NT-proBNP - Roche Diagnostics

MÉD I CA LI SATI O N
CARDIOLOGIE
Les seuils décisionnels
cliniques du
es très nombreuses publications de ces deux
dernières années sont là pour témoigner
de la pertinence clinique du NT-proBNP.
Cet article vise à préciser les valeurs-seuils
le plus souvent admises dans la littérature,
et rendre compte des recommandations les plus récentes.
là pour témoigner de valeurs beaucoup plus élevées qui
pourraient encore être considérées comme physiologiques
dès lors qu’elles ont été déterminées dans une population
de référence.
Seuil décisionnel de NT-proBNP
en dépistage précoce d’une insuffisance
cardiaque latente, modérée ou débutante
chez des patients asymptomatiques,
pauci-symptomatiques et/ou
à symptomatologie fruste.
C’est maintenant bien connu, les cardiomyocytes synthétisent du pré-proBNP (Brain Natriuretic Peptide), qui
après 2 clivages successifs donne naissance aux deux molécules BNP et NTproBNP dosées en pratique clinique en
tant que marqueurs diagnostiques et
pronostiques d’insuffisance cardiaque
et en tant que marqueur pronostique
de pathologie coronarienne ischémiDr Frédéric Eberlé,
Responsable Médical
que (syndromes coronariens aigus et
insuffisance coronarienne chronique).
Ce faisant, le cœur agit en tant que glande endocrine, et
l’interprétation clinique des valeurs sanguines circulantes
des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP se rapproche bien davantage de celle d’une hormone que de celle
d’un marqueur biochimique “classique”.
Un NT-proBNP inférieur à 125 pg/mL est considéré
comme normal et permet d’exclure une dysfonction cardiaque avec une bonne certitude.
La réforme de l’assurance maladie incite les assurés à
prendre rendez-vous auprès de leur médecin traitant pour
une première consultation. Par conséquent, il s’avère pertinent, aussi bien sur le plan clinique que “coût/efficacité”,
de privilégier un dosage de NT-proBNP chez des patients
ayant des facteurs de risque de développer une insuffisance cardiaque. Ces principaux facteurs sont résumés dans
l’encadré ci-dessous.
Facteurs de risque
d’insuffisance cardiaque
Les valeurs normales de NT-proBNP
c Personnes âgées.
c Patients hypertendus, obèses, diabétiques,
à maladie coronarienne (angor stable
et post-infarctus).
c Valvulopathies, arythmies, hypertrophie
ventriculaire gauche, sténose aortique.
c Cardiomyopathies dilatées et hypertrophiques.
c Cardiomyopathies liées à l’alcool et la cocaïne.
c Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
et dysfonction ventriculaire droite.
c Hypertension de la femme enceinte.
c Patients sous traitements cardiotoxiques :
anti-cox2, chimiothérapie.
c Dysthyroïdie, acromégalie, lupus, sclérodermie,
hémochromatose, amylose...
Le tableau suivant (extrait de la notice de la trousse
proBNP-Roche Diagnostics) montre, par sexe et par
tranche d’âge entre 18 et 60 ans, les valeurs médianes,
95e et 97,5e percentiles d’une population dite de référence
(donneurs de sang), présumée saine, ou à tout le moins
asymptomatique.
Il est clair que les valeurs sont toujours supérieures chez
la femme et augmentent physiologiquement avec l’âge. Si
les valeurs médianes n’augmentent que “modestement” en
fonction du groupe d’âge (de 20 à 42 chez l’homme et de
37 à 61 chez la femme), les 95e et 97,5e percentiles (allant
respectivement jusqu’à environ 200 et 270 pg/mL) sont
Tranche d’âge
Médiane
Homme
Femme
95e percentile
Homme
Femme
97,5e percentile
Homme
Femme
J
O
U
R
N
A
L
18-29 30-39 40-49
50-59 > 60
20
37
20
37
20
49
27
66
42
61
49
114
71
119
64
146
125
186
194
204
65
130
88
132
94
231
179
270
278
262
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
NT-proBNP
I
O
Pour ces patients à risque, une valeur de NT-proBNP
> 125 pg/mL (surtout si cette valeur est > au 97,5e percentile et associée à des signes cliniques) incite à orienter en
consultation spécialisée en cardiologie en vue d’examens
complémentaires, notamment d’imagerie (échographie,
scintigraphie).
