Télécharger les guide des urgences médicales

Transcription

Guide ces
urgen s
e
l
a
c
i
méd urgicales
DEs
ET
Chir
Directeur de publication
Mathieu Levaillant
Directeur de REDACTION
DOMINIQUE PATERON
chargee de partenariat
CECILIA COFAIS
MISE EN PAGE
A. STOCKER, N. ROMAIN-SCELLE, M. LEVAILLANT
IMPRESSION
VEOPRINT
ANEMF C/o fage
5, rue frederick lemaitre 75020 PARIS
TEL. : 01 40 33 70 72 fAX : 01 40 33 70 71
Edito 0
LISTE DES AUTEURS
Pr ADNET Frédéric – SAMU 93 – Hôpital Avicenne - Bobigny
Pr AMAR Jacques – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Pr AMBROSI Pierre – Service de médecine interne et thérapeutique – Hôpital Sainte Marguerite Marseille
Pr BARRAT Christophe – Service de chirurgie générale – Hôpital Jean Verdier - Bondy
Pr BATARD Eric – Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr CARION Alain – Service de réanimation médicale – Hôpital Cochin – Paris
Pr CARPENTIER Françoise – Service des urgences – CHU de Grenoble - Grenoble
Pr CHAMONTIN Bernard – Service de médecine interne – Hôpital Purpan – Toulouse
Dr DEBUC Erwan – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Pr DEQUIN Pierre-François – Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau –
Tours
Dr DUMAS Florence – Service des urgences – Hôpital Cochin - Paris
Pr DUROCHER Alain –Centre de Réanimation– CHRU de Lille – Lille
Dr GOFFINET Nicolas - Service des urgences – CHU de Nantes - Nantes
Pr HALIMI Jean-Michel – Service de néphrologie–Immunoclinique – Hôpital Bretonneau - Tours
Dr HINGLAIS Etienne – Service des urgences – Hôpital Bicêtre - Paris
Dr LEDOUX Geoffrey – Centre de Réanimation – CHRU de Lille – Lille
Pr LEJONC Jean-Louis – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor - Créteil
Dr MAIGNAN Maxime - Service des urgences – CHU de Grenoble – Grenoble
Dr MANAMANI Jafar – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine – Paris
Dr MERCIER Emmanuelle - Service de réanimation médicale polyvalente – Hôpital Bretonneau – Tours
Dr MONTASSIER Emmanuel – Service des urgences – CHU de Nantes – Nantes
Dr MOUSTAFA Fares - Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Pr PATERON Dominique – Service des urgences – Hôpital Saint-Antoine - Paris
Dr PREAU Sébastien – Centre de Réanimation – CHRU de Lille - Lille
Pr ROUPIE Eric – Service des urgences – Hôpital Henri Mondor – Créteil
Pr SCHMIDT Jeannot – Service des urgences – CHU Gabriel Montpied - Clermont-Ferrand
Dr TAZAROURTE Karim – Service des Urgences, Pavillon N – CHU Edouard Herriot – Lyon
Dr YORDANOV Youri – Service des Urgences – Hôpital Saint Antoine
Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014
5
0 EDITO
Ce guide a été conçu avec des principes simples et solides :
pour laquelle le malade vient aux urgences et non pas par sa pathologie
mettre en avant les pièges diagnostiques et de la prise en charge des
malades consultant aux urgences
aborder de façon plus complète les aspects thérapeutiques de cette
Les auteurs du guide se sont efforcés de donner des informations conformes aux
Ce guide repose certes sur la compétence mais aussi la bonne volonté des auteurs,
ide
ateur du gu
in
d
r
o
o
c
n
atero
t
Dominique P
nt de l’apne
e
id
s
é
r
P
R
Professeur
HE
ALAIN DUROC
Professeur
6
MOT DU PRESIDENT
Edito 0
Cher(e)s étudiant(e)s,
, vous passerez une grande partie de vos études sur
Avec la mise en place de la réforme de notre formation
A travers ce Guide des Urgences Médico-Chirurgicales, nous espérons que vous aurez
toutes les cartes en main pour vous épanouir pleinement dans le cadre de la formation
1 - ANGERS
nt - DFASM
NT - PREside
AILLA
MATHIEU LEV
7
0 SOMMAIRE
MOT DU PREsident
Chapitre 1 : Accueil et tri
Accueil et tri aux urgences
10
12
Chapitre 2 : douleurs thoraciques
Syndromes coronaires aigus
Dissection aortique
15
21
Chapitre 3 : dyspnées aiguës
27
28
Œdème aigu du poumon - Schéma
chapitre 4 : syndromes douloureux abdominaux
Sepsis intra-abdominal : appendicite
Sepsis intra-abdominal : péritonite
Ulcère gastroduodénal
Grossesse extra-utérine
71
73
75
77
79
80
83
85
87
Chapitre 5 : syndromes génito-urinaires
Colique néphrétique
88
92
Sepsis urinaire : cystite simple
98
100
102
8
SOMMAIRE
Edito 0
chapitre 6 : malaise et coma
Syncopes
Crise convulsive
Coma
107
112
117
118
122
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque : prise en charge
chapitre 7 : choc
Choc anaphylactique
chapitre 8 : agitation
Agitation psychomotrice et sédation médicamenteuse
128
130
132
133
chapitre 9 : intoxications médicamenteuses
chapitre 10 : Urgences métaboliques
Le diabétique aux urgences
Diabète décompensé : hyperosmolarité
Diabète décompensé : acidocétose
151
155
158
Déshydratation
Hyperkaliémie
Hypokaliémie
Hypercalémie
Hyponatrémie
170
172
9
0 sommaire
MOT DU PREsident
chapitre 11 : urgences neurologiques
Hémorragie méningée
178
180
182
Chapitre 12 : urgences rhumatologiques
Névralgie cervicobrachiale
192
198
200
202
chapitre 13 : traumatologie
Petites plaies
Prévention du risque tétanigène des plaies
Traumatismes crâniens
Traumatismes rachidiens
Traumatismes du coude
Traumatismes du poignet
Traumatismes de la hanche
Traumatismes du genou
Traumatismes de la cheville
208
213
218
222
225
229
232
235
239
Chapitre 14 : divers
Hypothermies
Décision de traitement devant un AES
Traitement de la douleur aux urgences
Transfusion de culots globulaires
Transfusion de concentrés plaquettaires
10
250
255
259
SOMMAIRE
Edito 0
11
chapitre 1
i
r
t
t
e
l
i
e
u
c
c
a
nces - D.
e
g
r
u
x
u
a
i
r
t
t
e
il
accue
Pateron
Tri des malades
température, marbrures
Information
Il est fondamental de prévoir des courriers et des lettres-type pour que le passage aux urgences
12
Immédiat
Déchoquage immédiat
u1
lieu d’installation
SAMU
Coma
Etat de choc
Arrêt Cardiaque
Déchoquage ou box
u2
En priorité après
SAT < 95%
Convulsions
Polytraumatisé
Hémorragie digestive
extériorisée
Cyanose dyspnée
Douleur thoracique
Agitation extrême
sation psy
PAS> 200mmHg ou
<90mmHg
PAD> 100mmHg
2 - Urgence relative
5 - consultation sans rdv
Etat clinique stable
Etat clinique stable
Recours au plateau
Absence de recours au
technique
plateau technique
possible
4 - consultation sans RdV
EVA > 3
Diabète
u3
u4
< 120 min
Constantes normales
u5
ORIENTATION
POTENTIELLE
vers
une consultation après
avis médical
Douleurs peu intenses Absence de signes
entrant dans le cadre
EVA < 3
de propriété 3
Douleurs abdominales
Constantes normales
Traumatologie
Douleurs ostéoarticlaires
courante
Absence de signes
Absence de signes
de propriété 3
de propriété 2
3 - consultation urgente
Etat évoluant habituellement lentement ;
Fonctions vitales
toléré correctement ;
Une
ou
plusieurs
respectées, la maladie
état clinique stable
grandes fonctions
ou les lésions sont
Recours au plateau
vitales sont atteintes
potentiellement graves
technique
1 - Urgence Absolue
prise en charge médicale
exemples
définition
priorités
Classification infimière aux urgences
accueil et tri
1
13
chapitre 2
s
e
u
q
i
c
a
r
o
h
t
s
r
u
e
l
u
o
d
racique o
h
t
x
u
e
r
u
o
l
u
o
d
ndrome
diagnostic d’un sy
D. pateron
localisation de la douleur
Rétrosternale
Migratrice
Basi-thoracique
latéralisée
En hémiceinture :
Zona
Tassement vertébral
Tumeur
Localisée
aux
articulations
chondrocostales, manubriosternales
ou sternoclaviculaires :
Syndrome de Tietze
Douleur constrictive :
angor
Prolongée : IDM
Dissection aortique :
douleur prolongée,
avec irradiation dorsale
descendante
Gêne thoracique provoquée et/ou renforcée par :
Inspiration : péricardite
RGO
Déglutition : spasme œsophagien
Infection chondrosternale
:
Embolie pulmonaire
Epanchement pleural
Pneumothorax
Pneumonie infectieuse
Douleur initialement extra thoracique
Lithiase vésiculaire
Ulcère gastroduodénal
14
pariétale
douleurs thoraciques
s aigus e
ir
a
n
o
r
o
c
s
e
m
o
r
Synd
2
F. Lapostolle
D
Les syndromes coronaires ont en commun des facteurs de risque cardio-vasculaires, le motif de
Terrain, facteur de risque
Motif de recours
Présentation clinique
Diagnostic
ECG et biologie
SCA avec sus-décalage du segment ST
SCA sans sus-décalage du segment ST : plusieurs formes électrocardiographiques sont
15
2 douleurs thoraciques
Particularités : le diagnostic de sus-décalage du segment ST peut être porté y compris en
Évolution
Éléments de gravité
Traitement
Le recours au SAMU-Centre 15 est associé aux délais de prise en charge les plus courts, aux taux
Traitement antalgique, traitement anti-ischémique, traitement anticoagulant, traitement antiagrégant
Dans le cas du syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
les 12 heures dans les cas de gravité intermédiaire, si la douleur thoracique persiste ou réapparait ou
Surveillance et monitorage
électrocardioscope
16
2
Traitement antalgique et anti-ischémique
oxygénothérapie uniquement en cas de désaturation
Traitement antiagrégant
seconde molécule peut-être le clopidrogel ou le prasugrel voire le ticagrelor en fonction du type de
Traitement anticoagulant
La bivalirudine et le fondaparinux sont actuellement recommandés en première intention respectivement
Syndrome coronaire aigu avec sus-décalage du segment ST
Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST
NB : pour toutes ces molécules, pour plus de détails, se référer aux contre-indications et précautions
17
2 Douleurs thoraciques
Hamontin
C
.
B
,
r
a
m
A
J.
e
u
iq
dissection aort
En pratique, il faut distinguer :
La dissection de type A :
La dissection de type B :
Le risque de rupture est moins important que dans le type A
Points importants
Diagnostic
Il est évoqué sur 3 éléments :
La douleur :
Atroce, caractérisée par son intensité
Dans les formes typiques : migratrice et progresse avec la dissection
Son siège est variable : thoracique, épigastrique, abdominale ; elle irradie fréquemment
dans le dos
coronaires
Le contexte :
La maladie de Marfan sera évoquée devant :
des antécédents familiaux
un allongement excessif des membres
une arachnodactylie
une cyphoscoliose
Chez la femme : la grossesse est une circonstance favorisante
Autres arguments diagnostiques
Une asymétrie tensionnelle
Démarche diagnostique
18
2
Préciser son extension
Elle tient compte des possibilités locales et repose sur :
un patient sédaté
allergiques et la fonction rénale
Autres examens envisageables :
invasif disponible
Pièges
Nécrose myocardique
Péricardite
Infarctus viscéral
Pronostic
Traitement
Dans tous les cas, quatre impératifs :
Manœuvres de réanimation en cas de choc
Calmer la douleur
et biologique :
Alerter une équipe chirurgicale et anesthésiste
En fonction du type de la dissection et de son évolution :
19
chapitre 3
s
ë
u
g
i
a
s
dyspnée
Diagnostic d’une dyspnée aiguë - PF. Dequin, E. Mercier
Polypnée ample sans
anomalie auscultatoire
signes de gravité :
