DOSSIER INSCRIPTION JAP 2016 - MDPH de Meurthe-et

JEUNES A POTENTIEL
CREPS de LORRAINE – 11 au 13 NOVEMBRE
DOSSIER D’INSCRIPTION
A renvoyer avant le 23 octobre
CONDITIONS GENERALES D'ORGANISATION
PUBLIC
Jeune licencié ou non de moins de 20 ans. Pour les non licenciés, merci de fournir un
certificat médical de non contre-indication à la pratique des activités sportives citées.
DATES
11 AU 13 NOVEMBRE 2016
SITE : C.R.E.P.S. DE LORRAINE
Nous utiliserons principalement les infrastructures du CREPS de Lorraine pour les activités
sportives.
REPAS
En Pension Complète (Petit déjeuner, déjeuner, dîner). L’ensemble des repas sera pris sur la
structure du vendredi soir au dimanche midi.
INSTALLATIONS SPORTIVES
La quasi majorité des installations se trouvent sur le site du CREPS. Seule la piscine se trouve
à l’extérieur.
TENUES VESTIMENTAIRES
Les jeunes doivent prévoir des tenues leur permettant de pratiquer potentiellement les
activités suivantes :
Athlétisme ; Basket fauteuil ; Boccia ; Natation ; Tennis de table ; Tennis ; Tir à l’arc ; Escrime
Pour cela, et afin de leur permettre de pratiquer dans les meilleures conditions possibles,
nous encourageons les sportifs à se munir de :
t-shirt; short, maillot de bain, serviette, k-way, gourde, basket, claquettes, casquette, tenue
chaude (en fonction du temps)
JEUNES A POTENTIEL
CREPS de LORRAINE – 11 au 13 NOVEMBRE
DOSSIER D’INSCRIPTION
A renvoyer avant le 23 octobre
ENCADREMENT
Les activités proposées seront encadrées par des techniciens issus de l’Equipe Technique
Régionale du Comité Régional Handisport de Lorraine mais également des membres des
commissions sportives de la Fédération Française Handisport. Ces personnes sont toutes
diplômées et reconnues au sein de la fédération.
ORGANISATION DU STAGE
Accueil le vendredi à partir de 14h
Départ le dimanche à partir de 14h
8H00
9H00
30'
VENDREDI
SAMEDI
DIMANCHE
10H00
30'
PETIT DEJ + PREPA
PETIT DEJ + PREPA
11H00
30'
12H00
30'
ACTIVITE 2
ACTIVITE 5
13H00
30'
14H00
30'
REPAS
REPAS
15H00
16H00
17H00
18H00
19H00
20H00
21H00
22H00
30'
30'
30'
30'
30'
30'
30'
30'
30'
ACCUEUIL
ACTIVITE 1
LIBRE
REPAS
VEILLEE
ACTIVITE 3
ACTIVITE 4
LIBRE
REPAS
SOIREE
P.
DEPART
TRANSPORT
Le transport est à la charge du participant. Une navette depuis la gare de Nancy est possible
sur demande.
Les sportifs seront amenés à se déplacer en véhicule pour certaines activités.
L’organisateur prévoira un transport adapté en cas de besoin.
COUT
Le CRHL prend en charge le coût du stage. Seul le transport pour se rendre sur le centre est
à la charge du bénéficiaire.
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RENSEIGNEMENTS SUR LE SPORTIF
Nom / Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
@:
Téléphone :
RENSEIGNEMENTS SUR LE REPRESENTANT LEGAL
Nom / Prénom :
@:
Téléphone :
/
INDICE DE MOBILITE
Fauteuil roulant (pouvant se déplacer debout sur quelques mètres)
o
Fauteuil roulant (ne pouvant pas se déplacer debout sur quelques mètres)
o
Mal marchant
o
Marchant
o
Déficient visuel
o
Déficient auditif
o
TAILLE DE MAILLOT
So
Mo
Lo
XL o
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TRANSPORT
ARRIVEE
TRANSPORT
LIEU
DEPART
HORAIRE
TRANSPORT
LIEU
HORAIRE
CHOIX DES ACTIVITES
Mettre un ordre de préférence (1 à 3)
J’ai mon propre matériel
Athlétisme
OUI
NON
Basket fauteuil
OUI
NON
Boccia
OUI
NON
Natation
OUI
NON
Tennis de table
OUI
NON
Tennis
OUI
NON
Tir à l’arc
OUI
NON
Escrime
OUI
NON
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AUTORISATIONS
RAPATRIEMENT SANITAIRE
J'autorise la couverture d'assurance M.D.S. ASSISTANCE, à rapatrier mon enfant à l'adresse
suivante :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
DROIT A L'IMAGE
Pour assurer la couverture médiatique du stage JEUNE A POTENTIEL et permettre
l’élaboration de supports pédagogiques, un certain nombre de prises de vue vidéo et
photographiques est envisagé. Nous garantissons notre engagement de moralité dans
l’usage des images collectives et individuelles et le respect de la personne.
Agissant en tant que responsable légal
o J'autorise la prise d’une ou plusieurs photographies ou prises de vue vidéo (captation,
fixation, enregistrement, numérisation) le/me représentant.
o J'autorise la diffusion et la publication de certains de ces supports le/me représentant
dans les cas précisés ci-après : élaboration de supports pédagogiques, communication
de la Commission Nationale Handisport et de la Fédération Française Handisport
auprès de ses licenciés, ses partenaires et le grand public.
o J'autorise la commercialisation éventuelle d’une ou plusieurs photographies le/me
représentant.
o Je n'autorise pas la prise, la diffusion ou la commercialisation de toutes prises de vues
le/me représentant lors de ce stage.
