ATTENTION FORMULAIRE A UTILISER

ATTENTION
FORMULAIRE A UTILISER LORSQUE LE PROPOSANT NE
PEUT BENEFICIER DU CONTRAT M.A.B.
A imprimer et à nous retourner PAR COURRIER,
intégralement rempli et impérativement accompagné des
pièces suivantes :
-Copie carte du répertoire des métiers ou K Bis
-Le papier à entête et cachet de l’entreprise
-Statistique sinistres établie par l’assureur ou les assureurs
précédents(pour les reprises).
Aucun tarif ne pourra être communiqué
si le dossier n’est pas complet.
Cachet de l’intermédiaire
Service destinataire
Réf :
Fax et nom de l’interlocuteur :
VOTRE CODE :
App. Agent
App, ind, CIE
Formulaire de déclaration du risque
MULTIGARANTIES ENTREPRISE DE CONSTRUCTION
DOMAINE D’APPLICATION DU CONTRAT « MEC » :
Le contrat « MEC » concerne les constructeurs qui s’engagent à l’exécution de travaux en les réalisant eux-mêmes,
ou en les donnant en sous-traitance, et qui s’engagent éventuellement à accomplir en sus la maîtrise d’œuvre
correspondante. Il s’agit des entrepreneurs, ainsi que les artisans ne pouvant bénéficier du contrat « Multirisque Artisan
du Bâtiment » (activités non prévues, montants de garanties insuffisants, etc.).
Le contrat s’applique aux opérations de construction dont le coût global est inférieur à 9 200 000 € hors taxes.
Qui effectuent des travaux et qui utilisent des procédés ou des produits de technique courante
C.A donné en sous-traitance n’excédant pas 80% du CA total
N’exerce pas une activité de Constructeur de Maison Individuelle(LOI 19.12.1990), n’intervenant pas en tant que mandataire du
Maître d’ouvrage, ni de promoteur immobilier, ni de Vendeur ou Fabricant de matériaux de construction, technicien de la
construction, Maître d’œuvre.
1Ne
– IDENTITE
DU
SOUSCRIPTEUR
réalisent pas de
travaux
de désamiantage, de piscines ou d’ouvrage contenant, de tennis ou terrains de sports
N’ interviennent pas dans les départements d’outre mer.
1 – SOUSCRIPTEUR DU FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE : Code client
Titre :
Nom
M., Mme, Mlle, GIE, SA, SARL
ou autre forme de société
ou autre type de personne
morale (à préciser)
Adresse
Ville
N° SIREN (ou SIRET) :
Code APE :
2 – SUIVI DE LA DEMANDE
Affaire nouvelle
Projet
ou
Emission
Remplacement du(des) contrat(s) N°
Jour Mois Année
Et N°
Et N°
Date d’effet
Jour Mois
01
Echéance du contrat
Si fractionnement demandé :
(doit coïncider avec la date d’ouverture du bilan)
semestriel
trimestriel
DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR
IMPORTANT : L’attention du souscripteur du formulaire de déclaration du risque est attirée sur les
dispositions de l’article L 113-2 2ème alinéa du Code des assurances :
« L’assuré est obligé de répondre exactement aux questions posées par l’assureur,
notamment dans le formulaire de déclaration du risque par lequel l’assureur l’interroge
(…) sur les circonstances qui sont de nature à faire apprécier par l’assureur les risques
qu’il prend en charge. »
3 – PREAMBULE
Le souscripteur est-il le futur assuré ?
OUI
NON
(si non, joindre un autre formulaire de déclaration du risque complété et souscrit par l’intéressé)
Avez vous un ou plusieurs contrats en cours auprès du groupe AXA
OUI
NON si oui N° :
4 – QUALITE DU SOUSCRIPTEUR
Le souscripteur agit en qualité de :
Artisan (ne pouvant bénéficier du contrat MAB)
Entrepreneur
Inscription au Répertoire des métiers de et/ou registre du commerce:
Code postal :
Ville :
Numéro :
R M / SIREN
5 – ANCIENNETE
Date de création de l’entreprise
6 – ELEMENTS CHIFFRES
Chiffre d’affaires (hors taxes) réalisé au cours des 3 derniers exercices ou prévisionnels
Exercice n ou prévisionnel, du
au
Travaux de bâtiment
Travaux de génie civil
CA (HT) total
(exercice n)
€
€
dont CA (HT) donné par le souscripteur
en sous-traitance
€
€
CA (HT) total
(exercice n-1)
€
€
CA (HT) total
(exercice n-2)
€
€
Le personnel
Effectif total :
Nbre de personnes employées
Montant des rémunérations annuelles
Personnel salarié :
y compris personnel administratif
€
. Personnel non salarié :
(associés, membres de la famille)
(1) Salaires bruts figurant sur la déclaration annuelle des salaires faite à l’administration fiscale.