N
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N °
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CARDIOLOGIE
Seuils décisionnels de NT-proBNP
chez des patients arrivant
en dyspnée aiguë aux urgences
La variation per-hospitalisation du NT-proBNP est
prédictive du risque de ré-hospitalisation et de décès
à 6 mois.
Taux de survie et / où ré-hospitalisation
Seuil d’exclusion d’insuffisance cardiaque
Le NT-proBNP aide à différencier une étiologie cardiaque
d’une étiologie non-cardiaque devant une dyspnée aiguë.
Les recommandations du comité d’experts de l’insuffisance
cardiaque aiguë de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) viennent d’être publiées dans l’European Heart
Journal (2005 Feb;26(4):384-416), et le seuil décisionnel
de NT-proBNP recommandé est celui de 300 pg/mL. Par
conséquent, une valeur de NT-proBNP < 300 pg/mL permet d’exclure avec une très forte valeur prédictive négative
le diagnostic d’insuffisance cardiaque (IC) chez un patient
arrivant en dyspnée aiguë aux urgences.
Seuils de diagnostic positif d’insuffisance
cardiaque congestive aiguë
Les résultats de la méta-analyse de Januzzi portant sur
1 256 patients viennent de paraître dans le numéro
de février 2005 du Journal of the American College of
Cardiology (abstract 1048-178), et les 3 seuils suivants ont
été retenus en tenant compte de la tranche d’âge : âge <
50 ans : 450 pg/mL, 50 ans < âge < 75 ans : 900 pg/mL,
âge > 75 ans : 1800 pg/mL.
Corrélativement donc, entre le seuil d’exclusion (300 pg/
mL) et celui de diagnostic positif d’insuffisance cardiaque congestive aiguë (450/900/1800 pg/mL), le résultat
sera interprété en fonction de la symptomatologie clinique,
de l’âge, du sexe, du traitement et des données anamnestiques du patient.
Variation de NT-proBNP : intérêt
pronostique dans l’insuffisance cardiaque
R
N
A
L
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
I
O
0,4
Diminution u 30%
Variation < 30%
Augmentation u 30%
0,2
0,0
Temps (jours)
p < 0,0001
0
100
200
100
 L’article de Bettencourt et al. (Circulation 2004;
110: 2168-2174) relate une étude de 182 patients suivis
pendant 6 mois après admission aux urgences pour insuffisance cardiaque décompensée. Un dosage de NT-proBNP
est effectué à l’admission et à la sortie de l’hôpital, avec des
taux médians de 6 778 pg/mL et de 4 137 pg/mL, respectivement. 26 patients sont décédés pendant leur hospitalisation. Les autres patients sont classés en trois groupes
en fonction de la variation de NT-proBNP pendant le séjour
hospitalier : diminution du NT-proBNP d’au moins 30 %
(82 patients), pas de variation significative (49 patients), et
majoration du NT-proBNP d’au moins 30 % (25 patients).
U
0,6
A la différence de l’insuffisance cardiaque congestive où
des valeurs très élevées de NT-proBNP sont associées à
une sécrétion hormonale réactionnelle adaptatoire de BNP,
les valeurs de NT-proBNP chez les patients coronariens, en
l’absence d’insuffisance cardiaque sévère, sont généralement situées dans un intervalle de 125 pg/mL-2000 pg/mL.
Fondamentalement, dans cet intervalle relativement étroit,
le NT-proBNP possède une valeur pronostique de survie
tout à fait pertinente.
 L’article de Kragelund et al. (N Engl J Med, 2005,
352: 7, 666-675) étaye l’intérêt d’une mesure de base
du NT-proBNP chez des patients coronariens stables (n =
1 034 dans cette étude) associée à une valeur pronostique
de survie (suivi sur 9 ans dans cette étude). Les patients
ayant survécu avaient un NT-proBNP médian de 120 pg/mL,
contre une valeur médiane de 386 pg/mL pour les patients
décédés. La figure montre un affinement statistique de la
probabilité de survie en fonction des quartiles de NT-proBNP.