Date
Signature
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AUTORISATIONS GENERALES
Agissant en tant que responsable légal
o J'autorise la participation de mon enfant au stage Jeunes à Potentiel.
o J'autorise un des membres de l’encadrement à transporter mon enfant dans son
véhicule personnel ou mis à disposition dans le cadre du stage en cas de nécessité.
o J'accepte de venir chercher mon enfant en cas d’exclusion pour non-respect du
règlement intérieur du stage.
o Je m’engage à verser un chèque de 50 € comme caution et validation de mon inscription.
Ce chèque sera rendu en cas de participation.
Je certifie l'exactitude de toutes les informations soumises à ce formulaire.
Date
Signature
Annexe : fiche de liaison et de besoins spécifiques à remplir
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FICHE de RENSEIGNEMENT – vie quotidienne
Est-ce que votre enfant / adolescent (e) est :
ü … capable de faire sa toilette tout(e) seul(e) ?
□ OUI
□ NON
De combien de temps a-t-il besoin pour faire sa toilette?
□ 5-10 min
□ 10-15min
□15-20 min
□ plus de 20min
ü … capable de s’habiller tout(e) seul(e) ?
□ OUI
□ NON
De combien de temps a-t-il besoin pour s’habiller ?
□ 5-10 min
□ 10-15min
□15-20 min
□ plus de 20min
ü … capable de se lever et de se coucher tout(e) seul(e) ?
□ OUI
□ NON
De combien de temps a-t-il besoin pour se coucher et se lever?
□ 5-10 min
□ 10-15min
□15-20 min
□ plus de 20min
ü … capable de manger tout(e) seul(e) ?
□ OUI
□ NON
De combien de temps a-il-besoin ?
□ 15-20 min
□ 20-25min
□ plus de 30 min
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FICHE de RENSEIGNEMENT – vie quotidienne
ü … capable d’aller aux toilettes tout(e) seul(e) ?
□ OUI
□ NON
De combien de temps a-t-il besoin?
□ 5-10 min
ü
□ 10-15min
□15-20 min
A-t-il (elle) besoin de soins infirmiers ?
□ OUI
□ NON
Si oui, précisez de quel ordre :
A quelle fréquence, quels horaires :
□ plus de 20min
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
CETTE FICHE A ÉTÉ CONCUE POUR RECUEILLIR LES RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX QUI POURRONT ETRE
UTILES PENDANT LE SÉJOUR.
JEUNE SPORTIF (VE)
NOM :
SEXE :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
VACCINATIONS (Remplir à partir du carnet de santé, du carnet ou des certificats de vaccination ou
joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé)
ANTIPOLIOMYÉLITIQUE - ANTIDIPHTÉRIQUE - ANTITÉTANIQUE - ANTICOQUELUCHE
VACCINS PRATIQUÉS
Précisez s'il s'agit
du DT polio
DATES
du DT coq
du Tétracoq
d'une prise polio
Hépatite B
RAPPELS
ANTITUBERCULEUSE (BCG) - ANTIVARIOLIQUE - AUTRES VACCINS
Antituberculeuse (BCG)
Antivariolique
DATES
DATES
1er VACCIN
VACCIN
REVACCINATION
1er RAPPEL
NATURE
INJECTIONS DE SÉRUM
Autres vaccins
VACCINS PRATIQUÉS
DATES
DATES
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT/ADOLESCENT
L’enfant /adolescent(e) A-T-IL (ELLE) DES TROUBLES :
(Entourez la case correspondante)
SPHINCTERIENS
OUI
o
NON
o
NON
o
NON
o
NON
o
NON
o
SI OUI, DE QUEL ORDRE :
VISUELS
OUI
o
SI OUI, DE QUEL ORDRE :
AUDITIFS
OUI
o
SI OUI, DE QUEL ORDRE :
MOTEURS
OUI
o
SI OUI, DE QUEL ORDRE :
MENTAUX
OUI
o
SI OUI, DE QUEL ORDRE :
INDIQUEZ CI-DESSOUS LES AUTRES DIFFICULTÉS DE SANTÉ :
(Maladies, accidents, crises convulsives, allergies, hospitalisation, opérations, rééducations)
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FICHE SANITAIRE DE LIAISON
RECOMMANDATIONS MEDICALES :
ACTUELLEMENT L’ENFANT/ADOLESCENT(e) SUIT-IL(ELLE) UN TRAITEMENT ?
OUI
o
NON
o
SI OUI, LEQUEL? (Si la personne doit suivre un traitement pendant son séjour, n'oubliez pas de joindre
l'ordonnance)
EXISTE-T-IL DES ALIMENTS CONTRE-INDIQUES (allergies)?
OUI
o
NON
o
SI OUI, LESQUELLES ?
RESPONSABLE LEGAL:
EXISTE-T-IL UNE RELATION DE TUTELLE OU DE CURATELLE ?
o
NON
o
OUI
SI OUI, LAQUELLE :
NOM ET PRÉNOMS DU RESPONSABLE LEGAL:
ADRESSE (pendant la période du séjour) :
N° DE Portable :
N° DE TÉL. (BUREAU ET DOMICILE) :