Inscription QAC 2016

ECOLE
De
PILOTAGE
AERODROME
De
QUIBERON
Téléphone (Dom) :
Téléphone (2 ème) :
Votre adresse @ -mail :
Prénom
NOM
N° Licence (BB, TT ou PPL) :
Adresse
Validité visite médicale :
Dernier Contrôle en vol :
CP-Ville
HDV Totales :
HDV 2015 :
Veuillez mettre à jour vos données
pilote ci-contre
Votre Numéro FFA :
Votre Numéro FFPLUM :
Inscription QAC 2016
Votre Nationalité :
Votre Date de naissance :
..… / ….. / 19 …..
COTISATION CLUB:
 plus de 25 ans
 moins de 25 ans : si BIA : Gratuit, sinon
 Membre honoraire
175 €
140 €
20 €
..................................€
..................................€
..................................€
Forfait (non remboursable) payable d'avance tous avions et tous pilotes :
 10 % de bonus si nouvelle inscription
ou renouvellement du 1er octobre au 1er mars
 5 % de bonus sur tout forfait à partir de
1 000 €
500 €
........…..............€
..............…….... €
Cotisation F.F.A:
.................................€
 Avec info Pilote
(DC/invalidité 10.000 €)
111 €
 Sans info Pilote
(DC/invalidité 10.000 €)
72 €
.................................€
……………...………. €
 Option A (DC/invalidité 50.000 €) A Rajouter
74 €
……………………… €
 Option B (DC/invalidité 100.000 €) A Rajouter
154 €
BENEFICIAIRES DE L'ASSURANCE EN CAS DE DECES : N'oubliez pas de renseigner, très important....
 Conjoint : à défaut, enfants nés ou à naître par parts égales; à défaut ayants droit.
 Autre : ..
………………………€
Heures de Vols dues au Q.A.C. ………………………
(Si vous devez des sommes au club, merci de régulariser)
………………………€
Divers : (préciser)………………………………………………
Règlement :
Chq. N°

Carte Bancaire

Espèces

Prélèvement / compte pilote positif

J'ai pris connaissance du règlement intérieur et
demande mon inscription au Quiberon Air Club
pour 2016.
Pour confirmation,
Signature du Pilote
TOTAL:
................................€
Réglé :
.…………………….€
Fait à: ....................,,,,,,................... le: ......../......../201...

QUIBERON AIR CLUB - Association loi 1901 - Agréée Jeunesse et Sports n° 56 S 237 - Affiliée à la F.F.A. n° 06-056-06019
Quiberon Air Club - rue de l’Aérodrome - 56170 QUIBERON -  02.97.50.11.05 -  02.97.50.45.41
E-mail : [email protected] Site Internet : quiberonairclub.com Réservations : qac.openflyers.org