battement des ailes du nez, respiration abdominale
tachycardie, chute de la pression artérielle,
marbrures
Si la situation est critique :
Acidose métabolique
Choc
Anémie
veineuse périphérique
Dyspnée respiratoire
bruyante (cornage)
œdème de Quincke
adrénaline 0.5 mg SC ou 0.1
mg IV
ingestion de caustique
épiglottite
Claforan® 1 g IV
position assise
ORL
tumeur
sténose post intubation
corps étranger
+/- manœuvre de Heimlich
paralysie dilatateurs
dyspnée expiratoire
Coma
sibilants ou
ronchi
crépitants
Décompensation
BPCO
Asthme
OAP
Attention
OAP
Pneumopathie
infectieuse
Fibrose
asymétrie
auscultatoire
nage si mauvaise tolérance
Atélectasie
OPA
À part :
embolie pulmonaire
polysymptomatique
contexte, facteur de
risque
hypoxie, signe radio,
discrets
signes droits
Dans tous les cas :
-
20
encombrement diffus
dyspnées aiguës
3
ercier
quin, E. M
e
D
F.
P
e
m
h
t
s
’a
d
Criste
Points importants
traitement
Orientation : évaluer la gravité et apprécier la réponse au traitement initial
Mesurer le débit expiratoire de pointe (DEP)
Traitement en urgence
charge très différente
pour le patient : le rassurer en restant très calme
:
:
Cliniques :
voire parole impossible
sueurs
cyanose
agitation ou obnubilation
collapsus
silence auscultatoire
DEP < 150 L/min
Gazométrie :
21
3 Dyspnées aiguës
Traitement
Crise simple sans signe de gravité
Rester calme, rassurer le patient
par lunettes pour SpO2 > 95%
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
ß2-mimétiques
prednisone 1mg/kg per os
heure
de pneumopathie ou de pneumothorax, ayant bien compris les consignes et le traitement
comme une crise grave, avis du réanimateur
Crise avec signes de gravité
Nébulisation de broncho-dilatateurs :
Perfuser le patient pour :
hydratation
expansion volumique
corticoïdes IV : méthylprednisolone 80 mg
surveiller : clinique, oxymétrie de pouls, scope, pression artérielle non invasive
évalués :
sulfate de magnésium en perfusion IV
22
dyspnées aiguës
3
Ventilation mécanique en dernier recours
Le patient devra de toute façon être hospitalisé
Consignes de sortie pour les patients repartant à domicile
conduire aux urgences sans tarder
En cas de gêne intense : appeler le 15
Ordonnance-type de sortie pour les patients repartant à domicile
Corticoïdes par inhalation béclométasone: 2 bouffées de 250 µg matin et soir, sans interruption
si elle persiste
symptomatologie quotidienne, remplacer le salbutamol par salmétérol: 2 bouffées matin et soir,
Appareil tenu horizontalement
Bien serrer les lèvres pour éviter les fuites
Prendre la meilleure de 2 ou 3 mesures
23
3 dyspnées aiguës
. Durocher
A
,
x
u
o
d
e
L
.
G
,
u
a
é
r
P
diogénique - S.
r
a
c
n
o
m
u
o
p
u
d
u
ig
l’œdème a
Points importants
Diagnostic
:
Interrogatoire
polypnée intense avec orthopnée et angoisse, précédée par un grésillement laryngé, toux
quinteuse, expectorations inconstantes, rosées et mousseuses
Examen clinique
patient assis dans son lit, cyanose des extrémités et sueurs profuses
crépitants bilatéraux prédominant aux bases avec disparition du murmure vésiculaire,
Examens complémentaires
SpO2 et GDS : SpO2 et SaO2 basses, effet shunt avec hypoxémie et hypocapnie
ECG 12 dérivations : tachycardie sinusale, arythmies, anomalies de conduction, signes
radiographie de thorax : redistribution vasculaire aux sommets, opacités alvéolaires ou
BNP ou NT-pro BNP, enzymes cardiaques, GDS artériels, ionogramme sanguin, urémie,
et pronostiques
Pièges
Formes cliniques moins typiques :
24
dyspnées aiguës
3
Recherche de facteurs déclenchants
rarement rupture de cordage valvulaire mitral
Surcharge hydrosodée : écart au régime sans sel, arrêt du traitement par diurétiques,
Pronostic
cardiologiques ou en réanimation :
Gravité respiratoire : sueurs profuses, cyanose, SaO2 < 85 % en air ambiant, acidose
métabolique, épuisement, troubles de la conscience, hypercapnie
Ischémie myocardique, rupture de cordage et endocardite infectieuse
Traitement
À
Position assise
envisager CPAP et VNI ou intubation avec ventilation mécanique
Voies veineuses
avec apport de potassium
Diurétiques
Vasodilatateurs
25
3 dyspnées aiguës
Agent vasoconstricteur après avis spécialisé, pour les patients en état de choc avec hypotension artérielle
Vitamine B1
Opiacés
pour la prévention des thromboses veineuses profondes
Traitement des facteurs déclenchants
Ischémie myocardique : anticoagulation curative, anti agrégation plaquettaire et revascularisation
Poussée hypertensive : privilégier les traitements antihypertenseurs aux diurétiques car ces
Valvulopathie : chirurgie cardiaque ou traitement percutané
Éléments de surveillance
réanimation en cas de signes de gravités :
au début
Bilans sanguins rapprochés : fonction rénale, ionogramme sanguin avec surveillance de la
kaliémie, de la phosphorémie et de la magnésémie
une hypotension artérielle ou des signes de choc
É
26
pour la prévention
Traitement des facteurs
déclenchants
Opiacés
Vitamine B1 : 1 g en perfusette sur 15
en cas de choc
Vasodilatateurs en cas de
Voies veineuses
Diurétiques
Position assise
Traitement
Contrôles : fonction rénale, ionogramme sanguin avec kaliémie, phosphorémie et magnésémie
Surveillance rapprochée des fonctions vitales
SpO2 et GDS
ECG 12 dérivations
Radiographie de thorax
BNP ou NT-pro BNP, enzymes
cardiaques, GDS artériels, ionogramme
sanguin, urémie, créatininémie,
enzymes hépatiques, numération
sanguine, TP et
Echocardiographie transthoracique
connue
Patient assis dans son lit
Crépitants bilatéraux, disparition du
murmure vésiculaire
cardiopathie
Début relativement brutal
Polypnée intense avec orthopnée et
angoisse, précédées par un grésillement
laryngé, toux quinteuse, expectorations
Clinique
Soins intensifs cardiologiques ou réanimation
Ischémie myocardique, rupture
de cordage et endocardite
Sueurs profuses, cyanose,
SaO2 < 85% en air ambiant,
acidose métabolique, épuisement, troubles de la conscience,
Signes de gravité
Anémie, carence en vitamine
Infections : trachéobronchite,
pneumonie, grippe, endocardite
Surcharge hydrosodée : écart
au régime sans sel, arrêt du
traitement par diurétiques,
Ischémie myocardique,
arythmie, traitement inotrope
négatif, poussée hypertensive,
plus rarement rupture de
Facteurs déclenchants
œdème aigu du poumon - S. Préau, G. ledoux, A. durocher
dyspnées aiguës
3
27
3 dyspnées aiguës
E chronique
SPIRATOIR
E
r
e
c
n
a
is
f
f
u
s
in
e
’un
décompensation d
diagnostic
ambiant
ou pneumonectomie, déformations thoraciques, séquelles de tuberculose, affections neuromusculaires,
Points importants
Diagnostic clinique
évaluer sa dyspnée habituelle
rechercher la présence de comorbidités associées
Clinique
Dyspnée
Mesurer la fréquence respiratoire, la SpO2, la fréquence cardiaque, la pression artérielle
Repérage précoce des signes de gravité
Signes neurologiques :
agitation
confusion
somnolence
coma
28
dyspnées aiguës
3
Signes généraux :
marbrures
cyanose, sueurs
Signes respiratoires :
impossibilité de parler
signe de Hoover-Flint
Paraclinique
Points clés
possible
Les causes de décompensations sont multiples
Les infections respiratoires basses sont les plus fréquentes et nécessitent une prise en charge
radiographie thoracique normale
morphiniques administrés en patch transdermique
29
3 dysPnées aiguës
Pièges
Les ampoules de salbutamol, conçues pour une utilisation intraveineuse, ne peuvent pas être
utilisées en nébulisation en raison du risque de bronchospasme provoqué par la présence de
Le tabagisme féminin augmentant ces dernières années, la proportion de femmes atteintes de
BPCO est de plus en plus importante
Pronostic
Toutefois, la nécessité de recours de la ventilation mécanique marque un tournant évolutif de la
Traitement
Maintenir une position demie assise et limiter les efforts du patient
muqueuses et des sécrétions devant en faire limiter son usage
30
dyspnées aiguës
3
minutes en fonction de la tolérance
débutée en cas de cause infectieuse
Alerte précoce du médecin réanimateur
conventionnelle dépend de la réponse initiale au traitement
31
3 Dyspnées aiguës
brosi
e - P. am
Embolie pulmonair
Points importants
Diagnostic clinique
embolique :
Plus souvent, le tableau est atypique :
phlébite cliniquement absente dans 30-50 % des cas
perte de connaissance isolée
parfois asymptomatique
Dans tous les cas, il faut rechercher :
antécédent de phlébite
alitement, grossesse
notion de cancer, chirurgie récente, portacath
traitement par Androcur, œstroprogestatifs, gonadotrophines
GDS : classiquement hypoxie-hypocapnie, mais ces signes peuvent manquer
ECG
de branche droit de survenue récente, des anomalies de la repolarisation, une déviation axiale
Radiographie du thorax : souvent normale ou ne présentant que des anomalies minimes,
galement possibles :
épanchement pleural
atélectasie
hyperclarté pulmonaire
32
dyspnées aiguës
3
en urgence un angioscanner spiralé.
Scintigraphie pulmonaire
Echo-doppler veineux des membres inférieurs : retrouve une phlébite dans la grande
Echo-doppler cardiaque
une dilatation des cavités droites et une hypertension artérielle pulmonaire
Pronostic
Soit le décès rapide
Soit restitution ad integrum
Traitement
Hospitalisation en règle générale avec O2
Monitorage PA, saturation O2, ECG
conduit
33
3 dyspnées aiguës
in, E,mercier
PF. Dequ
s
e
ir
ta
u
a
n
u
m
m
o
c
ies aiguës
Pneumopath
Points importants
être répétée
peut se présenter comme un syndrome confusionnel
de gravité, faire une radio dans le box
Si le doute persiste traiter les deux tableaux
34
dyspnées aiguës
3
et ne doivent pas être demandés en urgence ; une PCR sur écouvillonnage pharyngé peut
Pronostic
Les patients de classe I ou II peuvent être traités en ambulatoire
Les patients de classe III doivent être gardés en observation en UHCD et peuvent généralement
Confusion
Troubles de conscience ou du comportement
Signes de choc
Opacités bilatérales alvéolaires systématisées
Traitement
Toujours être actif contre le pneumocoque
35
3 dyspnées aiguës
de gravité
Pour les patients hospitalisés
Oxygénothérapie
oxymétrie de pouls
Antibiothérapie
non retardée par les prélèvements
Voie IV impérative si signes de choc ou détresse respiratoire ou troubles digestifs; sinon voie
Traitements associés : hydratation, antalgiques si douleur pleurale
Cas particuliers
Patient traité en ville et adressé pour échec
chronique
associer macrolide
: avis du réanimateur, antibiothérapie large
englobant les anaérobies ± drainage de la pleurésie
Patient VIH+
36
dyspnées aiguës
Facteurs démographiques
Points
3
Observé
Âge
Hommes
Femmes
Vie en institution
Co-morbidités
Cancer
Maladie hépatique
Maladie vasculaire cérébrale
Maladie rénale
Examen physique
Trouble des fonctions centrales
Pression artérielle < 90
pH < 7,35
Hématocrite < 30%
SatO2 < 90%
Total
Risque
Bas
Classe
Score