€
(1)
7 – CERTIFICATION
Le souscripteur est-il certifé ?
Si OUI :
OUI
NON
Certification par l’AFAQ
Certification QUALIBAT : Niveau
ou QUALIFELEC
ISO 9003
2
références des qualifications :
ISO 9002
3
ISO 9001
4
8 – ACTIVITES EXERCEES
ACTIVITES « BATIMENT »
A) ACTIVITES A GARANTIR SELON LES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES
QUALIBAT OU QUALIFELEC
Joindre le(s) certificat(s) de qualification en vigueur.
. Le souscripteur demande à être garanti pour les activités définies par la (les) qualification(s) dont il déclare être titulaire :
Qualifications QUALIBAT :
Qualifications QUALIFELEC :
B) ACTIVITES A GARANTIR AUTRES QUE CELLES POUR LESQUELLES VOUS ETES QUALIFIE
. Désigner les activités en cochant les cases correspondantes et indiquer le pourcentage ou le CA de l’activité.
CODES
PREPARATION DU SITE - INFRASTRUCTURE
10
Démolition
11
Terrassement (y compris les VRD privatifs), hors fondations profondes ou spéciales
12
Montage de tribunes et podiums
13
Fondations profondes ou spéciales (*)
14
Voiries, réseaux divers (VRD) de desserte privative d’un bâtiment
15
Traitement de l’amiante (*)
16
Traitements curatifs (bois, humidité…) (*)
STRUCTURE – GROS ŒUVRE
20
Maçonnerie, béton armé (sauf dallage de type industriel ou commercial), pose de
béton précontraint préfabriqué
22
Béton précontraint non préfabriqué
24
Charpente et ossature bois, y compris bardage et couverture sèche, hors
traitements curatifs
25
Charpente en lamellé-collé, hors traitements curatifs
26
Charpente et ossature métallique y compris bardage et couverture sèche, hors
montage levage pour compte de tiers
27
Structures métalliques, tridimensionnelles, métalo-textille
28
29
Maisons à ossature bois (à l’exclusion des travaux de fondation et VRD) (*)
Ravalement en maçonnerie et enduits extérieurs à base de liants hydrauliques,
ciment ou chaux
30
Dallages de type industriel ou commercial (à l’exclusion des bétons de fibres et
revêtements des murs et sols intérieurs à base de chapes coulés à liant résine ou
synthétiques) (*)
31
Bétons de fibres (à l’exclusion des revêtements des murs et sols intérieurs à base
de chapes coulés à liant résine ou synthétiques) (*)
Chapes rapportées fixes ou flottantes, à base de liant hydraulique (plâtre et
anhydride exclus)
32
33
Revêtements de murs et sols extérieurs en éléments durs
34
Montage levage pour le compte d’autrui
ENVELOPPE EXTERIEURE
35
36
Couverture, zinguerie, bardage (à l’exclusion de l’étanchéité)
Etanchéité de toitures terrasses par procédés traditionnels ou objets d’avis
techniques (à l’exclusion des procédés d’étanchéité liquide et/ou mousse de
polyuréthane projetée)
37
Etanchéité liquide coulée (*)
38
Bacs et supports d’étanchéité
Etanchéité et imperméabilisation de cuvelages et réservoirs par procédés
traditionnels (*)
39
84
Mousse projetée in situ (*)
Activités
% ou CA
(HT)
8 – ACTIVITES EXERCEES (suite)
CODES
ENVELOPPE EXTERIEURE (suite)
42
43
Travaux d’imperméabilité de façades (*)
Menuiseries métalliques, bois ou PVC (titulaires d’un Avis Technique et
certifiées, serrurerie) (sauf panneaux de façades, murs rideaux, verrières)
44
Façades, rideaux métalliques, verrières à l’exclusion des VEC et VEA
Façades, rideaux métalliques, verrières : techniques collées (VEC), vitrage
extérieur attaché (VEA) (*)
CLOS – DIVISIONS – AMENAGEMENTS
Plâtrerie, cloisonnement et doublages isolants thermiques ou phoniques en
plafond ou verticaux à parement plaque de plâtre en travaux intérieurs
45
46
Activités
47
Menuiserie intérieure bois, escaliers, cloisons
48
Parquets, sols sportifs bois (*)
49
Fermetures, portes de garage, stores, ferronnerie, serrurerie
51
Vitrerie (à l’exclusion des VEC et VEA, des façades (rideaux et verrières)
Vitrail
53
Vérandas
54
Cloisons à structure métallique démontables
EQUIPEMENTS TECHNIQUES
55
Plomberie, installations sanitaires, vide-ordures
56