Zone grise
O
0,8
NT-proBNP en pronostic de survie
chez des patients coronariens stables
Influence d’une insuffisance rénale
De nombreux articles montrent que les concentrations de
chacun des deux peptides natriurétiques sont majorées en
cas d’insuffisance rénale (clairance < 60 ml/min/1,73 m2)
et ce d’autant que la clairance est basse ou très basse (insuffisance rénale sévère, avec une clairance < 30 ml/min). L’étude
réalisée par le Service d’Accueil des Urgences et le Laboratoire de Biochimie A de l’Hôpital Cochin (cf pages 16 à 17 dans
ce numéro) montre que le seuil décisionnel à considérer chez
des patients admis aux urgences pour dyspnée aiguë doit être
porté à 2000 pg/mL en cas d’insuffisance rénale.
J
1,0
N
(NT-proBNP)
en pg/mL
< 64
64 à 169
75
Survie (%)
170 à 455
50
> 455
25
Années
0
14
0
2
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CARDIOLOGIE
NT-proBNP en pronostic de survie
chez des patients en infarctus du myocarde
sans élévation du segment ST (NSTEMI)
NT-proBNP (ng/L)
1,36
3000
 L’article pionnier de l’équipe française du CHU de
Dijon (Zeller et al., Cardiology, 2004, 102: 27-40) relate l’expérience de l’observatoiRe des Infarctus de Côte d’Or
(RICO) en concluant que “le taux de NT-proBNP dosé
dans les premiers jours après un infarctus du myocarde sans élévation du segment ST prédit le risque
de complications (cardio-vasculaires) à court terme”.
 Dans le même esprit, l’article de Heeschen et al. (Circulation 2004; 110: 3206-3212) montre également que
le taux de NT-proBNP d’admission aux urgences de 250 pg/
mL (cohorte de 1 791 patients en NSTEMI) est prédictif de
décès ou d’infarctus du myocarde à court terme (J30) lorsque le taux de troponine T est indétectable (< 0,01 ng/mL)
ou inférieur au seuil décisionnel de l’infarctus fixé pour la
troponine T à 0,1 ng/mL.
2500
1,29
2000
1,46
1,83
1500
1,89
1000
529
500
351
345
253
238
901
961
961
961
961
J0
J2
S6
M3
M6
0
N=
En résumé, il convient de retenir ces quelques
seuils décisionnels d’insuffisance cardiaque
(IC) pour interpréter le NT-proBNP (en pg/mL).
A la différence de l’IC où les taux de NT-proBNP
peuvent être très élevés, les valeurs de NT-proBNP dans la maladie coronaire, aiguë ou chronique sont généralement modérément élevées.
 Enfin, l’article plus récent de Lindhal et al. (Journal
of the American College of Cardiology, 2005, 45: 535541) prolonge les travaux précédents en rapportant l’étude
d’une cohorte de 1 216 patients hospitalisés pour NSTEMI.
c D’une part, la cinétique du NT-proBNP apparaît comme
biphasique : d’abord une diminution rapide au cours des
48 premières heures de l’infarctus (avec un taux médian
régressant de 529 pg/mL à 351 pg/mL), puis une diminution plus lente jusqu’à M6 (taux médian de 238 mg/mL).
c D’autre part, pour chacun des 5 temps d’un suivi cinétique à J0, J2, S6, M3 et M6, le taux de NT-proBNP possède une valeur pronostique de mortalité à 2 ans. Le risque
relatif indiqué (pastilles bleues dans la figure) correspond
à un patient qui aurait un taux de NT-proBNP deux fois
supérieur à un patient à moindre risque de mortalité. Ainsi,
à l’inclusion, un patient avec un taux de NT-proBNP à
800 pg/mL a un sur-risque de décès d’un facteur 1,36 par
rapport à un patient possédant un taux de 400 pg/mL).
Au total, en suivi de NSTEMI, une courbe décroissante et des valeurs basses de NT-proBNP apparaîtront
comme des éléments de bon pronostic.
J
O
U
R
N
A
L
D
’
I
N
F
O
R
M
A T
I
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N
Pour en savoir plus, nous recommandons chaleureusement la lecture
de l’article des Biologistes du laboratoire de biochimie de l’hôpital de
Rouen parue récemment (B. Cauliez, M.-C. Berthe et A. Lavoinne,
Annales de Biologie Clinique, 2005, 63(1) : 15-25).
Contact : fré[email protected]
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