Mortalité
I
0 - 50
0,1 %
II
51 - 70
III
71 - 90
0,9 %
Modéré
IV
91 - 130
9,3 %
Elevé
V
> 130
27 %
Pulmonary Injury Score
37
3 dyspnées aiguës
. mercier
Dequin, E
F.
P
x
a
r
o
h
t
o
m
u
e
pn
primaire: par rupture de petites
secondaire
Points importants
inutilité des gaz du sang
risque de récidive
Radio en inspiration : hyperclarté entre la paroi et le poumon, visualisation de la ligne
uniquement
si petit PTX non vu en inspiration
gros calibre
Rechercher un emphysème sous-cutané et un pneumothorax radiologique lors de toute crise
Cliniques
Radiologiques
Déviation controlatérale du médiastin, aplatissement coupole homolatérale
PTX bilatéral
Traitement
: ponction dans le 2ème espace intercostal, face
Simultanément : voie veineuse périphérique et remplissage
Appel au réanimateur, et drainage réglé dans un deuxième temps
38
dyspnées aiguës
3
Observation ambulatoire
elle est possible si premier PTX spontané idiopathique, chez un patient non isolé
comprenant la situation, avec un médecin de ville informé et acceptant le suivi, pas ou peu
de toux, PTX <15
paracétamol ± codéine, antitussifs
Hospitalisation dans tous les autres cas, notamment si PTX secondaire même minime
:
prendre son temps
radio thoracique :
heure
Drainage :
avec un drain de gros calibre si PTX secondaire, de préférence par voie axillaire
Patient venant pour une récidive de PTX
39
chapitre 4 s douloureux
SYNDRôme
Abdominaux
tion d’un
a
u
l
a
v
é
l’
r
u
o
p
e
s
éléments de ba
Pateron
.
D
l
a
in
m
o
d
b
a
x
u
ndrôme douloure
sy
Interrogatoire
Antécédents
Douleur : début,
siège, évolution
Nausées,
vomissements
Transit
Dernières règles
Signes urinaires
Il existe :
Une contracture :
péritonite, hémopéritoine
Un état de choc :
infarctus mésentérique,
Signes généraux
Pouls, pression
arterielle
Température
Hydratation
Fréquence
respiratoire
Signes physiques
Pâleur, ictère
Marbrure
Palpation : défense,
contracture, masse
TR, TV
Absence de signe de
gravité immédiate
Explorations
complémentaires
Examens
ECG
NFS
Ionogramme sanguin
Créatininémie
Lipasémie
Transaminases
Bandelette urinaire
déshydratation
Avis chirurgical
Réanimation
40
Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014
Examens sous surveillance médicale
Echographie en SAUV
Scanner
d
SYNDRÔMES DOULOUREUX ABDOMINAUX
4
D. pateron
l
a
in
m
o
d
b
a
x
u
e
ndrome doulour
diagnostic d’un sy
Vomissements
arrêt des gaz
Fièvre
Sepsis abdomino-pelvien
Appendicite
Syndrôme occlusif
Scanner
Pyélonéphrite
divers
Colique hépatique
Ulcère GD
Troubles fonctionnels
intestinaux
Poussée de pancréatite
Globe vésical
COLON
GRÊLE
tat général longtemps
conservé
AEG
Météorisme localisé
Scanner :
Jonction grêlique
Souffrance pariétale
panchement périgrêlique
Scanner :
Jonction colique
Souffrance pariétale
panchement péricolique
Volvulus
Cancer
Bride
Hernie étranglée
Invagination
signes fonctionnels urinaires
Bandelette urinaire
Signes infectieux
Signes fonctionnels
gynécologiques
Test de grossesse
échographie pelvienne
Complications annexielles
Oui
NON
penser systématiquement
Causes médicales
IDM
Diabète décompensé
Pneumopathie
Anévrysme
Grossesse extra-utérine
Nécrobiose
colique néphrétique
pyélonéphrite
Guide deS URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014
41
4
Diagnostic à évoquer devant une douleur
abdominale fébrile - D. Pateron
Flanc droit
Pyélonéphrite
Appendicite
rétrocaecale
Diverticulite colon
Hypochondre droit et
épigastre
Cholécystite +++
Angiocholite
Flanc gauche
Pyélonéphrite
Diverticulite
Appendicite soushépatique
Ulcère perforé bouché
Fosse iliaque droite
Salpingite
Hypogastre
Fosse iliaque gauche
Prostatite
Sigmoïdite +++
Appendicite pelvienne
Salpingite
Endométrite
Penser également
Pathologies médicales : pneumopathie, IDM, entérites
par infection,
Cancers colorectaux abcédés
42
4
c. barrat
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
E
iT
t
s
dominal : cholécy
sepsis intra-ab
Points importants
Diagnostic
En général aisé devant
Échographie sus mésocolique en urgence
NFS, CRP, transaminases et lipasémie, bilirubine totale et conjuguée.
Pièges
Méconnaître
Forme gangreneuse : signes généraux importants avec troubles hémodynamiques, altération
Confondre la cholécystite aiguë avec une hépatite alcoolique chez un cirrhotique :
éthylisme actif, augmentation des transaminases prédominant sur les ASAT en faveur de
Pronostic
Traitement
Voie veineuse
Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine
gangréneuse ou avec péritonite biliaire
43
4
, c. Barrat
pateron
.
d
e
it
ic
d
n
e
p
p
A
:
bdominal
Sepsis intra-a
Points importants
Diagnostic
et une hyperleucocytose
ASP : inutile
Pièges
La localisation des signes physiques varie en fonction de la forme anatomique :
Appendicite pelvienne : douleur hypogastrique, douleur intense au toucher rectal, signes
urinaires
Forme gangreneuse : signes généraux très marqués avec douleur initialement intense,
topographie des signes physiques
Forme évolutive :
empâtement ou masse de la fosse iliaque droite; fébricule, constipation, nausées
Pronostic
Traitement
À
Voie veineuse
Ne pas traiter par antibiothérapie un sepsis intra-abdominal sans un diagnostic précis !
Le traitement est chirurgical :
Antalgiques : paracétamol IV, antalgique de pallier 2, voire morphine
44
n, c. Barrat
. patero
d
ë
u
ig
a
e
it
l
u
ic
t
al : diver
min
Sepsis intra-abdo
4
Points importants
Diagnostic
le scanner qui montre un épaississement de
Péritonite diverticulaire
Le tableau clinique est dominé par les signes péritonéaux
chirurgicale en urgence
Pièges
Pronostic
Traitement
À
Antalgiques : paracétamol IV ou antalgique de pallier 2 voire morphinique
Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies exemple : céphalosporine
Péritonite diverticulaire
Voie veineuse périphérique, réhydratation
Antibiothérapie active sur les entérobactéries et les anaérobies
45
4
n, c. Barrat
o
r
e
t
a
p
.
d
e
it
n
o
bdominal : périt
Sepsis intra-a
Points importants
Diagnostic
Il est aisé dans la forme généralisée :
Contracture permanente, généralisée, douloureuse et invincible des muscles de la paroi
Douleur au toucher rectal,
À
À
Mixte : diverticule colique infecté et perforé,
péritonite.
Le diagnostic de péritonite aiguë généralisée impose un geste chirurgical en urgence qui
permet un diagnostic per-opératoire précis.
Pièges
Péritonite du sujet âgé
généraux sont plus marqués, AEG, asthénie, troubles hydro-électrolytiques,
Péritonites localisées
intra-abdominal,
Réalisent un plastron avec une agglutination des anses et viscères locaux,
chirurgical,
scanner,
Pronostic
Traitement
Le traitement associe une réanimation et un traitement chirurgical en urgence,
46
4
. Barrat
c
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
ë
u
l : salpingite aig
mina
Sepsis intra-abdo
Points importants
Diagnostic
Clinique
Contexte :
ATCD de salpingite
Stérilet
Nombreux partenaires
Manœuvres récentes endo-utérines
Douleurs pelviennes bilatérales
Fièvre
Leucorrhées malodorantes
Dyspareunie
Palpation :
TV douloureux
Biologie
NFS : hyperleucocytose
chographie pelvienne
Points clés
trachomatis, Neisseria gonorrae, Mycoplasma urealyticum, anaérobies
La clinique est essentielle au diagnostic, mais la moitié des salpingites sont des formes atypiques
discuter une laparoscopie
Pronostic
Fonctionnel
Risque de stérilité
volutif
Pelvipéritonite
Nausée, vomissement
Douleur intense aux touchers pelviens
Traitement
Hospitalisation
Discuter la cœlioscopie avec le gynécologue en cas de doute diagnostique ou chez une femme
Traiter le partenaire
Retrait du stérilet
47
4
Ë - d. pateron
ale aigu
in
t
s
e
t
in
n
io
s
u
l
c
c
o
Pancréatite
Infarctus
mésentérique
Colique
néphrétique
IDM
Dyskaliémie
Hématomes
intra-muraux
Neuroleptiques
Toxiques
Suspecter sur :
Douleurs
paroxistiques
Vomissements
Arrêt des
matières et des
gaz
Météorisme
Argument en
faveur du siège
Grêle
Côlon
Vomissements
Vomissements
tardifs
AEG tardive
AEG précoce
Météorisme
discret, localisé
Préciser :
Mode de début
Température, pouls, TA
Hydratation
Cicatrice abdominale
Défense
TR, TV
Poser :
Voie veineuse
Sonde gastrique
Aspiration
Faire :
NFS
Ionogramme sanguin
Hémostase
Groupe
Scanner +++
Mixte : mécanique et
Argument en faveur du mécanisme
Strangulation
AEG précoce
Météorisme discret,
localisé
Volvulus
colique
Bride
Hernie
étranglée
Obstruction
Vomissements tardifs
AEG tardive
Sepsis abdomino-pelvien
Appendicite
Cholécystite
Sigmoïdite
Salpingite
Invagination
Ondulations
péristaltiques
48
AEG précoce
Météorisme discret, localisé
Cancer
Iléus biliaire
4
Barrat
.
c
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
ë
pancréatite aigu
Points importants
Le diagnostic est aisé devant un tableau associant douleur épigastrique intense contrastant
Bilan paraclinique initial : NFS, ionogramme sanguin, glycémie, transaminases, lipasémie, LDH,
Scanner :
Facteurs étiologiques :
Plus rarement :
Post cholangiographie par voie rétrograde, post opératoire, post-traumatique
Virale
Dyslipidémie sévère, hypercalcémie
Tumorale
Instabilité hémodynamique, signes locaux modestes
Pronostic
lésionnel
49
4
Score de Ranson
Âge > 55 ans
Hyperleucocytose >
3
PaO2
LDH > 1,5N
Au moins 3 critères = pancréatite sévère
A
B
C
D
E
Score tomodensitométrique de Ranson
Pancréas normal
Pancréas élargi
Une collection liquidienne péripancréatique
Plusieurs collections liquidiennes
D et E = pancréatite sévère
Traitement
Hospitalisation dans tous les cas
Surveillance hémodynamique et de la diurèse
À
Antalgiques : paracétamol IV ou souvent antalgique de pallier 2 ou morphine de préférence en
titration par voie IV lente sous surveillance médicale
50
4
d. pateron
l
a
n
é
d
o
u
d
o
r
t
s
a
ulcère g
Points importants
sont la localisation épigastrique, le caractère rythmé de la douleur, le caractère antalgique de
Pronostic
Complications
Un ulcère gastroduodénal peut être révélé par une complication
Traitement
Poussée ulcéreuse duodénale
É
Conseils hygiéno-diététiques
51
4
térine
Grossesse extra-u
- d. pateron
Points importants
Diagnostic
Signes cliniques
Très variés : aménorrhée, métrorragies, douleurs pelviennes brutales et unilatérales, parfois
insidieuses et bilatérales, syncope, choc, signes digestifs
retarder la prise en charge chirurgicale
Dans les autres cas les examens utiles sont :
Examens biologiques : test de grossesse rapide, Bêta-HCG, groupe Rhésus, NFS, hémostase
Points clés
chirurgical => bloc chirurgical
pelvienne, ATCD GEU, adhérences péri tubaires, endométriose, stérilet, traitement de la
Echographie endovaginale : examen clé
Pièges
Signes cliniques très variés
: rechercher aspect ou quantité inhabituels
rompue
Pronostic
Traitement
Remplissage vasculaire en fonction des signes de perte sanguine
52
4
prise en charge d’une hémorragie digestive