Plomberie, sanitaires, vide-ordures : réparation et entretien uniquement
57
Fumisterie, hors tubage, chemisage ou inserts
58
Fumisterie, y compris tubage, chemisage ou inserts
59
Ramonage seul
Installations thermiques de chauffage y compris travaux accessoires dont
tuyauteries, conduits, calorifugeage, hors téléalarme, télésurveillance ou
télégestion
60
61
62
Téléalarme, télésurveillance ou télégestion
Installations à haute pression ou haute température
Thermique industrielle : revêtements réfractaires et isolants
63
64
Entretien (brûleurs, régulation)
Installation aéraulique et de conditionnement d’air (ventilation, climatisation) y
compris travaux accessoires
Installation frigorifique y compris isolation chambres froides (à l’exclusion de
la garantie de l’appareillage)
65
66
Ascenseurs, monte-charge, escaliers roulants
FINITIONS
68
Peintures décorative intérieure- extérieures, lasure
69
Revêtements des murs et sols intérieurs en éléments durs y compris chapes
rapportées (plâtre et anhydrite exclus)
99
70
71
72
REVETEMENT Plastique Epais (R.P.E)
Staff – stuc – sulpture – gypserie
Revêtements des murs et sols intérieurs en matériaux souples, hors sols
coulés, sportifs, conducteurs, antirayons X ou antiusure
Revêtements des murs et sols intérieurs à base de chapes coulées à liant
résine ou synthétiques, y compris sols sportifs et résines de sols industriels
(*)
% ou CA
(HT)
8 – ACTIVITES EXERCEES (suite)
CODES
ELECTRICITE - TELECOMMUNICATIONS
Activités
73
74
Installation d’électricité basse tension et moyenne tension de bâtiments
Installations de télécommunications et de courants faibles de bâtiments, hors
installations de détection, hors protection contre l’incendie ou le vol, y
compris pose d’antennes
Détection et/ou protection contre l’incendie, l’explosion, le vol ou l’intrusion
AUTRES SPECIALITES
Isolation thermique ou phonique intérieure y compris par insufflation ou
projection, hors isolation antivibratile
Isolation thermique par l’extérieur, y compris plâtrerie avec travaux extérieurs
Traitement acoustique de salles, studios… ou isolation antivibratile (*)
Agencement, hors cuisines de collectivités, hors laboratoires, hors
revêtements et aménagements spéciaux
Agencement de cuisines de collectivités
Agencement de laboratoires (*)
Revêtements et aménagements spéciaux
Planchers surélevés
Entreprise générale tous corps d’état
75
76
77
78
79
80
81
82
83
% ou CA
(HT)
AUTRES ACTIVITES
ACTIVITES « GENIE CIVIL »
Le souscripteur est titulaire d’un certificat d’identification professionnel délivré par le FNTP, dont
l’identification dans la nomenclature des activités Travaux Publics est la suivante :
(joindre le certificat)
CODES OUVRAGES D’ART ET DE GENIE CIVIL EN MACONNERIE, BETON
ARME, BETON PRECONTRAINT OU CONSTRUCTINO METALLIQUE
Ponts, viaducs, passerelles, échangeurs routiers, hors ouvrages
suspendus, haubanés, préfabriqués, mobiles, supports de réseaux et
101
équipements industriels, équipements
Ouvrages suspendus, haubanés, ouvrages d’art mobiles, ouvrages
102
préfabriqués, ouvrages supports de réseaux et d’équipements industriels,
hors équipements
103
Ouvrages enterrés réalisés à ciel ouvert (collecteurs, chambres de tirage,
galeries techniques, fosses, réservoirs, parkings, silos)
104
Tunnels, ouvrages enterrés non réalisés à ciel ouvert
Château d’eau, réservoirs, ouvrages contenant des liquides, pâtes et gaz <
1000 m3, hors étanchéité cuvelage et équipements, ouvrages réalisés à
105
partir d’éléments préfabriqués
Silos et ouvrages de stockage contenant des solides ou autres matériaux <
1000 m3, hors étanchéité cuvelage et équipements, ouvrages réalisés à
106
partir d’éléments préfabriqués
107
Travaux d’étanchéité, cuvelage de châteaux d’eau, réservoirs, bassins, silos,
organes de stockage
108
Tours hertziennes, de télécommunication, radômes
Pylônes d’une hauteur < 35 m, hors ouvrages réalisés à partir d’éléments
109
préfabriqués ou haubanés.
