipulations en regroupant les gestes techniques touchant la ligne veineuse centrale, retrait du CVC dès qu’il n’est plus indispensable et respect des mesures d’hygiène simples. CONCLUSION Dans cette étude, la densité d’incidence spécifique de l’ILCVC eétait de 22 bactériémies pour 1000 jours de cathétérisme. L'admission secondaire et l'absence de changement quotidien du pansement représentent les deux facteurs de risque d’ILCVC. D’où, la nécessité d’une surveillance continue et l'élaboration de protocole de poses et de soins des CVC révisés périodiquement. BIBLIOGRAPHIQUES Soufir L, Timsit JF, Mahe C, Carlet J, Regnier B, viscérale S. Attributable morbidity and mortality of catheter- related septicemia in critically ill patients : a matched, risk- adjusted, cohort study. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:396-401. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care ( EPIC) study. EPIC International Advisory Committee JAMA 1995,27: 639-644. Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of intravascular catheter sepsis. 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Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:253-64. 1er Congrès Franco-Marocain et 6ème Congrès National de Médecine d'Urgence et de Catastrophe 23, 24 et 25 février 2006 Marrakech - Hôtel Royal Mirage THEMES PRINCIPAUX ♦ Arrêt cardiorespiratoire ♦ Traumatismes graves ♦ Intoxications ♦ Situations d'exception ♦ Asthme COMMUNICATIONS LIBRES ATELIERS ♦ Lecture pratique de l'ECG ♦ Cours supérieurs de l'arrêt cardiorespiratoire www.urgences-maroc.ma J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 18 EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO ASSESSEMENT OF A NUTRIMENT FOR ENTERAL FEEDING IN THE INTENSIVE CARE UNIT OF GABRIEL TOURE HOSPITAL IN BAMAKO D. Diango 1, A. Diallo 1, Y. Coulibaly 3, C. Diarra 1, G. Diallo 2, B. Samake 1, A. Diallo 3 1. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali 2. Service de Chirurgie Générale de l’Hôpital Gabriel Touré. Bamako. Mali 3. Service d’Anesthésie-Réanimation de l’Hôpital du Point G. Bamako. Mali Résumé Objectif : Le but de cette étude était d'évaluer l’efficacité d’un nutriment composé de produits locaux afin de le mettre à la disposition des services de réanimation du Mali. Type d’étude : Etude prospective non randomisée sur un an. Patients et méthodes : Le nutriment appelé « vitaforce* », dont 100g contiennent : riz (25,316g), maïs (25,316g), mil (25,316g), arachide (04,O50g), haricot (04,O50g), pain de singe (06,580g), œuf (01,520g), sel (00,506g), tomate (02, 026g), pollen de miel (03,800g), bouillon de viande (01,520g) a été administré à 150 patients de réanimation dont le séjour était supérieur à 7 jours selon une technique de gavage discontinue. Les patients étaient suivi individuellement par la mesure de la circonférence brachiale(CB),de la circonférence musculaire brachiale(CMB), du plis cutané(PL) et par la recherche de complications. Résultats : La mesure de la CMB a mis en évidence respectivement 17% et 35% de dénutrition sévère(DS) et modérée(DM) avant l’alimentation. Après alimentation 8% et 25,33% des patients présentaient respectivement une DS et DM. Nous avons noté 7% de diarrhées et 5% de pneumopathies. Le coût moyen de la prise en charge journalière chez 60,6% de nos patients était estimé entre 1800 et 2300 FCFA (2,75 et 3,50 euro). Ce coût comparé à la nutrition parentérale réalisée dans la même structure(15,24 – 16,30 euro) nous parait abordable. Conclusion : un nutriment (Vitaforce*) composé de produits locaux, conservé en conditionnement industriel près à l’emploi semble mieux adapté aux patients de réanimation au Mali. Ce ci de part sa disponibilité, sa facilité d’utilisation, son risque de complication faible et son coût abordable. Mots clés : Nutrition entérale - Réanimation J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 19 Summary Objective : The finality of this study was to prouve the efficients of a nutrient designed starting from local ingredients, place at the disposal of the intensive care units of Mali. Type of study : Prospective study not randomised over one year. Patients and methods : The nutrient called "VITAFORCE" whose 100g contains : rice (25,316g), corn (25,316g), millet (25,316g), groundnut (4,050g), bean (4,050g), bread of monkey (6,580g), egg (1,520g), salt (0,506g), tomato (2,026g), pollen of honey (3,800g), meat bubble (1,520g), were managed with 150 patients of reanimation whose stay was higher than seven days according to a discontinuous technique of cramming. The patients were followed individually by the measurement of the circumference brachial (MCB), the cutaneous folds (CF) and by the search for complication. Results : The MCB highlighted respectively 17 and 35% of high denutrition (HD) and moderated (MD) before the food. After the food, 8% and 25,33% of the patients respectively presented a HD and a MD. We noted 7% of diarrhoea and 5% of pneumopathy. The average cost of the assumption of responsibility day labourer at 60,6% of our patients was estimated between 1800 and 2300 Fcfa (2,75 and 3,50 euro), compared with the parenteral nutrition carried out in the same structure, this cost appears accessible to us. Conclusion : A nutrient “VITAFORCE” designed starting from local ingretients, preserved in industrial conditioning close with employment seems better adapted to the patients of the intensive care units of Mali, this by its availability, its facility of use, its risk of weak complication and its accessible cost. key words : Enteral feeding - Intensive care unit J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 19 INTRO DUCTION La nutrition entérale consiste à introduire dans le tube digestif à l’aide d’une sonde, des nutriments plus ou moins directement assimilables en sautant l’étape orale de la digestion [1]. En Afrique les travaux consacrés à l’état nutritionnel ont intéressé surtout les enfants en âge pré scolaire et scolaire. Ceux qui ont intéressé les patients agressés sont rares [2] contrairement aux pays développés [3, 4]. Ce ci nous a amené à poser un certain nombre de questions a savoir : Quel produit faut-il donner à nos patients ? Quel sera l’apport énergétique adéquat ? Ce produit serat-il disponible ? Le but principal de ce travail était d'évaluer l'efficacité d'un J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 19 nutriment composé de nos produits locaux et de le mettre à la disposition des services du réanimation de MALI Les objectifs de la présente étude étaient de : - Déterminer les valeurs caloriques et énergétiques du nutriment - Répertorier les avantages et inconvéniants de l’utilisation du nutriment - Déterminer les éléments de surveillance - Evaluer le coût de la prise en charge PATIENTS ET METHODES Il s’agit d’une étude prospective non randomisée menée dans les services de réanimation adulte du CHU Gabriel Touré sur une durée de 12 mois (octobre 2003 en septembre 2004). Correspondance : Dr. Abdoulaye Diallo Email : [email protected] EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO Nous avons inclus dans cette étude tous les patients inconscients, âgés de plus de 09 ans dont le séjour dans le service dépasse une semaine et en dehors de toute contre indication de l’alimentation enterale par gavage. Après sélection du patient, une sonde nasogastrique est placée en position gastrique ou duodénale et mise en siphonage pendant 24 heures. Au même moment l’estimation de la circonférence brachiale (CB) et la circonférence musculaire brachiale (CMB) complétaient l’examen clinique du patient. La pesée des patients alités était impossible dans nos conditions faute de moyens adéquats. CMB = CB - (0,314 x PCT) CB : circonférence brachiale PCT : plis cutané tricipital mesuré a l’aide de la pince de Caliper Valeurs normales : Hommes : 25+/-1cm Femmes : 21,5+/-1,5cm Dénutrition modérée : 60-80% des normes Dénutrition sévère : inférieur à 60% des normes Des examens complémentaires (non spécifiques à la nutrition enterale) permettant la prise en charge de patient comateux étaient effectués. Les besoins caloriques de chaque patient étaient évalués selon la formule de Harris et Benedict. BE : DEB x facteur activité x facteur hyper métabolique x 1,2 Hommes : DEB (Kcal) = 66,5+13,75P+5,00T-6,77A Femmes : DEB (Kcal) = 655,1+9,56P+1,85T-4,67A P : Poids en Kg T : Taille en cm A : Age en année L’alimentation par gavage discontinu (chaque 04 heures) au moyen d’une seringue de 50 ml est débutée à J1 d’admission dans le service. Les quantités journalières étaient majorées progressivement pour atteindre les besoins calculés au bout de 03 jours. L’ensemble des données cliniques et para cliniques avant et après alimentation, l’évolution, le coût de la prise en charge alimentaire, le pronostic étaient consignés sur une fiche d’enquête individuelle. Ce nutriment est une farine de céréale enrichie, que nous avons nommée « Vitaforce* », faite à base de nos produits locaux. Ingrédients (100g de farine) Vitaforce* : Riz (25,316g), Maïs (25,316g), Mil (25,316g), Arachide (04,050g), Haricot (04,050g), Pain de singe (06,580g), Œuf (01,520g), Sel(00,506g), Tomate (02,026g), Pollen de miel (03,800g), Bouillon de viande (01,520g). Le nutriment a été évalué sur le plan énergétique par calorimétrie indirecte au laboratoire de nutrition animale de sotuba (MALI) (Tableau I). L'analyse chimique et microbiologique ont été faite à l’institut de technologie alimentaire de Dakar (SENEGAL) (Tableaux I et II) D. DIANGO Tableau I : Valeur énergétique et composition chimique de Vitaforce* Vitaforce 1000 Valeur calorique Kcal/100g Valeur Energétique KJ/100g 4180 Humidité 6,36 Cendres 1,76 Protéines 6,86 Matière grasse 4,78 Cellulose 0,79 Glucides 79,44 Tableau II : Analyse microbiologique du nutriment Vitaforce* Farine simple Vitaforce Germes anaérobies mésophiles UFC/g 6.10 7.10 Coliformes fécaux UFC/g 3.10 2.10 3.10 Absent 5.10 Absent Levures moisissures UFC/g Salmonellas UFC/25g Préparation de la bouillie Vitaforce : Un sachet (100 g) de la farine préalablement homogénéisée dans 20-30ml d’eau froide, le tout ramené à 1litre avec de l’eau bouillie. Laisser mijoter pendant 5 minutes puis refroidir. La bouillie est prête à l’emploi. RESULTATS Notre étude a concerné 150 patients en majorité de sexe masculin avec un sexe ratio égal à 1,5 et une prédominance de la tranche d’âge 40-69 ans (40%). (Tableau III) Nos patients ont été recrutés dans les services de réanimation adulte du CHU Gabriel Touré de Bamako. Tableau III : répartition des patients selon la tranche d’âge Age (années) 0-19 Nombre de malades (%) 25 (16,7) 20-39 45 (30) 40-69 60 (40) 70-99 20 (13,3) Total 150 (100) Le traumatisme crânien était le motif d'admission le plus fréquent (Tableau IV) Tableau IV : Répartition des patients selon le motif d’admission Motif d’admission Nombre de malades (%) TC 73 (48,66) AVC 28 (18,34) Paludisme grave 18 (12,00) Dénutrition 25 (17,00) Autres* 06 (04,00) Total 150 (100) * : 02 cancers, 02 méningites, 02 brûlures Les répartitions des patients selon les besoins énergétiques à l'admission et l'évaluation de la CB et de la CBM sont résumées dans les tableaux V, VI et VII. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 20 EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO Tableau V : Répartition des patients selon les besoins énergétiques à l’admission Besoins énergétiques (Kcal) Nombre de malades (%) 1000-2000 2(01,33) 2000-3000 11(07,34) 3000-4000 91(60,67) >4000 46(30,66) Total 150(100) Tableau VI : Répartition des patients selon la circonférence brachiale avant et après alimentation <10 10-20 21-30 31-40 >40 Total CB avant alimentation Nombre de malades 3(02) 19(12,6) 100(66,7) 27(18) 1(0,7) 150(100) CB après alimentation Nombre de malades 00(0) 9(06,1) 119(79,3) 19(12,6) 3(02) 150(100) Tableau VII : Répartition des patients selon la CMB avant et après alimentation Etat nutritionnel normal Dénutrition modérée Dénutrition sévère Total CMB avant alimentation Nombre de malades 78(48) 50(35) 22(17) 150(100) CMB après alimentation Nombre de malades 100(66,67) 38(25,33) 12(08) 150(100) La diarrhée était la complication la plus fréquente (Tableau VIII) Tableau VIII : Répartition des patients selon les complications Diarrhées Pneumopathie d’inhalation Aucune Nombre de malades (%) 10(7) 8(5) 132(88) Le coût journalier a varié de 600 à 2300 CFa (tableau IX) Tableau IX : Répartition des patients selon le coût jour Coût journalier (Cfa) 600-1200 1200-1800 1800-2300 Total Nombre de malades (%) 2(01,34) 11(07,33) 91(60,66) 150(100) DICUSSION Nous avons rencontré des difficultés au cours de notre étude. En effet, l’évaluation du poids corporel était impossible par manque de matériel adéquat pour la pesée des patients alités. Ainsi l’indice de masse corporelle dépendant du poids n’a pu être calculé. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 21 D. DIANGO L’index prédictif qui permet de déterminer le pronostic inflammatoire et nutritionnel n’a pu être effectué par le fait que le dosage de la protéine C réactive (CRP) ne peut se faire que dans les laboratoires privés. Le dosage de la pré-albumine et de l’orosomucoïde, n’était pas disponibles au Mali. Nous avons à l’instar de Baker J.P et coll. [5] utilisé des paramètres essentiellement cliniques pour apprécier l’état nutritionnel de nos patients (circonférence brachiale, circonférence musculaire brachiale). Aussi selon l’indice de Youden [6] la valeur prédictive des différents paramètres, isolés (perte de poids) ou regroupés en indice est dans l’ensemble équivalente. Le traumatisme crânien a été le principal motif d’admission en réanimation (48,66%). L’âge moyen des patients dans notre série était de 45 ans avec des extrêmes de 09 et 90 ans. D’autres études réalisées au Mali [7, 8] trouvent des résultats similaires. Il en est de même de l’étude européenne de Muller et coll. [9] qui trouve un âge moyen de 49 ans. Nos patients venaient essentiellement des urgences chirurgicales dont l’activité est à 70% traumatologique. Une étude menée par Ott. L et coll. [10] aux USA à montré l’intérêt de la nutrition entérale chez les traumatisés graves. L’évaluation de l’état nutrition sur des critères biologiques était impossible dans nos conditions d’étude : d’une part manque de réactifs et de matériel d’autre part le coût financier trop élevé pour le patient. La mesure de la CMB a mis en évidence respectivement 17% et 35% de dénutrition sévère (DS) et modérée(DM) avant l’alimentation. Après alimentation respectivement 8% et 25,33% des patients présentaient une DS et DM. Le nutriment Vitaforce est polymérique et iso-calorique (1Kcal/ml) à l’instar des préparations de Cantaloube [11]. Nous avons noté 7% de diarrhées et 5% de pneumopathies. Pour Berger R.[12] la diarrhée constitue la complication la plus fréquente avec une prévalence entre 10 et 25% voir 68% dans la série de Boulétreau [13]. La fréquence faible de la diarrhée dans notre série pourrait être due à la composition du Vitaforce (iso calorique, , apport en sel, riz, pain de singe connus pour leurs propriétés antidiarrhéiques, absence de lactose) et sa manipulation moindre. Le coût moyen de la prise en charge journalière chez 60,6% de nos patients est estimé entre 1800 et 2300 FCFA (2,75 et 3,50 euro). Ce coût comparé à la nutrition parentérale réalisée dans la même structure (15,24 – 16,30 euro) nous parait abordable. CONCLUSION L’apport nutritionnel entéral par le nutriment Vitaforce* composé de produits locaux en conditionnement industriel prêt à l’emploi semble mieux adapté, en dehors de toutes contre-indications aux patients non autonomes. Les avantages offerts par ce produit sont liés à sa disponibilité , sa facilité d’utilisation, le faible risque de complications et son coût abordable. EVALUATION D’UN NUTRIMENT POUR LA NUTRITION ENTERALE AU SERVICE DE REANIMATION DE L’HÔPITAL GABRIEL TOURE DE BAMAKO REFERENCES 12345- 67- D. DIANGO BIBLIOGRAPHIQUES Conférence de consensus Nutrition artificielle péri opératoire en chirurgie programmée de l’adulte : Recommandation du jury. Nutr. Clin. Métabol. (suppl.1). 1995 ; 9 :13-22. N’diaye M, Angel G, Diatta B, Guerre Berthelot P, Seignot P Valeur pronostique des indices nutritionnels dans la chirurgie des cancers digestifs en milieu africain. Med trop.1995 ;55 :336-338. F.A.Moore Alimentation des polytraumatisées, département de chirurgie, Université de Texas- Ecole de médecine de Houston(TX). 1992 ;P.179-181 Kudk K.A.,Minard G.,Croce M.A. et al. A randomized trial of isonitrogenous enteral diets after severe trauma-An immune enhancing diet reduces septice complications.-Ann.surg.1996;224 :531-540 Barker J.P.,Detsky A.S., Wesson D.E.,WolmanS.L., Ho J.,Stewart S., Whitewell J.,Langer B.,Jeejeebhoy K.N.-Nutritional Assessment a comparision of clinical judgment an objective messurements. N Engl. J.Med.,1982,306.969-972. Roy L.B.,Edwards P.A., Barr L.H. The value of nutritional assess ment in the surgical patient. JPEN, 1985; 9 : 170-172. Traoré (AK) Etude sur la nutrition parenterale à l’hôpital national du 8910111213- Point G. Thèse de Med. Bko 1993 ;5 : 73-75 Traoré (B) - Contribution a l’étude du prix de la journée dans les services des soins intensifs de l’hôpital national du Point G Thèse Med. Bko 1989 ;18 :89-92 Miller RS, Patton M,Graham RM,Hollins D. Outcomes of trauma patients who survive prolonged lengths of stay in the intensive care unit : J trauma 2000 Feb;48 :229-34. Ott L, Annis K, Mc Clain M, Young B. Postpyloric enteral feeding costs for patients with severe head injury: blind placement, endoscopic, and PEG/J versus TPN: J Neurotrauma. 1999 Mar;16 :233-42 Cantaloube D, Larroque G, Slavov R, Richard A, Rives JM, Jouen F. Diétetique et pathologie maxillo faciale en Afrique. Med trop 1987 ;42:365-368. Berger R, Adam L,Nutritional support in the critical care setting (part 2). Chest 1989; 96 : 372-380. Boulétrau P. Alimentation enteral précoce et aggression. In SFAR, Conference d’actualisation. 36° Congrès National. Paris Masson. 1993:393-408 XXIIIème CONGRES DE LA SOCIETE TUNISIENNE D'ANESTHESIE, D'ANALGESIE ET DE REANIMATION 18-19-20 Mai 2006 Hôtel El Mechtel - Tunis THEMES PRINCIPAUX ♦ Asphyxie péri-natale ♦ Hémorragie et thromboses en anesthésie-réanimation ♦ Sepises grave et état de choc septique ♦ Sujets obèses en anesthésie réanimation ♦ Adjuvants en anesthésie péri-médulaire COMMUNICATIONS LIBRES SYMPOSIUMS ET RENCONTRES AVEC L'INDUSTRIE Date limite de réception des résumés Le 15 Mars 2006 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 22 RÉSULTAT DE LA RÉANIMATION ET DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX HÉMORRAGIQUES DE L’HYPERTENDU CHRONIQUE AU CHU DE YOPOUGON À ABIDJAN RESUSCITATION AND SURGICAL TREATMENT OF HEMORRHAGIC STROKE IN THE HYPERTENSIVE PATIENT : THE EXPERIENCE OF YOPOUGON TEACHING HOSPITAL, ABIDJAN L.Soro*, A. Amonkou*, A. Haïdara**, Y. Brouh*, T. Yéo*, Y.D. Ayé*, C Babo*, P. Mawandza*, Y.Pete*, K. Zunon**, F. Kouakou**, G. Varlet **, V. Ba Zézé** * service de Réanimation CHU Yopougon Abidjan ** service de Neurochirurgie CHU de Yopougon Abidjan Résumé Le pronostic des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques avec un score de Glasgow inférieur à 7 est globalement mauvais en Afrique et particulièrement dans le service de réanimation au CHU de Yopougon. Pour améliorer l'état de ce type de patients, les auteurs ont eu recours à la chirurgie pour réduire le plus tôt possible l'hypertension intracrânienne conséquente de l'hémorragie cérébrale. Une série de 14 patients a été ainsi traitée. Les résultats obtenus amènent les auteurs à préconiser la crâniectomie de décompression et éventuellement le drainage des hématomes cérébraux de l'hypertendu chronique. L'objectif principal de cette chirurgie est de réduire l'hypertension intracrânienne le plus tôt possible pour réduire la souffrance cérébrale. L'évacuation de l'hématome intracérébral n'est pas obligatoire. Mots clés : Chirurgie - Hémorragie cérébrale - Crâniectomie - Hypertension artérielle J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 23 Summary Prognosis of intracerebral hemorrhage in Africa is serious in patient with Glasgow outcome scale lower than 7. To improve this state, The authors studied the outcome of 14 patients with massive intracerebral haemorrhage. The results encourage the authors to recommend evacuation of intracerebral clot as possible and in all the other cases, the decompressive craniectomy to reduce brain damage. Key words : Surgery - Intracerebral hemorrhage - Chronic hypertension - Craniectomy. J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 23 INTRODUCTION L’urgence neurovasculaire de l’hypertendu chronique en Afrique noire est dominée par les accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques. Ils représentent 98% des complications neurologiques vasculaires des patients hypertendus en réanimation au CHU de Yopougon à Abidjan. La quasi-totalité des patients avec effet de masse important au scanner cérébral et un Glasgow inférieur à 8 décèdent à court terme. L’absence de réanimation spécialisée et l’impossibilité du monitorage cérébral, réduit le traitement de l ’HIC à des protocoles standards sans aucun moyen de surveillance régulière. Les études récentes tendent à montrer un intérêt dans la chirurgie des hémorragies intracérébrales supratentorielles [1,2]. Nous avons introduit 3 procédures neurochirurgicales pour diminuer rapidement la pression intra crânienne (PIC) : l’évacuation de l’hématome intracérébrale, la dérivation ventriculaire externe (DVE) et l'association des deux méthodes. MATERIEL ET METHODES IL s'agit d’une étude rétrospective portant sur des patients adultes tous hypertendus chroniques. Ils sont admis dans le service de réanimation du CHU de Yopougon à Abidjan pour accident vasculaire cérébral hémorragique. La période de l'étude va de Janvier 2000 à décembre 2004. Les paramètres cliniques, tomodensitométriques, le traitement chirurgical et l’évolution sont recueillis. Trente quatre patients ont été colligés. Le score de Glasgow à l'admission était < 8 dans 22 cas. Le diagnostic d'accident vasculaire cérébral hémorragique est confirmé par la tomodensitométrie cérébrale. Les hématomes sous duraux et extra duraux sont exclus de l'étude. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 23 L’indication opératoire a été posée chez 14 patients (41%). Une mise en condition préopératoire en réanimation est entreprise et comporte : l’intubation, la ventilation artificielle et la neurosédation. Cette dernière associe midazolam 1-3 mg/h au fentanyl 50-100 micg/h Trois procédures chirurgicales sont réalisées en fonction des résultats de la tomodensitométrie cérébrale : aspiration de l'hématome après chirurgie ouverte par crâniectomie, drainage ventriculaire externe dans le cas des hémorragies cérébro-méningées avec inondation ventriculaire et les deux méthodes associées. L'association des deux procédures est systématique dans tous les cas d'hématomes cérébelleux. L'intervalle de prise en charge moyen était de 24h heures avec des extrêmes allant de 12h à 48 heures. RESULTATS L’âge moyen était de 41 ans. Tous les patients sont des hypertendus chroniques depuis plus de 3 ans. Soixante pour cent sont irrégulièrement suivis. Le délai de la prise en charge en réanimation était en moyenne de 12h. Les délais de réalisation du scanner cérébral étaient de 3heures au minimum et de 48h au maximum. Le traitement chirurgical s’est effectué à la 12ème heure (n=3), après 24h (n=9) et à la 48ème heure (n= 2). La chirurgie a concerné 41% des patients ( n= 14). La technique chirurgicale a consisté en une aspiration de l’hématome (2 cas), en une dérivation ventriculaire externe (5 cas) et une aspiration de l’hématome+ DVE (5 cas) et une crâniectomie de décompression (2 cas). La durée de la neurosédation en postopératoire était de 3 jours avec une durée moyenne d'hospitalisation de 10 jours. La mortalité à court terme des patients opérés était de 28% (n= 4). Correspondance : Dr. Soro Lacina E-mail : [email protected] RÉSULTAT DE LA RÉANIMATION ET DU TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DES ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX HÉMORRAGIQUES DE L’HYPERTENDU CHRONIQUE AU CHU DE YOPOUGON À ABIDJAN DISCUSSION La souffrance cérébrale par hypertension intracrânienne à la suite d’un hématome intraparenchymateux est logiquement améliorée si l’on peut évacuer l’hématome le plus tôt possible avant la survenue des lésions neuronales irréversibles [3]. Le contrôle de la pression intracrânienne est l’objectif primordial chez cette catégorie de patients. Sur le plan chirurgical actuellement 4 méthodes sont utilisées pour évacuer un hématome intracérébral: l'aspiration simple, la craniectomie avec la chirurgie ouverte, évacuation endoscopique et aspiration stéréotaxique [1,4]. La dérivation ventriculaire externe s’ajoute à ses techniques selon les résultats du scanner cérébral. Leurs indications en pratique clinique sont variables selon les pays. Au Pays-Bas ils sont rarement réalisés; aux Etats-Unis 20% des patients subissent une procédure chirurgicale; en Allemagne et au Japon dans certains hôpitaux le taux est de l’ordre de 50% et parfois plus [5]. Dans notre étude elle est de 41%. Nous nous sommes orientés vers la réduction rapide de la pression intracrânienne. Notre préoccupation n'était pas d'évacuer à tout prix un hématome mais plutôt d'améliorer la détente cérébrale par une crâniotomie. Le bénéfice de la chirurgie des hématomes intracérébraux hémisphériques est actuellement controversé. Des études randomisées sont nécessaires [6]. Il est incontestable que l’évacuation de l'hématome intracérébral au cours de l’hypertension intracrânienne sévère, REFERENCES 123456- L.SORO contribue à améliorer l’état clinique du patient [7,8]. Sur cette série réduite que nous avons analysé, nous convenons avec K. Minematsu [3] que la souffrance cérébrale par l’hématome cérébral est réduite par l’évacuation de ce dernier. La réduction de l’effet de masse contribue à améliorer non seulement la mortalité mais aussi la morbidité [9]. CONCLUSION En l’absence de réanimation spécialisée et d’impossibilité du monitorage cérébral, les résultats du traitement médical de l'hypertension intracrânienne chez le patient hypertendu chronique qui présente un accident vasculaire hémorragique grave, sont mauvais. Les résultats des travaux portant sur le traitement chirurgical des hémorragies intracérébrales hémisphériques sont controversés et des études randomisées contrôlées sont préconisées. Cependant nulle doute que la souffrance cérébrale liée à l'hypertension intracrânienne est améliorée par l'évacuation du processus expansif intracrânien. Dans cette série très limitée nous constatons une nette réduction de la mortalité à court terme dans les formes graves admises en réanimation. En attendant un consensus sur les modalités de la chirurgie, nous préconisons la crâniectomie de décompression pour réduire rapidement l'hypertension intracrânienne et si possible un drainage de l'hématome intracérébral. BIBLIOGRAPHIQUES Minematsu K, Yamaguchi T. Management of intracerebral hemorrhage. In : Fisher M, ed. Stroke Therapy, 2nd Edition. Woburn, Mass : Butterworth-Heinemann; 2001: 287–299. A. A. Rabinstein, J. L. Atkinson, and E. F.M. Wijdicks Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: To what purpose? Neurology, May 14, 2002; 58 : 1367 - 1372. Kazuo Minematsu, MD, PhD. Evacuation of Intracerebral Hematoma Is Likely to Be Beneficial Stroke. 