haute aiguë - D. Pateron, E. DEBUC
Mesures initiales
Facile si saignement
extériorisé
Hématémèse
Méléna
Prélever : groupe, NFS, hémostase, ionogramme
sanguin, créatininémie
ECG
Oxygénothérapie si besoin
Malaise isolé
Etat de choc
Une rectorragie évoque une
hémorragie basse, mais
:
exclue si très active et postpylorique
< 800 mL : cristalloïdes
> 1500 mL : cristalloïdes ou colloïdes
Transfusion
Eliminer
Epistaxis déglutie
Hémoptysie
Prendre en compte: âge, coronaropathie,
comorbidité
Évaluer la gravité
Pertes sanguines (mL)
Neurologie
Fréquence respiratoire
< 800
> 120
< 100
Normale
Normale
:
volution hémodynamique
Évaluer la comorbidité :
Coronaropathie, hépatopathie,
800-1500
< 90 en orthostatisme
> 120
Anxiété
Normale
Interrogatoire
AINS
Cirrhose
Vomissements
> 1500
< 90
Agitation
Aspirine
UGD
Chirurgie aorte
thylisme
Si hypertension portale
et avec hypertension portale
Surveillance :
Hémodynamique sous remplissage
Hémoglobinémie répétée
Vasopresseur IV le plus tôt possible
Ou somatostatine
endoscopie diagnostique et thérapeutique
53
chapitre 5
s
e
r
i
a
n
i
r
u
o
t
i
n
é
g
s
e
m
ô
R
D
N
Y
S
e - JM. Halimi
u
Colique néphrétiq
Points importants
Diagnostic
Clinique
tension continue avec paroxysme, irradiation vers les organes génitaux externes, sans
position antalgique
nausées et vomissements fréquents
on note souvent une dysurie, une pollakiurie et parfois une hématurie
faire les touchers pelviens
Examens complémentaires : Ils doivent être effectués après avoir débuté le traitement
antalgique
systématiquement une bandelette urinaire (BU)
ionogramme sanguin et créatininémie, NFS, CRP
54
SYNDRÔMES génito-urinaires
5
Points clés
Pronostic
Il existe deux formes particulièrement urgentes
Les formes fébriles
avec pyonéphrose
Les formes anuriques
Persistance de la douleur
Fièvre
Rein unique
Uropathie préexistante
Rein transplanté
Grossesse
Traitement
Il faut hospitaliser dans les formes compliquées et dans les formes hyperalgiques résistantes
aux traitements
Arrêt des boissons
Les antalgiques du type paracétamol ou association paracétamol tramadol sont souvent peu
Les morphiniques sont parfois utiles mais leur utilisation limite le retour immédiat au domicile
55
5
. Halimi
aiguë - JM
e
it
r
h
p
é
n
o
é
l
y
p
:
sepsis urinaire
Points importants
Diagnostic
t
Clinique
t
t
bandelette urinaire
t
t
t
t
ECBU systématique : leucocyturie, bactériurie
Hémocultures
la fonction rénale
Uroscanner en urgence en cas de pyélonéphrite compliquée
Points clés
pelviens
immunosuppresseurs
Chez la femme enceinte, il faut hospitaliser et surveiller les bruits du cœur fœtaux
Pronostic
Critères de gravité
56
5
Traitement
que le patient peut prendre un traitement per os, reverra un médecin en consultation et que
Pyélonéphrite non compliquée :
Pas de signe de gravité ou situation particulière, certitude sur la compliance du patient et
Pyélonéphrite compliquée ou avec signes de gravité :
Obstacle urinaire :
Risque de choc septique, dérivation des urines en urgence
Pyélonéphrite chez la femme enceinte :
Seuls traitements autorisés pendant toute la grossesse : béta-lactamine et céphalosporine
Diabétique :
57
5
e - JM. Halimi
ite simpl
t
s
y
c
:
e
ir
a
in
r
u
is
seps
Points importants
Diagnostic
La bandelette urinaire permet de retenir le diagnostic : leucocyturie et nitrites positifs
À
Points clés
Traitement
Traitement monodose :
Femme enceinte
La bactériurie même non symptomatique doit être traitée
mensuels
Adapter en fonction du germe et de sa sensibilité
58
5
. Halimi
aiguë - JM
e
iT
t
ta
s
o
r
p
:
e
ir
a
psis urin
se
Points importants
Diagnostic
t
Clinique
t
bandelette urinaire, ECBU, sont systématiquement pratiqués, hémocultures recommandées
Pièges
t
Diagnostiquer les complications
abcès prostatique
épididymite
septicémie
Traitement
Hospitaliser
t
Forme simple
t
t
cathétérisme sus-pubien
t
drainage écho-guidé voire chirurgical
59
5
. Halimi
’urine - JM
d
ë
u
ig
a
n
io
t
n
e
t
é
r
Points importants
Diagnostic
geste clinique essentiel
échographiques préalables
Examens biologiques : bandelette urinaire systématique, ECBU, ionogramme sanguin avec
fonction rénale, hémostase si cathétérisme sus-pubien envisagé
Points clés
Mécanismes :
plus rarement : sténose urétrale, calcul urétral bloqué, traumatisme du bassin,
compression pelvienne
Retentissement :
Particularités cliniques :
Gravité
Traitement
Par sondage transurétral avec asepsie rigoureuse
CI si rétention fébrile ou sténose urétrale
Cathétérisme sus-pubien
Il faut ultérieurement traiter la cause
60
5
. Halimi
iguë - JM
a
e
l
ta
o
r
c
s
r
u
e
l
u
o
diagnostic d’une d
Douleur scrotale aiguë
Interrogatoire :
t
t
t
t
leur isolée = torsion du cordon
t Traumatisme avec hématocèle
Examen clinique :
t examen scrotal
t parotides
t
Examens complémentaires :
t bandelette urinaire
t ECBU
t prélèvement urétral
t
t NFS
t échographie scrotale
t
t
t
t
NON
Torsion du cordon
Chirurgie le plus
rapidement possible
DOUTE
OUI
Hernie inguinale
-
Parotidite
Orchi-épididymite
Orchite
ourlienne
t
t repos
t glace
t suspensoir
t
t Suspensoir et repos
61
chapitre 6
a
m
o
c
t
e
e
s
i
a
mal
malaise n
’u
d
e
g
r
a
h
c
n
e
e
pris
G. POTEL
pisode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans
Interrogatoire
Antécédents personnels ou familiaux du même type
Examen physique
Hypotension orthostatique
Selon le contexte : dosage CO, alcoolémie, ionogramme, troponine, D-Dimères, TDM
Orientation diagnostique
62
malaise et coma 6
E. montassier
,
d
r
ta
a
B
.
E
e
is
a
l
stique d’un ma
o
n
g
ia
d
n
io
t
ta
n
ie
r
o
Episode aigu, régressif, caractérisé par un trouble de la conscience ou de la vigilance, avec ou sans
Examen Clinique
Interrogatoire
t antécédents
t médicaments
t circonstances de survenue,
mécanisme déclenchant
t prodromes
t durée, description
t
compagnement
t mode de récupération
t pouls, pression artérielle
t morsure de langue
t
t
orthostatique
t examens cardiovasculaire
et neurologique
ECG
t
sinusal
t trouble de la conduction
t hyperexcitabilité auriculaire
ou ventriculaire
t
t hypertrophie ventriculaire
gauche
Les autres dépendent du contexte
ECG
t hypertension
orthostatique
t pathologie
iatrogène
causes
cardiaques
malaise
vagal
hypoglycémie
intoxication
éthylique
crises convulsives
causes
psychiatriques
intoxication CO
63
6 malaise et coma
n,
syncopes - A. Cario
f. dumas
Les lipothymies doivent être rapprochées des syncopes car partageant le même mécanisme
Points importants
Diagnostic
Antécédents personnels et familiaux
Persistance de la respiration, mouvements anormaux
Diagnostics différentiels :
Etiologies
causes bénignes, mais peuvent également relever de causes graves pour lesquelles la récidive peut
64
malaise et coma 6
Causes cardiaques primitives
Les causes électriques
torsade de pointe
tachycardie supra ventriculaire ou ventriculaire
Les causes structurelles
causes suivantes :
hypertension artérielle pulmonaire
Elles regroupent des étiologies hétérogènes, dont la caractéristique commune est une
hypersensibilité sino-carotidienne : survient en contexte de stimulus du glomuscarotidien
massage
sino-carotidien
iatrogène
Traitement / Prise en charge
65
6 malaise et coma
antécédents personnels ou familiaux de cardiopathie
palpitations lors de la syncope
anomalies biologiques : anémie, désordre hydroélectrolytique
pour compléter le bilan étiologique
Ce bilan étiologique comprendra en première intention :
échocardiographie pour rechercher une anomalie structurelle
Selon les éléments étiologiques retrouvés, il pourra être complété par :
holter ECG, éventuellement holter implantable
:
Evaluation diagnostique
cardiaque
Syncope
imprévisible
ou fréquente
Syncope
prévisible
ou rare
Arythmies
cardiaques
Envisager un trai-
Education,
réconfort,
évitement
des causes
déclenchantes
habituellement
Traitement
ou un traitement
la documentation
66
Maladies structuou cardio-pulmo-
Traitement
de la maladie
haut risque de MSC
Maladie coronaire,
CMD, CMHO, DAVD,
canalopathies
Envisager la pose
recommandations
actuelles des
malaise et coma 6
Perte de connaissance complète
Diagnostics différentiels
Syncope
Cause cardiaque
Neuro-médiées
-
sonnels ou familiaux
- Palpitations avant la
syncope
- Absence de cardiopathie
- Contexte favorisant
Hypotension
orthostatique
- Survenue au lever
-
- Anomalies ECG
67
6 MALAISE ET COMA
crise
tassier, N.
n
o
m
.
E
,
d
r
ta
a
B
.
E
convulsive -
goffinet
Crise convulsive
Etat de mal convulsif
successives sans reprise de conscience
entre les crises
premières semaines du post-partum
Enquête étiologique paraclinique :
Glycémie capillaire
Dosage plasmatique des médicaments antiépileptiques en cas de doute sur une mauvaise
observance thérapeutique
pathologie alcoolique
crise partielle ou focalisée
état de mal épileptique
indication : trouble de conscience persistant et scanner cérébral non contributif
Traitement en urgence de la crise convulsive
Pendant la crise : PLS, oxygène
68
malaise et coma 6
Traitement :
Crise apparemment isolée
Tous les patients
Crise apparemment isolée
Glycémie capillaire
1ère crise
men post critique normal
et entourage familial
Sortie si mauvaise observance
Maladie épileptique
Fièvre
Confusion
Alcoolisme
Sevrage
Intoxication
Orientation
si signes de localisation ou
t calcémie, natrémie
t si traumatisme crânien :
scanner cérébral
t sinon : EEG et PL
Hospitalisation dans tous
les cas
Réanimation
si état de mal
Antécédent :
69
6 malaise et coma
Mesures générales
t Position latérale de sécurité
t Oxygénation
t Si état de mal :
- canule entre les dents
- intubation orotrachéale après sédation
Crise convulsive généralisée
t
t
réévaluer par le neurologue si observance correcte
70
Etat de mal convulsif
t Clonazépam : Rivotril° 1-2 mg en IV lente et anti
Traitement de la cause
t Hypoglycémie, méningite, méningo-encéphalite,
tumeur, accident vasculaire cérébral, hyponatrémie,
-
MALAISE ET COMA 6
coma - f. adnet
Tableau : score de Glasgow.
Items
Points
Meilleure réponse verbale
5
réponse adaptée
réponse inadaptée
réponse incohérente
geignement
aucune réponse
3
2
1
Meilleure réponse oculaire
ouverture des yeux spontanée
3
2
1
Meilleure réponse motrice
localisatrice et adaptée
5
non adaptée
pas de réaction
3
2
1
71
6 malaise et coma
oma - f. adnet
ant un c
v
e
d
ir
n
e
t
à
e
it
u
d
Con
COMA
NON
OUI
Glycémie
Réanimation
cardiopulmonaire
basse
Nle ou
Coma hypoglycémique
resucrage IV
Existence de signes de
NON
OUI
Tomodensitométrie :
- traumatisme crânien
- accident vasculaire cérébral
Hypothermie
Température centrale
Normotherme
Hyperthermie
méningée
maligne
72
malaise et coma 6
iratoire
p
s
e
r
io
d
r
a
c
t
ê
r
r
a
- f. adnet
les premiers gestes de
Points importants
Diagnostic
Rythme non choquable : asystolie ou complexes larges avec une fréquence lente : rythme
Pièges
