VOTRE PHOTO 2016 – 2017 C.S.M PUTEAUX – KARATE Nom : __

VOTRE PHOTO
2016 – 2017
C.S.M PUTEAUX – KARATE
Nom : __
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Prénom : _______________________________________________________ _
Date de naissance : ___________________________________ _____
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Lieu de naissance : ___________________________________ _____
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Nationalité : _______________________________________________ ____ ___
Adresse : ________________________________________________ _ _____ _
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E.mail : __________________________________________________ __ ____ __
Téléphone : ________________________________________________________
Tuteur légal : ______________________________________________ ______ __
Personne à prévenir en cas d’urgence : _________________________ ______ __
Portable : ______________
Domicile : _________________ ___ __
COTISATION ANNUELLE - SAISON 2016 / 2017
Petits de 4 ans (cours du samedi uniquement)
Petits de 5 ans à 7 ans
150 euros
190 euros
Enfants de 8 à 13 ans
270 euros
Adultes de 14 ans et plus
Passeport sportif (compétitions)
300 euros
22 euros
20 euros en plus par cotisation pour les Non Résidants de Puteaux
CHEQUE
ESPECES
PASS 92
Aucun remboursement possible après encaissement
DOCUMENTS OBLIGATOIRES : (à fournir lors de l’inscription)
- Cette feuille d’inscription dûment complétée et signée
- Le règlement (chèque à l’ordre du CSMP Karaté ou en espèce), l’intégralité de la cotisation doit être
fournie à la rentrée
- Certificat Médical, avec mention : Apte à la pratique du Karaté, daté postérieurement au 31/08/2016 Certificat Médical sur Passeport (pour les compétiteurs) - 2 photos d’identité (pour les nouveaux
licenciés)- 2 enveloppes timbrées à l’adresse des parents (pour les nouveaux licenciés
RAPPEL DU REGLEMENT
Je soussigné(e) _________________________ (père, mère, représentant légal si mineur)

Certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscription et d’adhésion au CSMP Karaté et
déclare adhérer au règlement intérieur du Club

Accepte que les photos prises lors des manifestations organisées ou auxquelles participe le club
et sur lesquelles je/mon enfant figure(nt), puissent être utilisées par le Club pour des actions de
communication

Le dossier d’inscription doit être complet pour participer aux cours.

Le règlement de la cotisation se fait le jour de l’inscription par chèque ou en espèces.

Le passeport sportif est obligatoire pour toute participation aux compétitions (22 euros)

L’équipement est composé d’un kimono et de sandales pour tous les adhérents, en plus est
demandé pour les compétiteurs des protections pieds et poings, une ceinture bleue et une ceinture
rouge et un protège dent.
ACCUEIL DES ENFANTS
L’accueil des enfants se fait 5 minutes avant le cours. Les retardataires ne seront pas acceptés. Les
parents doivent les reprendre au plus tard 5 minutes après le cours, le professeur n’étant pas habilité
à les garder plus longtemps.
Samedi – uniquement
Mercredi
Samedi
Mercredi
Samedi
Mercredi
Samedi
Mercredi
Samedi
Lundi/mercredi/jeudi
Samedi
09h00 à 10h00
14H00 à 15H00
10H00 à 11h00
15H00 à 16H00
11H00 à 12h00
16h00 à 17h00
14h00 à 15h00
17h00 à 18h00
15h00 à 16h00
18h00 à 19h00
16h00 à 17h30
Lundi Kumité
Lundi Kata
19h00 à 20h15
20h15 à 22h00
Mercredi Kata
Mercredi Kumité
19h00 à 20h15
20h15 à 22h00
Vendredi Kata
Vendredi Kumité
Cours Libres Adultes (en fonction des compétitions) Dimanche
19h00 à 20h15
20h15 à 22h00
10h00 à 12h00
Baby Karaté 4 ans (révolus en septembre)
Baby Karaté (GROUPE 1 - 5 ans à 6 ans)
Baby Karaté (GROUPE 1 - 5 ans à 6 ans)
Baby Karaté (GROUPE 2 - 6 ans à 7 ans)
Baby Karaté (GROUPE 2 - 6 ans à 7 ans)
Enfant de 8 à 13 ans
Enfant confirmé de 8 à 13 ans
Cours compétition Adolescents
(selon avis du professeur)
Plus de 14 ans et Adultes
(sous réserve de modification)
Signature (avec la mention « bon pour accord »)
Date
à