Murs et ouvrages de soutènement, hors ouvrages préfabriqués
110
Activités
% ou CA
(HT)
8 – ACTIVITES EXERCEES (suite)
CODES
OUVRAGES INDUSTRIELS DE GENIE CIVIL
Activités
201
Cheminées en béton armé d’une hauteur < 35 m, hors ouvrages réalisés à
partir d’éléments préfabriqués, travaux de briquetage, tubage, isolation
et équipement
Réfrigérants
Installations de traitement des eaux usées à l’exclusion des équipements
industriels de traitement
Installations de traitement des déchets, y compris par incinération, à
l’exclusion des équipements et du traitement des fumées et rejets
Massifs supports d’équipements industriels
Chaufferies urbaines et sous-stations, hors éléments d’équipement et
réseaux
Installations et stations de pompage, à l’exclusion des ouvrages de
rétention et réservoirs
202
203
204
205
206
207
TRAVAUX ROUTIERS ET VOIRIE
301
302
303
Routes, chaussées, hors sites urbains, à l’exclusion des couches
d’usure, travaux de réfection partielles consécutifs à la mise en œuvre
de réseaux, joints de dilatation
Voiries en site urbain, à l’exclusion des couches d’usure, travaux de
réfection partielles consécutifs à la mise en œuvre de réseaux, joints
de dilatation
Pistes d’aérodromes
OUVRAGES D’EQUIPEMENTS SPORTIFS DE PLEIN AIR
401
402
403
404
405
406
501
502
503
504
505
Patinoires
Tribunes, hors ouvrages démontables ou provisoires
Tennis
Golf
Piscines
Autres ouvrages sportifs de plein air
RESEAUX DIVERS AERIENS OU ENTERRES
Réseau enterré d’adduction et d’évacuation d’eau
Réseau enterré d’adduction de gaz
Réseau de distribution d’électricité et de télécommunication
Réseau de distribution de chaleur ou froid
Réseau industriel, y compris réseau électrique industriel
AUTRES OUVRAGES
CODES OUVRAGES DE PRODUCTION D’ENERGIE OU DE TRAITEMENT
601
Centrales de production d’énergie électrique, y compris unités de
cogénération
602
Centrale géothermique et son réseau
603
Installations solaires
604
Installations éoliennes
605
Equipements industriels de traitement des résidus
606
Equipements industriels de traitement des fumées ou effluents
CODES
OUVRAGES D’INFRASTRUCTURE FLUVIAUX OU MARITIMES
701
Quai, jetées, warfs
702
Canaux, écluses, élévateurs à bateaux
703
Ouvrages off shore
704
Barrages
CODES
DIVERS
801
Equipements de protection thermique industrielle (anti-rayonnement ou
corrosion, revêtements réfractaires et isolants, résines industrielles)
802
Installations minières et galeries
803
Téléphériques, télésièges, remonte-pente, télécabines, chemins de fer
804
Ouvrages temporaires (expositions, maquettes)
% ou CA
(HT)
9 – GARANTIES DEMANDEES
. Indiquer les garanties souhaitées en cochant la ou les cases dans le tableau ci-dessous :
GARANTIES
des Conditions Générales Modèle 460102 A
Cocher les cases
correspondantes aux
garanties demandées
ARTICLE GARANTIES
Dommages
en cours de chantier
1
Effondrement des ouvrages
OUI NON
2
Autres dommages matériels aux ouvrages
OUI NON
3
Dommages matériels aux matériaux sur le chantier
OUI NON
4
Dommages matériels aux installations et matériels de
chantier et ouvrages provisoires
OUI NON
Nota : En complément, sont accordées d’office les garanties « attentats – tempêtes –
ouragans – chyclones » (art. 5), ainsi que « catastrophes naturelles » (art. 6).