Pronostic
Les facteurs pronostics
La prise en charge se déroule en deux temps principaux
Traitement médicalisé
73
6 malaise et coma
La réanimation non médicalisée comporte :
Rythme non choquable
améliore les échanges gazeux
Rythme choquable
veineux ou trachéal
Rythme non choquable
hyperkaliémie
74
malaise et coma 6
e - f. adnet
espiratoir
r
io
d
r
a
c
t
ê
r
r
a
n
’u
prise en charge d
Rythme choquable
Rythme non choquable (asystolie ou rythme sans pouls)
RCP*
Choc électrique externe :
Un choc de 150-200 J en biphasique
RCP
RCP
Intubation endotrachéale
Voie veineuse périphérique
Adrénaline 1 mg IVD
Intubation endotrachéale
RCP
Choc électrique externe :
Un choc de 150-200 J en biphasique
RCP
Amiodarone 300mg
Recherche étiologique : Hypovolémie : remplissage - Tamponnade : décompression de sauvetage Pneumothorax, Hémothorax : drainage - Hypothermie : réchauffage - Hyperkaliémie : bicarbonate
de réanimation
75
chapitre 7
choc
n choc - F.
’u
d
e
g
r
a
h
c
n
e
e
is
pr
adnet
Diagnostic
- Pression artérielle systolique < 90 mmHg
marbrures
sueurs
cyanose
temps de recoloration cutanée allongé
Mesures initiales
Pose de voies veineuses
Monitorage (scope, ECG, pression artérielle, SpO2, température)
Remplissage vasculaire 500 mL de NaCl 0,9%
Orienter le
diagnostic
Hypovolémique
Cardiogénique
t Hypovolémie vraie :
- Choc hémorragique
- Déshydratation
- Infarctus du myocarde
- Trouble du rythme
- Trouble de la conduction
- Valvulopathie
- Intoxication par cardiotoxique
- Embolie pulmonaire
- Tamponnade
- Infarctus du VD
t Hypovolémie relative :
- 3ème secteur
Traitement
en fonction
- Acidose
- Dyskaliémie
76
- Sepsis
- Anaphylaxie
- Intoxication médicamenteuse
- Vasoplégie
choc 7
oustafa
midt, F. m
h
c
S
J.
e
u
iq
t
c
a
l
y
choc anaph
Points importants
Diagnostic
caractérisé par un collapsus vasoplégique avec une tachycardie, PAS < 90 mmHg
mous
diarrhée avec douleurs abdominales peuvent compléter le tableau
Pièges
Traitement
Instituer une oxygénothérapie, voire une intubation en cas de détresse immédiatement
menaçante
Prévenir le réanimateur
veineuse
Remplissage par cristalloïde : 1-2 litres de Ringer-lactates ou de sérum physiologique
77
chapitre 8
agitation
menteuse a
ic
d
é
m
n
io
t
a
d
é
s
otrice et
agitation psychom
, et E. ROUPIE
c
n
Jo
e
L
.
JL
,
is
a
l
g
E. Hin
Dangerosité pour autrui
Dangerosité pour lui-même :
souffrance de la bouffée délirante : primauté de la composante délirante avec adhésion
Les Benzodiazépines dans les agitations non psychotiques :
Les neuroleptiques :
Sédatifs dans les agitations psychotiques :
78
agitation 8
Dangerosité
OUI
Appel de renfort pour
contention, sédation
verbale et médica-
NON
Isoler dans un
cadre rassurant
pour éviter le pas-
public, amené aux
urgences par les
une intoxication
Sinon, apprécier au minimum :
neurologique implique un
scanner cérébral en ur-
NON
OUI
Neurologique :
Métabolique :
Toxique :
Psychiatrique :
Autre :
79
8 agitation
lique aiguë y
h
t
é
n
io
t
a
ic
x
o
t
in
t E. ROUPIE
e
,
c
n
Jo
e
L
.
JL
,
is
a
l
E. Hing
Points importants
Pièges
hypoglycémie
Gravité
IEA seule dans ses formes excito-motrices et comateuses
IEA associée, avec par exemple, notion de traumatisme crânien de co-intoxication
Traitements
80
agitation 8
aiguë Boufée délirante
c, et E. ROUPIE
n
Jo
e
L
.
JL
,
is
a
l
g
in
H
E.
Points importants
Diagnostic
Survenue brusque en quelques heures
Le délire est polymorphe, les mécanismes variables et multiples : illusions, imagination,
pas perplexe mais fasciné ou effrayé par conviction
Orientation
Traitement
81
chapitre 9
s
e
s
u
e
t
n
e
m
a
c
i
d
é
m
s
n
o
i
t
a
c
i
x
o
t
in
ontaire
l
o
v
e
s
u
e
t
n
e
m
a
ic
intoxication méd
- D. pateron
Points importants
Diagnostic
Il est guidé par :
Le type de produit
syndrome anti-cholinergique
syndrome de myorelaxation : hypotonie, dépression du SNC
syndrome sympatomimétique : agitation, convulsions, mydriase, HTA, tachycardie,
sueurs
syndrome des opioïdes : myosis, hypotension, bradypnée, bradycardie
Recherche de troubles électriques
de la largeur du QRS, un trouble de conduction auriculo-ventriculaire des extrasystoles
Pièges
À
signe de localisation
82
intoxications médicamenteuses
9
Neurologiques :
hémorragie méningée
méningo-encéphalite
état de mal convulsif
hypovolémique, anaphylactique, cardiogénique ou septique
Métabolique
glycémie capillaire
hyponatrémie
Gravité
Immédiate
Liée au toxique
Secondaire : implique une surveillance hospitalière pour éviter une éventuelle complication
Psychiatrique
Traitement
Essentiellement symptomatique
vues dans la première heure
adsorbable et que le malade est vu précocement
:
de déterminer le pronostic hépatique, mais la N-acétyl-cystéine doit être débutée sans
réveiller complètement le patient
83
9
Prise en charge d’une IMV aux urgences - D. pateron
recherche de signes de gravité immédiatS
ecg - glycémie
OUI
NON
mise en place d’une
surveillance
mesures symptomatiques
diagnostic positif de l’IMV
interrogatoire
Du patient, de
(famille, secours…)
antécédents
modalités de
symptômes
nature, dose et
heure de prise des
toxiques
origine des
médicaments pris
examen clinique
Température
Neurologique :
conscience
pupilles
syndrome méningé
Cardiovasculaire :
pouls, tension
auscultation
cardiaque
Pulmonaire :
fréquence
respiratoire,
saturation
auscultation
examens
complémentaires
Systématiques :
glycémie
capillaire
ECG
Iono, urée,
Selon le contexte :
dosages
sanguins ciblés
pulmonaire
inhalation,
Examen cutané
confirmer l’IMV
évaluer le risque
84
synthèse
toxidrome
thérapeutique
orientation
9
85
chapitre 10
s
e
u
q
i
l
o
b
a
t
é
m
s
e
c
n
e
g
ur
tenir devant
à
e
it
u
d
n
o
c
:
é
s
n
e
diabète décomp
Mercier
.
E
,
in
u
q
e
D
F.
P
ie
une hyperglycém
Hyperosmolarité
Âge
> 70 ans
Diabète connu
Déséquilibre simple
Variable
Oui
Facteurs déclenchants
Souvent unique
Parfois multiples
Mortalité
< 5%
50%
Nulle
Clinique
Déshydratation
- ou minime
Confusion, coma
-
Signes pyramidaux
-
-
Nausées, douleurs abdo
-
Hyperventilation
-
Biologie
pH
Cétonurie
86
> 15
> 30
< 7,3
> 7,3
< 15
> 15
> 20
Variable
> 330
< 310
3 croix
1 croix
1 croix
En règle < 22
URGENCES métaboliques 10
fortes doses de sulfamides
Par contre
rien prescrire et surveiller les glycémies capillaires
Besoins de base =
garder son schéma insulinique habituel, en assurant un apport glucosé continu si le patient ne
Glycémie
mmol/L
g/L
Unités toutes les 4 heures
< 10
< 1,8
0
10 - 15
1,8 - 2,7
5
15 - 20
10
> 20
15
au PSE est la plus maniable et rapidement
une surveillance horaire des glycémies
1 UI/mL
Débit initial
Glycémie (mmol/L)
8,1 - 12
Glycémie (g/L)
Débit (Ul/h)
> 12
> 2,20
1
2
3
Guide dES URGENCES médico-chirurgicales - 2013 / 2014
87
10 URGENCES MéTABOLIQUES
Glycémie Glycémie
(mmol/L)
(g/L)
< 3,5
3,5 - 6
6,1 - 8
Même débit
8,1 - 10
88
10,1 - 14
1,81 - 2,55
> 14
> 2,55
equin, E.
D
F.
P
s
e
c
n
e
g
r
u
x
étique au
le diab
Danger
Hypoglycémiants
oraux
Arrêt ou surdosage
insuline
Mercier
Coma ou signe
neurologique focal
Atteinte neurologique
Odeur acétonique
Polypnée ample
Douleur abdominale
Toutes les
urgences
abdominales
aussi
IDM
Acidocétose
Acidose lactique
Hypoglycémie
Acidose lactique
Danger : iode !
Rarement : nécrose
papillaire
Glycosurie
Cétonurie
Infection
Hyperglycémie
Déséquilibre simple
Plaie
Mal perforant
Phlegmon
Ischémie aiguë
antitétanique
89
in, E. Mercier
- PF. Dequ
é
s
n
e
p
m
o
c
é
d
e
t
è
diab
Points importants
Troubles de conscience et déshydratation globale sont au premier plan
cause déclenchante
Réhydratation énergique,
Grande
fréquence
des
complications
thromboemboliques,
respiratoires,
cardiaques,
Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience
Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc
Température, souvent élevée : déshydratation
Débuter le remplissage vasculaire sur voie veineuse périphérique
Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, bandelette
urinaire, ECBU, radio de thorax
Natrémie variable mais sous-estimant souvent la profondeur de la déshydratation cellulaire,
Gravité
Proposer le patient au réanimateur de principe, a fortiori si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par le remplissage
Coma profond
90
Traitement
Réhydratation
2000 ml en 120 min, quelle que soit la natrémie
et du sel
KCl
Insulinothérapie
Viser une glycémie
À
AVC
Toute affection intercurrente ou chirurgie
Rôle des médicaments : diurétiques, corticoïdes
± contention veineuse des membres inférieurs
uniquement si coma ou vomissements répétés
Prévention des complications de décubitus
Alimentation orale : possible dès que conscience normale
Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt,
diurèse
91
in, E. Mercier
- PF. Dequ
e
s
o
t
é
c
o
id
c
a
:
é
s
te décompen
diabè
des
hyperglycémie, elle-même responsable
glycosurie avec polyurie
; une déviation du métabolisme des acides
acidose métabolique
production
Points importants
Attention au potassium
trouver une cause
Réévaluer
conséquence
moins 300 g/j.
Priorités
Apprécier cliniquement
Conscience :
Degré de déshydratation et existence éventuelle de signes de choc
cause déclenchante
pieds et du périnée
Température :
Fièvre inhabituelle : chercher infection déclenchante
Débuter le remplissage vasculaire
Faire les examens urgents
Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, ECG, NFS, lactate, hémocultures, ECBU, bandelette
urinaire, radio de thorax
pool potassique constamment effondré
Gravité
Proposer le patient au réanimateur si signes de gravité ou atypies :
Choc non corrigé par un remplissage modéré
92
Coma
Hypoxie
pH < 7,1
Traitement
Réhydratation, remplissage & apport de glucose sur voie veineuse périphérique
Boissons orales possibles dès que conscience normale et disparition des nausées
Insulinothérapie
IVD
0,1 UI/kg/h
Contrôler la glycémie capillaire au doigt toutes les heures
À
Surveillance scopique indispensable : risque mortel
Toute affection intercurrente ou chirurgie
Place des antibiotiques :
Prévention des thromboses veineuses
Sonde naso-gastrique et aspiration : uniquement si coma ou vomissements répétés
Alimentation orale : possible dès que conscience normale et disparition des nausées
Toutes les heures : conscience, FC, PA, glycémie capillaire au doigt
À
93
Dequin,
Hypoglycémie - PF.
E. Mercier
en cas de : coma, convulsion, signe
Points importants
Chez le diabétique traité
est forte
per os
voie veineuse en cas de signes neurologiques francs : 10-30 mL de G30%
par
Rechercher des facteurs favorisant :
Effort physique non prévu
Interaction médicamenteuse avec les sulfamides
hypoglycémiants
Par contre,
avec une perfusion de glucosé et une surveillance des glycémies capillaires, en raison du
exceptionnelle
2,8 mmol/L (0,5 g/L)
Les causes possibles sont :
94
le aiguË a
n
é
r
e
c
n
a
is
f
f
u
s
in
