FICHE DE PRE-INSCRIPTION CFA Agricole Piémont

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FICHE DE PRE-INSCRIPTION CFA Agricole Piémont-Pyrénées rentrée 2016
L’apprenti : Nom : ……………………………………………Prénom: ……………………………………………………………………………….
Né (e) le : ………………………………………Lieu de Naissance : …………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………………………………….Ville : …………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : Fixe ……………………………………………….Portable …………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Problème de santé (allergies, asthme…) : …………………………………………………………………………………………………………
Traitement médical : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom et Prénom du représentant légal : …………………………………………………………………………………………………………
Sa date et son lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse si différente de celle de l’apprenti (e) :……………………………………………………………….……………………………….
Téléphone : Fixe …………………………………Portable …………………………………………Bureau……………………………………….
email ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession du père : ………………………………………………..Profession de la mère : …………………………………………………..
Carte jeune □ oui □ non
Nom et adresse du dernier établissement scolaire :………………………………………………………………………………………….
Dernière classe fréquentée :………………………………………………………………………………………………………………………………
Difficultés, suivi individualisé déjà mis en place : …………………………………………………………………………………………….
Diplôme(s) obtenu(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demande à être inscrit(e), pour la rentrée 2016 à la formation :
SAINT-GAUDENS
 CAPa Métiers de l’Agriculture option Ruminants
 CAPa Métiers de l’Agriculture option Grandes cultures
 BP REA
 CS BIO
 BTSA PRODUCTIONS ANIMALES
Souhaite être :
 Interne
 Demi -pensionnaire
 Externe
J’ai déjà un Maître d’apprentissage :
 OUI
Veuillez indiquer :
Son nom : ………………………………………………………………………………………………
Son adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………….
Son numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………………………………
 NON
Quelle production : …………………………………………………………..…………………………………………..
Dans quel secteur et/ou département :……………………………………………………………………………………….
 1 photo
 Copie recto-verso de la carte d’identité valable au jour de
l’examen
 Copie de l’attestation de recensement
 Copie du certificat de la Journée Défense et Citoyenneté
 Copie des diplômes et du dernier certificat de scolarité
 RIB de l’apprenti(e) ou du représentant légal si mineur
Pour valider votre inscription,
Merci de retourner la fiche
et ces documents au:
CFAA Piémont-Pyrénées
16, rue Olivier de Serres
BP 46 – 31801 SAINT-GAUDENS Cedex
Tél : 05.61.94.55.10 – Fax : 05.61.94.55.14
[email protected]
www.cfa-piemont-pyrenees.fr