Responsabilité
décennale
et quasi décennale
8
9
10
Responsabilités
Connexes
à la RC décennale
12
13
14
15
Responsabilité décennale pour travaux de bâtiment
(assurance conforme à l’obligation légale d’assurance
visée à l’article L 241-1 Code des assurances)
Responsabilité de sous-traitant
Pour travaux de bâtiment en cas gestion en
De dommages de nature décennale capitalisation
Responsabilité décennale pour travaux de génie civil en
cas d’atteinte à la solidité
Garanties de bon fonctionnement des éléments
d’équipement dissociables du bâtiment
Responsabilité pour dommages matériels intermédiaires
affectant un bâtiment
Responsabilité pour dommages matériels aux existants
par répercussion
Responsabilité pour dommages immatériels consécutifs
Responsabilité civile pour préjudices causés à autrui
. Extensions optionnelles :
RC
Chef d’entreprise
17
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
______PLUS______
. Mise en conformité avec les règles de la construction (art.
17.3.1)
. Frais financiers en cas de référé provision (art. 17.3.2.)
. Mission de pilotage/mandataire commun (art. 17.3.3)
. Défense des intérêts civils, défense pénale et recours
(art. 17.4)
10 – CORRESPONDANCE DE L’INTERMEDIAIRE
OUI NON
Accordée d’office dès que la
RC est souscrite
11 – MONTANTS DE GARANTIES ET DE FRANCHISES DEMANDES
- Montants de garanties : indiquer la formule de garanties choisie en cochant la case correspondante dans l’un des tableaux ci-dessous.
- Montants de franchises : indiquer l’option choisie en cochant la case correspondante dans le tableau choisi « franchise par sinistre ».
Nota : Les différents montants de garanties et de franchises correspondant à ces options sont indiqués à la valeur de l’index
BT01 égale à 589,40.
FRANCHISE PAR SINISTRE
FORMULE 1
MONTANTS DE GARANTIES
Décennale bâtiment et
sous-traitant
(art. 8 et 9)
Décennale génie civil
(art. 10°
Option B
Option C
6 299 755 € par chantier
840 €
1575 €
3 150 €
1 575 €
3 150 €
6 300 €
1 575 €
3 150 €
6 300 €
840 €
1 575 €
3 150 €
1 574 939 € par chantier
Dommages en cours de
chantier
(art. 1, 2, 3 et 4)
Garanties connexes
(art. 12 ? 13, 14 et 15)
RC chef d’entreprise
(art. 17)
Option A
629 722 € par chantier
629 722 € par chantier
Tous dommages corporels
matériels et immatériels :
Par sinistre
Par année
Avant réception :
Après réception :
Dont (avant et après réception) :
6 299 755 €
2 414 779 €
2 414 779 €
Dommages matériels :
Dommages immatériels :
Dommages de pollution :
Défense recours
Faute inexcusable :
1 574 939 €
314 861 €
314 861 €
787 500 €
2 414 779 €
629 722 €
629 722 €
21 000 €
787 500 €
FRANCHISE PAR SINISTRE
FORMULE 2
MONTANTS DE GARANTIES
Décennale bâtiment et
sous-traitant
(art. 8 et 9)
Décennale génie civil
(art. 10)
Dommages en cours de
chantier
(art. 1, 2, 3 et 4)
Garanties connexes
(art. 12, 13, 14 et 15)
RC chef d’entreprise
(art. 17)
Option A
Option B
1 575 €
3 150 €
Option
C
6 300 €
1 575 €
3 150 €
6 300 €
3 150 €
6 300 €
12 600 €
3 150 €
6 300 €
12 600 €
1 575 €
3 150 €
6 300 €
6 299 755 € par chantier
2 414 779 € par chantier
1 574 939 € par chantier
1 574 939 € par chantier
Tous dommages corporels
matériels et immatériels :
Par sinistre
Par année
Avant réception :
Après réception :
Dont (avant et après réception) :
6 299 755 €
3 149 878 €
3 149 878 €
Dommages matériels :
Dommages immatériels :
Dommages de pollution :
Défense recours :
Faute inexcusable :
1 574 939 €
314 861 €
629 722 €
787 500 €
2 414 779 €
629 722 €
21 000 €
787 500 €
12 – DOSSIER TECHNIQUE
DOSSIER TECHNIQUE COMPLEMENTAIRE A FOURNIR POUR LES ACTIVITES RESERVEES VISEES PAR (*)
. Ancienneté de la société dans l’activité
. CA HT correspondant à l’activité, et CA donné en sous-traitance.
. Nombre de personnes et matériel alloués à cette activité.
. Liste de références dans l’activité : nom des opérations, localisation, maître d’ouvrage, importance, technique utilisée.