JM. halimi
Points importants
Diagnostic
Taille des reins conservée ou augmentée
Bilan initial
Clinique :
si oligurie
Biologie :
Ionogramme sanguin, calcémie, réserve alcaline, protides, bandelette urinaire,
ionogramme urinaire indispensable, protéinurie, ECBU, NFS, plaquettes, TP, TCA,
Examens complémentaires :
Points clés
Urgence thérapeutique :
OAP résistant au traitement ou chez patient anurique
IRA sur IRC connue
fonctionnelle dans 90% des cas
Fonctionnelle = pré-rénale
Clinique
95
Biologie
Évolution
Obstructive = post-rénale
Bas appareil : adénome de prostate souvent
Organique
Pronostic
Hyperkaliémie, acidose et OAP peuvent menacer immédiatement la vie
Souvent médiocre si néphropathie vasculaire
Médiocre dans la plupart des autres maladies glomérulaires
moyen terme est très fréquente
Traitement
Réhydratation si IRA fonctionnelle
Préventif :
96
ale aiguË
n
é
r
e
c
n
a
is
f
f
u
s
in
’une
prise en charge d
- JM. halimi
insuffisance rénale aiguë
Urgence absolue
ECG
OUI
Néphro / Réa :
puration extra-rénale
OAP persistant malgré
traitement
NON
Correction des troubles hydro-électrolytiques
Mécanisme ?
ira fonctionnelle
ira organique
ira obstructive
réhydratation
Avis néphro. rapide
(PBR ? ...)
levée d’obstacle
97
G. POTEL
Déshydratation -
Points importants
Diagnostic
Les principaux signes de déshydratation extracellulaire sont :
Perte de poids
Accélération de la fréquence cardiaque
Diminution de la PA
Oligurie
Pli cutané persistant
Les signes de déshydratation intracellulaire sont :
Sécheresse des muqueuses, soif
Somnolence, asthénie, irritabilité, confusion
Crises convulsives, coma
Fièvre
Diagnostic étiologique devant une déshydratation
Examen clinique
Urée, créatinémie, kaliémie, calcémie
Protidémie, hématocrite
Prise en charge thérapeutique (schéma ci-dessous)
98
Déshydratation extracellulaire +/hypernatrémie (pertes hydrosodées)
Hypernatrémie avec secteur
Digestives : vomissements, diarrhées, 3ème Diabète insipide :
diabète sucré, néphropathie avec pertes de
Traitement
Déshydratation
extracellulaire sans
Hypernatrémie
Surveillance
Pouls, PA, diurèse,
poids, natrémie, urémie,
créatininémie, hématocrite,
Eau pure per os si possible,
Dans tous les cas : traitement étiologique
99
r, n. goffinet
ontassie
m
.
e
ie
m
ié
l
a
k
r
e
hyp
Pseudo hyperkaliémie / Fausse hyperkaliémie
Pseudo hyperkaliémie : hémolyse
Fausse hyperkaliémie : hyperleucocytose > 105
Etiologies
Augmentation des apports
périphérique, néphropathie diabétique, néphrite interstitielle chronique, uropathie obstructive
Catabolisme tissulaire intense : syndrome de lyse tumorale, hémolyse massive, saignement
bêta bloquants
Signes cliniques
P et élargissement des QRS
Traitement étiologique
Antagoniser les effets du potassium sur les cellules myocardiques
Chlorure de calcium ou gluconate de calcium 10% : 1 ampoule IVL si anomalie électrique
CI si hypercalcémie ou traitement digitalique
100 Guide deS URGENCES Médico-chirurgicales - 2013 / 2014
Causes les plus fréquentes
Médicaments : IEC, ARA2, AINS, spironolactone
Favoriser le transfert de potassium dans les cellules
sur 10 minutes
101
ateron,
hypokaliémie - d. p
e. debuc
Causes
Vomissements, diarrhée, 3ème secteur
Baisse des apports
Anorexie mentale
Causes les plus fréquentes
Vomissements
Diarrhée
3ème
Diurétique thiazidique
Signes cliniques
Signes électrocardiographiques
Anomalie la plus précoce : aplatissement diffus voire une inversion des ondes T, apparition
Puis sous décalage du segment ST
Traiter la cause
Supplémenter en potassium
veineuse centrale
et donc la baisse de la kaliémie
Corriger une hypomagnésémie si besoin : sulfate de magnésium per os ou IV
r, n.goffinet
ontassie
m
.
e
ie
m
é
c
l
a
c
r
e
hyp
Points importants
Diagnostic
Signes cliniques : polyuropolydypsie, anorexie, nausée, vomissements, constipation, douleurs
abdominales, asthénie,
Complications
Etiologie
Traitement aux urgences
Corriger la déplétion hydrosodée ou hyper hydrater
KCl en fonction de la kaliémie
Diminuer la résorption osseuse
Surveillance : PA, pouls, poids diurèse, tolérance cardiaque, ionogramme sanguin
103
inet
.goff
n
,
r
e
i
s
s
a
ont
d, e. m
atar
b
.
e
e
i
m
é
hyponatr
Hyponatrémie hypertonique
déséquilibré
Etiologies
Signes cliniques et biologique de diminution du SEC
Signes cliniques et biologiques de diminution du SEC
Apport de K au besoin
pendant quelques heures avec du soluté de NaCl hypertonique
Signes cliniques et biologique de diminution du SEC
Prise de poids, OMI, ascite, épanchement pleural
Etiologies
Traitement
Etiologies
Hypothyroïdie
Critères diagnostics:
Normovolémie
Kaliémie et bicarbonates normaux
Causes :
Médicaments : tous les psychotropes sauf les benzodiazépines, Carbamazépine,
Neurologique : méningite, encéphalite, abcès, tumeur
Pulmonaire : pneumopathie, abcès, tuberculose, asthme
Drogues : ecstasy, amphétamines
Traitement
SIADH
hypertonique
105
chapitre 11
s
e
u
q
i
g
o
l
o
r
u
urgences ne
Ta b l e a u
i n s ta l l at i o n
contexte - terrain
Traumatique
Non traumatique
Hémiplégie
Progressive
VIH -
Vasculaire
Migraineux
pileptique
Diabétique
106 Guide des urgences médico-chirurgicales - 2013 / 2014
urgences neurologiques
11
prise en charge d’un syndrome neurologique déficitaire : hémiplégie
K. tazarourte
examen en urgence
diagnostics
HED
HSD
traitements
Admission en
neurochirurgie
Contusion
Admission directe en
UNV si possible -
TDM sans et avec
AVC hémorragique
Hématome lombaire ou
du cervelet
Avis neurochirurgical
Hématome des noyaux
gris - AVC ischémique
Discuter thrombolyse
Abcès, toxo
Lymphome
TDM sans et avec
Tumeur bénigne ou maligne
HSD
AIT
UNV - Aspirine ou héparine
Interrogatoire
Aura migraineuse
Traitement symptomatique
EEG, interrogatoire
Epileptique connu
Ttt anti-épileptique
Glycémie, interrogatoire post-critique, hypoglycémie
Re-sucrage
107
11 urgences neurologiques
prise en charge d’un syndrome neurologique
Ta b l e a u
i n s ta l l at i o n
contexte - terrain
Traumatique
Compression
médullaire
Vasculaire
Syndrome Rachidien
Syndrome lésionnel
neurogène radiculaire
Fébrile
Syndrome souslésionnel
Apyrétique
Troubles sphinctériens
Apyrétique
Post-infectieux ou
vaccinal
Syndrome neurogène
périphérique
Alcoolique
Diabétique
Toxiques, médicaments
11
ique déficitaire : paraplégie - K. tazarourte
examen en urgence
IRM
diagnostics
traitements
Hernie discale
Fracture du rachis
Contusion médullaire
Hématome épidural
Hématome
Infection
Traitement
symptomatique
Antibiothérapie
Tumeur
Myélopathie cervicale
Hernie discale
TDM - IRM
PL
Syndrome de Guillain
Barré
Avis réanimateur
Interrogatoire
Polynévrite
Traitement étiologique
s
109
prise en charge d’une céphalée aiguë - y. Yordanov
OUI
Type de céphalée
Mêmes caractéristiques
mais
fréquence
intensité
Céphalée idiopathique ou
migraine
ristiques habituelles
Toutes causes possibles
Scanner
cérébral
Ponction lombaire
11
NON
Type de céphalée
processus expansif
hémorragie
Si scanner : céphalées
de tension
méningites, méningoencéphalites, thrombophlébites
cérébrales
Quelle que soit la céphalée
Guide
Guidedes
desurgences
urgencesmédico-chirurgicales
médico-chirurgicales- -2013
2013//2014
2014
111
Yordanov
Y.
e
é
g
in
n
é
m
ie
g
Hémorra
Points importants
Diagnostic
brutale
diagnostic
:
Un syndrome confusionnel
labilité tensionnelle, fébricule, polypnée
TDM cérébrale
devra être complétée par une TDM cérébrale injectée
Ponction lombaire
Points clés
11
Pièges
Si une hémorragie méningée post-traumatique est mise en évidence, il faut savoir se poser la question de
Pronostic
Seul un diagnostic précoce avec éventuelle intervention neurochirurgicale ou radiologique sur la
Prise en charge
Aux urgences :
Hospitalisation
contrôle de la température
contrôle de la glycémie
Analgésie, avec antalgiques adaptés
Si nécessaire :
Traitements anti comitiaux
Intubation pour protéger les voies aériennes supérieures et assurer une ventilation adaptée
neurochirurgicale ou une prise en charge par radiologie interventionnelle
113
11
rdanov
o
Y
Y.
s
ë
u
ig
a
s
e
it
méning
méningo-encéphalite ou un abcès
Points importants
Diagnostic
dans les tableaux débutants
troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions
Doivent être systématiquement demandés :
protéinorachie
Au moins une hémoculture
Une TDM cérébrale
Points clés
systématique
11
transfert en réanimation
déclaration obligatoire
Pièges
psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, une agitation, une somnolence excessive,
La présentation est souvent atypique chez le patient âgé ou chez le nouveau-né et le
nécessaire en répétant la PL
Pronostic
bactériennes
Prise en charge
urgences :
Hospitalisation systématique de toutes méningites
Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des
fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura
115
11
Thérapeutique = antibiothérapie
3
Polynucléaires > 50%
Méningite bactérienne
Cocci -
Méningocoque : C3G
BG -
Hémophilus : C3G
C3G
11
3
Lymphocytes > 50% = Méningite Lymphocytaire
Tuberculose
Listériose
Méningite décapitée
Méningo-encéphtalie
herpétique
>1g
Protéinorachie
>1g
Méningite virale
* si méningo-encéphalite =
Surveillance
Possibles antiviraux
117
chapitre 12
s
e
u
q
i
g
o
l
o
t
a
m
u
h
r
s
e
c
n
e
g
r
u
ustafa
idt, F. Mo
m
h
c
S
J.
ë
u
ig
a
e
u
lombosciatiq
Points importants
Diagnostic
Le terrain
ATCD fréquents de lumbago ou de lombalgie chronique
contexte professionnel ou sportif
Clinique
la douleur
intensité variable
en règle monoradiculaire L5 ou S1, parfois tronquée
le syndrome rachidien
debout :
contracture paravertébrale, point douloureux paravertébral, signe de la sonnette
couché :
Imagerie
âge > 50 ans
antécédents néoplasiques
antécédents traumatiques récents
urgences rhumatologiques
12
douleur persistante après 2 semaines de traitement bien conduit
± cliché centré sur L5 - S1 si sciatique S1
si sciatique hyperalgique, sciatique paralysante ou syndrome de la queue de cheval
sciatiques tronculaires ou plexulaires
abcès de la fesse,
douleurs des membres inférieurs simulant une douleur radiculaire :
polynévrite éthylique ou toxique
Traitement
Urgences chirurgicales : neurochirurgie de garde
Forme commune :
mise au repos
AINS per os ou IM
antalgiques de niveau I ou de niveau II
119
Causes rares
Ostéochondromatose
Tumorale
Synovite villo-nodulaire
Hémangiome synovial, IRM,
artériographie, biopsie synoviale
Spontanée
hémarthrose
liquide sanglant
Rhumatismales
thrite aiguë
-
liquide inflammatoire
(> 1000 ou 2000 /mm 3, > 50% de PNN)
ponction articulaire
-
Ostéochondromatose
Notion de blocages articulaires
Notion de facteur déclenchant
Ostéonécrose du condyle fémoral
interne
Gonalgies brutales et persistantes
Horaire mécanique des douleurs radiographie standard
liquide mécanique
(< 1000 /mm 3 , <50% de PNN)