2003;34: 1567. Major Ongoing Stroke Trials. Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH). Stroke. 2002; 33: 1736. B. A. Gregson and A. D. Mendelow International Variations in Surgical Practice for Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, November 1, 2003; 34 : 2593 –2597 Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in 789- intra- cerebral hemorrhage: the uncertainty continues. Stroke. 2000; 31: 2511–2516 G. J. Hankey Evacuation of Intracerebral Hematoma Is Likely to Be Beneficial Against. Stroke, June 1, 2003; 34 : 1568 - 1569. Fernandes HM, Mendelow AD. Spontaneous intracerebral haemorrhage : a surgical dilemma. Br J Neurosurg. 1999; 13: 389–394. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, et al. Guidelines for management of spontaneous intracerebral hemorrhage : a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 905–915. 4 th Arab Symposium for Antimicrobial Agents 16th National congress of Infectiology April 17-20 2006 - Tunis - Tunisia www.infectiologie.org.tn J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 24 CA C AS SC l i n i q u e s MALADIE DE CREUTZFELDT JAKOB : À PROPOS D'UN CAS CREUTZFELDT JAKOB DISENSE : A CASE REPORT B. Charra 1, A. Hachimi 1, M. A.Rafai 2, A. Benslama 1, S. Motaouakkil 1 1- Service de Réanimation médicale, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc 2- Service de Neurologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, Maroc Résumé Les auteurs rapportent le premier cas confirmé au Maroc de la maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique. I1 s'agit d'un patient de 62 ans, sans antécédents pathologiques, présentant une ataxie cérébelleuse avec myoclonies d'installation progressive. Le motif d'admission en réanimation était un état de mal convulsif réfractaire. L'électrœncéphalogramme (EEG) montrait le complexe triphasique caractéristique. L'étude des marqueurs de maladies à prion était positive. L'étude anatomopathologique effectuée en post-mortem a confirmée l'aspect d'une encéphalopathie spongiforme en rapport avec une maladie de Creutzfeldt Jacob sporadique. Mots clés : Diagnostic - Maladie de Creutzfeldt Jacob J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 25 Summary The authors report the first case of sporadic Creutzfeldt Jacob disease in Morocco. A 62 years old man without past medical history, presented progressively cerebellar ataxia and myoclonus. He was admitted in intensive care unit with severe seizures. The electroencephalography (EEG) showed the characteristic triphasic complex. The marquers against prion protein were positive. The diagnosis was confirmed by post mortem histological examination. Key words : Creutzfeldt Jacob disease - Diagnosis J. Magh. A. Réa. Med. Urg - VOL XIII - P. 25 INTRODUCTION Les encéphalopathies spongiformes transmissibles (EST), aussi connues sous le nom de maladies à prion, sont des maladies dégénératives du système nerveux central, rares et toujours mortelles. Elles peuvent être sporadiques, génétiques ou acquises. Les agents responsables sont des protéines « infectieuses » très résistantes, demeurant infectieux pendant des années à l'état sec [1,2]. Leurs confirmations diagnostiques restent difficiles. Nous rapportons le premier cas de la maladie de Creutzfeldt Jacob (MCJ) au Maroc. OBSERVATION Monsieur K.L, âgé de 62 ans, comptable de profession, admis le 23/12/2004 au service de Réanimation Médicale pour des troubles de conscience avec crises convulsives intéressant l'hémicorps gauche. Dans ses antécédents, on retrouve un séjour en Ile de France pendant un mois en 1991, par ailleurs on ne note pas de particularités notamment pas de prise d'une hormonothérapie ou d'une intervention neurochirurgicale. Le début de la symptomatologie remonte au mois de Novembre 2004 par l'installation d'une démence rapidement progressive avec troubles de la marche, des mouvements anormaux diffus, lenteur de la parole avec fausses routes, paresthésies, hallucinations visuelles et auditives et une tendance à l'isolement. L'examen neurologique trouve des signes d'atteintes des voies longues cérébelleuses, pyramidales et extrapyramidales, et les mouvements observés sont d'allure myoclonique avec un mode choréique distal. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 25 Un premier bilan a été réalisé comportant : - une IRM cérébrale (22/11/2004) qui a montré une atrophie cortico-sous corticale modérée avec quelques lacunes périventriculaires probablement dans le cadre d'une lencoaraiose. - Un EEG (30/11/2004) qui a montré un tracé de sommeil léger mieux organisé à gauche avec quelques bouffées de pointes lentes en fronto-temporale droite. - Et une ponction lombaire qui a montré un liquide clair avec présence de 3 éléments /mm3, une glycorrachie à 0,67 g/l et une albuminorrachie à 0,31 g/l. Le reste du bilan biologique était sans particularités. A son admission au service de réanimation médicale du CHU Ibn Rochd le 23/12/2004, le patient était inconscient avec un score de Glasgow égal à 7, des crises convulsives tonicocloniques généralisées, polypneïque à 30 cycles / min avec un encombrement bronchique et une hypoxie (SpO2 à 89 % sous 8 l/min d'oxygène). L'état hémodynamique était stable (PA à 124/76 mmHg, FC à 124 batt/min), et il était apyrétique à 37°C. Le malade a été immédiatement intubé et ventilé et mis sous le mode volume contrôlé. Il a été sédaté par du midazolam et du fentanyl et mis sous Phénobarbital et Valproate de Sodium. L'EEG du 30/12/2004 a montré une activité périodique faite de complexes de pointes ondes survenant à un rythme de 1 cycle/seconde et au niveau de toutes les dérivations, aspect évocateur dans son contexte clinique et évolutif de la MCJ sporadique à la phase d'état. Les myoclonies ont persisté malgré des doses élevées de thiopental sodique (6g/j). Correspondance : Dr. Saïd MOTAOUAKKIL E-mail : [email protected] MALADIE DE CREUTZFELDT JAKOB : À PROPOS D'UN CAS B. CHARRA L'IRM du 26/01/05 a montré en coupe axiale et coronale deux hypersignaux de façon bilatérale en projection sur les noyaux gris centraux avec atrophie corticale diffuse. Cet aspect dans le contexte clinique, biologique et de l'électroencéphalogramme est en faveur du diagnostic de MCJ. L'étude génétique a montré une homozygotie Met-Met sur le codon 129 confortant le diagnostic. L'évolution a été marquée par : - A J7 d'hospitalisation : survenue d'une pneumopathie nosocomiale à Klebsiella pneumoniae et Acinetobacter baumanii traitée par imipénème et amikacine. - A J19 : trachéotomie - A J20 : arrêt de la sédation, ventilation spontanée avec aide inspiratoire, convulsions cloniques généralisées sous traitement anticonvulsivant (phénobarbital, carbamazépine et valproate de sodium). - A J60 : bactériémie à Pseudomonas aeruginosa à point de départ pulmonaire, traitée par céftazidime et amikacine. - A J69 (02-03-2005), le patient est décédé dans un tableau d'aggravation neurologique avec des signes d'engagement. Au total : tableau d'encéphalopathie dont les signes cliniques, biologiques, de l'électro-encéphalogramme et d'imagerie cérébrale font évoquer une encéphalopathie spongiforme subaiguë sporadique évoquant une MCJ sporadique d'évolution fatale. DISCUSSION La MCJ sporadique décrite la première fois dans les années 20, est de loin 1'EST la plus répandue. Des cas de MCJ ont été recensés dans tous les pays industrialisés, son incidence dans le monde se situe entre 0,5 à 1 cas par million d'habitant par année [1,2]. Cette observation représente le premier cas décrit au Maroc. Les données récentes indiquent que les agents non classiques, appelés protéines prion (PrP), jouent un rôle central dans l'étiologie de la maladie [3,4]. On pense que le prion ne contient que des protéines, ne possède ni ADN ni ARN et se réplique en convertissant la structure de la protéine prion normale en une forme anormale [3]. Bien que la maladie s'accompagne d'un vaste éventail de manifestations cliniques, le tableau clinique classique se caractérise par une démence progressive suivie rapidement d'une instabilité et d'une maladresse des gestes de plus en plus importante (ataxie cérébelleuse), d'une détérioration de la vue, d'une myoclonie. Dans le cas de cette observation, le mode d'installation était progressif par des myoclonies puis des convulsions localisées ne répondant pas à une bithérapie (Valproate de sodium et phénobarbital). Dans les derniers stades de la maladie, s'installent un mutisme et un état grabataire. C'était le cas de cette observation. REFERENCES 1- 2345- Le diagnostic formel de la MCJ reste difficile, car il n'existe aucun test diagnostique utilisant des tissus biologiques accessibles, ni de moyens faciles de déterminer si la personne a été exposée à l'agent infectieux. Le diagnostic de la MCJ est actuellement posé sur la foi des manifestations cliniques avec l'aide d'investigations et est confirmé par l'examen neuropathologique post-mortem. Les modifications de l'EEG caractéristiques [5], à type de complexes périodiques triphasiques, nous a facilité l'établissement du diagnostic. Quant aux techniques d'imageries permettent d'exclure d'autres causes de démence subaiguë. La protéine 14.3.3 présente dans 90 % des cas est très évocatrice, mais pas totalement spécifique, et témoigne de la mort neuronale [5]. Trois formes de la MCJ classique ont été établies: sporadique, familiale et iatrogène. La forme sporadique, qui est responsable de 85 à 90 % de tous les cas [5,6], semble se déclarer de façon spontanée dans la population en général sans cause identifiable. Quatre vingt pour cent des cas de la MCJ sporadiques sont diagnostiqués chez des personnes de 50 à 70 ans [7]. La forme familiale est à l'origine d'environ 10 à 15 % de tous les cas [7]. Alors que les cas documentés de la MCJ iatrogène sont très rares, représentant moins de 1 %. Cette forme se transmet d'un patient infecté par la MCJ à un autre patient durant les actes médicaux effractifs [2,6]. Une variante de la MCJ a été reconnue pour la première fois au Royaume Uni en 1996 [8]. Celle-ci se distingue à plusieurs égards de la MCJ sporadique. Dans le premier cas, les victimes sont plus jeunes [9]. Le tableau clinique est souvent dominé par des troubles psychiatriques et des troubles sensoriels [9]. L'EEG est anormal, mais ne comporte pas les complexes triphasiques caractéristiques que l'on retrouve dans la MCJ sporadique [9]. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale révèle la présence d'un hypersignal bilatéral du pulvinar dans plus de 70 % des cas [9,10]. La MCJ est toujours fatale et il n'existe aucun traitement [6]. CONCLUSION Les EST sont des maladies rares, d'évolution toujours fatale. Le diagnostic reste très difficile, cependant devant un état de mal convulsif réfractaire, L'EEG répétitif est d'un apport diagnostique important. L'examen neuropathologique post-mortem confirme le diagnostic. REMERCIEMENTS Professeur Jean Jacques Hauw (Professeur des universités - Praticien hospitalier) et son équipe, Service Anatomie Pathologique Neurologique, Hopital Pitié Salpetrière, Paris. BIBLIOGRAPHIQUES Organisation mondiale de la Santé, Department of Surveillance and Response Programme of Communicable Diseases. WHO manualfor strengthening diagnosis and surveillance of Creutzfeldt-Jahob diseuse. Genève : OMS, 1998. Ricketts MN, Cashman NR, Stratton EE et coll. Is Creutzfeldt-Jakob disease transmitted in blood? Emerg Infect Dis 1997 ; 3:155-63. Coulthart MB, Cashman NR. Variant Creutzfeldt-Jakob disease : a summary of current scientific knowledge in relation to public health. Can Med Assoc J 2001 ; 165 : 51-8. Prusiner SB. Genetic and infectious prion diseases. 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Urg. - VOL XIII - P. 26 DÉFICIT EN PROTÉINE S LORS DE LA GROSSESSE. A PROPOS D'UN CAS. DEFICITS IN PROTEIN S DURING PREGNANCY. ABOUT A CASE. A. Messas*, K. Sfinega*, M. Miguil** * Service d'Anesthésie Réanimation CHU Mohammed VI Marrakech-Maroc ** Service d'Anesthésie Réanimation Maternité Lalla Meryém CHU Ibn Rochd Casablanca Résumé La protéine S est un facteur vitamino-K dépendant cofacteur de la protéine C. Les déficits héréditaires en protéine S représentent le prototype des états d'hypercoagulabilité favorisés par la grossesse. Nous rapportons le cas d'une jeune femme sans antécédents pathologiques dont le déficit quantitatif en protéine S fut révélé par une thrombophlébite cérébrale survenant sur une grossesse de 39 semaines d'aménorrhée. Nous envisageons dans la discussion la prise en charge de ces femmes à haut risque thrombotique durant le péripartum. Mots clés : Déficit en protéine S - Grossesse - Thrombophlébite J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 27 Summary The protein S is a vitamino-K factor dependent cofactor of the protein C. The hereditary deficits in protein S represent the prototype of hypercoagulability cases favoured by pregnancy. We relate the case of a young woman with no pathological previous history whose quantitative deficit in protein S made known by a cerebral thrombophlebite occurring during a pregnancy of 39 weeks of amenorrhoea. We envisage in the discussion the taking of charge of women with thrombotic serious risk during the peripartum. Key words : Deficits in protein S - Pregnancy - Thrombophlebite J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 27 INTRODUCTION Le déficit en protéine S se caractérise par un déséquilibre de la balance hémostatique dans le sens d'une activation de la coagulation avec pour corollaire des manifestations thrombotiques spontanées ou favorisées par une circonstance déclenchante surajoutée [1]. Nous rapportons l'observation d'une parturiente ayant un déficit en protéine S révélé en post-partum par une thrombophlébite cérébrale. OBSERVATION Madame M. H. agée de 25 ans, cinq pares, cinq gestes, a été hospitalisée pour hémiplégie gauche survenant brutalement à 39 semaines d'aménorrhée d'une grossesse non suivie. Elle n'avait aucun antécédent pathologique particulier et le déficit neurologique ne s'accompagnait ni de trouble de conscience, ni de convulsions. Huit jours plus tard, elle a accouché par voie basse donnant naissance à un enfant vivant (Apgar 10/10) dans un hôpital régional. Les explorations radiologiques (scanner et IR.M.) ont montré un accident vasculaire cérébral ischémique du tronc cérébral. Une origine cardiaque fut évoquée et infirmée par une échographie cardiaque et une écho doppler des vaisseaux du cou qui étaient normales. La recherche d'une anomalie de la coagulation (antithrombine III, protéine C et protéine S) a découvert un déficit de cette dernière (30%). Le diagnostic d'accident vasculaire cérébral du au déficit en protéine S fut retenu et une enquête familiale à la recherche de cas similaires a été déclenchée. La patiente a été mise sous héparine relayée par les antivitamines K (AVK) à faibles doses permettant un INR entre 2-3 avec sortie après 20 jours d'hospitalisation. DISCUSSION Les femmes avec un déficit héréditaire en protéine S ont un risque accru de thrombose durant le périartum. Le risque thrombotique n'est pas proportionnel au déficit et les manifestations pathologiques peuvent survenir alors que les déficits sont modérés [1]. Près de 40 p.100 des J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 27 signes cliniques surviennent lors de l'exposition à un facteur de risque principalement la grossesse. L'incidence des thromboses veineuses et de 0,3 p.100 dans la population générale et passe entre 5 à 20 p.100 durant la grossesse contre 10 à 20 p.100 en post-parturn [2]. La fréquence de la thrombose veineuse varie entre 7 et 17 p.100 chez les femmes enceintes ayant un déficit en protéine S [1]. Le traitement et la prophylaxie des accidents thrombotiques durant la grossesse causent des problèmes particuliers relatifs à l'impact de la thérapeutique sur la mère et son fœtus [3]. Pour cela le diagnostic doit étre porté chez la femme enceinte avec un maximum de certitude, en raison du risque du traitement anticoagulant précité. HELLEGREN [4] estime à 70 p.100 le risque de survenue d'accidents thrombotiques au cours de la grossesse et du post-partum chez la femme ayant un déficit en protéine S. D'autre part, il est admis qu’un pourcentage non négligeable d'accidents survient durant le postparturn (25 à 75 p.100) impliquant la poursuite de la prévention après l'accouchement. Une autre étude réalisée sur 121 parturientes dont 58 présentaient un déficit, confirme ces données [5]. Ces femmes n'avaient pas bénéficié de prophylaxie (75 p. 100 des accidents thrombotiques sont survenus dans la période puerpérale). En effet, durant la grossesse le taux de protéines reste stable, il chute à la délivrance augmentant ainsi le risque thrombogène. D'autre part, tous les auteurs préconisent de débuter le traitement anticoagulant dès le début de la grossesse ou le risque est augmenté dès le premier semestre. En dehors de la grossesse, les AVK représentent le traitement de choix des déficits en protéines S. Par contre chez la femme enceinte, ces produits restent peu utilisés .Passant la barrière placentaire, ils sont responsables d'effets tératogènes durant le premier trimestre. De plus leur utilisation au cours du deuxième et troisième trimestre a été associée à des atrophies optiques, des retards mentaux ainsi que des accidents hémorragiques maternels et fœtaux. Cependant, certains auteurs ont utilisé les AVK DÉFICIT EN PROTÉINE S LORS DE LA GROSSESSE. A PROPOS D'UN CAS. A. MESSAS couchement. Le problème se pose, par ailleurs, chez les patientes qui sont déjà sous AVK : Quand prendre le relais par l'héparine ? I1 n'y a pas pour l'instant de données prospectives sur 1'ampleur du risque chez les parturientes traitées par les AVK. I1 est généralement admis que la prophylaxie par l'héparine est préférable et que dans tous les cas la grossesse doit être planifiée. Le relais de l'héparine sous cutanée par l'injection intraveineuse se fait lors de l'admission pour l'accouchement. L'héparine est arrêtée quatre heures avant l'heure prévue pour l'accouchement puis reprise six heures après si l'accouchement a lieu par voie basse . Le relais par les AVK est repris rapidement si la mère n'allaite pas. Ce traitement réclame un suivi biologique régulier vérifiant l'anticoagulation. Le déficit en protéine S étant transmis de façon autosomique dominante, un dosage devra être réalisé chez le foetus à la naissance. Ce taux chez le nouveau-né et de l'ordre de 30 p.100. L'évolution de ce taux devra être suivie chez l'enfant pour confirmation ou non du déficit. en relais à l'héparine chez les parturientes avec déficit en protéine S sans qu'ils rapportent des complications. Pour de nombreuses équipes, l'anticoagulant de choix reste l'héparine, celle-ci, ne passant pas la barrière placentaire, est indemne de toute toxicité pour l'embryon ou le foetus. Par contre, il existe un risque réel d'ostéoporose chez une femme enceinte traitée au long cours et nécessite un contrôle régulier des taux des plaquettes si utilisation prolongée en association avec la vitamine D et le calcium. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont préférées à l'héparine standard. Leur meilleure disponibilité, leur demi-vie plus longue autorise une seule injection sous-cutanée par jour avec une surveillance biologique minimale grâce à une relation dose effet prévisible. L'indication d'un traitement préventif commence quand le taux de protéine S est inférieur à 50 p.100. Cette prévention doit être discutée, cas par cas, en fonction de l'histoire thrombotique personnelle et familiale. Aucun consensus n'est actuellement établi. La discussion sera donc collégiale et impliquera le médecin traitant. De manière très simplifiée, deux situations peuvent être décrites: - la femme n'a pas d’antécédent thrombotique : une contention élastique est alors indispensable, une surveillance par écho doppler est souhaitable et une prophylaxie par l'héparine est nécessaire lors du post-partum pendant six semaines. - la patiente a un ou des antécédents thrombotique une prophylaxie par héparine est proposée dès la seizième semaine de conception et jusqu'à deux mois après l'ac- REFERENCES 1234- CONCLUSION Le déficit en protéine S est rare, responsable de thrombophlébites de localisations inhabituelles. Le traitement est basé sur les anticoagulants. Peu d'études ont été réalisées à ce jour, perrnettant un consensus dans la prise en charge des fernmes enceintes ayant un déficit en Protéine S. Toute fois la parturiente doit bénéficier d'une surveillance particulière avec l'emploi d'un traitement prophylactique vis à vis des thromboses. 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Thrombosis prophylaxis in protein S deficiency. Thromb Haemost 1991; 65 : 1233 Abonnez vous au : Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’urgence BP 40 - Carthage 2016 - Tunisie J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 28 LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE. FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE. A PROPOS DE 5 CAS THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA. PROGNOSIS AND THERAPY. ABOUT 5 CASES R. Jeddi, Meddeb, B. R. Ben Lakhal, L. Aissaoui, H. Ben Abid, A. Bel Hadj, A. Hafsia. Service d’Hématologie Clinique Hôpital Aziza Othmana - Tunis Résumé Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT ) est une microangiopathie caractérisée par un déficit en métalloprotéase (ADAMTS13) spécifique du clivage du facteur Von Willebrand. Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique, puisqu’il faut démarrer sans délai les échanges plasmatiques devant la constatation d’une anémie hémolytique mécanique associée à une thrombopénie. Le but de ce travail est une évaluation rétrospective des facteurs pronostiques et du traitement de 5 cas de PTT pris en charge au service d’hématologie de l’hôpital Aziza Othmana de Tunis entre 1990 et 2002. Il s’agit de 5 adultes (3 hommes et 2 femmes) d’âge moyen égal à 36 ans. Le diagnostic de PTT retenu de façon formelle chez 4 patients, a posé un problème de diagnostic différentiel avec un syndrome d’Evans chez une patiente. Le délai diagnostique a été assez long avec en moyenne 11 jours par rapport à la date de l’hospitalisation. L’analyse du profil clinico-biologique retrouve un tableau classique de PTT dans tous les cas avec une anémie hémolytique, une schizocytose constante, des troubles neurologiques labiles et un syndrome fébrile. L’atteinte rénale initiale a été notée chez un patient. La prise en charge thérapeutique a été hétérogène. Tous les patients ont reçu une corticothérapie. Quatre patients ont bénéficié de séances irrégulières d’échange plasmatiques avec un nombre moyen de 4 séances. Trois patients ont eu des perfusions de PFC seul avant ou en association avec les échanges plasmatiques. Les antiagrégants plaquettaires ont été utilisés chez deux patients. Sur le plan évolutif trois réponses complètes ont été observées sans rechute. La mortalité est de 40 % ( 2/5). L’amélioration du pronostic du PTT est basée sur un diagnostic rapide et une prise en charge thérapeutique immédiate par échanges plasmatiques quotidiens à raison de 30 à 60ml a PFC /kg/j. Mots clés : Echanges plasmatiques - Métalloprotéase - Purpura thrombotique thrombocytopénique - Schizocytes J. Magh. A. Réa. Med. Urg.- VOL XIII - P. 29 Summary Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a thrombotic microangiopathy caused by a deficiency of a plasma VWF cleaving protease. The onset is often dramatic and with plasma exchange treatment, it has become a curable illness. Our study is a retrospective analysis of prognostic factor and therapy of 5 adults ( 2W , 3M ) with TTP. Four patients fulfilled primary diagnostic criteria of TTP, such as thrombocytopenia and microangiopathic haemolytic anemia. Antigloblin test was positive in the late case and Evans syndrome was another possible diagnosis. All patients received plasma exchange at an irregular manner. 3 patients received infusion of fresh frozen plasma with or without plasma exchange. Response rate was 60 % ( 3/5) and without relapse. Mortality rate was 40 % ( 2/5) . The presence of the primary diagnostic criteria is sufficient to establish a presumptive diagnosis of TTP to begin plasma exchange treatment immediately. Key words : Fragmented red cells - Metalloprotease - Plasma exchange - Thrombotic thrombocytopenic purpura J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 29 INTRODUCTION Le purpura thrombotique thrombocytopénique ( PTT) est une forme de microangiopathie thrombotique ( MAT), particulièrement grave. Son pronostic a été considérablement amélioré par l’introduction des échanges plasmatiques dans l’arsenal thérapeutique. Il est caractérisé par l’association d’une anémie hémolytique mécanique avec schizocytose, d’une thrombopénie périphérique de consommation, d’une fièvre , de signes neurologiques labiles et d’une atteinte rénale [1]. Deux formes sont individualisées : le PTT idiopathique, le PTT secondaire observé dans différentes situations telles que la greffe de moelle osseuse, les néoplasies , les infections et avec certains médicaments [1,10] . Sur le plan physiopathologique, le PTT se caractérise par la présence d’un déficit en métalloprotéase , enzyme spécifique du clivage des multimères de haut poids moléculaire (MHPM) du facteur Von Willebrand (FVW). Cette métalloprotéase a été désignée ADAMTS 13 [4]. Son déficit peut être acquis ou constitutionnel [3,4]. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 29 Au cours du PTT, il existe, suite à une agression endothéliale, une libération dans le plasma de multimères de HPM de FVW qui s’accumulent du fait du déficit en ADAMTS 13, entraînant un état d’hyper-agrégabilité plaquettaire. Les micro-thrombi qui en résultent, obstruent la micro-circulation, conduisant à l’ischémie tissulaire et à la fragmentation des globules rouges (Schizocytes) [4,5,6] Le PTT idiopathique survient le plus souvent au cours de la quatrième décennie et touche plus souvent la femme avec un sex ratio de 2 hommes pour 3femmes. Le traitement de référence du PTT repose sur l’instauration sans délai des échanges plasmatiques (EP) avec du plasma frais congelé (PFC). Ils permettent un apport exogène de protéase du FVW, et l’épuration des multimères de FVW et des éventuels anticorps anti-protéase [7 ,8 ]. Les EP peuvent être associés à d’autres modalités thérapeutiques incluant essentiellement la corticothérapie et les antiagrégants plaquettaires [11] Les facteurs pronostiques définis sont essentiellement : la LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE A PROPOS DE 5 CAS présence d’un tableau neurologique initial grave, des taux élevés de LDH à J3 et à J6 des EP, et un retard diagnostique et thérapeutique [9,10]. OBSERVATIONS Notre étude est une analyse rétrospective des facteurs pronostiques et de la prise en charge thérapeutique de 5 patients atteints de PTT suivis au service d’hématologie de l’hôpital Aziza Othmana entre 1990-2002. Il s’agit d’une série comportant 3 hommes et 2 femmes. L’âge moyen était de 36 ans avec des extrêmes allant de 24 à 46 ans. Le diagnostic de PTT a été retenu de façon certaine chez 4 patients, devant l’association d’une anémie hémolytique mécanique avec thrombopénie. Une patiente a présenté un tableau clinique évocateur de PTT, avec une thrombopénie associée à une anémie hémolytique avec schizocytose, mais à un test de coombs direct positif, posant le problème de diagnostic différentiel avec un syndrome d’Evans. Aucun facteur déclenchant n’a été retrouvé chez nos patients. Le délai diagnostique était en moyenne de 11jours. L’analyse du profil clinico-biologique de nos patients retrouve (Tableau I) : - un syndrome fébrile sans documentation clinique, ni bactériologique chez 4 patients. - Un syndrome neurologique fait de signes d’encéphalopathie chez 4 patients et des signes de localisation chez 1 patient. - Un syndrome hémorragique chez 3 patients - Une anémie sévère ( Hb < 7g/dl) et une thrombopénie sévère ( Pq < 20 000/mm3 ) chez 4 patients - Une schizocytose constante chez tous les patients. - Un seul patient présentait initialement une insuffisance rénale. - Le dosage de la lactico-déshydrogénase, paramètre pronostique très important, n’a été fait que chez une seule patiente montrant une élévation de son taux sérique. Tableau I : Caractéristiques clinico-biologiques des 5 patients. Paramètres Patient N°1 Patient N°2 Patient N°3 Patient N°4 Patient N°5 Age (ans) 36 41 30 24 46 Sexe H F H H F 37°5 38°5 38°7 39° 39° Tempérture Signes Troubles Désorientation Obnubilation neurologiques amnésiques Agitation Syndrome Cutané et Absent Hémorragique muqueux Aphasie Obnibulation Babinski(+) Cutané et Cutané Absent muqueux Tableau d’hémolyse + + + + + Délai au Dg 15j 04j 8j 15j 15j Hb (g/dl) 6,8 5 3,6 8,1 5,5 Rétic /mm3 383 000 210 000 288 000 405 000 200 000 6000 6000 10000 2000 55000 Plq/mm3 FS Schizocytes Schizocytes Schizocytes Schizocytes Schizocytes Creat (µmol/l) 43,3 48 79 115 560 TCD (-) (-) (-) (-) (+) Biluribine libre (mg/l) 20 28 17,5 9,3 14 LDH NF NF NF NF 2374 La prise en charge thérapeutique était hétérogène associant les échanges plasmatiques, les perfusions de PFC, la corticothérapie et les antiagrégants plaquettaires (Tableau II) R. JEDDI Tableau II : Prise en charge thérapeutique et évolution Moyens Patient N°1 Patient N°2 Patient N°3 Patient N°4 Patient N°5 0 thérapeutiques EP avec PFC 7 4 3 3 Dose 60ml/kg 30ml/kg 30ml/kg Non précisé 0 J5,J8,J11 J21,J24,J42 0 0 0 Date J9,J11,J12,J13 J2,J5,J8,J15 PFC seul Dose 15mg/kg/j 10ml/kg /j 10ml/kg/j Durée J5 à J9 J1 à J15 J1 à J16 Méthyl Prédnisone Corticothérapie Prédnisone Hydrocortisone prédnisolone Methyl prednisolone Dose 1mg/kg/j 2,5mg/kg/j 1mg/kg/j 4mg/kg/j Durée J1à J30 J1 à J15 J24 à J44 J5 à J45 J10 Hémodialyse (-) (-) (-) (-) (+)1J/2 Favorable Décès à J10 Evolution Favorable après Décès à J 16 Pas de recidive 7ème EP après 4 ans Bolus 500 mg Pas de récidive Pas de récidive Après 4 ans après 2 ans et 1/2 Ainsi : - Tous les patients ont reçu une corticothérapie . - Un seul patient n’a pas bénéficié d’échanges plasmatiques du fait d’un état général précaire empêchant sontransport. Le nombre d’EP par malade était très insuffisant puisqu’il était en moyenne de 4 avec des extrêmes allant de 3 à 7. - La perfusion de PFC a été réalisée chez 3 patients avant ou en association aux EP. - Seulement deux patients ont bénéficié d’une thérapeutique anti-agrégante plaquettaire. La réponse thérapeutique a été jugée sur la disparition des symptômes cliniques et sur la normalisation des données de l’hémogramme. Trois réponses complètes ont été observées avec une absence de récidive à 2, 4 ans et 4 ans et demi d’évolution. Le taux de mortalité de notre série était de 40 % (2/5). Les deux décès sont dus à une insuffisance rénale terminale. Ils ont eu lieu à J10 et J16 du diagnostic et ce malgré des séances d’hémodialyse pour l’un et des EP pour l’autre. DISCUSSION Le pronostic du PTT s’est considérablement amélioré depuis l’introduction dans l’arsenal thérapeutique des EP avec transfusion de PFC. Les taux de réponses favorables à la phase aiguë sont actuellement proches de 90 % [7]. Le diagnostic du PTT doit être précoce. Il se base sur l’association d’une anémie hémolytique mécanique et d’une thrombopénie. Les facteurs pronostiques définis à ce jour sont essentiellement la précocité du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique et certains paramètres biologiques tels que : le taux de LDH, le taux des plaquettes, et le taux de l’activité de l’ ADAMTS13 [ 9,10,12,14]. Dans une étude rétrospective de 30 cas de PTT/SHU, Haas et al ont recherché des éléments biologiques, pouvant identifier précocement les patients qui ne répondront pas aux EP. Il ressort de cette étude qu’un rapport LDH avant la 3ème séance/LDH avant la 1ère séance d’EP < 0,6 prédit une évolution favorable avec une sensibilité de 0,96 et une spécificité de 0,83 [9]. Dans notre série, le taux de LDH n’a pas été systématiquement mesuré dans le tableau initial et au cours de l’évolution. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 30 LE PURPURA THROMBOTIQUE THROMBOCYTOPENIQUE FACTEURS PRONOSTIQUES ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE A PROPOS DE 5 CAS Patton et al ont étudié rétrospectivement chez 27 cas de PTT, l’existence d’un lien entre l’évolution du taux des plaquettes sous traitement par EP et le taux de survie[12]. La mesure du taux des plaquettes a été effectuée pendant les 6 premiers jours avant chaque séance d’EP. Les auteurs ont comparé l’évolution de ces taux chez les survivants et chez les patients décédés. Une différence significative apparaît à partir du 3ème jour avec une moyenne de 119.000 plq/mm3 dans le groupe des survivants et une moyenne de 46 000 plq /mm3 dans le groupe des patients décédés. Cette différence s’accentue les jours suivants. Ces résultats ont permis de conclure, que l’évolution du taux de plaquettes, est un bon critère pronostique dans l’évolution du PTT. Les données de notre série ne permettent pas d’effectuer le même type d’analyse vu l’irrégularité du rythme des séances d’EP et la variation des volumes échangés. La valeur pronostique favorable de la baisse du taux d’activité de l’ADMT13 a été évaluée dans 2 études. Dans la première étude Mori et al ont mesuré l’activité ADMATS 13 chez 18 cas de PTT non familiaux [13]. L’analyse des données montre que sur 12 patients à évolution favorable sous EP, 10 avaient un déficit sévère en ADMTS13. Dans une autre étude prospective, publiée en 2003, portant sur 142 cas de PTT /SHU, les auteurs ont recherché les liens entre l’activité de l’ADAMTS 13 et l’évolution clinique. Ainsi une rémission complète par EP a été obtenue chez 16 /18 patients présentant une déficit sévère (<5 %) [ 14 ]. Dans notre série, l’évolution sous traitement a été favorable chez 3 patients sur 5 avec disparition des symptômes cliniques et normalisation du tableau biologique et notamment du taux de plaquettes. Ce dernier a été le critère essentiel de jugement de l’efficacité thérapeutique. Le taux de mortalité de notre série était de 40 %, soit 2 /5. Les deux décès concernent les deux patients ayant développé une insuffisance rénale terminale. REFERENCES 123456789- Dans la littérature, le taux de mortalité du PTT traité par EP varie de 9 à 22 %[7,11]. Dans une série prospective de 27 patients traités de façon protocolaire, la mortalité à J200 était de 22 % [12]. Cette même étude conclut à la valeur hautement discriminative et prédictive de mortalité du taux des LDH [12]. Dans une étude randomisée comportant un traitement par EP avec PFC versus transfusion de PFC seul, il a été noté un impact fortement négatif de l’association syndrome neurologique grave et insuffisance rénale, avec une mortalité de 63% chez les malades présentant cette association [15]. Dans note série les 2 patients décédés présentaient cette association. Vesely a étudié la relation entre l’évolution sous traitement et le taux d’activité plasmatique de l’ADAMTS 13 chez 142 patients classés PTT/SHU. Le taux de mortalité était de 17 % lorsque l’activité enzymatique était < 5 % versus une mortalité de 61 % lorsque cette activité était > 25 % [14]. CONCLUSION Le pronostic du PTT ne pourrait être amélioré que par l’établissement d’un diagnostic précoce se basant sur la simple constatation d’une anémie hémolytique non immunologique avec schizocytose associée à une thrombopénie périphérique, et ce même en l’absence d’un tableau clinique complet. Le traitement doit être protocolaire et démarré sans délai comportant des échanges plasmatiques à base de PFC à la dose de 30 à 60 ml/kg/j. Les EP seront poursuivis jusqu’à la normalisation du chiffre des plaquettes. La surveillance de l’état neurologique , la mesure quotidienne du taux des LDH et du taux des plaquettes sont les éléments fondamentaux du suivi des malades traités par EP. BIBLIOGRAPHIQUES George JN, Sadler EJ Platelets : thrombotic thrombocytpenic purpura Hematology 2002 : 315-34 Furlan M, Robles R, Solenthaler M et al Deficient activity of Von Willebrand factor cleaving protease in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenia. Blood 1997 ; 89 : 3097-103 Furlan M,Robles R, Galbusera M et al VWF- Cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic uremic syndrome N Engl J Med 1998 ; 339 : 1578-84. Coppo P, Veryradier A, Durey MA, et al Physiopathologie des microangiopathies thrombotiques Ann Med Inter 2002 ; 153: 153-66 Moake JL Studies on the pathophysiologic of thrombotic thrombocytopenic purpura . Semin Hematol 1997; 34 : 83-9. Moake JL Thrombotic microangiopathies : mechanismes of disease J Engl J Med 2002 ; 347 : 589-99. George JN How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura , haemolytic uremic syndrome Blood 2000; 96 : 1223-9. Coppo P, Bussel A, Charrier S, et al . 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A PROPOS D'UN CAS PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY. ABOUT A CASE B. Charra, H. Nejmi, A.Hachimi, A. Benslama, S. Motaouakkil Service de Réanimation Médicale, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Résumé La cardiomyopathie du péripartum est une cardiomyopathie dilatée rare et d'étiologie encore obscure. Nous rapportons un cas survenant chez une femme primipare sans antécédents cardiologiques et sans pathologie obstétricale associée, admise dans un tableau d'oedème aigu du poumon. La radiographie trouve un rapport cardiothoracique à 0,65 et 1'échocardiographie des cavités gauches dilatées avec une diminution nette de la performance systolique. Une analyse appuyée sur les données de la littérature, des particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques a permis de déduire qu'il s'agit d'une entité comparable aux autres cardiomyopathies. Mots clés : Cardiomyopathie - Grossesse J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 32 Summary Peripartum cardiomyopathy is defined as a syndrome of cardiac failure occuring in the latter part of pregnancy without obvious cause and without prior evidence of heart disease. Analysis of the particular features of this syndrome and review of the literature indicate its similarity with other cardiomyopathies in terms of clinical features, natural history and treatment. Key words : Cardiomyopathy - Pregnancy. J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 32 INTRODUCTION La cardiomyopathie du péripartum ou maladie de Meadows se définit comme un syndrome de défaillance cardiaque survenant au cours du dernier trimestre de la grossesse ou dans le postpartum, sans cause évidente et sans notion de cardiopathie pré-existante. C'est une pathologie rare et d'étiologie encore inconnue. Pour étudier les particularités cliniques, évolutives et thérapeutiques de cette entité, une étude d'un cas récent est comparée aux données de la littérature. OBSERVATION Il s'agit d'une patiente de 26 ans, primigeste, primipare, sans antécédents pathologiques, hospitalisée à 37 semaines d'aménorrhée pour une dyspnée d'effort stade III, crâchats mousseux et palpitations. A l'examen, patiente agitée et dyspneïque, présentant une cyanose des extrémités et des mousses aux lèvres. La tension artérielle était à 160/100 mmHg, le rythme cardiaque était régulier à 122 b.min-1. Il existait un galop gauche. L'auscultation trouvait des crépitants au niveau des bases pulmonaires. La radiographie thoracique a montré une cardiomégalie (rapport cardiothoracique égal à 0,65), avec des images d'oedème aigu du poumon. L'ECG a montré un rythme sinusal rapide avec aspect de bloc de branche gauche. A l'échocardiographie, on a noté un aspect de cardiomyopathie gauche avec un ventricule gauche peu dilaté, une hypocinésie globale marquée et une diminution nette de la performance systolique. La patiente a nécessité une ventilation non invasive pendant 24 heures. Le traitement comportait une restriction hydrosodée, 150 mg de Captopril en trois prises par jour et 40 mg par jour de Furosémide. Sur le plan obstétrical, la survenue d'une souffrance foctale aiguë nous a amené à césariser la patiente. Les suites opératoires immédiates ont été simples. L'évolution a été marquée par une amélioration nette de l'état clinique de la patiente ; cependant la radiographie thoracique montre la persistance d'une Correspondance : Dr. Saïd MOTAOUAKKIL E.mail : [email protected] discrète cardiomégalie. La malade fût transférée au service de Cardiologie. DISCUSSION La cardiomyopathie du péripartum se définit comme une myocardiopathie idiopathique dilatée, survenant deux mois avant à trois mois après l'accouchement [1]. L'incidence de la cardiomyopathie semble variable en fonction de la régionJ elle est de 113000 à 114000 grossesses aux USA [2, 3], et serait plus fréquente en Afrique noire [4]. La cardiomyopathie ne représente que moins de 1% des problèmes cardio-vasculaires associés à la grossesse [5]. Les facteurs favorisants, habituellement cités dans la littérature, (femme de race noire, multiparité, gémellarité, antécédents familiaux, zones à climat tropical, hypertension artérielle gravidique), ne sont pas présents dans cette observation [6]. La cardiomyopathie survient avec un maximum de fréquence au deuxième mois du post-partum [7]. Les signes cliniques sont ceux de la défaillance cardiaque congestive et plus particulièrement ceux de l'insuffisance ventriculaire gauche. La dyspnée, tachycardie et les oedèmes sont constants. L'oedème aigu du poumon (OAP) a été le motif d'hospitalisation chez cette patiente. La radiographie thoracique retrouve presque toujours une cardiomégalie avec congestion veineuse pulmonaire et occasionnellement une pleurésie [3]. L'électrocardiogramme peut étre normal [7], comme il peut montrer des anomalies non spécifiques du segment ST et de l'onde T et une tachycardie [3]. L'apport de l'échocardiographie est important [3] permettant de porter le diagnostic de manière non invasive, de myocardiopathie dilatée [8], mettant en évidence la dilatation ventriculaire et auriculaire gauche, avec une diminution de la performance systolique ventriculaire gauche [9]. Le traitement médical est celui d'une insuffisance ventriculaire gauche. I1 associe le repos,la restriction hydro sodée, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les digitaliques et les diurétiques. Une anticoagulation se justifie J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 32 CARDIOMYOPATHIE DU PERIPARTUM. A PROPOS D'UN CAS B. CHARRA en présence de thrombi intraventriculaires. Un traitement immunosuppresseur est institué si les biopsies endomyocardiques montrent une myopathie [10]. Certaines formes rebelles au traitement médical sont proposées pour la transplantation cardiaque. Les analyses rétrospectives indiquent que l'évolution clinique et le pronostic de cette maladie sont en relation directe avec la disparition de la cardiomégalie. Quand la cardiomégalie régresse en 6 mois, le pronostic est nettement meilleur, mais on ne peut cependant garantir une évolution toujours favorable [11]. Le pronostic est réservé avec une mortalité de 10% à 60% [7, 12, 13]. Le pronostic obstétrical est médiocre. Une défaillance cardiaque survient dans 50% à 80% des cas lors des grossesse ultérieures, ce qui a conduit Burch [14] à contre-indiquer une nouvelle grossesse et à imposer une REFERENCES 1- 234567- stérilisation définitive. Cependant, la disparition de la cardiomégalie 6 mois après la déclaration de la maladie peut autoriser une grossesse aux prix d'une étroite surveillance [12]. CONCLUSION La myocardiopathie du péripartum est une entité rare dont l'origine reste jusqu'à ce jour inconnue. Elle n'est pas actuellement l'apanage des multipares âgées. Son tableau clinique est similaire à celui de toute cardiomyopathie dilatée. Son traitement est celui de toute insuffisance cardiaque et pour certains auteurs, et en l'absence d'amélioration, les immunosuppresseurs. L'interruption thérapeutique de la grossesse ne s'impose pas et le pronostic obstétrical est médiocre. BIBLIOGRAPHIQUES Ferriere M, Sacrez A, Bouhour JB, Cassagnes J, Geslin P, Dubourg O, Komajda M, De Georges M. La myocardiopathie du péripartum: aspect actuel. Etude multicentrique: 11 observations. Arch Mal Coeur 1990; 83: 1563-I 569. Mark B, Lampert MD, Robert M, Larry MD. Peripartum cardiomyopathy. Heurt JAm 1995; 130 (4). Sven Rex, Jorn Ege Siana, bent Verner Nielson. peripartum cardiomyopathy. Case report. Acta Obstet. Gyneco Scand 1987; 66: 667- 668. Davidson NM, Parry EHO. 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Urg. - VOL XIII - P. 33 Mises Au Mises Au P o i n t INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES USE OF LEVOSIMENDAN IN ACUTE CARDIAC FAILURE I. Labbene, M. Belhadj Amor, A. Lebbi, M.A. Jebali, M. Ferjani Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis Résumé Le lévosimendan agit par une sensibilisation des protéines au calcium et par une ouverture des canaux potassiques ATP- dépandants entraînant une amélioration de la contractilité myocardique, une vasodilatation et un effet cardioprotecteur. Le lévosimendan augmente la force myocardique sans augmenter la concentration intramyocytaire de calcium. En plus, il entraîne une vasodilatation coronaire et périphérique permettant une augmentation de la perfusion coronaire et une réduction de la postcharge. Une revue des essais cliniques les plus pertinents réalisés avec le lévosimendan montre que cet agent est bien toléré et que son utilisation abaisse la pression artérielle pulmonaire occluse et augmente le débit cardiaque de façon plus prononcée que la dobutamine. Il améliore selon certaines études la mortalité à 6 mois par rapport à la dobutamine ou au placebo. Son utilisation est bénéfique pour les patients en décompensation aigue d’une insuffisance cardiaque chronique, en insuffisance ventriculaire gauche, en choc cardiogénique après infarctus du myocarde ou en post opératoire. Par ailleurs certaines publications récentes suggèrent que le lévosimendan peut prévenir les dommages myocardiques surtout post ischémiques. Les éléments pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et les doses recommandées sont discutés dans cette mise au point. Mots clés : Choc cardiogénique - Insuffisance cardiaque aigue - Lévosimendan - Pharmacocinétique Sensibilisateurs au calcium J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 34 Summary Levosimendan acts as a calcium sensitizer and adenosine triphosphate–dependent potassium (KATP) channel opener that increases contraction, causes vasodilation, and provides cardioprotective effects. The agent increases myocardial force without increasing myocyte calcium concentrations, thus reducing the possibility for myocardial necrosis. In addition, the agent also causes vasodilation of coronary and peripheral vessels to improve coronary blood flow and reduce afterload. A review of the most interesting clinical trials with levosimendan demonstrated that it is well tolerated, and its use results in significantly reduced pulmonary capillary wedge pressure and increased cardiac output that are more pronounced than those observed with dobutamine. Moreover, data from some trials indicate that levosimendan treatment was associated with improved 6-months survival compared with dobutamine treatment or placebo. Emerging data suggest that levosimendan is beneficial for patients with acute heart failure, left ventricular dysfunction, cardiogenic shock after myocardial infarction and/or surgical interventions. Thus, early clinical indicators suggest that levosimendan may help prevent myocardial injury. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, dose recommendations and potential side effects are discussed in this overview. Key Words : Acute heart failure - Calcium sensitizer - Cardiogenic shock - Pharmacokinetics - Levosimendan J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 34 INTRODUCTION Le lévosimendan est un nouvel agent pour le traitement de l’insuffisance cardiaque décompensée. Parmi les 4 agents sensibilisateurs des protéines contractiles au calcium, le lévosimendan reste le plus utilisé actuellement alors que le Pimobendan est utilisé uniquement au Japon et l’EMD53998 et le MCI-154 ne peuvent actuellement être utilisés que chez l’animal. Depuis sa première utilisation au Suède en 2000, de plus en plus de publications rapportent son utilisation dans les défaillances myocardiques aigues. Ce nouvel agent se distingue des agents conventionnels habituels par son mécanisme d’action qui lui permet d’améliorer la contractilité et la compliance myocardique sans augmentation importante de la consommation myocardique en oxygène. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE La contraction des cellules myocardiques résulte du développement d’une liaison entre les filaments d'actine et de myosine suite à une élévation de la concentration de calcium intracellulaire. Au cours de la systole, la dépolarisation membranaire des myocytes entraîne la libération de calcium intracelCorrespondance : Dr Iheb LABBENE E-mail : [email protected] lulaire à partir des réserves contenues dans le réticulum sarcoplasmique. Ce calcium, ainsi libéré, se lie aux sites spécifiques de la troponine C. Ce phénomène conduit à des modifications de conformation du complexe des troponines-tropomyosines, elles-mêmes responsables d'une transformation en chaîne structurelle de la molécule de myosine. Toutes ces réactions permettent au final la création des ponts d'actine et de myosine. La diastole survient par une baisse de la concentration intracellulaire de Ca++, provoquée par une recaptation du calcium par le réticulum sarcoplasmique. MECANISME D’ACTION Le lévosimendan possède 2 mécanismes d’action [1]. Tout d’abord, il augmente la contraction myocardique en améliorant la réponse des myofilaments au calcium intracellulaire. Durant la diastole, le complexe tropomyosine-troponine qui est attaché aux filaments d’actine réduit significativement l’association actine-myosine. En présence de fortes concentrations de Calcium (durant la systole), ce dernier se lie à la Troponine C induisant un changement structurel dans la troponine et la tropomyosine qui démasque le site de liaison de J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 34 INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES l’actine et ainsi augmente la liaison et la formation du complexe actine-myosine [2]. En ne modifiant pas les concentrations intracellulaires de calcium, le lévosimendan a l'avantage de ne pas avoir d'effets métaboliques et thermogéniques et de ne pas altérer la relaxation diastolique myocardique en évitant l’augmentation de la dépense énergétique du myocarde. Cet effet est en rapport avec l’absence d’énergie nécessaire pour transporter le calcium du cytoplasme à l’intérieur du réticulum endoplasmique qui est le principal lieu de son stockage (figures 1 et 2) [3,4]. A. Relaxation B. Contraction normale Troponine C Myosine Ca++ Troponines actine Myosine Ca++ actine Myosine + lévosimendan tropomyosine Troponine C lévosimendan / Ca++ C. Augmentation de la contraction par le lévosimendan Myosine tropomyosine Troponines Figure 1 : Mécanismes de la contraction des myocytes et rôle du lévosimendan [4] Classe II Digoxin Canal calcique membrane cellulaire Classe I catécholamines ATPase Na+/Ca++ K+ récepteur ß-adrénergique Ca++ AMP e Ca++ Na+ Na+ Classe I IPDE Ca++ récepteur ryanodine réticulaire sarcoplasmique ponts actine-myosine Ca++ Classe III « calcium sensitizer» dépendants. Cet effet anti-ischémique est donc modulé par une ouverture des canaux potassiques ATP dépendants et suggère un effet important dans le préconditionnement myocardique [1], ainsi qu’un effet protecteur myocardique bénéfique à travers son action vasodilatatrice. Le lévosimendan, par son double effet (sensibilisateur au calcium et ouverture des canaux potassiques ATP dépendants), peut améliorer le débit cardiaque, abaisser les résistances vasculaires systémiques et protéger le cœur des effets délétères de l’ischémie myocardique [8]. PHARMACOCINETIQUE Le lévosimendan a une demie-vie très courte. Il est administré à une dose variant entre 0,05 à 0,2 micg/kg/min pendant 24 heures après un bolus de 6 à 24 micg/kg en perfusion pendant 10 min pour atteindre rapidement le steady state [9]. Le lévosimendan est lié à 95-98 % aux protéines plasmatiques et a une demie-vie d’élimination de 1 heure environ. Lors de l’arrêt de la perfusion, le lévosimendan disparaît très rapidement en moins de trois heures. Il est acétylé et conjugué par le foie. Environ 5 % du lévosimendan est métabolisé par l’intestin en OR-1855 qui lui-même est transformé en un métabolite actif nommé OR-1896 [1]. Ce métabolite a une activité myocardique aussi importante que le lévosimendan avec une liaison protéique de 40 % et une demie-vie plus longue de 80 heures [10]. L’acétylation lente ou rapide n’interfère pas de façon importante avec l’effet clinique du métabolite vu la demie-vie longue du produit [1]. Ainsi, le lévosimendan a un effet clinique dans les 24 premières heures et son métabolite actif prend le relais pour 7 à 9 jours après l’arrêt de la perfusion [10]. Aucune interaction pharmacocinétique n’a été retrouvée entre le lévosimendan et le captopril, le felodipine, les bêtabloqueurs, la digoxine et le carvédilol. Uniquement une tachycardie réflexe au passage à la station debout a été observée lorsque le lévosimendan a été associé avec la trinitrine par voie intraveineuse [1]. Troponine C Ca++ -Troponine C - Tropomyosine Figure 2 : Mécanisme et siège d’action des différents agents inotropes positifs [4] Le second mécanisme d’action est vasculaire et consiste en une ouverture des canaux potassiques ATP-dépendants (KATP) des vaisseaux coronaires artériels et veineux périphériques en entraînant une amélioration de la perfusion coronaire et en diminuant la charge du travail cardiaque par une baisse de la post charge mais aussi de la pré-charge [4,5]. Les études animales et humaines démontrent bien les effets physiopathologiques du lévosimendan. Ainsi, dans une étude [6] concernant l’effet du lévosimendan sur la fonction ventriculaire gauche chez des sujets victimes d’un infarctus du myocarde ayant bénéficié d’une angioplastie, les auteurs ont retrouvé une amélioration significative de la relaxation chez les sujets qui avaient des troubles de la relaxation avec une fonction ventriculaire gauche normale. Dans une étude expérimentale réalisée chez le chien [7] par l’induction d’un infarctus expérimental suite à une ligature des artères coronaires, le lévosimendan diminue la taille de l’infarctus alors que cet effet est nul après l’administration des bloqueurs des canaux potassiques ATP J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 35 I. LABBENE PHARMACODYNAMIE L’effet clinique du lévosimendan a été étudié chez l’animal puis chez l’homme. Deux études humaines principales ont rapportés les résultats suivants [11,12] : - Une stabilité de la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne lorsque la PAPO est stabilisé entre 16 et 18 mmHg avant le début de la perfusion de lévosimendan. - Une tachycardie réflexe et modérée de l’ordre de 5 à 8 % et qui n’est pas retrouvée par tous les auteurs. - Une augmentation de 25 % du débit cardiaque et de 21 % de la fraction d’éjection myocardique. - Une baisse de 19 % de la PAPO et de 25 % des résistances vasculaires systémiques. - Une augmentation de la perfusion myocardique de 32 % prédominante au niveau des zones antérieures, septales et latérales du myocarde. Cette augmentation de la pression de perfusion coronaire est probablement responsable de la réduction du risque d’arythmie par le lévosimendan. Ce risque d’arythmie a été évalué par des études électrophysiologiques concernant l’effet du lévosimendan sur le faisceau de His, la durée du potentiel d’action ventriculaire, la période réfractaire effective et sur l’espace QT corrigé. Seulement l’espace QT est allongé sous lévosimendan (395 ± 23 msec vs 420 ± 28 msec, p < 0,05), lorsque le rythme est sinusal mais sans aucune apparition de troubles du rythme [13]. INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES - Une augmentation du taux sanguin de l’endothéline 1 de l’ordre de 11 à 27 % alors que les concentrations de noradrénaline sont stables voir même légèrement augmentées après lévosimendan. - les effets indésirables sont dominés par les nausées, les maux de tête (8,7%) et parfois une hypotension artérielle (6,5%) qui peut limiter son utilisation si la pression artérielle systolique est inférieure à 85 mmHg [14]. INDICATIONS Le lévosimendan trouve son indication dans tous les états de bas débit cardiaque. L’insuffisance cardiaque décompensée Elle représente l’indication clinique la plus étudiée. Les patients inclus dans les premières études, qui avaient pour but essentiel de comparer en double aveugle le lévosimendan versus placebo et de déterminer la posologie optimale [8,15,16], avaient une dyspnée (NYHA III ou IV) associée à une congestion pulmonaire et une vasoconstriction périphérique. Les critères hémodynamiques associés étaient une baisse de l’index cardiaque < 2,5 L/min/m2 et une PAPO > 16 mmHg. L’hypotension était un critère de non inclusion dans toutes ces études. Dans la première étude [15], 151 patients ont été inclus et le lévosimendan à doses croissantes est comparé à un placebo ou à la Dobutamine à la dose de 6 micg/kg/min. Dans de la deuxième étude [16], 146 patients ont été inclus et le lévosimendan était comparé à un placebo. La troisième étude [8] a porté sur 203 patients ayant une FE < 35%. Le lévosimendan est comparée à la Dobutamine à la dose de 5 à 10 micg/kg/min pendant 24 heures. Le lévosimendan entraînait une augmentation rapide du débit cardiaque avec une baisse rapide de la PAPO, une diminution de la dyspnée sans apparition de tachycardies ou d’arythmies. Une baisse significative du taux de BNP (B-type natriuretic peptide) qui traduit une baisse des pressions de remplissage gauches est retrouvée par Kyrzopoulos dans une étude prospective qui a inclus des patients en insuffisance cardiaque sévère [17]. Au cours de l’étude LIDO [8], une baisse des doses de catécholamines et une reprise des bêtabloquants étaient plus fréquemment observées dans le groupe lévosimendan. La mortalité à 6 mois était inférieur dans ce groupe par rapport au groupe Dobutamine (26% vs 38%, p = 0,029) (Figure 3). Figure 3 : Courbe de survie de Kaplan Meier durant les premiers 180 jours après la randomisation au cours de l’étude LIDO [8] I. LABBENE Chez les patients en insuffisance cardiaque sévère et nécessitant une perfusion au long cours de dobutamine, Nanas [18], en utilisant le lévosimendan comme drogue de dernier recours, a pu sevrer des catécholamines 15 malades parmi ses 18 patients, leur permettant ainsi de quitter l’hôpital. L’association précoce du lévosimendan au traitement inotrope conventionnel permet de diminuer le temps d’administration des catécholamines de moitié (62 h vs 120 h), le séjour en unité de soins intensifs de moitié (5 j vs 9 j), le séjour à l’hôpital d’une semaine (14 j vs 22 j) et la mortalité de 50 % [19]. L’administration répétée de lévosimendan avec succès (jusqu’à 8 fois à des intervalles de 4 à 8 semaines) a été rapportée par Spargias [20] chez 20 patients au cours de poussées d’insuffisance cardiaque aigue dans l’attente de transplantation cardiaque. Cette administration n'a entraîné aucun effet indésirable. Dans un large essai prospectif et randomisé comparant le lévosimendan au placebo chez les patients en insuffisance cardiaque décompensée, et se basant sur l’amélioration des signes cliniques et l’évolution, Johanssen et coll [21] ont trouvé que le lévosimendan améliorait les signes cliniques et l’évolution au bout de 5 jours et qu’il diminuait de façon significative le séjour en réanimation ou en unité de soins intensifs cardiologiques (4,4 j vs 5,1 j). Cette étude a été poursuivie et a inclus 600 patients (REVIVE II). Le critère de jujement principal était l'amélioration clinique constatée par le patient. Les résultats sont significativement meilleurs dans le groupe lévosimendan pour les signes cliniques, le taux de BNP et la durée d’hospitalisation mais aucun effet n’a été trouvé sur la mortalité. Une augmentation de l’incidence des hypotensions et des fibrillations auriculaires dans le groupe lévosimendan a été observée [22]. L’étude SURVIVE a colligé 1327 patients en insuffisance cardiaque aigue avec une FEVG < 30 % qui restaient dyspnéiques malgré l’administration de diurétiques ou présentaient des signes de bas débit cardiaque (oligurie, froideur des extrémités, hypotension) [22]. Cette étude prospective, randomisée et contrôlée a comparé le lévosimendan (n = 664) à la dobutamine (n = 663) et a conclu à un bénéfice non significatif du lévosimendan sur la mortalité précoce au cours des 5 premiers jours (4,4 % vs 6 %). Cette tendance bénéfique n’a pas été retrouvée à 30 et à 180 jours [22]. Dans la méta-analyse effectuée par Cleland [22] concernant les 3 études comparant le lévosimendan à la dobutamine (LIDO, CASINO et SURVIVE), le bénéfice est significatif sur la mortalité à court terme mais cette significativité est beaucoup moins nette à long terme. Une des principales explications rapportées est le fait que les patients inclus recevaient souvent des béta-bloquants ce qui permettait au lévosimendan d’être plus actif que la dobutamine qui devenait compétitive sur les récepteurs béta adrénergiques myocardiques (figure 4). J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 36 INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES I. LABBENE Figure 5 : Courbe de survie de Kaplan Meier durant les premiers 180 jours après la randomisation au cours de l’étude RUSSLAN [23] Le choc cardiogenique Figure 4 : (a) méta-analyse (odds ratio et intervalle de confiance à 95 %) du levosimendan versus dobutamine sur la mortalité à court terme. (b) (a) méta-analyse (odds ratio etintervalle de confiance à 95 %) du levosimendan versus dobutamine sur la mortalité à long terme. [22] L’insuffisance ventriculaire gauche après infractus du myocarde L’étude RUSSLAN [23] a comparé 502 patients en insuffisance ventriculaire gauche depuis au moins 5 jours après un infarctus du myocarde dont 402 sont répartis en 4 groupes recevant chacun une posologie de lévosimendan (6 à 24 micg/kg en dose de charge puis 0,1 à 0,4 micg /kg/min pendant 6 heures) versus 100 patients recevant un placebo en plus du traitement conventionnel. L’incidence d’un nouvel épisode d’ischémie ou d’une hypotension était similaire dans tous les groupes. Une aggravation clinique nécessitant l’adjonction d’un traitement diurétique ou le recours à un autre agent inotrope était significativement plus fréquente dans le groupe placebo que dans le groupe lévosimendan (13,7 % vs 7,2%, p=0,03). La mortalité à 14 jours et à 180 jours était significativement moindre dans le groupe lévosimendan (Figure 5). Sonntag et coll [6] rapportent l’efficacité du lévosimendan en dose unique (24 micg/kg en 20 min) dans la prévention de la sidération myocardique après angioplastie chez 18 patients. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 37 Au cours des premiers essais thérapeutiques avec le lévosimendan, l’existence d’une hypotension artérielle inférieure à 90 mmHg constituait un critère d’exclusion. Vu ses effets vasodilatateurs périphériques et potentiellement hypotenseurs, le lévosimendan seul ne peut constituer une drogue de première ligne au cours du choc cardiogénique [24]. Plusieurs publications récentes suggèrent que le lévosimendan améliore les paramètres hémodynamiques chez les patients en état de choc cardiogénique lorsqu’il est associé à la noradrénaline afin de maintenir une pression de perfusion tissulaire adéquate. Delle Karth et coll [25] ont administré le lévosimendan à 10 patients en état de choc cardiogénique après infarctus du myocarde ou chirurgie cardiaque et après échec de la revascularisation myocardique. Après la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra aortique, l’administration de noradrénaline afin de maintenir une PAM > 65 mmHg, le lévosimendan est administré à la dose de 0,1 micg/kg/min pendant 24 heures. Tous les patients ont bénéficié d’une optimisation de la précharge grâce à une expansion volémique adaptée (PAPO = 16 mmHg) et 7 parmi eux ont nécessité la ventilation mécanique. Quatre patients ont survécus à leur sortie de la réanimation et à 6 mois. Dans une autre étude, Lehmann et coll [26] ont rapporté l’utilisation du lévosimendan associé à la noradrénaline chez 18 patients après pontage aorto-coronaire urgent dans les suites d’un infarctus du myocarde. Tous les patients ont pu être sevré de la circulation extra corporelle et 8 ont survécus sans aucune complication ou défaillance viscérale. Labriola et coll [27] rapportent la même expérience chez 11 patients en état de choc cardiogénique après chirurgie cardiaque. Chez 8 patients, l’index cardiaque est augmenté de plus de 30 %, et la PAPO est réduite à moins de 18 mmHg dans les 3 heures qui ont suivi le début de la perfusion de lévosimendan. D’autres publications de cas cliniques ont rapporté une amélioration sous lévosimendan dans des chocs cardiogéniques d’origine diverses comme la cardiomyopathie du péripartum [28,29] ou le choc cardiogénique d’origine septique [30]. Après chirurgie cardiaque L’étude réalisée par Lilleberg en 1997 [31] a montré que le lévosimendan améliorait le profil hémodynamique INTERET DU LÉVOSIMENDAN DANS LES DEFAILLANCES MYOCARDIQUES AIGUES après pontage aorto-coronaire sous circulation extracorporelle. Plochl et coll ont décrit une augmentation significative du débit cardiaque et du volume d’éjection systolique ainsi qu’une baisse significative des résistances vasculaires systémiques chez 10 patients opérés [32]. D’autres études ont montré des résultats équivalents en post opératoire de chirurgie cardiaque que ce soit après circulation extracorporelle ou à cœur battant [33,34]. REFERENCES 123- 4- 56- 78- 9101112- 131415- 1617- 18- I. LABBENE CONCLUSION Le lévosimendan est l’agent le plus étudié parmi les agents sensibilisateurs au calcium. La sensibilisation de la troponine C au calcium offre une alternative thérapeutique nouvelle pour augmenter la force contractile du myocarde sans augmenter le taux intra-cellulaire de calcium. L'efficacité clinique et l'innocuité du lévosimendan ont été prouvées par plusieurs essais prospectifs et randomisés ; cependant son intérêt dans la réduction de la mortalité à long terme reste à démontrer. 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Une évaluation préopératoire cardio-vasculaire s’impose non seulement pour donner un avis médical mais surtout pour identifier les investigations appropriées et les stratégies thérapeutiques pour optimiser la prise en charge des patients et faire une évaluation du risque cardiaque à court et long terme. Une stratégie d’ investigations préopératoires pour évaluer le risque cardiaque doit tenir compte des marqueurs cliniques, de l’état coronarien et du traitement éventuel ainsi que du risque spécifique de la chirurgie. Des explorations pré-opératoires complémentaires comme l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche(FVG) de repos, l’épreuve d’effort, l’échocardiographie de stress, le holter rythmique ou une angiocoronarographie sont réservées à certains patients et pour des circonstances particulières. Le test de choix reste l’épreuve d’effort qui peut donner une estimation de la capacité physique et détecter une ischémie myocardique. Lorsque elle est impossible , l’échocardiographie de stress est alors indiquée. Une insuffisance cardiaque congestive patente ou mal tolérée nécessite une évaluation non invasive de la FVG. Mots clés : Chirurgie non cardiaque - Complications cardiovasculaires périopératoires - Evaluation cardiovasculaire J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 39 Summary Perioperative cardiovascular complications are frequent in patients with cardiovascular risk. They increase short and long term mortality. Perioperative cardiovascular evaluation is necessary not simply to give medical clearance but also to identify appropriate investigations and therapeutic strategies in order to optimise patient management and make an evaluation of short and long term cardiac risk . A strategy of preoperative investigations for evaluating cardiac risk should be relay on clinical markers, coronary state eventual treatement and specific surgery risk. Supplemental preoperative investigations such as resting left ventricular function(LVF), exercise or pharmacological stress testing, stress echocardiography, ambulatory ECG monitoring and coronary angiography are reserved for some patients and some specific conditions. The test of choice is exercise stress testing that let can both estimate functional capacity and detect myocardial ischemia. When it is impossible, stress echocardiography is interesting. Evident or severe congestive heart failure need LVF non invasive evaluation. Key words: Cardiovascular evaluation - Noncardiac surgery - Perioperatives cardiovascular complications J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XIII - P. 39 INTRODUCTION Le but de l’examen pré-opératoire n’est pas uniquement de donner un avis médical mais aussi et surtout d’évaluer l’état médical actuel du patient et faire des recommandations pour l’évaluation, la prise en charge et la gestion de problèmes notamment cardiaques en péri-opératoire [5, 35, 44]. Ces éléments sont importants pour le patient, l’anesthésiste et le chirurgien dans les décisions thérapeutiques qui peuvent influencer à court ou long terme l’évolution sur le plan cardiaque. Il est important lors de la consultation d’anesthésie d’identifier les investigations appropriées et les stratégies thérapeutiques pour optimiser la prise en charge des patients, faire une évaluation du risque cardiaque à court et long terme et éviter les investigations inutiles pour limiter le coût [59]. D’une façon générale l’évaluation cardiaque préopératoire doit être soigneusement faite en fonction des circonstances de la consultation et de la nature de la pathologie chirurgicale. Le succès de l’évaluation préopératoire et du traitement des patients cardiaques devant subir une chirurgie non cardiaque nécessite un travail d’équipe et une communication entre patient, chirurgien et anesthésiste réanimateur [2, 3]. Les indications pour futures investigations et traitement cardiaque sont les même que celles pratiquées en dehors de la chirurgie mais leur timing dépend de quelques facteurs J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 39 comme l’urgence de l’acte chirurgical, les facteurs de risque chez le patient et des conditions chirurgicales spécifiques [21, 22]. Une revascularisation coronaire avant l’acte chirurgical non cardiaque pour permettre au patient de subir l’acte chirurgical, n’est indiquée que dans de rares cas de patients à très haut risque [23]. L’évaluation pré-opératoire doit être limitée aux cas où les résultats auraient une incidence sur le traitement et le pronostic du patient. Une approche conservatrice quant à l’usage d’explorations coûteuses est recommandée [16, 20]. I ) EVALUATION CLINIQUE PRÉOPÉRATOIRE L’évaluation clinique préopératoire est un temps capital. L’interrogatoire, l’examen physique , la radiographie thoracique et l’ECG peuvent identifier un désordre cardiaque potentiellement sérieux incluant une pathologie coronaire (IDM , angor) ,une valvulopathie , une insuffisance cardiaque, une arythmie symptomatique, ou une intolérance à l’orthostatisme. L’anémie constitue aussi un facteur de risque élevé en péri-opératoire [31] En plus de l’identification de tares cardiaques préexistantes , il est essentiel de préciser la sévérité de la pathologie, son caractère stable ou non et le traitement en cours [49, 50]. Plusieurs facteurs peuvent aider à déterminer le risque cardiaque : Correspondance : Dr. A. Daoud E-mail : [email protected] EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE 1) L’activité physique La classification de la New York Heart Association (NYHA) permet d’évaluer la gravité de l’IC selon le retentissement sur l’activité physique du malade (Tableau I). Tableau I : Classification de la New York Heart Association ( NYHA) Classe I : Aucune gêne fonctionnelle Classe II : Limitation fonctionnelle pour les efforts intenses Classe III : Limitation fonctionnelle pour les efforts légers Classe IV : Symptômes au repos Des critères plus quantitatifs ont été proposés pour pallier l’imprécision de la classification de la NYHA [15, 47]. L’activité physique peut être exprimée en niveaux d’équivalents métaboliques (MET : équivalent métabolique correspondant à la consommation d’oxygène d’un homme de 40 ans au repos , soit 3,5ml.kg-1.mn-1) . Le risque cardiaque péri opératoire à long terme augmente chez les patients incapables de faire face à une demande de 4 METs pendant une activité quotidienne normale [10] (Tableau II). Tableau II - Score de Duke [10] 1 MET Manger, s’habiller, marcher autour de la maison et faire O. DAOUD Tableau III . Facteurs cliniques prédictifs de risque cardiovasculaire périopératoire en chirurgie non cardiaque Risque élevé : ( > 15 % ) Syndrome coronarien instable comme un IDM de moins de 7j IDM récent (plus que 7j moins que 1mois ) Angor instable ou sévère Antécédents ischémiques objectivés par des symptômes cliniques ou des investigations non invasives Insuffisance cardiaque décompensée Arythmie supra ventriculaire avec une fréquence ventriculaire incontrôlée Valvulopathie sévère Risque intermédiaire : ( entre 5 et 15% ) Angor stable . IDM de plus que 1mois Insuffisance cardiaque compensée stable Insuffisance rénale (créatininémie > 20mg ) Diabète surtout insulino dépendant Risque mineur : (< 5% ) Âge avancé Anomalies ECG ( HVG , BBG , anomalies du segment ST ou de l’onde T ) Trouble du rythme (FA ) Baisse de l’activité physique telle que impossibilité de monter des escaliers avec un couffin d’articles d’épicerie Antécédents d’AVC HTA non contrôlée de la vaisselle 4 MET Monter un étage sans s’arrêter, marcher dans la rue (6 à 7 km/h), Courir une courte distance, essuyer le parterre ou faire une partie de golfe 10 MET Nager , jouer au tennis ou au foot 2) L’âge : Un âge supérieur à 75 ans augmente de 5 fois le risque d’infarctus post- opératoire. 3) Les antécédents médicaux Le diabète, les pathologies vasculaires périphériques, la dysfonction rénale et l’insuffisance respiratoire chronique constituent des facteurs de risque de survenue de complications cardio-vasculaires péri-opératoires. 4) le type de chirurgie La chirurgie vasculaire longue, la chirurgie complexe du thorax, de l’abdomen ou de la tête et du cou sont considérées à haut risque. Plusieurs indices de risque ont été développés pendant les 25 dernières années sur la base d’analyse multivariate [11, 12, 29]. En plus de la présence de pathologie coronarienne et d’insuffisance cardiaque (IC), des antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) , une créatininémie élevée (> 20mg), un diabète insulino dépendant et une chirurgie lourde ont été associés à une morbidité cardiaque élevée. Actuellement il y a un consensus pour classer les facteurs de risque en trois niveaux (Tableau III) [8, 24, 30, 41, 55] II) EXPLORATIONS PRÉOPÉRATOIRES COMPLÉMENTAIRES Des explorations pour complément d’évaluation préopératoire doivent être individualisées pour chaque patient et dans des situations spécifiques : évaluation de la fonction ventriculaire gauche (FVG) de repos, épreuve d’effort, échocardiograohie de stress, holter rythmique et angiographie coronarienne [34, 51]. Chez plusieurs patients en ambulatoire, le test de choix est l’épreuve d’effort qui peut donner une estimation de la capacité fonctionnelle et détecter une ischémie myocardique à travers les modifications électriques et la réponse hémodynamique chez les patients avec d’importantes anomalies à l’ECG (BBG, HVG avec aspect de surcharge , ou intoxication digitalique). D’autres techniques telles que l’échocardiographie de stress ou une coronarographie de stress peuvent être envisagées. Les grades de recommandations de ces différentes explorations ont été basés sur la classification l’American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) (Tableau IV). Tableau IV – Grades de recommandation selon la classification de l’ACC/AHA [12] Classe I Circonstances où il y a une évidence ou un accord général pour instituer une procédure ou une thérapeutique Classe II Il y a divergences d’opinion sur l’utilité /efficacité pour indiquer une investigation ou une thérapie. Faible opinion en faveur de l’utilité/efficacité Utilité/efficacité est moins bien établie par évidence/opinion IIa IIb Classe III Il y a un accord général que la procédure ou la thérapie n’est pas utile/efficace et parfois elle peut être nuisible J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 40 EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE A ) L’échocardiographie La FVG de repos n’est pas considérée comme facteur prédictif d’évènements ischémiques péri-opératoires [11, 13, 45]. Elle évalue indirectement la circulation coronaire [14, 33, 57]. Une dysfonction ventriculaire gauche au repos est prédictive d’œdème pulmonaire péri-opératoire. La constatation d’une HVG ou d’une augmentation du diamètre de la cavité ventriculaire à l’échocardiographie augmente le risque d’ischémie myocardique [1, 58]. Elle est recommandée : - Chez les patients avec une IC évolutive ou non contrôlée. Si l’évaluation antérieure a montré une dysfonction VG sévère , il n’est pas nécessaire de refaire l’examen. (Classe I ) - Chez les patients avec antécédents d’ IC et les patients avec une dyspnée inexpliquée (Classe II) Une échocardiographie avec stress pharmacologique, perfusion de dobutamine (Tableau V) ou dipyridamole, présente un intérêt particulier lorsque le patient est incapable de réaliser une épreuve d’effort. [49, 54, 60] Tableau V : Evaluation du risque cardiaque par échocardiographie sensibilisée à la dobutamine [12] Auteur Année Patients Sensibilité Spécificité (n) (%) ( %) VPP* VPN** (%) (%) Lalka 1992 60 92 44 29 95 Eichelberger 1993 75 100 69 18 100 Langan 1993 81 100 40 6 96 Poldermans 1993 136 100 83 43 100 Davila-Roman 1993 93 100 79 8 100 Poldermans 1994 181 100 77 32 100 Van Damme 1997 156 50 81 13 96 * VPP : valeur prédictive positive ; **VPN : valeur prédictive négative B) ECG 12 dérivations L’ECG de repos 12 dérivation n’identifie pas l’augmentation du risque péri-opératoire chez les patients à faible risque chirurgical ; mais certaines anomalies électriques sont cliniquement prédictives d’augmentation du risque cardiovasculaire en péri-opératoire et à long terme chez les patients qui ont un risque clinique intermédiaire ou élevé [40]. Une anomalie du segment ST ou de l’onde T ne signifie pas toujours une ischémie myocardique. Cependant la constatation de troubles du rythme ou d’une onde Q constitue un facteur de risque cardiaque [56]. Il est recommandé dans les situations suivantes : - Episode récent de douleur thoracique ou d’équivalent ischémique chez des patients à risque clinique intermédiaire ou élevé et proposés pour un acte chirurgical à risque intermédiaire ou élevé (Classe I). - Patients diabétiques asymptomatiques (Classe II a). - Patients avec antécédents de revascularisation coronaire (Classe II b) . - Homme de plus de 45 ans ou Femme de plus de 55 ans asymptomatiques avec 2 ou plusieurs facteurs de risque d’athérosclérose (Classe II b). - Hospitalisation antérieure pour pathologie cardiaque (Classe II b). C) Epreuve d’effort ou stress pharmacologique : Elle permet d’évaluer les capacités d’adaptation fonctionnelles du patient et le risque cardiaque péri-opératoire [6, 27]. Une incapacité à l’effort constitue un facteur hautement prédictif de complications cardiaques postopératoire. Même si l’intérêt de l’ECG d’effort reste controversé , l’association d’une mauvaise tolérance à l’effort et de modifications ECG est hautement significaJ. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 41 O. DAOUD tive [46]. L’épreuve d’effort est recommandée : - à visée diagnostique chez les patients qui ont une probabilité intermédiaire de pathologie coronarienne (Classe I) - pour établir un pronostic chez des patients dont l’évaluation initiale a suspecté ou prouvé une pathologie coronarienne (Classe I) - pour évaluer les sujets qui ont une modification significative de leur état clinique (Classe I). - pour mettre en évidence une ischémie myocardique avant la revascularisation coronarienne (Classe I) - pour évaluer l’adéquation du traitement médical et établir un pronostic après un syndrome coronarien ( si l’évaluation récente n’est pas valable) (Classe I). - pour évaluer la tolérance à l’effort quand l’appréciation subjective n’est pas possible (Classe II a). - pour faire le diagnostic de pathologie coronarienne chez des patients avec forte ou faible probabilité : sous décalage de ST de repos de moins de 1mm ; critères électriques de HVG ; traitement digitalique en cours (Classe II b) - pour la détection de resténose chez les patients asymptomatiques à haut risque dans les premiers mois après une intervention coronarienne percutanée (Classe II b). - pour l’épreuve d’effort (avec stress) : diagnostic des patients avec anomalies à l’ECG de repos qui ne permettent pas une appréciation adéquate tel que syndrome de préexitation , sous décalage de ST au repos > 1mm ou BBG, rythme ventriculaire entraîné électriquement (Classe III). - sévère comorbidité qui diminue l’espérance de vie ou les chances de succès d’une revascularisation (Classe III) - exploration de contraction ectopique isolée chez des patients jeunes (Classe III) D) Coronarographie avant (ou après) chirurgie non cardiaque : La coronarographie préopératoire constitue un outil intéressant pour évaluer le risque opératoire lié à une pathologie coronarienne [48]. Elle est recommandée - Chez les patients suspectés ou connus porteurs de maladie coronarienne (Classe I) • angor qui ne répond pas à un traitement bien conduit • angor instable particulièrement quand la chirurgie non cardiaque est à risque élevé ou intermédiaire • certitude de risque élevé ou d’évolution défavorable basée sur les résultats de tests non invasifs • résultats équivoques de tests non invasifs chez des patients à haut risque clinique devant subir une chirurgie à haut risque - Chez les patients présentant plusieurs marqueurs de risque cardiaque intermédiaire et proposés pour une chirurgie vasculaire . Les explorations non invasives doivent être envisagées en premier (Classe II a) - En cas d’ischémie limitée ou étendue objectivée par des tests non invasifs mais sans risque élevé particulier ni de fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) basse (Classe II a) . - Si les résultats des tests non invasifs n’ont pas permis d’établir un diagnostic chez des patients avec un risque clinique intermédiaire devant subir une chirurgie non cardiaque à haut risque (Classe II a) - En cas de chirurgie non cardiaque urgente à la phase de convalescence d’un IDM aigu (Classe II a) - En cas d’IDM péri-opératoire (Classe II b) - En cas d’angor classe III ou IV stabilisé médicalement et proposé pour une chirurgie à risque faible ou minime (Classe II b) - Chirurgie non cardiaque à faible risque avec pathologie coronarienne connue sans risque élevé après explorations EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE non invasives (Classe III ). - Aucune symptomatologie après revascularisation coronaire avec une bonne tolérance à l’effort (≥ 7METs) (Classe III ) - Angor moyennement stable avec bonne F VG et résultats de tests non invasifs négatifs (Classe III ) - Patients non candidat à une revascularisation coronaire en raison d’une pathologie associée, d’une dysfonction VG sévère (FEVG < 20%) ou refus de la revascularisation (Classe III ) - Patients candidats à une transplantation hépatique, pulmonaire ou rénale de moins de 40 ans, dans le cadre du bilan pour la transplantation sauf si les tests non invasifs révèlent un risque élevé d’évolution défavorable (Classe III ) III) EVALUATION DU RISQUE CORONAIRE Quels patients bénéficient le plus d’une évaluation et d’un traitement à visée coronaire ? Il n’existe pas de stratégie d’évaluation optimale. Une approche prudente de l’évaluation de la pathologie coronarienne est proposée [4, 18, 19, 38]. Elle est à la fois efficace et moins coûteuse. Elle tient compte de l’évaluation de marqueurs cliniques, de l’état coronarien et du traitement éventuel ainsi que du risque spécifique de la chirurgie. Le risque cardiaque spécifique à la chirurgie pour une intervention chirurgicale non cardiaque est lié à deux facteurs importants : le type de chirurgie et le degré de retentissement hémodynamique [7, 9, 43] . Trois niveaux de risque peuvent être individualisés (Tableau VI ): Tableau VI : Risque coronaire en fonction du type de chirurgie Risque élevé > à 5% urgence chirurgicale majeure(surtout sujet âgé) chirurgie de l’aorte ou autre chirurgie vasculaire majeure chirurgie vasculaire périphérique chirurgie longue hémorragique Risque intermédiaire < à 5% endartériectomie carotidienne ; chirurgie abdominale et chirurgie thoracique ; chirurgie de la tête et du cou ; chirurgie orthopédique ; chirurgie de la prostate Risque faible < à 1% gestes endoscopiques ; chirurgie superficielle ; cataracte ; chirurgie du sein. Pour mieux comprendre la stratégie d’évaluation du risque coronaire, le comité issu de l’ACC/AHA propose une démarche en 8 étapes [12]: Etape I : Y a-t-il une urgence chirurgicale non cardiaque ? Certaines urgences ne laissent pas de temps pour une évaluation cardiaque pré-opératoire. En post-opératoire, l’évaluation du risque cardiaque peut être indiquée chez certains patients qui n’ont pas bénéficié d’explorations avant la chirurgie. Etape II : Le patient a-t-il ou non bénéficié d’une revascularisation coronaire dans les 5 années qui précèdent ? Si oui et si cliniquement il est devenu stable sans signe d’ischémie, les tests cardiaques ne sont pas nécessaires . Etape III : Y a-t-il une évaluation coronaire dans les 2 ans qui précèdent ? Si le risque coronaire était correctement évalué et les résultats étaient favorables, il n’est pas nécessaire de répéter les explorations sauf si le patient rapporte des symptômes d’ischémie coronaire depuis l’évaluation précédente. O. DAOUD Etape IV : Y a-t-il un syndrome coronarien instable ou un facteur clinique prédictif de risque majeur ? Quand une chirurgie non cardiaque est envisagée, la présence d’une pathologie coronarienne instable , d’une insuffisance cardiaque décompensée, d’une arythmie symptomatique et/ou d’une valvulopathie sévère conduit à annuler ou à remettre la chirurgie jusqu’à ce que le problème cardiaque soit bien identifié et traité Etape V : Y a-t-il des facteurs cliniques prédictifs de risque intermédiaire ? La présence ou l’absence d’antécédents d’IDM (clinique ou électrique), d’angor, d’IC, d’insuffisance rénale et/ou d’un diabète aide à mieux cerner le risque d’évènements coronaires péri opératoires. Tenant compte de l’activité physique et du degré de risque spécifique à la chirurgie, on admet une approche rationnelle pour identifier les patients qui bénéficieraient le mieux d’explorations non invasives. Etape VI : Les patients avec facteurs cliniques prédictifs de risque intermédiaire et une activité physique moyenne ou excellente peuvent subir une chirurgie à risque intermédiaire avec une faible probabilité de décès ou d’IDM péri-opératoires. Inversement, plus d’investigations non invasives sont souvent indiquées pour des patients dont l’activité physique est limitée et qui présentent un risque chirurgical élevé, spécialement les patients qui ont deux ou plusieurs facteurs de risque intermédiaire. Etape VII : La chirurgie non cardiaque est généralement sûre pour les patients sans facteurs de risque majeur ou intermédiaire ou qui ont un bon niveau d’activité physique (4 METs ou plus). Un complément d’investigations peut être demandé pour les patients sans antécédents cliniques mais dont l’activité physique est limitée et qui sont à haut risque opératoire, particulièrement ceux qui ont plusieurs facteurs cliniques prédictifs de risque mineur et qui sont proposés pour une chirurgie vasculaire. Etape VIII : Les résultats des explorations non invasives peuvent être exploités pour déterminer le besoin de traitement et d’explorations pré-opératoires supplémentaires. Chez quelques patients avec une pathologie coronarienne documentée, le risque de chirurgie coronarienne ou cardiaque serait identique ou même plus élevé que celui de la chirurgie non cardiaque proposée. Cette approche peut être appropriée si toutefois la chirurgie coronarienne ou cardiaque améliore le pronostic à long terme du patient. Pour certains patients un faisceau d’arguments cliniques, les spécificités chirurgicales et le statut fonctionnel peuvent aboutir à l’indication d’ une coronarographie. VI) EVALUATION PRÉOPÉRATOIRE DE CONDITIONS CARDIOVASCULAIRES SPÉCIFIQUES A) Cardiopathie hypertensive Les malades avec une hypertension isolée sans hypertrophie ventriculaire gauche sont à faible risque opératoire et ne nécessitent pas une évaluation poussée. L’hypertension faible ou modérée même non traitée ne majore pas la morbidité périopératoire grave [25, 26, 28] L’hypertension grade III ( PAS ≥ 180 mmHg et PAD ≥ 110 mmHg) doit être contrôlée avant la chirurgie en tenant compte des risques liés au report de la chirurgie. Il est important de rechercher et d’évaluer les conséquences viscérales (maladie hypertensive) (17-37). En effet, l’hypertension augmente le risque d’IC congestive et d’ischémie myocardique péri-opératoire . J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 42 EVALUATION CARDIO-VASCULAIRE PÉRIOÉRATOIRE POUR UNE CHIRURGIE NON CARDIAQUE B ) Pathologie valvulaire Il est important de reconnaître la valvulopathie et d’apprécier sa sévérité et son retentissement sur la fonction ventriculaire droite et gauche, sur la circulation pulmonaire et la circulation coronarienne (Tableau VII). Les indications pour une évaluation et un traitement d’une pathologie valvulaire sont identiques à celles prévalant en situation non opératoire. L’examen clinique permet de classer le malade selon les critères de la NYHA. Une écho-doppler cardiaque donne des renseignements sur les flux et les gradients de pression. L’absence de douleur angineuse permet de se passer du cathétérisme cardiaque et de la coronarographie. Les sténoses symptomatiques sont associées à un risque d’IC ou de choc cardiogénique en péri-opératoire et requièrent souvent une dilatation percutanée ou un remplacement valvulaire avant l’acte chirurgical pour diminuer le risque cardiaque [39, 55]. Les insuffisances valvulaires sont généralement mieux tolérées en péri-opératoire et peuvent être stabilisées en préopératoire grâce à un traitement médical intensif et une surveillance. Leur traitement par plastie ou remplacement peut être envisagé après chirurgie non cardiaque. Un traitement médical est indiqué quand un délai de plusieurs semaines ou mois avant la chirurgie non cardiaque peut avoir de sévères conséquences. Exception faite des insuffisances valvulaires sévères avec une diminution de la FVG dans lesquelles les réserves hémodynamiques sont tellement limitées qu’une décompensation pendant le stress péri-opératoire est possible. présence d’extrasystoles auriculaires fera craindre le passage peropératoire en arythmie complète par fibrillation auriculaire avec un risque élevé d’insuffisance ventriculaire post-opératoire [42]. Des signes d’insuffisance cardiaque congestive constituent un facteur de risque élevé. Il est alors nécessaire de faire une évaluation non invasive de la FVG [11] Une insuffisance cardiaque décompensée est une contre indication absolue à une chirurgie non vitale. La gestion préopératoire vise à optimiser l’état hémodynamique et assurer un traitement et une surveillance intensive en post opératoire. Une estimation des réserves hémodynamiques est très utile pour anticiper les complications potentielles résultant du stress per et post opératoire. D) Les troubles du rythme ou de la conduction La présence d’arythmie ou de troubles de la conduction doit conduire à rechercher une pathologie cardio-pulmonaire sous jacente, une toxicité médicamenteuse ou une anomalie métabolique. Le traitement doit être institué pour les arythmies symptomatiques avec retentissement hémodynamique significatif , d’abord pour corriger une cause sous jacente et deuxièmement pour traiter l’arythmie. E) Pacemaker L’évaluation pré-opératoire du patient porteur d’un pacemaker ventriculaire doit préciser les points suivants [53] : 1) la nature du trouble de conduction : - Blocs auriculo-ventriculaires acquis - Blocs bi et tri fasciculaires - Dysfonction sinusale - Trouble de conduction après infarctus du myocarde - Syndrome du sinus carotidien 2) l’atteinte cardio-vasculaire associée : il s’agit le plus souvent d’insuffisance coronarienne, d’hypertension artérielle. 3) l’état fonctionnel du patient depuis l’appareillage : devant la réapparition des symptômes fonctionnels ayant conduit à l’implantation du stimulateur, il est nécessaire de demander un avis cardiologique avant l’intervention. 4) marque et modèle du pacemaker et date d’implantation : ceci est important pour pouvoir disposer de l’appareil nécessaire à la vérification et la reprogrammation du stimulateur cardiaque en cas de problème. Une évaluation par le cardiologue de l’état de la batterie est justifiée si l’implantation est ancienne ( > 5 ans pour les stimulateurs ventriculaires). Il est aussi justifié de demander une consultation si le suivi du patient porteur de pacemaker remonte à plus de six mois. Tableau VII Stratification du risque cardiovasculaire en présence d’une valvulopathie Risque élevé (> 5% mortalité + morbidité ) - Valvulopathie sévère ( surface de l’orifice aortique < 0,75 cm2 ou mitral < 1 cm2, fuite mitrale ou aortique > 3/4 ) a fortiori en cas d’hypertension artérielle pulmonaire - Insuffisance cardiaque décompensée Risque modéré ( 1 à 5% mortalité + morbidité) - Valvulopathies moins sévères - Antécédents de décompensation cardiaque mais fonction cardiaque stabilisée au moment de l’intervention Risque faible ( < 1% mortalité + morbidité ) - Valvulopathie sans retentissement sur les cavités cardiaques C) Pathologie myocardique Les cardiomyopathies dilatées ou hypertensives sont associées à une augmentation de l’incidence de l’insuffisance cardiaque périopératoire [17, 32, 36]. La classification de la New York Heart Association (NYHA) permet d’évaluer la gravité de l’IC selon le retentissement sur l’activité physique du malade. Le degré de dilatation des cavités cardiaques et une éventuelle congestion pulmonaire peuvent être appréciés par la radiographie thoracique. Une élévation du rapport cardiothoracique témoigne d’une baisse de la FEVG. L’ECG pré-opératoire recherche un trouble du rythme , une hypertrophie ventriculaire ou auriculaire gauche. La REFERENCES 1 2 3 4 CONCLUSION L’évaluation cardiovasculaire pré-opératoire et la nécessité d’explorations complémentaires dépendent du niveau de contraintes imposées par l’acte chirurgical à l’appareil cardiovasculaire [52]. La présence de facteurs de risque et d’un syndrome ischémique augmente le risque de complications cardiaques post opératoires. Une stratégie de prise en charge périopératoire, établie après concertation avec le cardiologue et le chirurgien, comporte aussi la mise en route d’un traitement préalable approprié, une gestion adéquate de l’anesthésie ainsi qu’une surveillance per et post opératoire adaptée. 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La majorité des publications reposent sur des données épidémiologiques de la maladie thromboembolique veineuse et sur quelques études randomisées anciennes. 1. Chirurgie du haut appareil urinaire Le risque d’ETE cliniques veineux est globalement estimé de 1 à 5% après chirurgie ouverte du haut appareil urinaire. Des EP mortelles ont été rapportées. La chirurgie endoscopique du haut appareil est associée à un risque faible de thromboses veineuses postopératoires. 2. Chirurgie du bas appareil urinaire En l’absence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale après chirurgie ouverte a été évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1 et 10 % et le risque d’EP fatale de 5%. Lorsque les thromboses veineuses sont recherchées systématiquement par écho-Doppler ou au fibrinogène marqué la fréquence est évaluée entre 28 et 51 %. Après chirurgie endoscopique du bas appareil, la fréquence des phlébites symptomatiques est comprise entre 0,1 et 0,75% et celle des embolies pulmonaires cliniques varie de 0,1% à 0,84%. La fréquence des thromboses veineuses asymptomatiques était comprise entre 4 et 29% et le risque d’embolie pulmonaire infraclinique entre 0 et 6 %. Classification du risque des événements thromboemboliques symptomatiques après chirurgie urologique Type de chirurgie Risque Chirurgie du rein par voie percutanée Faible Chirurgie de la surrénale Faible Urétéroscopie et chirurgie de l’uretère Faible Chirurgie endoscopique de la vessie et de la prostate Faible Chirurgie de l’incontinence par voie périnéale Faible Testicules, urètre Faible Chirurgie du rein par voie ouverte (néphrectomie, cure de jonction, chirurgie de la lithiase) Elevé Chirurgie ouverte du bas appareil (prostate, vessie, cure d’incontinence) Elevé Transplantation rénale Elevé Curage ganglionnaire (pelvis et abdomen) Elevé J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 45 3. Transplantation rénale En l’absence de prophylaxie, le risque de thrombose veineuse proximale clinique a été évalué à environ 5%. 4. Curages ganglionnaires (lombaires ou pelviens) Cette chirurgie est associé à un risque thromboembolique d’environ 5%. 5. Chirurgie laparoscopique Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas de déterminer le risque spontané d’ETE lors de la chirurgie urologique laparoscopique. QUESTION 2 : QUELLE EST L’EFFICACITÉ ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? La nécessité et l’efficacité d’une prévention thromboembolique veineuse en chirurgie urologique pelvienne ouverte ont été affirmées par plusieurs études et une méta-analyse (niveau 1). L’utilisation d’anticoagulants plus ou moins associée à une prophylaxie par des moyens mécaniques diminue le risque de thrombose (niveau 1). Une prophylaxie par héparine non fractionnée diminue le risque de thrombose après chirurgie ouverte du petit bassin (cystectomie et prostatectomie) (niveau 1) et après néphrectomie (niveau 2). L’utilisation d’une thromboprophylaxie paraît licite après transplantation rénale (niveau 4). Chez les patients opérés par voie endoscopique du haut ou du bas appareil, l’utilisation d’anticoagulant ou de moyens mécaniques n’a pas démontré son efficacité pour diminuer le risque de thromboses veineuses postopératoires (niveau 2). La thromboprophylaxie par anticoagulants n’augmente pas le risque hémorragique après résection endoscopique de prostate (niveau 2) et ne semble pas augmenter le risque hémorragique après une chirurgie urologique d’un autre type (niveau 4). Une thromboprophylaxie est recommandée chez les patients opérés d’une chirurgie ouverte du petit bassin (grade A), d’une néphrectomie (grade B) ou d’une transplantation rénale (grade D). Il n’est pas recommandé, en l’absence de facteurs de risque surajoutés, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients opérés d’une chirurgie endo-urologique du bas appareil (grade B). Il n’est pas recommandé, en l’absence de facteurs de risque surajoutés, de prescrire une thromboprophylaxie chez les patients opérés d’une chirurgie ouverte ou endourologique du haut appareil (grade D). La littérature disponible ne permet pas d’émettre de recommandation concernant la thromboprophylaxie au cours des interventions urologiques par laparoscopie. QUESTION 3 : QUAND (DÉBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? L’importance de l’heure de la première injection n’a pas été étudiée spécifiquement pour la chirurgie urologique. La majorité des études ont été conduite avec une première injection réalisée avant l’acte chirurgical. Cependant, cette injection peut être retardée en cas de réalisation d’un R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E acte d’anesthésie locorégionale. L’injection doit alors être réalisée dans les 6 à 12 heures qui suivent la chirurgie (niveau 4). La thromboprophylaxie a été administrée dans la plupart des études jusqu’à la sortie des patients de l’hôpital (7 à 10 jours). Une étude portant sur des patients opérés d’une chirurgie abdominopelvienne pour cancer et incluant un faible nombre de patients opérés pour une chirurgie urologique carcinologique a montré la supériorité d’une thromboprophylaxie par HBPM à dose élevée pendant 4 à 6 semaines sur une thromboprophylaxie de courte durée (niveau 2). Il n’y a pas d’argument permettant de recommander de commencer la thromboprophylaxie avant ou après l’acte chirurgical. En cas d’anesthésie loco-régionale la thromboprophylaxie peut être débutée après la chirurgie (grade B). La durée recommandée est de 7 à 10 jours (grade B) sauf en cas d’intervention à visée carcinologique où la durée peut être prolongée sur 4 à 6 semaines (grade B). Ces données méritent cependant d’être confirmées. QUESTION 4 : LA CHIRURGIE AMBULATOIRE MODIFIE-T-ELLE L’EFFICACITÉ ET LE RISQUE DE CES STRATÉGIES ? Les actes de chirurgie urologique réalisés en ambulatoire comportent un risque thromboembolique veineux faible. Il n’y pas lieu de modifier le schéma de la thromboprophylaxie selon le caractère ambulatoire ou non de la chirurgie (grade D). CHIRURGIE UROLOGIQUE Risque chirurgical Risque Recommandations Grade lié au patient Rein voie percutanée – Rien ou BAT D + HBPM doses modérées D Surrénales Faible Utéroscopie et chirurgie de l’uretère Chir endos vessie et prostate Chir de l’incontinence urinaire ou BAT (voie périnéale) Chirurgie testicule et urètre Modéré Rein voie ouverte B Chirurgie ouverte du bas appareil (prostate, vessie Elevé et cure d’incontinence) A HBPM doses élevées Curage ganglionnaire (pelvis abdomen) D Transplantation rénale D CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE QUESTION 1 : INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES APRÈS CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE Le risque thromboembolique postopératoire sans traitement prophylactique en chirurgie gynécologique est très mal évalué. 1. Classement de chaque chirurgie par niveau de risque Les 3 classes de risque chirurgical sont résumées ci-dessous. L’emploi d’une méthode coelioscopique ne modifie pas la stratégie antithrombotique. A ces facteurs liés à la chirurgie sont associés des facteurs de risque propres à la patiente mais aucune étude ne permet de leur attribuer un poids plus ou moins important, ni d’établir dans quelle mesure de tels facteurs peuvent augmenter le risque chirurgical. Risque Faible Risque Modéré TVP < 5% TVP entre 5-20% EP < 0,1% EP < 0,8% IVG Curetage, bartholinite Conisation Hystéroscopie opératoire Hystérectomie/coelio-préparée Ponction d’ovocytes Coelioscopie opératoire > 60 min Fertiloscopie Chirurgie carcinologique du sein Fronde sous-uréthrale Laparotomie exploratrice type TVT Coelioscopie diagnostique Coelioscopie opératoire < 60 min Chirurgie bénigne du sein Risque Elevé TVP entre 20-40% EP < 2% Hystérectomie vaginale Hystérectomie par voie haute Chirurgie du prolapsus Chirurgie pour cancer (utérus, col utérin, ovaires) QUESTION 2 : EFFICACITÉ ET RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION 1. Moyens mécaniques seuls (déambulation précoce, compression) Les moyens prophylactiques mécaniques sont utiles pour réduire le risque thromboembolique postopératoire en chirurgie gynécologique. Le NNT se situe entre 5 pour la compression pneumatique intermittente laissée en place ≥ 5 jours) et 23 pour la contention élastique, traduisant pour cette dernière une efficacité préventive certaine mais limitée. Les moyens mécaniques représentent une alternative de premier choix en cas de risque hémorragique contre-indiquant un traitement anticoagulant médicamenteux (grade A). Les moyens mécaniques, qui présentent plutôt des inconvénients liés à leur utilisation que des contre-indications, constituent un traitement adjuvant efficace aux traitements médicamenteux (grade D). 2. Héparines L’HNF réduit le risque de thrombose veineuse profonde avec un NNT de 11 (niveau 1) mais est associée à une augmentation significative du nombre d’hématomes au point d’injection. Comparées à l’HNF, les HBPM ne démontrent aucune différence significative en terme d’efficacité, ni en terme d’effets secondaires (saignement, transfusion) (niveau 1). Compte-tenu des facilités d’emploi, les HBPM sont considérées comme le traitement prophylactique de référence en chirurgie gynécologique (grade A). 3. AVK Les AVK font preuve d’une efficacité significative et ceci en chirurgie bénigne ou carcinologique avec un NNT de 6 (niveau 1). Aucune différence significative entre AVK et HNF n’a été observée en termes d’efficacité et de risque hémorragique postopératoire (niveau 1). 