. Procédés et techniques mis en œuvre, cahier des charges techniques.
. Existence et qualité d’un bureau d’études interne.
. Existence d’une procédure interne de qualité et de suivi de l’activité.
. Détail des sinistres dans cette activité.
13 – ANTECEDENTS D’ASSURANCE
OUI
Le souscripteur a déjà été assuré pour le même risque :
NON
Si oui, joindre le relevé d’antécédents des assureurs actuels
TYPE DE CONTRAT
REFERENCE DU
CONTRAT
NOM DE LA
SOCIETE
ETAT DU CONTRAT
Non résilié résilié pour le
Par l’assuré par l’assureur
Responsabilité
décennale bâtiment
Pour le motif suivant :
Non résilié résilié pour le
par l’assuré par l’assureur
Responsabilité civile
Pour le motif suivant :
Non résilié résilié pour le
par l’assuré par l’assureur
Responsabilité
décennale génie civil
Pour le motif suivant :
. Le souscripteur atteste qu’au cours des 3 dernières années il n’a été mis en cause :
dans aucun sinistre
que dans les sinistres décrits ci-après :
Montant du ou des
règlement(s) effectué(s)
Année de Nature des désordres ou des préjudices
déclaration
part de responsabilité (en %)
(si nécessaire joindre une feuille en annexe)
Par l’assureur
Modalités de gestion des garanties dans le temps :
Le précédent contrat du souscripteur était-il :
Géré en base réclamation ?
-Sur le volet RC Générale :
oui
non
-Sur le volet RD génie civil :
oui
non
-Sur le volet garanties connexes à la RD bâtiments :
oui
non
Par le
souscripteur
Montant de l’évaluation
du règlement restant à
effectuer ce jour
Selon
l’assureur
Selon le
souscripteur
DEFINITION DES TRAVAUX DE TECHNIQUE COURANTE
Sont, pour l’application du contrat, réputés de technique courante, les travaux réalisés avec des produits ou procédés de
construction :
1/Soit normalisés ou réputés « traditionnels », c’est à dire conformes, à la date d’ouverture de l’opération de construction,
aux dispositions suivantes sous réserve que celles- ci soient en vigueur à cette date :
-La réglementation fixée par les lois, decrets et arrêtes,
-Les normes Françaises homologuées, y compris celles portant une référence de D.T.U, sous réserve que ces documents
ne fassent pas l’objet d’un communiqué de mise en observation de la commission Prévention des Produits.
-Les règles et cahiers des charges établis par les organismes Professionnels du Bâtiment ou les normes Françaises non
homologuées, sous réserve que ces documents aient été agréés par l’assureur ou acceptés par la commission Prévention
des Produits.
2/Soit non « traditionnels »,ni « normalisés » sous la triple condition suivante (à la date d’ouverture de l’opération de
construction)
-Qu’ils aient fait l’objet d’un avis technique, favorable et en cours de validité (arrête du 2.12.1969)
-Qu’ils soient mis en œuvre dans les conditions, limites et prescriptions stipulés dans cet avis technique et le cahier des
prescriptions techniques annexé à celui-ci ou auquel il se réfère, sans contradiction avec le dossier de travail annexé a l’avis
technique.
-Qu’il ne fassent pas l’objet d’un communiqué de « mise en observation » de la commission Prévention des Produits.
3/Soit ayant fait l’objet d’un cahier des charges de conception, de fabrication et de mise en œuvre, qui a reçu un agrément
temporaire de l’assureur, sous réserve que cet agrément temporaire soit en cours de validité à la date de mise en œuvre du
produit ou procédé et que soient respectées les conditions de délivrance de cet agrément et de mise en œuvre du produit ou
procédé précisées dans l’attestation d’agrément.
Les communiqués de la commission Prévention des Produits. Sont accessibles sur site : www.qualiteconstruction.com
14 – CORRESPONDANCE DE L’INTERMEDIAIRE (suite)
« Je reconnais avoir été informé(e) conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978) du
caractère obligatoire des réponses aux questions posées ci-avant, ainsi que des conséquences
qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles L 113-8
(nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances.
J’autorise l’assureur à communiquer mes réponses à ses correspondants dans la mesure où
cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution du contrat.
Je l’autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la
gestion et à l’exécution des autres contrats souscrits auprès de lui.
Je dispose d’un droit d’accès et de rectification auprès du correspondant du service clientèle pour
toute information me concernant. »
Signature du proposant
Fait à ………………………………………
Le ………………………………………….