12 urgences rhumatologiques
iculaire
t
r
-a
a
r
t
in
t
n
e
m
e
ant un épanch
v
e
d
ir
n
e
t
à
e
it
u
d
Con
F. moustafa
t,
id
m
h
c
s
J.
u
o
n
e
du g
Le traitement «en urgences»
repos en position antalgique
AINS per os ou IM
examens
complémentaires
rien si sciatique débutante
radiographies standards si
Les
La clinique
douleur radiculaire L5 ou S1
syndrome rachidien
examen neurologique : pas de
Le terrain
la forme typique
Examen
tomodensitométrique
baire
EN URGENCE
et de troubles sphinctériens
lom-
Le syndrome de la queue de cheval
culaire cotation < 3
gerie orientée
-
Douleur du M1 simulant une souffrance radiculaire
= coxopathie, artériopathie, tumeur du
Sciatiques tronculaires ou plexulaires
-
La sciatique paralysante
-
Sciatiques radiculaires secondaires
non discales
les formes secondaires
La sciatique hyperalgique (rare)
= douleur intolérable malgré le repos
les urgences chirurgicales
reconnaitre
12
t, F. Moustafa
id
m
h
c
S
J.
ë
u
ig
a
e
u
q
t une lombosciati
n
a
ev
d
ir
n
te
à
e
it
u
d
Con
121
Schmidt,
J.
e
l
ia
h
c
a
r
b
o
ic
névralgie cerv
F. moustafa
Points clés
Diagnostic
Clinique
syndrome cervical : douleur violente et insomniante avec enraidissement du rachis
syndrome radiculaire du membre supérieur : topographie selon racine intéressée
Contexte
ATCD fréquents de cervicarthrose symptomatique
Une forme grave : la myélopathie cervicale
radiculaire du membre supérieur
elle impose un avis spécialisé
Pièges
Nombreux diagnostics différentiels
douleur par atteinte plexuelle
douleur par atteinte tronculaire
Traitement
Repos et immobilisation par collier cervical avec appui sous-mentonnier
12
oustafa
midt, F. m
h
c
s
J.
ë
u
ig
a
e
it
r
arth
On distingue :
Points importants
Diagnostic
Clinique
début brutal, douleur intense et permanente, impotence fonctionnelle totale, contexte
fébrile
épanchement intra-articulaire
Radiologie
épaississement des parties molles
Arthrite septique
prendre en compte le contexte et rechercher :
cancer, corticothérapie ou immunosuppresseurs
un second foyer septique : endocardite infectieuse
arguments pour gonocoque : rapport sexuel contaminant, signes génito-urinaires ou
cutanés
liquide articulaire trouble, voire purulent, non visqueux
dont 95 % de polynucléaires neutrophiles
123
goutte
tophus
chondrocalcinose articulaire
Pièges
Traitement
Arthrite septique
Traiter rapidement
antibiothérapie synergique, bactéricide, prolongée
Arthrite microcristalline
Chondrocalcinose : AINS
12
125
chapitre 13
e
i
g
o
l
o
t
trauma
petites plaies - d.
pateron
Points importants
Evaluation de la priorisation
Une plaie hémorragique doit être traitée par un pansement compressif
Evaluation de la priorisation
Un cas particulier : la main
Traitement
126
126
profonde autorise la suture aux urgences.
repose sur quelques techniques simples :
TRAUMATOLOGIE 13
En pratique
Durée
Visage
Cou
Oreille
Scalp
Tronc
Main face dorsale
Main face palmaire
Membre inférieur
Pied
Membre supérieur
Pénis
Cicatrisation dirigée : lorsque la perte de substance est importante ou que la tension est trop forte , il
contaminées, les contaminations telluriques ou les excrétas, les fractures ouvertes, les expositions
articulaire ou tendineuse
Plaie vue tardivement
Morsure
La vaccination antitétanique
Complications des sutures :
cutanée
Infection
Nécrose cutanée
127
13 TRAUMATOLOGIE
e la plaie
d
e
n
è
ig
n
ta
é
t
e
u
q
n du ris
évaluatio
- d. pateron
Plaie mineure :
Plaie majeure : toute plaie traumatique étendue, pénétrante avec corps étranger, souillée
septiques, gelures, ulcères nécrotiques, gangrène
Type de blessure
Mineure - propre
Patient non immunisé
ou vaccination
incomplète
Tétanigène
Débridement retardé
ou incomplet
> 10 ans
Anatoxine
tétanique : 1 dose
0,5 mL
Anatoxine* tétanique :
1 dose 0,5 mL
Anatoxine tétanique
tétanigène
Patient immunisé
Délai depuis le dernier rappel
Immunoglobuline 250
UI
Anatoxine tétanique
Anatoxine
tétanique : 1 dose
0,5 mL
Anatoxine
tétanique : 1
Immunoglobuline 500
Anatoxine
tétanique : 1
Immunoglobuline
250 UI
Anatoxine
tétanique : 1
Immunoglobuline
Antibiothérapie
Antibiothérapie
*Anatoxine : rappel de vaccin anti-tétanique
TRAUMATOLOGIE 13
129
13 TRAUMATOLOGIE
d. pateron
s
n
ie
n
â
r
c
s
e
m
is
traumat
Points importants
Il ne faut pas méconnaître les lésions associées
rachis cervical expliquant ainsi une association fréquente entre traumatismes du crâne et
A contrario, certaines présentations sont trompeuses et ne doivent pas faire oublier un
traumatisme crânien, comme par exemple un traumatisme facial ou une présentation
être très hémorragique
Groupe 1
Patients asymptomatiques, ou présentant des céphalées, des sensatiaons ébrieuses, des
TRAUMATOLOGIE 13
Groupe 2
lésions faciales sévères, des signes de fracture basilaire, une possibilité de fracture avec dépression
Groupe 3
Pour indication :
Pour le groupe 1 : aucun examen complémentaire ne doit être pratiqué
Pour le groupe 3 : un scanner cérébral doit être pratiqué en urgence
Pronostic
Traitement
thérapeutiques sont les mêmes que ceux du groupe 1
131
13 TRAUMATOLOGIE
nc, e. roupie
is, JL. lejo
a
l
g
in
h
.
e
s
n
ie
id
h
traumatismes rac
Points importants
tête, cou, tronc, (le port du collier est obligatoire)
zone douloureuse et de signes fonctionnels neurologiques
: il va rechercher avant tout une atteinte
localisation est imprécise, il est licite de demander un rachis complet
Du fait de la mandibule, une face de rachis cervical ne peut comprendre les deux premières
tirés pour dégager la charnière cervico-dorsale
TRAUMATOLOGIE 13
Pièges
particulier chez le patient alcoolisé
La ceinture de sécurité
Sans en retirer ses avantages indéniables, pose deux problèmes rachidiens :
siège et de la décélération de la tête
de torsion du tronc pouvant provoquer des atteintes du rachis lombaire pouvant être soit
Pronostic
Il est important de différencier les lésions stables de celles instables
radiologiques dynamiques
Traitement
délai
En cas de fracture
133
13 TRAUMATOLOGIE
nc, e. roupie
, JL. lejo
is
a
l
g
in
h
.
e
e
l
u
a
p
l’é
traumatismes de
controlatérale, tête tournée vers le côté sain
hache orientant vers la vacuité de la glène
sternoclaviculaire
Eléments importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé
attitude du traumatisé du membre supérieur, il faut rechercher les lésions vasculo-nerveuses
palpation, après des mesures antalgiques
La prescription de radiographie
TRAUMATOLOGIE 13
A titre indicatif, les différentes lésions sont :
Les lésions osseuses :
plus rarement par un traumatisme indirect sur la main ou le coude
Les lésions articulaires :
Les luxations de la scapulo-humérale
Les entorses de la sternoclaviculaire
Pronostic
Dans tous les cas, la région sous-acromiale est mise en tension, engendrant des lésions pouvant aller
Traitement
135
13 TRAUMATOLOGIE
amani
on, j. man
r
e
t
a
p
.
d
e
d
u
o
c
u
traumatisme d
Points importants
Traumatismes directs :
chirurgicale doit être large
En cas de traumatisme non pénétrant:
de la bourse séreuse olécranienne
Traumatismes indirects :
Chute main en avant : les structures les plus exposées sont la tête radiale, la palette
En cas de mouvement forcé latéral en varus ou en valgus, les ligaments sont les plus
exposés
pronation douloureuse
Les repères normaux du coude sont :
Alignement épicondyle, olécrane, épitrochlée en extension : ligne de Malgaigne
Traitements selon la lésion
Le type de fracture doit être analysé :
Condylienne externe
Condylienne interne
TRAUMATOLOGIE 13
Luxation du coude
Clinique
de luxation
Il existe un coup de hache et perte des repères
Entorse du coude
Le traitement est en règle orthopédique avec une attelle brachio-antébrachiale amovible 15- 20
Rechercher des lésions associées : coronoïde, tête radiale
Le traitement est chirurgical
Fracture de la tête radiale : la plus fréquente des fractures du coude
Type I : sans déplacement
Type II : un fragment déplacé
Type III : comminutive
Il faut rechercher des lésions associées fréquentes :
Au niveau du coude
Une luxation humérocubitale
La rupture ligament collatéral médial
Une fracture olécrane
Au niveau du poignet
Une dislocation radio-cubitale inférieure
Stade II et III : Chirurgie
Pronation douloureuse
entrainant une impotence totale du membre supérieur avec une attitude du coude en pronation,
137
13 TRAUMATOLOGIE
nc, E. roupie
IS, JL. Lejo
A
l
g
in
h
.
e
t
e
n
ig
o
isme du p
traumat
ulnaire distale, de celles du carpe
Elements importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé
palpation, après des mesures antalgiques
incidences radiologiques
de radiographie devant un traumatisme récent du poignet
A titre indicatif, les différentes lésions sont :
La fracture du scaphoïde
La fracture articulaire du radius
Les lésions articulaires :
La luxation rétro-lunaire du carpe
siéger plus haut
Les atteintes du ligament scapholunaire
TRAUMATOLOGIE 13
Pronostic
Le pronostic est non seulement la récupération des amplitudes articulaires mais également la stabilité
Traitement
Morphine en IV
neutre, soit une manchette plâtrée
139
13 TRAUMATOLOGIE
i
Manaman
j.
,
n
o
r
e
t
a
p
.
d
e
h
ismes de la hanc
traumat
Il existe deux contextes très différents :
possibles sont la fracture du col fémoral avec un risque élevé de nécrose céphalique, la luxation
de hanche avec un risque élevé de nécrose céphalique et la fracture per trochantérienne qui
représente une urgence opératoire différée
Points importants
charge des comorbidités
Toutes les fractures sont opérables
Fracture cervicale ou du col
Associe une impotence fonctionnelle, un raccourcissement sauf si la fracture est engrenée ou
non déplacée, une rotation externe du pied et une adduction
une verticalisation la plus rapide possible
Fracture cervicotrochantérienne
Fracture pertrochantérienne
Fracture sous trochantérienne : sous le massif trochantérien
Fracture trochantérodiaphysaire : le trait de fracture avec trait de refend diaphysaire
Toutes les fractures sont opérables
TRAUMATOLOGIE 13
Rotation interne
Extension de hanche
Luxation pubienne vers la branche pubienne
Luxation obturatrice vers le trou obturateur
Perte du parallélisme des surfaces articulaires
Perte du cintre cervico-obturateur
Recherche de lésions associées
Fracture du cotyle
Fracture parcellaire de la tête fémorale
Réduction
Dès que possible, sinon risque de nécrose vasculaire de la tête fémorale par étirement de
Sous AG et malade curarisé
Traumatisme de hanche sans fracture évidente mais douleur
Il faut évoquer
Une fracture du col engrenée
si RX non concluante
141
13 TRAUMATOLOGIE
c, E. roupie
, JL. Lejon
IS
A
l
g
in
h
.
e
u
o
n
e
isme du g
traumat
prépondérants
Points importants
Il faut toujours rechercher un autre site lésionnel associé.
Par exemple :
La prescription de radiographies
TRAUMATOLOGIE 13