4. Autres anticoagulants Les autres médicaments anti-thrombotiques (hirudine, danaparoïde, fondaparinux, mélagatran/ximélagatran) n’ont jamais été évalués en chirurgie gynécologique. 5. Divers L’efficacité de l’aspirine seule n’a jamais été évaluée en chirurgie gynécologique contre placebo ou contre HNF ou HBPM. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 46 R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E 6. Associations L’association de médicaments et de moyens mécaniques n’a jamais été évaluée. QUESTION 3 : QUAND ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? 1. Début de la prophylaxie La contention veineuse élastique doit être mise en place en période préopératoire, maintenue en périodes per- et postopératoires jusqu’à déambulation (grade D). Si l’utilisation de la compression pneumatique intermittente est retenue, elle doit être maintenue pendant les cinq premiers jours postopératoires (grade B). Les traitements anticoagulants testés dans les études citées plus haut sont administrés le plus souvent de 12 à 2 heures avant l’intervention chirurgicale (niveau 1). Aucune étude n’a comparé l’efficacité du traitement héparinique (HNF ou HBPM) débuté avant ou après l’intervention. Une numération plaquettaire doit être effectuée avant la mise en route du traitement anticoagulant. Il n’est pas recommandé d’effectuer un dosage systématique de l’activité anti-Xa, de l’héparinémie, ni d’effectuer un TCA lors de la prophylaxie par HBPM (grade D). 2. Durée de la prophylaxie La durée habituelle est de 7 à 14 jours en cas de chirurgie à risque modéré (grade D) et de 4 semaines en cas de risque élevé ( grade A ). QUESTION 4 : LA CHIRURGIE AMBULATOIRE MODIFIE-T-ELLE LE RISQUE ET LES STRATÉGIES ? Pour l’immense majorité des patientes bénéficiant d’un acte de chirurgie gynécologique ambulatoire, aucune mesure de prophylaxie anticoagulante autre que la déambulation précoce n’est à préconiser (grade D). Néanmoins, l’identification de facteurs de risque thrombotique doit conduire à la prescription de bas de contention et/ou d’une héparine (grade D) . CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE Risque chirurgical Risque Recommandations Grade lié au patient IVG, curetage, bartholinite, conisation – Rien ou BAT D + BAT D HBPM ou HNF A Hystéroscopie opératoire Faible Ponction ovocytes Fertiloscopie Coelioscopie diagnostique ou < 60 minutes Chirurgie bénigne du sein Hystérectomie vaginale – Hystérectomie coelio doses modérées ou BAT Modéré Coelio > 60 minutes Laparotomie exploratrice Elevé D + HBPM doses élevées D Chirurgie carcinologique du sein ± BAT D Hystérectomie voie haute HBPM ou HNF A Prolapsus doses élevées D Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col utérin, ovaire) ± BAT J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 47 OBSTÉTRIQUE QUESTION 1 : INCIDENCE SANS PROPHYLAXIE DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN OBSTÉTRIQUE. CLASSEMENT PAR NIVEAU DE RISQUE 1. Incidence naturelle des événements thromboemboliques 1.1. Au cours de la grossesse et en post-partum La fréquence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en obstétrique est difficile à déterminer et les incidences suggérées ci-dessous restent sujettes à caution. En France, on recense 5 à 10 décès maternels par an (6-12/1 000 000 naissances) liés à une embolie pulmonaire et dans 1/3 des cas les soins sont non-optimaux. L’incidence globale de la MTEV en obstétrique semble avoir diminué au cours des dernières décennies. Les études récentes suggèrent globalement une incidence ≤ 1/1000. Les TVP surviennent plutôt en pré-partum alors que la période du post-partum est plutôt associée à la survenue d’EP. En cours de grossesse, la survenue prédominante de la MTEV pendant le troisième trimestre est incertaine, plusieurs travaux indiquant une répartition homogène au cours des trois trimestres, d’autres encore suggérant une incidence supérieure en début de grossesse. Les TVP des membres inférieurs surviennent environ 6 à 7 fois plus souvent à gauche qu’à droite. 1.2. Après césarienne Globalement, la césarienne multiplie le risque de survenue de MTEV par un facteur de 2 à 5. La césarienne élective représente cependant une intervention à faible risque thromboembolique. 2. Facteurs de risque et classification en niveaux de risque La grossesse représente en elle-même un facteur de risque de telle sorte que le risque de MTEV en obstétrique est cinq fois plus important que dans la population générale. 2.1. Facteurs individuels antérieurs à la grossesse De nombreux facteurs de risque cliniques ou biologiques ont été identifiés selon des méthodologies ayant une validité très variable et exercent un rôle aggravant mineur (âg e, tabagisme, obésité, groupe sanguin non-O), important (antécédent cardiaque) ou imprécis (antécédents de phlébite superficielle). Les antécédents personnels de MTEV augmentent le risque de récidive avec une incidence d’évènements cliniques estimés entre 0 et 20 %. De même, des antécédents familiaux de MTEV augmenteraient le risque dans une proportion similaire. Cette incidence très variable pourrait être influencée par au moins deux facteurs intriqués : l’existence d’anomalies biologiques thrombophiliques et le caractère temporaire (ou non) de la présence d’un facteur de risque lors d’un premier événement thromboembolique. Il est admis qu’en cas de présence d’un facteur temporaire de risque thromboembolique lors de l’épisode antérieur, le risque de récidive est moins important qu’en présence d’un facteur de risque permanent. Les relations entre la thrombophilie constitutionnelle ou acquise et la grossesse ont donné lieu à une conférence de consensus française récente. Schématiquement, la prévalence de la MTEV et l’excès de risque associés à ces pathologies constitutionnelles sont résumés dans le tableau ci-dessous. R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E Thrombophilies biologiques identifiées, incidence et risque de thrombose veineuse profonde (TVP) Facteur de risque Déficit en antithrombine Déficit hétérozygote en protéine C Déficit hétérozygote en protéine S Facteur V Leiden hétérozygote** Mutation 20210 A hétérozygote de la prothrombine ** Prévalence (dans la population générale) (%) Prévalence chez les patientes ayant thrombosé (%) Risque relatif 0,01 à 0,02 0,2 à 0,5 0,14 à 0,8 * 2à9 2à3 1à3 3 à 22 5à8* 30 à 60 4-6 25 à 80 3 à 10 7 3à8 1,2 à 4 * L’incidence du déficit en protéine S est difficile à établir en raison des discordances entre les méthodes de dosage. ** Il existe peu de données concernant la forme homozygote de ces deux mutations. Catégories de risque de MTEV maternelle au cours de la grossesse et du post partum, et après césarienne (modifié à partir de la conférence de consensus « Thrombophilie et grossesse 2003 ») Risque majeur – Antécédent de MTEV multiples – Malades traitées au long cours par anticoagulants avant la grossesse pour un épisode de MTEV en rapport avec une thrombophilie Risque élevé – Antécédent de MTEV, sans facteur de risque retrouvé – Antécédent de MTEV associé à l’un des facteurs biologiques de risque suivants : • déficit en AT*, SAPL* • mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden • anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) – Antécédent de MTEV lors d’une grossesse antérieure ou au cours d’un traitement oestrogénique Risque modéré – Antécédent de MTEV, avec facteur déclenchant temporaire lors de l’épisode antérieur – Antécédent de MTEV avec facteur biologique de risque (autre que ceux cités ci-dessus) – Présence d’un des facteurs biologiques de risque, asymptomatique et dépisté dans le cadre d’une MTEV familiale, surtout si : • déficit en AT*, SAPL* • mutation homozygote isolée 20210A ou FV Leiden • anomalies hétérozygotes combinées * (surtout mutation 20210A + Leiden hétérozygote) – Césarienne en urgence – Césarienne et chirurgie pelvienne majeure associée – Présence de ≥ 3 facteurs de risque faible Risque faible – Aucun facteur de risque – ou présence de < 3 facteurs suivants : • âge > 35 ans, obésité (IMC > 30 ou poids > 80 kg), varices, HTA • facteurs obstétricaux : césarienne, multiparité > 4, pré-éclampsie, alitement strict prolongé, hémorragie du post-partum, etc.) • maladie thrombogène sous-jacente (syndrome néphrotique, MICI en poussée, infection intercurrente systémique, etc.) * Pour les formes asymptomatiques de SAPL et de déficit en antithrombine, l’évaluation du risque est établie au cas par cas selon notamment l’importance des antécédents familiaux. IMC : indice de masse corporelle ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 48 R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E La mutation homozygote MTHFR n’est pas associée à un risque significatif de MTEV en cours de grossesse, notamment en cas de supplémentation en acide folique. Parmi les déficits acquis, le plus fréquent est le syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL) dont la prévalence est de l’ordre de 0,5 à 1/1000. Le risque relatif de MTEV maternelle est élevé, probablement proche de celui associé au déficit en antithrombine et justifie une attitude thérapeutique similaire. 2.2. Facteurs liés à la grossesse Le rôle de ces facteurs (parité, grossesses multiples, immobilisation stricte, pré-éclampsie, suppression de la lactation en post-partum, thrombocytose post-césarienne, hémorragie/anémie et transfusion) est diversement apprécié, suggérant un risque faible. Les séries n’ont pas montré de relation entre la survenue de MTEV obstétricale et le taux de D-dimères ou de complexes thrombine-antithrombine. QUESTION 2 : QUELLE EST L’EFFICACITÉ ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION ? 1. Moyens mécaniques 1.1. Bas de contention Ils peuvent être employés seuls dans les groupes à risque faible et en association en cas de risque plus élevé (grade D). 1.2. Filtres caves temporaires Ils ont été proposés en cours de grossesse en cas de thrombose veineuse profonde avec contreindication aux anticoagulants ou de thrombose étendue récente à haut risque emboligène en péripartum (grade D). 2. Héparine non fractionnée (HNF) et héparines de bas poids moléculaire (HBPM) Peu d’études ont comparé HNF et HBPM et suggèrent une efficacité identique (niveau 2). L’HNF ne passe pas la barrière placentaire et peut donc être utilisée à tous les termes de la grossesse (niveau 2). Les HBPM qui ont été étudiées (dalteparine et enoxaparine) ne traversent pas la barrière placentaire aux deuxième et troisième trimestres et n’augmentent pas le risque de malformations ou d’hémorragie néonatale (niveau 2). L’HNF et les HBPM ne modifient pas le cours de la grossesse et la fréquence accrue de prématurité semble plutôt liée au terrain sur lequel elles sont prescrites (niveau 2). Les accidents hémorragiques maternels sont plus fréquents qu’en l’absence de traitement (niveau 2) et l’HNF semble plus fréquemment responsable d’hémorragie que les HBPM (niveau 3). De même, le risque d’ostéoporose associé à un traitement prolongé est plus fréquent et plus sévère lors d’un traitement par HNF lors d’études comparatives avec les HBPM (niveau 2). Au cours de la grossesse, l’incidence de la thrombopénie induite par héparine (TIH) serait plus élevée avec l’HNF ( niveau 2 ) et le risque serait inférieur à 1% avec les HBPM ( niveau 4 ). La posologie des HBPM doit être adaptée au poids et/ou à l’activité anti-Xa ( grade D ). 3. Anti-vitamine K (AVK) Ils passent la barrière placentaire et produisent une embryopathie typique lorsqu’ils sont administrés entre 6 et 12 semaines d’aménorrhée (niveau 2). Un risque hémorragique foetal accru existe lorsque les AVK sont utilisés plus tardivement au cours de la grossesse (niveau 2). La warfarine ne passe pas dans le lait maternel et peut être utilisée en post-partum (niveau 2 ). Le risque hémorragique maternel est également accru (niveau 2). 4. Fondaparinux et le ximélagatran Il n’existe aucune étude clinique ayant documenté l’emploi de ces molécules en obstétrique. Cependant le fondaparinux ne traverse pas la barrière placentaire selon une étude expérimentale (niveau 4). QUESTION 3 : QUAND ET COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES PROPHYLACTIQUES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? Les indications et les durées de traitement sont décrites dans le tableau en fonction des situations cliniques et des niveaux de risque (grade D). Toutes ces recommandations sont basées sur de faibles niveaux de preuve (niveau 4). OBSTÉTRIQUE Risque faible Pendant la grossesse Pas de traitement anticoagulant pendant la grossesse Risque modéré Pas de traitement anticoagulant systématique pendant la grossesse BAT Risque élevé Risque majeur Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4 000 UI/jour ou dalteparine 5 000 UI/jour) intermédiaire (enoxaparine 4 000 UI °— 2/jour ou daltéparine 5 000 UI °— 2/jour) au troisième trimestre voire tout au long de la grossesse # BAT Traitement curatif par HNF au 1 er trimestre, puis par HBPM (ajusté sur le poids ou à l’anti-Xa) aux deuxième et troisième trimestres BAT Post-partum et après césarienne Pas de traitement anticoagulant systématique en post-partum BAT Traitement préventif par HBPM à dose forte (enoxaparine 4000 UI/jour ou dalteparine 5000 UI/jour) pendant 6 à 8 semaines. La dose peut être réduite et la durée peut être plus courte lorsque le risque est moins important (ex : césarienne en urgence sans autre facteur de risque associé : enoxaparine 20 mg ou daltéparine 2500 U pendant 7 - 14 jours) BAT Traitement préventif à forte dose (enoxaparine 4000 UI/jour ou à dose ou daltéparine 5000 UI/jour) pendant 6 à 8 semaines après l’accouchement BAT AVK durant 3 mois au minimum BAT # En cas de SAPL symptomatique, il est souvent recommandé d’associer un traitement par faible dose d’aspirine pendant la grossesse. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 49 R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E CHIRURGIE THORACIQUE CHIRURGIE VASCULAIRE QUESTION 1 : QUELLE EST L’INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES ? L’incidence des thromboses veineuses diagnostiquées par le fibrinogène marqué après lobectomies et pneumonectomies par thoracotomie varie entre 9 et 18 %. Celle des TVP diagnostiquées par Doppler a été rapportée à 4%. L’incidence des EP symptomatiques après thoracotomie varie de 3 à 5% et celle des EP mortelles varie entre 0,2 et 1 %. Ceci suggère un risque de complications thromboemboliques élevé. L’incidence des EP après chirurgie pulmonaire par thoracoscopie, évaluée dans une étude, est de 1,3 %. L’incidence des EP après médiastinoscopie a été rapportée dans une étude à 2%. QUESTION 1 : QUELLE EST L’INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES ? Après chirurgie aortique, l’incidence des thromboses veineuses diagnostiquées par le fibrinogène marqué varie entre 20 et 27 %. Celle des TVP varie de 4% (échographie) à 18 % (phlébographie). La voie laparoscopique ne modifie pas l’incidence des TVP. Ceci suggère un risque de complications thromboemboliques élevé. Une incidence de TVP après cure d’anévrisme de l’aorte par voie endovasculaire de 6 % a été rapportée. Après chirurgie vasculaire périphérique, l’incidence varie de 1,8 % (échographie) à 28 % (phlébographie). L’incidence des ETE après chirurgie de l’aorte thoracique ou chirurgie carotidienne n’est pas connue. QUESTION 2 : QUELLE EST L’EFFICACITÉ ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Moyens mécaniques seuls ou en association Une étude rétrospective retrouve une diminution des embolies pulmonaires après chirurgie thoracique chez des patients ayant bénéficié d’une contention pneumatique intermittente (0 %) versus aucune prophylaxie (2 %) (grade D). Héparines (HNF, HBPM) et AVK Une prophylaxie antithrombotique médicamenteuse est recommandée après chirurgie de résection pulmonaire sous thoracotomie ou thoracoscopie (grade C). Elle repose sur l’administration d’une HBPM, par voie sous-cutanée, à dose prophylactique, ou alternativement d’une HNF, par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée (grade D). L’efficacité des AVK dans cette chirurgie est suggérée par une étude, mais non envisagée en pratique clinique (grade D). Aucune recommandation ne peut être formulée pour les médiastinoscopies. Tolérance des traitements antithrombotiques Elle n’a pas été évaluée dans la chirurgie thoracique. QUESTION 3 : QUAND (DÉBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? La prophylaxie antithrombotique doit être débutée habituellement entre la quatrième et la douxième heure postopératoire (grade D). La durée de la prophylaxie ne fait pas l’objet de consensus. QUESTION 4 : CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question n’est pas pertinente pour ce type de chirurgie. QUESTION 2 : QUELLE EST L’EFFICACITÉ ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Moyens mécaniques ou en association L’efficacité de la contention mécanique intermittente associée à une prophylaxie par HNF, n’a pas été démontrée dans une étude randomisée présentant des limites méthodologiques importantes. Héparines (HNF, HBPM) Une prophylaxie antithrombotique médicamenteuse après chirurgie aortique ou chirurgie vasculaire périphérique est recommandée (grade D). Du fait de leur efficacité voisine, les HBPM et l’HNF peuvent être proposées dans cette indication (grade B et grade D). AVK L’efficacité de la warfarine administrée à partir de j1 dans la prévention des TVP n’a pas été démontrée (grade B). Les AVK ne sont pas recommandés dans cette indication (grade D). Tolérance des traitements antithrombotiques Elle n’a pas été évaluée dans la chirurgie vasculaire. QUESTION 3 : QUAND (DÉBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? La posologie, le moment de début et la durée de la prophylaxie ne peuvent pas faire l’objet de recommandations reposant sur les données de la littérature (grade D). QUESTION 4 : CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question n’est pas pertinente pour ce type de chirurgie. CHIRURGIE CARDIAQUE QUESTION 1 : QUELLE EST L’INCIDENCE, SANS PROPHYLAXIE, DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES ? Chirurgie du pontage aorto-coronaire Après chirurgie du pontage aorto-coronaire (PAC), une incidence de TVP (échographie) de 22 % a été rapportée. L’incidence des TVP proximales est de 3 %. L’incidence des EP, suspectées cliniquement et confirmées par un examen complémentaire varie de 0,6 à 9,5%. Ceci suggère un risque de complications thromboemboliques élevé. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 50 R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E L’incidence des TVP ou EP sans prophylaxie chez les patients opérés de PAC à coeur battant n’est pas connue. Chirurgie valvulaire L’incidence des complications thromboemboliques veineuses sans prophylaxie ne peut pas être évaluée après chirurgie valvulaire, car un traitement anticoagulant efficace est le plus souvent indiqué. QUESTION 2 : QUELLE EST L’EFFICACITÉ ET QUELS SONT LES RISQUES DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION EN FONCTION DE CES CLASSES DE RISQUE ? Les études sont peu nombreuses et il est difficile de conclure en raison de protocoles de prophylaxie le plus souvent non contrôlés. 1. Chirurgie du pontage aorto-coronaire (avec ou sans CEC) Une prophylaxie antithrombotique médicamenteuse est recommandée (grade D). Elle repose sur l’administration d’une HBPM, par voie sous-cutanée, à dose prophylactique, ou d’une HNF, par voie intraveineuse continue ou sous-cutanée, à une dose ajustée sur un objectif thérapeutique d’allongement du TCA (1,1 à 1,5 °— le témoin) (grade D). L’efficacité des AVK dans cette chirurgie n’est pas évaluée. La compression pneumatique intermittente utilisée seule n’est pas efficace (grade B), mais elle pourrait réduire l’incidence des complications thromboemboliques lorsqu’elle est associée à une HNF (grade B). Les antiplaquettaires, administrés de manière quasi systématique dans la période périopératoire ne semblent pas modifier l’incidence des ETE. Les risques de ces stratégies de prévention ne sont pas évalués. 2. Chirurgie du remplacement valvulaire Un traitement antithrombotique dont l’objectif est principalement de prévenir la thrombose de valve est actuellement recommandé. Il semble efficace pour la prévention des TVP et EP, dont l’incidence est alors très faible (0 à 0,5%). Les méthodes mécaniques seules ou en association avec une prophylaxie médicamenteuse n’ont pas été évaluées. Ce traitement antithrombotique ne semble pas modifier de façon importante le risque hémorragique dans la période postopératoire immédiate. QUESTION 3 : QUAND (DÉBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES ? 1. Chirurgie du pontage La prophylaxie antithrombotique doit être débutée habituellement entre 6 et 12 heures postopératoires (grade D). La durée de la prophylaxie ne fait pas l’objet de consensus. 2. Chirurgie valvulaire Les modalités de la prophylaxie antithrombotique dépendent de l’âge du patient, du type de valve, de sa position, de la cardiopathie sous-jacente, et de l’existence d’un trouble du rythme associé. Elles ont fait l’objet de recommandations récentes, auxquelles le lecteur pourra se référer. Question 4 : CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question n’est pas pertinente pour ce type de chirurgie. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 51 CHIRURGIE THORACIQUE, VASCULAIRE ET CARDIAQUE Risque chirurgical Faible Médiastinoscopie Risque Recommandations Grade lié au patient Risque faible Rien ou BAT D Risque élevé HBPM doses D modérées Modéré Elevé Résection pulmonaire par thoracotomie Résection pulmonaire par thoracoscopie Chirurgie de l’aorte abdominale Cure d’anévrysme aortique par voie endosvasculaire Chirurgie des membres inférieurs Pontage aorto-coronaire (avec ou sans CEC) HBPM ou HNF doses élevées ± CPI HBPM ou HNF doses élevées HBPM ou HNF doses élevées ± CPI D D D CHIRURGIE DE LA TÊTE ET DU COU, CHIRURGIE DU RACHIS TRAUMATIQUE ET NON TRAUMATIQUE QUESTION 1 : INCIDENCE DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN L’ABSENCE DE PROPHYLAXIE Neurochirurgie Le risque de TVP est élevé en neurochirurgie intracrânienne. La fréquence des TVP est comprise entre 20 % et 35% sur la phlébographie avec une fréquence de 2,3 à 6 % de TVP symptomatiques en l’absence de prophylaxie. Les facteurs de risque spécifiques à cette chirurgie sont l’existence d’un déficit moteur, une tumeur maligne ou un méningiome, une tumeur de volume important, l’âge supérieur à 60 ans, la chimiothérapie, une chirurgie de plus de 4 heures. Le risque de TVP chez le traumatisé crânien isolé est moins bien connu mais cette population est également à risque élevé (environ 5%). Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne Le risque thromboembolique dans la chirurgie du rachis en dehors d’un contexte traumatique dépend du type de chirurgie. Dans la chirurgie « mineure » (hernie discale, laminectomie sur un ou deux niveaux), le risque d’ETE clinique est inférieur à 1%. Dans la chirurgie rachidienne « majeure » (ostéosynthèses, laminectomies étendues), le risque d’ETE clinique est compris entre 0,3 % et 2,2 %. L’incidence des TVP sur la phlébographie est de 15 %. Le risque est plus élevé pour la chirurgie du rachis lombaire que pour la chirurgie du rachis cervical. Le traumatisme médullaire représente un facteur de risque élevé d’ETE. Le risque de TVP diagnostiqué par la phlébographie est de 81 % et celui de TVP symptomatique entre 12 % et 23 %. Dans les études publiées avant 1990, le risque d’EP chez les patients para- ou tétraplégiques était d’environ 4,6 %. L’importance du déficit moteur (paraplégie ou tétraplégie versus déficit partiel) est un facteur de risque important de TVP. En revanche, le niveau lésionnel semble avoir une influence faible sur le risque. R E C O M M A N D AT I O N S P O U R L A P R AT I Q U E C L I N I Q U E Risque thromboembolique en l’absence de prophylaxie Neurochirurgie Chirurgie du rachis Traumatisme mineure majeure médullaire* TVP paraclinique 20-35% 15% 81% ETE symptomatique 2,3-6% 0,5% <1% 0,3-2,2% 12-23% EP 2-4% 4,6% * avec déficit neurologique complet ; NB Traumatisme crânien : pas de données. ORL Chirurgie mineure du rachis Chirurgie majeure du rachis Trauma médullaire Neurochirurgie intracrânienne ORL Faible Faible Modéré Elevé Elevé Chirurgie ORL et maxillo-faciale Le risque thrombotique est faible en chirurgie ORL ou maxillo-faciale. L’incidence des ETE cliniques est d’environ 0,5%. Dans cette chirurgie, le risque dépend en premier lieu du terrain. QUESTION 2 : EFFICACITÉ ET RISQUE DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION Neurochirurgie L’intérêt d’une prophylaxie de prévention de la thrombose veineuse par les méthodes mécaniques ou une HBPM en neurochirurgie est démontré (grade A). Les méthodes mécaniques diminuent le risque de thrombose d’environ 50 % mais sont insuffisantes isolément. Une prophylaxie par une héparine diminue également le risque de thrombose d’au moins 50 % (NNT entre 6 et 8). Il n’y a pas de différence significative d’efficacité entre HNF et HBPM. L’incidence des hémorragies intracrâniennes postopératoires est comprise entre 1 et 2 %. Une prophylaxie antithrombotique postopératoire par une héparine ne semble pas augmenter le risque hémorragique de manière significative (grade C). Chirurgie du rachis et traumatologie rachidienne Il n’y a pas d’étude permettant de recommander un type de prophylaxie dans la chirurgie du rachis. Dans la chirurgie mineure, une prophylaxie systématique parait inutile en l’absence de facteur de risque surajouté. Dans la chirurgie majeure, surtout au niveau lombaire, une prophylaxie est recommandée. Les méthodes mécaniques seules, du fait de leur innocuité, peuvent être recommandées en l’absence de facteur de risque lié au patient. En cas de facteur de risque surajouté lié au patient ou à la chirurgie, une prophylaxie par HBPM peut être recommandée (grade D). Chez les traumatisés médullaires, l’emploi de l’HNF à doses fixes s’accompagne d’une incidence de TVP sur les examens paracliniques comprise entre 31 % et 53 % et d’une incidence d’ETE cliniques comprise entre 14 % et 26 %. Les méthodes mécaniques ou l’HNF à doses fixes comme unique prophylaxie ne sont pas recommandées (grade B). L’HNF à doses fixes ou une HBPM associées à un moyen mécanique peuvent être recommandées (grade C). L’héparine à dose adaptée pour augmenter le TCA à 1,5 fois le témoin est efficace mais expose à un risque hémorragique élevé (grade B). Les HBPM sont plus efficaces que l’HNF à dose fixe pour prévenir le risque d’ETE (grade B). Chirurgie ORL et maxillo-faciale En chirurgie ORL et maxillo-faciale, en l’absence de facteur de risque, une prophylaxie médicamenteuse n’est pas recommandée. La prophylaxie est à adapter en fonction des facteurs de risque liés au patient. En chirurgie carcinologique majeure, une prophylaxie est licite en raison de la durée de la chirurgie et du terrain. En l’absence d’étude dans ce domaine, on peut recommander une prophylaxie par HBPM débutée en période postopératoire (grade D). Pour la chirurgie dentaire, les études publiées vont dans le sens de la poursuite des anticoagulants chez les patients traités au long cours. QUESTION 3 : DÉBUT ET DURÉE DE LA PROPHYLAXIE Neurochirurgie Trop peu de patients ont été inclus dans des études avec une administration préopératoire d’héparine pour recommander cette attitude. Compte tenu du risque hémorragique cérébral, ceci ne peut se concevoir que chez des patients à très haut risque de thrombose (grade D). La durée de la prophylaxie est de 7 à 10 jours dans la majorité des études, sans que cette attitude ait été validée de manière scientifique. Le rapport risque/bénéfice d’une prophylaxie par une héparine chez les traumatisés crâniens est mal évalué. Les études publiées ne permettent pas de recommander un schéma de prophylaxie de la thrombose veineuse chez ces patients. En l’absence d’hémorragie intracrânienne comportant un risque pour le patient, une prophylaxie par HBPM peut être débutée dans les 5 premiers jours qui suivent le traumatisme. Lorsqu’il existe des hémorragies intracrâniennes à risque de majoration, la prophylaxie est à débuter après le cinquième jour en fonction de l’évolution du risque (grade D). Chirurgie du Rachis et trauma médullaire La prophylaxie doit être débutée au moins 24 heures après le traumatisme médullaire. La durée de la prophylaxie doit s’étendre jusqu’à la reprise de la déambulation ou être de 3 mois chez les patients ayant un déficit moteur en l’absence de facteur de risque supplémentaire (grade C). QUESTION 4 : CHIRURGIE AMBULATOIRE Sans objet dans le cadre de la neurochirurgie ou des traumatismes, pas d’étude en chirurgie ORL ou maxillofaciale. Chirurgie de la tête,du cou et du rachis Risque chirurgical Risque Recommandations lié au patient – Rien ou BAT Grade HBPM HNF ± BAT HBPM ± BAT CPI HBPM HBPM / HNF + BAT ou PCI HBPM ou HNF + BAT ou PCI D D D D D A/B C B C ORL Faible Hernie discale Laminectomie cervicale sur 1 ou 2 niveaux + Laminectomie cervicale étendue – Modéré Laminectomie dorso-lombaire Ostéosynthèse du rachis + Neurochirurgie intracrânienne Elevé Trauma médullaire D J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 52 CHIRURGIE ET RÉANIMATION DU BRÛLÉ QUESTION 1 : INCIDENCE DES ÉVÉNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES CLINIQUES ET PARACLINIQUES EN L’ABSENCE DE PROPHYLAXIE L’incidence de la maladie thrombo-embolique veineuse chez les brûlés n’est étudiée que dans des études rétrospectives de faible niveau de preuve. Cette incidence est de l’ordre de 0,9 à 3 % pour les TVP cliniques, et de 0,4% à 1,2 % pour l’embolie pulmonaire (niveau 4). Une seule étude prospective rapporte une incidence de 6 % de TVP en cas de dépistage systématique par écho-Doppler. Phlébographie et échographie sont de réalisation difficile dans cette pathologie. Le taux de Ddimères est spontanément élevé et seul un dosage normal a une valeur prédictive négative (grade C). Les rares données de la littérature, et la pratique clinique quotidienne des équipes spécialisées permettent de définir 3 populations à risque, en fonction des caractéristiques de la brûlure (grade D). Risque faible Risque modéré Risque élevé Brûlure – Superficie brûlée < 20 % de surface corporelle et membres inférieurs indemnes – Brûlures des membres inférieurs – Greffes cutanées des membres inférieurs – Prélèvement de greffes sur les membres inférieurs – Superficie brûlée entre 20 et 50 % de surface corporelle – Électrisation – Hypercoagulabilité biologique documentée – Perfusion prolongée par voie fémorale – Superficie brûlée > 50 % de surface corporelle QUESTION 2 : EFFICACITÉ ET RISQUE DES STRATÉGIES DE PRÉVENTION Il n’y a pas de données disponibles dans la littérature médicale permettant de recommander une stratégie de prévention. La pratique quotidienne des équipes spécialisées est de recourir à une prévention systématique par HBPM chez les patients à risque modéré . Sont associés à un risque thrombo embolique élevé les lésions étendues sur plus de 50 % de surface corporelle, un syndrome J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 53 inflammatoire biologique intense, une perfusion prolongée par voie fémorale. Dans ce cas, la moitié des équipes prescrit des HBPM, et l’autre moitié de l’héparine intraveineuse en continu à posologie préventive en raison de la biodisponibilité aléatoire des injections souscutanées lors d’oedèmes diffus, et du peu de sites d’injections indemnes (grade D). Le recours aux moyens mécaniques simples, type port de bandes de contention est systématique si la topographie des lésions le permet (grade D). QUESTION 3 : QUAND (DÉBUT DE LA PROPHYLAXIE) ET PENDANT COMBIEN DE TEMPS CES STRATÉGIES DOIVENT-ELLES ÊTRE PRESCRITES? La prophylaxie médicamenteuse est débutée dès que les anomalies biologiques initiales de l’hémostase (baisse du taux de prothrombine, thrombopénie, TCA spontanément allongé) sont amendées. Le traitement est poursuivi tant que les signes biologiques d’inflammation perdurent et que le patient n’a pas repris son autonomie ce qui, pour les brûlés les plus graves, n’est acquis qu’à l’issue de l’hospitalisation en centre de rééducation ( grade D ). QUESTION 4 : CHIRURGIE AMBULATOIRE Cette question est sans objet dans la pathologie concernée. BRÛLÉS Risque chirurgical Risque Recommandations Grade lié au patient SCB* <20% et membres inférieurs indemnes – Rien ou BAT D + HBPM doses modérées D Faible +- BAT SCB entre 20 et 50% Modéré Brûlures des membres inférieurs – HBPM doses modérées D Prélèvement des membres inférieurs + HBPM doses élevées D SCB> 50% HBPM doses élevées D Elevé Electrisation ou HNF IV D Hypercoagulabilité biologique Voie veineuse fémorale * SCB : surface cutanée brûlée. Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence R É S U M É S N O V E M B R E - Vol. XII 2 - 0 N° 0 51 5 PEUT- ON SE PASSER DE CURARE LORS DE LA CHOLECYSTECTOMIE SOUS COELIOSCOPIE ? M. HAMDANI *, M. DAGHFOUS *, A. CHERIF *, M. YAACOUBI *, N. NAJAH **, A. DAOUD* - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 212 * Service d’Anesthésie - Réanimation, hôpital Charles Nicolle, Tunis. ** Service de Chirurgie B - Hôpital Charles Nicolle, Tunis. Objectif : Evaluer la faisabilité de la cholécystectomie sous cœlioscopie sans curare Type d’étude : Etude clinique prospective, randomisée, en double aveugle. Patients : Vingt patients de classe physique ASA 1proposés pour une cholécystectomie sous coelioscopie pour une lithiase vésiculaire simple, randomisés en un groupe avec curare (Gc) et un placebo (Gp). Méthodes : Le traitement tiré au sort comportait des seringues de 10 ml contenant soit 1 mg par ml de vécuronuim soit du sérum physiologique. Le protocole anesthésique a été standardisé pour tous les patients. Après prémédication par l'hydroxyzine (1mg/Kg), tous les patients ont reçu à l’induction anesthésique du propofol (2,5 mg/Kg) associé à du fentanyl (2micg/Kg) auquel s’ajoutait le traitement tiré au sort curare ou placebo ( 1ml/10Kg de poids). L’entretien de l’anesthésie a été effectué par une perfusion continue de propofol et des réinjections de fentanyl et de curare ou de placebo dont les modalités ont été laissées à la discrétion du médecin anesthésiste en charge de l’acte opératoire. La consommation peropératoire des drogues anesthésiques, la durée de l’intervention, et le délai entre l’exsufflation du CO2 et l’extubation trachéale ont été notés. Un score des conditions chirurgicales a été établi pour chaque patient. Résultats : Les deux groupes étaient comparables pour les critères démographiques. Les conditions opératoires ont été jugées bonnes à excellentes pour le groupe curare dans 80% des cas et pour le groupe placebo dans 20% des cas (P <0,01). Nous n’avons pas noté de différence significative entre les deux groupes pour le délai entre l’exsufflation et l’extubation. Conclusion : Contrairement à la coelioscopie gynécologique, les curares semblent nécessaires pour l’anesthésie générale des coelioscopies sus-ombilicales Mots clés : Cholécystectomie - Coelioscopie - Curare. EFFETS DE L’ASSOCIATION VÉCURONIUM – ANESTHÉSIQUE LOCAL SUR L’AKINÉSIE EN ANESTHÉSIE PÉRIBULBAIRE. A. MOUSSAOUI, S. KABBAJ, W. MAAZOUZI - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 215 Service d’anesthésie réanimation, hôpital des spécialités CHU Ibn Sina Rabat Peu de travaux ont évalué l’effet des curares associés aux anesthésiques locaux en bloc péribulbaire et les résultats sont contradictoires. But de L’étude : Evaluer l’impact de l’association d’une faible quantité de vecuronium avec l’anesthésique local en péribulbaire sur l’akinésie du globe oculaire Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective randomisée en double aveugle incluant 80 patients opérés, sous anesthésie péribulbaire, pour cataracte. Les patients du groupe 1 ont reçu 10ml de lidocaïne à 2% et 0.5ml (0.5mg) de vécuronium ; ceux du groupe 2 ont reçu 10ml de lidocaïne à 2% et 0.5ml de sérum salé à 0.9%. L’akinésie a été évaluée de 0 à 2 selon le score de Sarvela à 5 et à 10 min. L’étude statistique a fait appel au test de Student et au test de chi 2. Résultats : Les deux groupes étaient comparables en ce qui concerne l’âge le sexe et la classification ASA (p=0.018). Le chirurgien a jugé l’akinésie satisfaisante dans 72.5% pour le groupe vecuronium versus 55% dans le groupe sérum salé 0.9%. la différence était statistiquement significative (p=0.005) Conclusion : Selon notre étude, l’anesthésie péribulbaire au vécuronium associé à un anesthésique local diminue le temps d’installation du bloc et améliore les conditions d’intervention. Mots clés : Anesthésique local - Anesthésie péribulbaire - Cataracte - Curare ETUDE PROSPECTIVE OUVERTE SUR LES EFFETS HEMODYNAMIQUES DE LA CLONIDINE INTRATHECALE : A PROPOS DE 195 CAS S. MASROUKI 1, T. MESTIRI 1, E. BOUGHRARA 1, M. SAMI MEBAZAA 1, A. TRIKI 2, M. FAOUZI GARA 2, M.S. BEN AMMAR 1 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 217 1 Service d'Anesthésie Réanimation - CHU Mongi Slim La Marsa 2 Service de Gynécologie - CHU Mongi Slim La Marsa La clonidine par voie intrathécale prolonge la durée du bloc sensitivo-moteur induit par les anesthésiques locaux. Le risque d'hypotension artérielle est dosedépendant et reste encore controversé. Le but de notre étude était d'évaluer le retentissement hémodynamique des faibles doses de clonidine intrathécale dans la rachianesthésie pour césarienne. Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective ouverte réalisée au service d'Anesthésie réanimation du CHU Mongi Slim, la Marsa, Tunisie. Durant la période de l'étude (2001 à 2003), 195 patientes devant subir une césarienne à froid ont été incluses. La rachianesthésie a été réalisée par l'injection de 12,5 mg de bupivacaïne isobare 0,5 % associée à 75 micg de clonidine et à 100 micg de morphine. Le principal critère d'évaluation était le retentissement hémodynamique. Résultats : Le niveau d'analgésie atteint par la rachianesthésie était satisfaisant dans 96 % des cas. L'analyse des paramètres hémodynamiques a montré une diminution de 10 %, par rapport aux valeurs de base, des valeurs moyennes de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Les épisodes d'hypotension étaient plus fréquents avant la 30ème minute (24 % vs 15 %). L'incidence de l'hypotension artérielle à partir de la 30ème minute était de 31 % (n=62). On a subdivisé notre échantillon en deux sous groupes selon que les patientes ont présenté ou non au moins un épisode d'hypotension à partir de la 30ème minute (n=62 vs n=133). L'analyse statistique n'a objectivé aucune différence d'âge, de poids ou de taille entre ces deux sousgroupes. Cependant, on a noté dans le sous groupe hypotension, des pressions artérielles moyennes de base plus élevées (103 ± 15 mmHg vs 92 ± 11 mmHg ; p < 0,05) et un remplissage peropératoire plus important (829 ± 449 ml vs 1006 ± 428 ml ; p <0,05). Conclusion : Avec son large échantillon, notre étude vient confirmer l'efficacité analgésique et le faible retentissement hémodynamique de l'association d'une faible dose de clonidine intrathécale à la bupivacaïne dans la réalisation d'une rachianesthésie pour césarienne. Mots clés : Césarienne - Clonidine - Effets hémodynamiques - Rachianesthésie. ARRÊT CARDIOCIRCULATOIRE EN MILIEU OBSTETRICAL Y. QAMOUSS, H.AZENDOUR, S.ZIDOUH, M. MIGUIL - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 221 Service d’Anesthésie-Réanimation Maternité Lalla Meryem Casablanca-Maroc L’arrêt cardiaque est une situation rare en milieu obstétrical Objectif : Déterminer l’incidence, les causes et la spécificité de réanimation des AC au bloc opératoire obstétrical, ainsi que certaines particularités de prise en charge en milieu obstétrical. Méthodes : Etude rétrospective sur une période de 4 ans (Janvier 2000 – Décembre 2003), réalisée à la Maternité Lalla Meryem du CHU Ibn Rochd de Casablanca. Toutes les patientes admises pour accouchement et qui ont présenté un AC sont incluses. Résultats : Sur 33000 accouchements, 8 arrêts cardiaques ont été notés soit une incidence de 2,4 pour 10000. Les causes d’AC étaient successivement, la prééclampsie et ses complications (Éclampsie : 1 cas, Œdème aigu du poumon : 2 cas, Hellp syndrome : 1 cas), le choc hémorragique : 2 cas (25%), l’embolie amniotique : 1 cas (12,5%), les accidents liés à l’anesthésie : 1 cas (12,5%). Trois patientes (37%) ont survécu à l’AC après les efforts de réanimation cardiopulmonaire dont une a gardé des séquelles neurologiques définitives Conclusion : Les AC au bloc opératoire en pathologie obstétricale résultent le plus souvent d’une défaillance dans la chaîne de prise en charge de la grossesse. Mots clés : Arrêt cardiaque - Grossesse - Mortalité maternelle. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 54 A PROPOS DE 170 CAS DE NAISSANCES VIVANTES DANS UN CONTEXTE DE LIQUIDE AMNIOTIQUE TEINTE ET INCIDENCE DE L’INHALATION MECONIALE. C. MOKRANI, M. BEN AMARA, S. KACEM, J. CHNAYNA, S. JEBNOUN, N. KHROUF - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 224 Service de Néonatologie - Centre de Maternité et de Néonatologie de Tunis La naissance dans un contexte de liquide amniotique teinté (LAT) expose à des risques élevés de morbidité et de mortalité périnatale et en particulier à l’inhalation méconiale. Objectif : Identifier les facteurs de risque anténataux, per et post partum de naissance dans un LAT et d’inhalation méconiale. Patients et méthodes : une analyse rétrospective a concerné tous les nouveau-nés nés dans une contexte de LAT et admis en unité de Néonatalogie au Centre de Maternité et de Néonatalogie de Tunis durant l’année 1998. Ainsi, 170 cas ont été colligés. Résultats : le taux de mortalité périnatale était de 3,1 ‰ naissances totales. Les facteurs de risque de morbidité néonatale étaient : une souffrance fœtale aiguë, un LA teinté épais ou purée de pois, une prise en charge inadéquate en salle de travail, un score d’Apgar < à 7 à 5 mn et l’existence d’une infection materno-fœtale. La détresse respiratoire néonatale, l’inhalation méconiale et les convulsions étaient observées respectivement dans 57,6 %, 25,8 % et 5,6 % des cas. Conclusion : L’amélioration du pronostic des naissances dans un LA teinté passe avant tout par une meilleure surveillance du rythme cardiaque fœtal chez les parturientes, le dépistage systématique de l’infection materno-fœtale et l’aspiration endotrachéale systématique des nouveau-nés aréactifs ou présentant une détresse respiratoire néonatale. Mots clés : Facteurs de risque - Liquide amniotique méconial - Morbidité - Mortalité. LES INTOXICATIONS AIGUES MEDICAMENTEUSES EN MILIEU URBAIN GABONAIS, ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES. C. CHAVIHOT 1, R. TCHOUA 2 - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 229 (1) Service de Réanimation de la Fondation Jeanne Ebori, Libreville (2) Service de Réanimation du Centre Hospitalier de Libreville But de l'étude : définir le profil épidémiologique des intoxications médicamenteuses aiguës (IMA) au Gabon et décrire la prise en charge sur le lieu de l'intoxication et à l'hôpital. Protocole : il s' agit d'une étude prospective allant du 1 janvier 2003 au 31 décembre 2004. Les patients étaient recrutés à l'aide d'un questionnaire. Lieu de l'étude : l'étude a concerné six hôpitaux : quatre à Libreville et deux à Portgentil (au Gabon). Sélection : était inclus tous les patients qui consultaient pour intoxication médicamenteuse aiguë symptomatique, quelque soit l'âge et le sexe. Les intoxications liées à d'autres toxiques et les intoxications chroniques n'ont pas été incluses. Résultats : 94 cas d'IMA ont été inclus. La prévalence était de 6,9%. L'âge moyen était de 23,1 ans. Le sex ratio était de 0,3. L'intoxication était polymédicamenteuses dans 35,1% des cas. Il s'agissait d'une tentative d'autolyse dans 89,3% des cas. Les sujets âgés de 11 à 20 ans représentaient 45,7% des patients. Nous retrouvions comme médicament : la chloroquine (25,5%), les antalgiques (21,7%), les benzodiazépines (12,7%), les anti-inflammatoires (11,7%) et les antibiotiques (9,6%). Sur le lieu d'intoxication, du lait (27,6%), de 1'eau (5,3%), de 1'huile de palme (2,1%) ont été administrés et des vomissements ont été provoqués dans 43% des cas. A l'hôpital, l'analyse toxicologique n'était pas faite, le traitement symptomatique et le lavage gastrique étaient systématiques. Le taux de mortalité était de 12,7%. Conclusion : La chloroquine étant le toxique majeur, la prise en charge de cette intoxication doit être bien codifiée dans les services d'urgence, un centre anti-poison devrait être créé. Mots clés : Epidémiologie - Centre anti-poison - Intoxications médicamenteuses - Traitement. INTOXICATIONS AIGUËS CHEZ L'ENFANT À LIBREVILLE R. TCHOUA 1, O. ABDOU RAOUF 1, D. NGAKA NSAFU 2, M. MBOUSSOU 3 - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 233 1- Service de Réanimation C.H.L Libreville (Gabon) 2- Département d'Anesthésie - Réanimation Faculté de Médecine Libreville (Gabon) 3- Département de Psychiatrie Faculté de Médecine Libreville (Gabon) Objectif : Les intoxications aiguës chez l'enfant posent un problème de santé publique dans le monde entier. Le but de ce travail était de décrire les caractéristiques des intoxications aiguës de l'enfant dans notre contexte. Méthodologie : Nous avons entrepris une étude rétrospective portant sur les dossiers des enfants âgés de 0 à 16 ans admis dans le service d'Oxyologie du Centre Hospitalier de Libreville entre Avril l998 et Mars 2001 pour intoxication aiguë. Les informations recueillies dans les dossiers médicaux et les registres ont été consignées sur la fiche de saisie qui comprenait les éléments à étudier, notamment l'âge, le sexe, les circonstances de l'intoxication, la nature du ou des toxiques, la quantité ingérée ou inhalée, les signes cliniques et le devenir du patient. Résultats : Sur un total de 6204 enfants admis pendant la période d'étude, nous avons enregistré 310 intoxications aiguës, soit 5% des urgences pédiatriques. Les intoxications accidentelles sont les plus fréquentes (67%), le pétrole était le toxique prédominant. La plupart des ingestions accidentelles ont été observées chez les enfants de sexe masculin de moins de 5 ans avec un pic entre 1 et 3 ans. Les intoxications volontaires ont été observées surtout chez l'adolescente (20%) après un conflit familial. La chloroquine était le toxique le plus utilisé. Enfin les intoxications iatrogènes (13%) concernaient surtout l'utilisation abusive à domicile des produits de la pharmacopée traditionnelle; produits très souvent hépatonéphrotoxiques. L'évolution globale a été favorable dans 73% des cas. Nous avons enregistré 84 décès (27% des cas). Conclusion : De part leur gravité, les intoxications aiguës de l'enfant constituent un problème majeur au Gabon. Leur place est celle d'une urgence médicale parfois dramatique ; d'où l'intérêt de la prévention par des campagnes d'éducation des parents. Mots clés : Enfant - Intoxication - Libreville AUDIT SUR L'ENSEIGNEMENT DE L'ETHIQUE MÉDICALE A L'UFR DES SCIENCES MEDICALES D'ABIDJAN. L. SORO, P .GUIÉ, A. AMONKOU, S.F. EHUA - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 236 Cellules de pédagogie, UFR des sciences médicales d'Abidjan L'enseignement de l'éthique médicale comme discipline à part entière est un souhait exprimé par de nombreuses universités francophones. Des programmes ont été élaborés pour guider cet enseignement mais malgré toutes ces avancées, cette discipline tarde à être dispensée aux futurs médecins. Les auteurs se penchent sur les raisons qui pourraient expliquer le retard de mise en route. Ils notent que les enseignants n'ont pas une notion commune de l'éthique ; 60% la confondent avec le code de déontologie ou le droit médical. Les comités d'éthique qui existent sont ignorés. Les auteurs estiment que l'instauration de l'enseignement de l'éthique médicale comme discipline est souhaitée mais la formation des formateurs doit précéder sa mise en place. Mots clés : Enseignement médical - Ethique médicale J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 55 L’OXYGÉNOTHÉRAPIE HYPERBARE COMME ADJUVANT POUR LE TRAITEMENT D’UNE MÉDIASTINITE AIGUË PAR PERFORATION OESOPHAGIENNE : À PROPOS D’UN CAS. M. BELHADJ AMOR *, J. DAKHLAOUI *, H. SOUISSI **, A. BALMA ***, I. LABBENE *, M. FERJANI * - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 238 * : Service d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Militaire de Tunis ** : Centre Hyperbare, Base Navale Bizerte *** : Service d’Accueil des Urgences, Hôpital Militaire de Tunis La médiastinite postérieure aiguë ou médiastinite descendante nécrosante est rare, mais responsable d’une mortalité élevée malgré l’antibiothérapie, les progrès de la réanimation et la chirurgie. Nous rapportons un cas de médiastinite par perforation de l’œsophage cervical suite à l’ingestion d’un os de poulet. L’évolution est favorable sous antibiothérapie, drainage chirurgical et oxygénothérapie hyperbare. L’oxygénothérapie hyperbare en adjonction au traitement habituel pourrait améliorer la survie dans cette affection. Mots clés : Médiastinite postérieure aiguë - Oxygénothérapie hyperbare INTOXICATION GRAVE PAR LA QUININE : A PROPOS DE TROIS OBSERVATIONS ET REVUE DE LA LITTERATURE. A. BAITE 1, A. NAITLHO 2, A. HASSOUNI 3, K. N. DRISSI 4, M. DIMOU 4, M. ATMANI 4, E.L. BONGO. ONDIMBA 5 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 241 1- Service d’anesthesie-réanimation,ployclinique EL RAPHA,Libreville. 2- Service de médecine interne et tropicale, polyclinique EL RAPHA, Libreville. 3- Service d’anesthésiologie,hopital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat. 4- Département d’anesthesie-réanimation,hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat. 5- Polyclinique EL RAPHA, Libreville. Le paludisme demeure ,à l’aube du XXI siècle, un problème de santé publique, avec plus de 90 pays touchés et plus d’un tiers de la population mondiale exposée. On estime de 300 à 500 millions le nombre de cas annuels de paludisme, et entre 1,5 et 3,5 millions le nombre de décès annuels liés au paludisme.En Afrique subsaharienne, le paludisme reste la première cause de mortalité infantile. Toutefois, il reste une pathologie guérissable, et la quinine représente le traitement de première intention devant un accès palustre simple et prescrit souvent en ambulatoire et volontairement en automédication. Cependant une dose supérieure à 3grammes de quinine peut être fatale par la précocité et la gravité des troubles cardio-vasculaires. Toute suspicion d’intoxication par la quinine (Quinimax* etc…) impose une hospitalisation en milieu de réanimation. Nous rapportons trois cas d’intoxications graves par la quinine dont une était mortelle par collapsus cardio vasculaire réfractaire à tous les moyens de réanimation usuels. Nous mettons le point sur la gravité du tableau cardio-vasculaire par l’effet stabilisant de membrane de la molécule, nous insistons sur les moyens préventifs chez les enfants où l’intoxication est souvent accidentelle dans notre contexte, et sur les moyens thérapeutiques recommandés. Mots clés : Adrénaline - Benzodiazépines - Effet stabilisant de membrane - Intoxication grave par la quinine - Troubles cardio-Vasculaires. ANESTHESIE GENERALE FATALE CHEZ UN ENFANT AYANT UNE MASSE MEDIASTINALE. F. BEN SALEM, S. FEKI, M.H. RMIZA, A. JMEL, C. ARFAOUI, L. MANSALI, K. BEN NASR, M. GAHBICHE J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 244 Service d’Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire de Monastir, Tunisie Les masses médiastinales de l’enfant représentent une situation anesthésique à risque en raison d’une compression trachéale extrinsèque qui peut être majorée par les drogues de l’anesthésie générale. Le risque est d’autant plus important que la masse siège dans le médiastin antérieur. Les auteurs rapportent le cas d’un enfant ayant eu une évolution fatale à la suite d’une anesthésie générale pour biopsie d’une adénopathie cervicale. Mots clés : Anesthésie générale - Intubation trachéale - Masse médiastinale ETAT DE CHOC PAR NODULE METASTASIQUE INTRACARDIAQUE : A PROPOS D’UN CAS. H.J. EHOUNOUD, Y. TETCHI, N. BOUA, P. YAPO YAPO, K. J. KOUAME, Y. YAPOBI - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 246 Institut de Cardiologie - Abidjan - Côte d'Ivoire Il s’agit d’un enfant de 15 ans, qui a été admis en réanimation dans un tableau de détresse respiratoire, de choc cardiogénique et d’altération de la conscience. . Le bilan clinique objective un ictère franc, une hépatomégalie douloureuse sans reflux hépato-jugulaire, un souffle systolique au foyer pulmonaire, une tuméfaction ligneuse sous-mammaire droite adhérant au plan profond. Une réanimation d’urgence a permis d’améliorer le tableau clinique. La radiographie thoracique montre une opacité homogène basipulmonaire, une déviation vers le bas de la bronche souche droite et une lyse des 5 et 6 ème arcs costaux antérieurs. L’échographie abdominothoracique met en évidence une tumeur hétérogène supra-hépatique avec compression du ventricule droit faisant saillie lors des battements cardiaques dans l’oreillette droite. Vingt quatre heures après l’hospitalisation, le malade est décédé dans un tableau de choc cardiogénique réfractaire. L'autopsie a révélé, macroscopiquement, une tumeur du lobe inférieur du poumon droit avec un nodule tumoral dans la veine cave inférieure et dans le ventricule gauche. Histologiquement, il s’agissait d’un rhabdomyosarcome embryonnaire. La chirurgie thoracique pourrait être la seule mesure thérapeutique de sauvetage si le diagnostic était rapidement posé. Mots clés : Choc cardiogénique - Métastase intra-cardiaque INTUBATION TRACHÉALE ET TRAUMATISME DU RACHIS CERVICAL. M. HANAFI*, M. MAFTAH**, A. HATIM*, H. BOUMEDIANE***, A. MAHMOUDI* - J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XII - P. 248 *Service d’anesthésie-réanimation, hôpital militaire Moulay Ismail Mekhnès, Maroc. ** Service de neurochirurgie, hôpital militaire Moulay Ismail Mekhnès, Maroc. ***Service de radiologie, , hôpital militaire Moulay Ismail Mekhnès, Maroc. L’intubation trachéale chez le traumatisé du rachis cervical est une situation difficile, en effet des cas de complications neurologiques après intubation trachéale sont rapportés dans la littérature. Reconnaître les patients qui ont une lésion potentielle du rachis cervical est capital pour la prise en charge. La laryngoscopie directe avec stabilisation en ligne du rachis cervical est une technique sûre et bien adaptée à l’urgence, en dehors de l’urgence les études expérimentales sont en faveur d’une intubation vigile sous fibroscopie bronchique, si la fibroscopie n’est pas possible, le praticien utilisera la technique avec la quelle il est le plus familiarisé. Mots clés : Intubation trachéale - Traumatisme du rachis cervical. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 56 R E C O M M A N D A T I O N S A U X A U T E U R S Le Journal Maghrébin d’Anesthésie-Réanimation et de Médecine d’Urgence.(Fédération Maghrébine des sociétés d’Anesthésie-Réanimation FMSAR) publie des mémoires originaux, des revues générales, des mises au point, des notes techniques, des faits cliniques, des lettres, des éditoriaux concernant l’anesthésie, la réanimation et la médecine d’urgence. Ces travaux doivent être conformes aux instructions ci-dessous. Elles sont dérivées des normes de présentation des manuscrits proposées par le comité international des rédacteurs des joumaux médicaux, connu sous le nom de groupe de Vancouver (International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N E ngl J MED 1997; 336 : 309-316. Les travaux soumis sont conformes aux recommandations éthiques de la déclaration d’Helsinki et doivent avoir été soumis, s’ils le requièrent, à un comité d’éthique. Quand un travail a été soumis à cette institution, il doit en être fait mention dans le texte. S’il s’agit d’accidents en relation avec un médicament, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au centre régional de pharmacovigilance dont dépend (ent) l’(les) auteur (s), conformément aux bonnes pratiques de pharmacovigilance. S’il s’agit d’accidents en relation avec un dispositif médical, ils doivent avoir été signalés, avant publication, au ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, équipements médicaux). ENVOI DES TEXTES Les manuscrits sont adressés au rédacteur en chef en quatre exemplaires (un original et trois photocopies). Les auteurs doivent joindre à leur manuscrit une version sur MAC ou PC (saisie sous Word de préférence) en précisant le logiciel utilisé. Le manuscrit est accompagné d’une lettre comportant le nom, le prénom, I’adresse, le numéro de téléphone, le numéro de télécopieur, I’E.mail de l`auteur avec lequel communiquera la rédaction. Dans cette lettre, I’auteur précise que le texte n’est pas simultanément soumis à un autre journal scientifique en vue de publication. Il déclare en outre qu’il cède à la STAAR les droits de l’article dans tous les pays et dans toutes les langues pour la durée de la propriété littéraire telle que protégée en vigueur. L’auteur principal signe pour le compte de tous les auteurs après avoir obtenu leur accord. PRÉSENTATION DU MANUSCRIT Le texte est dactylographié en corps 12, en double interligne, sur le recto de feuilles A4 (210 x 297 mm), avec une marge de 35 mm, sans ratures ni additions. Les pages sont numérotées dans le coin supérieur droit. Le manuscrit est rédigé en français, en anglais ou en arabe. Le texte comporte dans l’ordre et sur des feuilles séparées:[1] la page de titre, [2] le résumé français avec les mots clés en ordre alphabétique,[3] le résumé anglais et arabe (non obligatoire) avec les mots clés en ordre alphabétique,[4] le texte proprement dit, [5] les référence-graphiques, [6] les tableaux (un par feuille) avec leurs légendes en français et anglais,[7] les figures (une par feuille),[8] les légendes des figures en français et en anglais groupées sur une feuille séparée). ■ Page de titre La page de titre (page 1) comporte les mentions suivantes: • Le titre, concis, indique de manière précise le sujet du travail : il ne comporte pas d’abréviations. • La traduction du titre en langue anglaise et/ou en arabe. • L ‘(les) initiale (s) du (ou) des prénoms et le nom du (ou) des auteurs; un nom est donné en lettres minuscules avec une majuscule à l’initiale; quand les auteurs appartiennent à des services différents leurs noms comportent des astérisques en exposant pour préciser le service d’origine. • Les intitulés et adresses des services ou organismes d’origine des auteurs. • Le nom et l’adresse complète de l’auteur auquel doivent être envoyés la correspondance concernant l’article. Le bon à tirer et la demande de tirés-à-part. • Le cas échéant, la date et le lieu de la réunion où le travail a été présenté, la mention de l’origine des sources de financement ou du contrat de recherche, les remerciements pour L’aide technique à la réalisation et à la dactylographie du travail. • Le titre courant (40 caractères au maximum, lettres et espaces compris), destiné à figurer en haut de chaque page de l’article imprimé. ■ Résumé et mots clés Le résumé constitue la page 2. Le résumé anglais et /ou arabe (summary) la page 3. Pour les mémoires originaux, il est demandé un résumé structuré {Instructions for preparing structured abstracts JAMA 1993: 270: 34-36 ). Il comporte huit paragraphes avec un titre pour chacun: [1] But de l’étude (objectifs):[2] Protocole, méthodes d’étude (design); [3] Lieu de l’étude (setting): [4] Sélection des participants (patients or other participants); [5] Méthodes thérapeutiques (intervention (s)); [6] critère(s) de jugement principal (main outcome measure(s)): [7] Résultats-results-; [8] Conclusions (conclusions). Le résumé ne comporte pas plus de 250 mots (une page dactylographiée, double interligne). Il s’écrit au passé composé ou à l’imparfait. Il ne comporte que des mots indispensables, aucune référence. aucune abréviation sauf si le mot apparaît au moins quatre fois.La première apparition est notée en tous lettres et l’abréviation est donnée entre parent héses. les conclusions répondent clairement aux questions posées au début de l’étude. Les mots clés pertinents ou descripteurs. tirés ou traduits de l’index médicus: medical subject headings (MesH) renouvelés chaque année. figurent au bas des résumés au nombre de cinq au maximum. ■ Texte Il débute à la page 4, Le titre du travail. sans indication d’auteur (s) ni d’origine est répété en haut de la première page. Le texte est rédigé dans un style clair, concis et précis, sans verbiage ni jargon. Il doit être compréhensible pour un lecteur qui n’appartient pas à la spécialité ou dont le français n’est pas la langue maternelle. La première personne n’est pas licite dans un document scientifique. On doit éviter les retours à la ligne trop fréquents. Les évènements passés sont rapportés à l’imparfait ou. plus souvent. au passé composé. Tel est le cas des rubriques patients et méthodes, résultats, présentation d’une observation, discussion au commentaires (présentation de l’expérience rapportée par d’autres auteurs). Pour ne pas surcharger le texte, il est préférable de ne pas citer le nom des auteurs. Cette restriction ne s’applique pas aux auteurs de publications princeps portant sur un médicament, un appareil ou une technique. En cas de mention de noms d’auteurs dans le texte, s’ils ne sont que deux, les deux sont cités. s’ils sont plus de deux, le nom du première auteur est suivi de la mention: et collaborateurs. On ne doit employer que des abréviations courantes. Le terme en entier doit précéder l’abréviation, entre parenthèses, lors de sa première apparition dans le texte, sauf s’il s’agit d’une unité de mesure internationale. L’emploi des abréviations est proscrit dans le titre et, si possible. évité dans les résumés. les médicaments sont identifiés par leur dénomination commune internationale (sans majuscule à l’initiale), éventuellement suivie, entre parenthèses, du nom de spécialité (majuscule à l’initiale) avec le sigle ® et le nom de la firme pharmaceutique, si le médicament est peu connu. Le nom de vente d’un appareil porte le sigleTM et. entre parenthèses le nom du fabricant ou du distributeur. Dans une phrase les chiffres de zéro à dix s’écrivent en toutes lettres, sauf s’ils sont suivis J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 57 d’une unité de mesure abrégée. Au début d’une phrase, tous les chiffres s’écrivent en toutes lettres. Le pourcentage est indiqué par p. 100 dans une phrase, par % dans un tableau, une figure ou une parenthèse. Les noms latins taxinomiques s’écrivent en italique, le nom de genre avec une majuscule, le nom d’espèce avec une minuscule (Staphylococcus aureus). Les isotopes sont notés avec la masse atomique en exposant à gauche du symbole. ■ Références bibliographiques Les références figurent sur une (des) page (s) séparée (s) et numérotée (s). Les références sont numérotées dans l’ordre d’apparition dans le texte. Elles sont identifiées dans le texte, les tableaux et les légendes par des chiffres arabes entre crochets. Les références citées uniquement dans les légendes, les tableaux ou les figures sont numérotées de telle façon qu’elles succèdent à la dernière référence citée dans le texte avant l’appel du tableau. Les numéros sont séparés par des virgules quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’union quand il s’agit de deux chiffres consécutifs ou non et par un trait d’union quand il y a plus de deux chiffres consécutifs. Seuls les chiffres extrêmes sont alors cités:[5,7], [9-11], [5,7,9,11,13]. L’article ne comporte que les références à des textes qui ont été consultés pour la rédaction du travail. Les références citées doivent être accessibles aux lecteurs. Les références de travaux publiés dans des revues non indexées dans l’index Medicus ne sont pas acceptées. sauf pour des documents historiques ou des articles princeps. Toutes, les références citées dans le texte figurent dans la liste des références et vice versa. Seuls les résumés publiés depuis moins de cinq ans révolus sont acceptés et la mention (résumé) ou [Abstract] figure après le titre selon que la référence est en langue française ou anglaise. Les lettres à la rédaction comportent la mention [lettre] ou [letter] après le titre. Des articles acceptés mais non encore publiés peuvent être référencés. On cite le journal, I’année et le tome avec la mention (sous presse). Les références à des communications personnelles. des thèses, des mémoires, des manuscrits en préparation ou soumis à des revues, ne sont acceptées qu’en citation bas de page et appel dans le texte par un numéro en exposant (numérotation continue). Les références sont vérifiées par les auteurs avec les documents originaux. La présentation des références est conforme aux règles suivantes: • référence d’un article de revue périodique Lister tous les auteurs. Si leur nombre est supérieur à six, citer les six premiers suivi de al. Si une revue est publiée en pagination continue, on omet le mois et le numéro. Nom(s) et initiale(s) du(des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre complet de l’article en langue originale (en anglais s’il s’agit d’une langue à alphabet non latin). abréviation du titre de la revue conforme à celle de l’lndex Medicus, année de parution. volume, première et dernière pages. Il n’y a pas d’espaces avant ou après les signes de ponctuation du groupe numérique de la référence. Un point termine la référence. Safar P. Ventilatory efficacy of mouth-to-mouth artificial respiration. Airway obstruction during manual and mouth-to mouth artificial respiration.JAMA 1958;167:335-341. • référence d’un article de revue périodique publié en deux ou plusieurs parties Depaul J. Mémoire sur l’insufflation de l’air dans les voies aériennes chez les enfants qui naissent dans un état mort apparente. J Chir(Paris) 1845:3:135-145:164-178. • référence d’un article du supplément d’une revue périodique Homadahi. MH. Two early swedish contributions to the understanding of lung ventilation during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34 (Suppl 94): 82 85. • référence d’un livre Nom(s)et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur(s), titre du livre, numéro d’édition (à partir de la seconde), ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et dernière pages à consulter. Perret C, Tagan D, Feihl F, Marini JJ. Le cathétérisme cardiaque droit en soins intensifs. 2e éd. Paris: Amette Blackwell. 1997: 211-215. • référence du chapitre d’un livre ou du volume d’une collection, le ou les auteurs n’étant pas les éditeurs Nom (s) et initiale(s) du (des) prénom(s) de l’(des) auteur (s) du chapitre, titre du chapitre éditeur (s) du livre. titre du livre, numéro d’édition. ville d’édition, maison d’édition, année de parution, première et dernière pages à consulter Morch ET. History of mechanical ventilation. In: Kirby RR. Downs JB. Clinical applications of ventilatory support, New-York;: Churchill Livingstone, 1990: 1-61. ■ Tableaux Chaque tableau est présenté sur une feuille séparée et dactylographique en double interligne. Chacun comporte en haut le numéro d’appel (en chiffres romains) et le titre (pas plus de 50 caractères), en bas les notes explicatives éventuelles (abréviations, sigles) Les unités sont données en tête de ligne ou de colonne. Les tableaux ne font pas double emploi ave les figures. Le titre et la légende sont donnés en français et en anglais. ■ Illustrations Les figures, en noir sur fond blanc doivent être d’excellente qualité, car elles seront éditées sans retouches (mais réduites). Les auteurs fournissent l’original ou des photographies sur papier brillant. non plié. Les schémas sont présentés sur une feuille A,logiciel graphique et imprimante laser). Si la figure est dans le sens vertical, aucun caractère n’est plus petit que 4 mm. Si la figure est dans le sens horizontal. aucun caractère n’est plus petit que 6 mm. Les traits des schémas ont au moins 0.4 mm de large. Les symboles sont normalisés (● ❍, ■ ❏, ▲). Les signes + et x sont réservés aux operations mathématiques. Les figures portent au dos, sur une étiquette autocollante, le numéro d’appel dans le texte (en chiffres arabes) le nom de l’auteur principal, les premiers mots du titre de l’article. Le haut de la figure est indiqué par une flèche. Les radiographies sont présentées sous forme de photographies, bien contrastées. Les figures empruntées à un autre travail ne peuvent être reproduites qu’avec l’accord écrit de leur(s) auteur(s) et de l’éditeur. Les légendes des figures sont regroupées sur une feuille à part et sont données en français et en anglais. Une figure et sa légende forment un tout qui doit être compris sans recours au texte. REVUE DES MANUSCRITS Les manuscrits sont analysés par deux lecteurs appartenant de préférence mais non obligatoirement à la discipline et par le rédacteur en chef. Les lecteurs ne connaissent pas les auteurs. Les analyses sont réalisées habituellement dans un délai d’un mois. Si des modifications sont demandées, la nouvelle version doit être envoyée dans un délai de trois semaines accompagnée de sa disquette mise à jour. Un délai plus long peut être donné après accord avec le rédacteur en chef. Les corrections des épreuves envoyées par l’éditeur (bon à tirer) ne portent que sur des erreurs de typographie. Le comité de rédaction se réserve le droit de renvoyer aux auteurs, avant toute soumission à l’avis des lecteurs, les manuscrits qui ne seraient pas conformes aux recommandations. Les auteurs doivent conserver un exemplaire du manuscrit, des tableaux, des figures et de la disquette. INTERET DE LA TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFEREE DANS LE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE AU CHU DE YOPOUGON TITRE ANGLAIS ? L. Soro *, E. Sié **, A. Amonkou *, M. Kodo **, A.Traoré **, J. Bamba **, Y. Abo **, Y. Lambin ** * service anesthésie réanimation CHU Yopougon ** service de traumato orthopédie CHU Yopougon. Résumé La transfusion sanguine homologue expose à des incidents et accidents multiples entre autre la transmission du VIH. De nouvelles stratégies ont été mises en place pour réduire ce risque. Parmi celle-ci, la transfusion autologue différée ou programmée. Notre travail évalue faisabilité dans le service de traumatologie et plaide en faveur de la vulgarisation de cette méthode car malgré ses avantages, la TAD n'est pas très prescrite par les praticiens et les patients candidats à une chirurgie élective hémorragique ne sont pas informés. Mots-clés: autotransfusion, sang autologue, traumatologie. J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XII - P. 175 Summary Homologue blood transfusion exposes to multiple incidents and accidents like HIV infection. New strategies were developed to reduce this risk. Among this one, programmed autotransfusion. Our study estimates feasibility in trauma unil of Yopougon teaching hospital and encourage the generalisation of this technique in spite of the advantages, the autologue transfusion is not indicated by practitioners and patient candidate for a haemorrhagic elective surgery are not informed. Key words : oubligous tranjruin - Trouma - Tranjurim J. Magh. A. Réa. Med. Urg. - VOL XII - P. 175 INTRODUCTION Les problèmes posés par la transfusion homologue sont multiples dans les pays sous-développés. La nécessité de développer des méthodes transfusionnelles permettant de réduire la pénurie de sang, de diminuer ou de prévenir les risques de contamination infectieuse est indispensable. La transfusion autologue différée s'inscrit dans ce cadre. Malgré ses avantages incontestables, l'autotransfusion différée est peu développée. L'objectif de ce travail est démontrer la faisabilité de la technique dans le service de traumatologie du CHU de Yopougon et d'encourager sa vulgarisation. MATÉRIEL ET MÉTHODE Etude rétrospective de mars 1998 à août 1999 dans le service de traumatologie du CHU de Yopougon. Les patients concernés étaient tous les malades programmés pour une chirurgie potentiellement hémorragique. Une prescription de sang était envisagée. Le patient doit être indemne de toute infection, son taux d'hémoglobine doit être supérieur à 11g et l'hématocrite supérieur ou égal à 34%. La sérologie rétrovirale doit être négative et la date prévue de l'intervention doit permettre de faire les prélèvements de sang nécessaire. La procédure d'autotransfusion Une demande est formulée par le chirurgien ou l'anesthésiste après entretien avec le patient. Une consultation médicale est effectuée au centre national de transfusion dans le service d'autotransfusion à l'issue de laquelle les prélèvements sont autorisés. Les prélèvements sont effectués par intervalle minimum de 4 jours avec un maximum de 7 jours en tenant compte du nombre de poches nécessaire et de la date de l'intervention. Les test biologiques classiques sont effectuées sur les prélèvement: sérologie VIH, sérologie de la syphilis, marqueurs de l'hépatite B et C, le groupe sanguin ABO et Rhésus. Après les prélèvements, le patient reçoit un traitement médical à base de fer. Les poches sont conservées à 4° pour une durée maximale de 35 jours. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 59 60 RÉSULTATS 20 patients ont été retenus pour l'étude. Répartie en 13 hommes et 7 femmes. L'âge moyen était de 30 ans, quatre vingt cinq% des patients n'avaient jamais entendu parlé d'autotransfusion. Les indications opératoires représentées par le tableau I : Tableau 1: répartition selon l'indication opératoire indications Cal vicieux Fracture col fémur Fracture fermée du fémur Pseudarthrose du fémur Pseudarthrose de jambe Luxation négligée de hanche Fracture fermée de l'extrémité inférieure du fémur effectifs 11 2 1 2 1 1 2 pourcentage 55 10 5 10 5 5 10 Le protocole de prélèvement adopté était d'une poche par semaine. Le nombre de poche prélevé au cours de l'étude était de 57 poches. Avec prédominance du prélèvement de 3 poches chez 65% des malades (n=13). Devenir des poches: sur les 57 poches, 66% ont été effectivement transfusées (n=38), 14 étaient périmées en raison des reports d'intervention et 5 ont été rejetés pour autoagglutination inexpliquée. L'évolution de l'hématocrite et du taux d'hémoglobine au cours de la procédure est résumée au tableau II Tableau II : Evolution de l'hématocrite et du taux d'Hb (moyenne) Evolution Avant prélèvement Fin prélèvement Apres restitution Taux Hb (g/dl) Hématocrite (%) 13 41,1 11,03 34 9,6g 30 Correspondance : Soro Lacina 22 bp 1694 Abidjan 22 côte d'Ivoire [email protected] J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 60 INTERET DE LA TRANSFUSION AUTOLOGUE DIFFEREE DANS LE SERVICE DE TRAUMATOLOGIE AU CHU DE YOPOUGON Le nombre de patient transfusé avec du sang homologue était de 56, nombre d'unités de sang homologue utilisées dans la période d'étude était de 146. DISCUSSION En Afrique noire et particulièrement en côte d'ivoire ou la pénurie de sang est fréquente, la transfusion autologue différée est une technique éprouvée qui doit être vulgarisée. L’efficacité de la transfusion autologue programmée ou différée (TAD) n'est plus contestée en terme d’épargne sanguine homologue, comme le confirme la dernière méta-analyse de Forgie [9]. Les travaux en Afrique sur le sujet ont définis les avantages et les limites [2]. Notre travail qui porte sur une série limitée montre bien la faisabilité de l'autotransfusion différée en traumato orthopédie. Les raisons pour ses indications sont multiples et non spécifiques au service de traumatologie: • La transmission des maladies infectieuses telle que l'infection rétrovirale, les hépatites virales, le paludisme et la syphilis [11] • La pénurie fréquente de sang en rapport avec le nombre de plus en plus réduit de donneurs, la surconsommation des produits sanguins • Le coût de la transfusion homologue Malgré ses avantages, dans la pratique, cette technique transfusionnelle semble avoir une place très restreinte. La transfusion autologue programmée est peu prescrite en côte d'Ivoire. Le rapport d'activité du centre national de transfusion sanguine à Abidjan montre un taux de 0,5% en 1998 [CNTS]. La principale raison est la manque d’information aussi bien du corps médical que des REFERENCES 123456- patients. Les limites inhérentes au patient sont de plus en plus réduites. Aucun argument ne permet d’exclure les sujets porteurs de pathologie cancéreuse d’un programme de transfusion autologue différée [10]. Les procédures de prélèvement autrefois incriminée comme facteur restrictif et générateur de coût supplémentaire [2], connaît en un progrès important avec l'erytroaphérèse. Le prélèvement de globule rouge par aphérèse va probablement se substituer en grande partie à la technique de prélèvements standards de sang total. Les indications sont les mêmes, mais le rapport coût/efficacité est nettement favorable à la technique par aphérèse [8]. Bien exploitée, la TAD est une méthode intéressante d'économie transfusionnelle. Dans notre étude, l'épargne de 38 poches de sang autologues a été possible sur 20 patients qui devaient certainement recevoir du sang homologue. Aux Etats-Unis la transfusion autologue progresse et permet d'économiser annuellement plus d'un million d'unités de produits sanguins [12]. CONCLUSION Au terme de ce travail, la transfusion autologue différée ou programmée est une stratégie viable d'économie de sang homologue. Elle permet dans une large mesure de prévenir la transmission du VIH transfusionnel. Malgré ses avantages, la transfusion autologue différée est peu connue en raison du manque d'information ou de l'insuffisance de diffusion auprès des praticiens. Elle est réalisable en traumatologie et au vu de littérature sa vulgarisation doit être de règle si l'on veut résoudre le problème crucial du déficit des produits sanguins. BIBLIOGRAPHIQUES Newman MM, Hamstra R, Block M. use of banked autologue blood in elective surgery. JAM, 1971, 218: 861-3 D. Mignonsin, M. Kane, Bondurand A. impératifs et limites de la transfusion autologue différée en Afrique. Médecine d'Afrique noire : 1993, 39 (2): 101-4 Rouffy. Autotransfusion programmée différée en orthopédie, expérience d'un centre privé: cahier d'anesthésiol. 1992; 40, 259-261. GENETET B, Muller J Y. transfusion autologue in aide mémoire de transfusion. 3ème Ed. paris Flammarion médecine - science. 1999: 362-367. Manel J, Wagner B. pratique de l'autotransfusion et économie de sang. Expérience multicentrique française. Ann. Fr. Anesth-reanim. 1989; 8,: 250-4. Agence Française du Sang : Indications et contre-indications des transfusions de produits sanguins labiles. Editions E.D.K., Paris, 1998, p. 53-58. J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 61 L. SORO 7- B. Debaene, V. Lapierre transfusion et cancer. Mise au point d'anesthésie et réanimation (MAPAR) 1998, 215-221. 8- N. Rosencher, V. Souron, C. Conseiller. transfusion autologue pro grammée (tap) erythroaphérèse, erythropoietine (epo). fer intraveineux : pour quel patient, a quel prix? Mise au point d'anesthésie et réanimation (MAPAR) 1999, 329-338 9- Forgie M, Wells P, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogenic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern Med 1998;158: 610-616. 10- B. Debaene, V. Lapierre, transfusion et cancer. Mise au point d'anesthésie et réanimation (MAPAR) 1998, 215-222 11- Cohen S, Jacquens Y. complication virologique de transfusion in point sur la transfusion. Ed Arnette, Paris 1990 3-11 12- Beris PH. Autotransfusion. Med Hyg 1994; 58: 1025-1030 J. Magh. A. Réa. Méd. Urg. - VOL XIII - P. 60 61