À titre indicatif, les différentes atteintes sont :
fractures du cotyle
La fracture de la patella est faite par un trauma direct
Les atteintes méniscales :
collatéral médial
Pronostic
Traitement
Morphine en IV
Les orientations thérapeutiques initiales visent au confort du malade et un traitement anticomprend :
anglaises
143
13 TRAUMATOLOGIE
traumatisme de la
ejonc, E.
L
.
JL
,
IS
A
l
g
in
h
.
e
cheville
roupie
Du fait de sa rareté et de son association fréquente avec une fracture bimalléolaire, ne sera pas abordée
La démarche diagnostique est avant tout clinique et doit se faire en deux temps:
Élements importants
Une fracture malléolaire ou du pilon tibial
Les fractures du talus et du calcanéus
Les lésions du tendon calcanéen
Pièges
traumatisme, le mécanisme lésionnel et le délai entre le traumatisme et la prise en charge
Examen clinique
TRAUMATOLOGIE 13
: la négativité de la recherche des signes de laxité, dans une situation postœdème ou une contraction musculaire
suivants :
Un âge <18 ans et >55 ans
De la base du 5ème métatarsien
supérieure
Peuvent être associées des incidences ciblées sur le pied en fonction de la suspicion de lésions
Pronostic
Traitement
Le glaçage
La compression
Elle peut être réalisée par des blocs de mousse péri-malléolaires maintenus par des bandes
Elle doit être maintenue aussi longtemps que possible
Un traitement médical adjuvant, notamment antalgique, est prescrit.
145
13 TRAUMATOLOGIE
mani
, j. Mana
n
o
r
e
t
a
p
.
d
d
ie
p
vant-pied et du
a
l’
e
d
s
e
m
is
t
a
m
u
tra
Points importants
Le traitement est souvent fonctionnel
Traumatismes directs :
Chute sur le talon : lésions osseuses au premier plan : calcaneus et talus
Pied sans appui sur le sol : lésion possible des métatarses et du tarse
Radiologie :
ventuelle incidence rétrotibiale : calcaneus
Sensation de coup porté sans traumatisme avec impossibilité de monter sur la pointe du pied
Le traitement est essentiellement chirurgical
Botte plâtrée en équin en attente
Fracture du talus
Fracture non déplacée
Fracture déplacée : avis chirurgical
Fracture du calcaneus
Radiologie
Scanner en plan sagittal et frontal avec reconstruction
TRAUMATOLOGIE 13
Fractures thalamiques : avis chirurgical
Luxation sous astragalienne
Rare
et le pied en dedans; choc violent le plus souvent avec ouverture cutanée
Urgence chirurgicale, réduction sous anesthésie générale
Entorse sous astragalienne
Un œdème sous malléolaire peut être présent
Entorse medio-tarsienne
Possible hématome médio pédieux
Fracture du naviculum (scaphoïde tarsien)
Il existe une ecchymose du dos du pied avec une saillie dorsale en cas de luxation associée
La radiographie standard est complétée par un scanner
Traitement chirurgical dans les fractures déplacée et comminutives
Fracture des cunéiformes et cuboïdes
pour le cuboïde
Fracture des métatarsiens médians
Le traitement est fonction du déplacement
Traitement chirurgical en cas de déplacement
Fracture de la base du V métatarsien
Il existe une douleur exquise et un hématome
Chirurgie en cas de déplacement important
Fracture du I métatarsien
Le traitement est chirurgical le plus souvent
Luxation métatarsophalangienne des orteils
lors de la réduction
Fracture des phalanges des orteils
Il existe fréquemment une contusion cutanée ou hématome sous unguéal
Luxation inter phalangienne des orteils
147
chapitre 14
divers
stafa
idt, F. Mou
m
h
c
S
J.
l
a
ic
p
o
r
’un pays t
Fièvre au retour d
Points importants
Diagnostic
Interrogatoire
Examen clinique
les signes cliniques associés :
neuropsychiatriques :
troubles de la conscience ou crises comitiales : paludisme
typhoïde
céphalées : paludisme, typhoïde, arbovirose
syndrome pseudo-grippal : hépatites virales, herpès, VIH
hépatites virales, paludisme et amibiase,
syndrome anémique : paludisme, leishmaniose viscérale
splénomégalie : septicémie dont typhoïde; paludisme, leishmaniose viscérale, borréliose
salmonelle, shigelle, colibacille, amibiase
hémorragique virale
autres : douleurs musculaires, trichinose
divers 14
hémorragique, borréliose, diphtérie
trypanosomiase africaine
3 semaines : paludisme, amibiase hépatique, hépatites, VIH, tuberculose, brucellose,
leishmaniose viscérale, trypanosomiase, rage
Systématiques aux urgences
hémogramme :
anémie : paludisme, leishmaniose viscérale
polynucléose : amibiase, leptospirose, trypanosomiase africaine
leucopénie : paludisme, arboviroses, typhoïde, leishmaniose viscérale
hyper éosinophilie : bilharziose invasive, trichinose, distomatose
lymphomonocytose :
, EBV, hépatites virales
thrombopénie : paludisme, arboviroses, leishmaniose viscérale, rickettsiose
À répéter si forte
suspicion et premier résultat négatif
ECG : avant traitement antipaludéen
À discuter aux urgences :
palustre
yersinias et campylobacter
indispensable en cas de symptomatologie respiratoire
À discuter :
Parasitémie > 5 %
oligurie (< 400 mL/ 24h)
Hémoglobinurie macroscopique
Manifestations neuro-encéphaliques : céphalées intenses, désorientation temporo-spatiale,
149
14
divers
agitation, obnubilation, troubles de la conscience, convulsions, signes focalisés
Terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression
Diagnostic différentiel
Traitement (Paludisme)
vomissements
Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire
Contre-indication : troubles de conduction intraventriculaire
divers 14
hypothermies - F.
adnet
Points importants
Diagnostic
il existe une pâleur cutanée avec une marbrure des extrémités
gelures
les pupilles sont en mydriase aréactive
min
Pièges
151
14 divers
Pronostic
Traitement
Schéma thérapeutique général
Maintien des grandes fonctions vitales
la bradycardie doit être respectée
Réchauffement
divers 14
ateron
p
.
d
s
e
u
iq
g
o
l
io
b
ion aux liquides
it
accidents d’expos
Les situations les plus fréquentes rencontrées aux urgences sont :
professionnel
Points importants
VIH
Hépatite liée au virus B
Le risque faible de transmission du VIH occulte parfois le risque plus élevé de transmission
Hépatite liée au virus C
Le risque de transmission existe par le sang et est extrêmement faible par voie sexuelle
Traitement
Le nettoyage immédiat
153
14 divers
Traitement préventif du VIH
chez la femme en âge de procréer
Antirétroviraux utilisés :
divers 14
Décision de traitement devant un aes - D. pateron
Évaluation du risque
la profondeur
le caractère évolué du SIDA du patient source
Pour un rapport sexuel :
le caractère traumatique
Le patient source
est connu : il faut
déterminer son statut
Le patient source est inconnu ou le
le plus rapidement
possible
HIV+
HIV-
Risque élevé
Risque faible
Ex : simple
érosion
épidermique
avec une aiguille
pleine
avec une aiguille de
gros calibre
Risque
intermédiaire
aiguille creuse
Trithérapie
licite
Bi ou
Trithérapie
155
14 divers
traitement de la
. maignan
entier, M
p
r
a
c
f.
s
e
c
n
e
g
r
eur aux u
doul
chelle
reste répandue, le contrôle de la douleur aux urgences ne perturbe pas la qualité du diagnostic,
Les médicaments utilisés pour le traitement de la douleur aux urgences sont, en premier lieu,
Dans certaines douleurs fréquemment rencontrées aux urgences, il est établi que les AINS
Lorsque la douleur ne peut être contrôlée par les antalgiques périphériques, et dans les douleurs
autant que nécessaire
divers 14
transfusion de culots globulaires - D. pateron
Etat clinique
Mauvaise tolérance
Bonne tolérance
Premiers gestes :
O2 sonde nasale
voie veineuse périphérique
de gros calibre pour
remplissage vasculaire
bilan biologique : 2 groupes
sanguins, RAI
urgence quel que soit le taux
Bilan étiologique
Traitement adapté
Etat instable
Produits sanguins labiles
rares et chers
acte thérapeutique :
thérapeutique
substitive et
sélective
chaque malade doit
recevoir ce dont
il a besoin et rien
iatrogénie : risque
immunologique,
infectieux
NON
OUI
Urgence vitale :
bilan étiologique
antécédents
ou O- ou isogroupe
transfusionnels
selon disponibilité
utiliser des culots iso
des résultats
groupe, iso rhésus :
NaCl 9 %0 500 mL
compatibles en fonction
garde-veine
des résultats des RAI
NaCl 9 %0 500 mL
tolérance
garde veine
mg Lasilix IVD
possible
157
14 divers
transfusion de concentrés plaquettaires - D. pateron
état clinique
hémorragique mineur (gingivorragie,
épistaxis minimes)
Recherche des facteurs de risques
hémorragiques :
Fièvre
Plaies
Plaquettes < 10 000 µL récentes
HTA non contrôlée
Âge > 70 ans
Absents
urgence :
Produits sanguins labiles
rares et chers :
Acte thérapeutique
Thérapeutique
substitutive et sélective
Chaque malade doit
recevoir ce dont il a
Iatrogénie : risque
immunologique, infectieux
Hémorragies :
Bulles hémorragiques
buccales, métrorragies,
présents
rétiniennes, de signes
Bilan biologique : 2 groupes sanguins
Pas de transfusion
Recherche de signes
Bilan biologique : 2 groupes
sanguins,
Bilan étiologique
Eviter de transfuser si thrombopénie
CPA** : patients en 1èrè ligne
thérapeutique ou en attente de greffe
Irradiation : en pré ou post greffe
Transfuser un MCPS* ou un CPA**
divers 14
e enceinte m
m
e
f
a
l
z
e
h
c
e
c
urgen
médicaments de l’
AIGNAN
F. carpentier, M. M
Pour le nouveau-né : effet indésirable survenant après la naissance
Antiépileptiques :
Médicaments
Naissance
Benzodiazépines
A
A
A
Lamotrigine
A
A
A
Carbamazépine
S
S
S
Lévéticacétam
S
S
S
Autres
D
D
D
S
Système nerveux central et douleur
Médicaments
Naissance
Phénothiazines
A
A
Benzodiazépines
A
A
S
S
S
Corticoïdes
A
A
AINS
D
D
Salicylés
D
D
Paracétamol
A
A
A
A
A
A
S
Morphine
A
A
A
S
Anesthésiques locaux
A
A
A
MEOPA
D
A
A
-
A
S
159
14 divers
système respiratoire
Médicaments
Naissance
A
A
A
Oméprazole
A
A
S
Antispasmodiques
A
A
A
S
appareil digestif
Médicaments
Naissance
Système cardio-vasculaire
Médicaments
Digitoxine
Naissance
A
A
S
A
A
A
Méthyldopa
A
A
A
Furosémide
S
S
S
D
D
D
D
D
D
Héparine
S
S
S
HBPM
S
S
S
Inhibiteurs calciques
IEC
Sartans
AVK
NACO
Anti-infectieux
Médicaments
Pénicillines
Naissance
A
A
A
Céphalosporines
A
A
A
Macrolides
A
A
A
Imidazolés
S
S
S
Fluoroquinolones
A
A
A
Aminosides
D
D
D
Glycopeptides
D
D
D
Cyclines
D
D
Sulfamethoxazoletriméthoprime
D
D
S
Aciclovir
S
S
Chloroquine
A
A
A
Malarone
A
A
A
Savarie
A
A
A
Pour plus de renseignements, le site du Centre de Référence sur les Agents Térato-

Télécharger les guide des urgences médicales

Transcription

Documents pareils

Communication en salle d`attente - Urgences

Poste de FFI disponible pour le semestre prochain

Le CHU (centre hospitalier universitaire) et les cliniques Urgences

Attestation de Formation aux Gestes et Soins Urgence

ALORS VOILA. LES 1001 VIES DES URGENCES

SYNDICAT CGT CHU RANGUEIL

Logiciel internet de gestion des urgences

Urgences (Bel-Air) - CHR Metz

DIPLÔME UNIVERSITAIRE URGENCES VITALES EN SOINS

conseils pour colique nephretique