FICHE D`INSCRIPTION - Poney Club du Lormoy

FICHE D’INSCRIPTION : PONEY CLUB DU LORMOY
Voie des Prés neufs 91310 Longpont sur Orge RCS Corbeil Essonnes A323632026
Tel : 01-69-01-83-45 – adresse email [email protected] - site pclormoy.free.fr
Assurance : Cie Générali assurances - Cabinet Pezant
Nom
Sexe
M - F
Prénom
Né(e) le
E-mail
…………………………………..…………………….@.......................................................
Adresse
Tel
Personne(s)
A contacter
En cas
d’urgence
Profession
Représentant
légal
N° ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code postal …………………… Ville …………………………………………………………………………………………………………………
Dom …………/…………/…………/…………/…………
Port
…………/…………/…………/…………/…………
Nom/Prénom
Tel
…………/…………/…………/…………/…………
Tel
…………/…………/…………/…………/…………
Mère
Nom/Prénom
Père
Nom/Prénom
Tel
…………/…………/…………/…………/…………
Allergies
Je déclare avoir pris connaissance et accepter le règlement intérieur applicable au sein de l’établissement.
Je reconnais avoir recueilli un avis médical favorable à la pratique de l’équitation.
J’accepte d’être recensé(e) dans le fichier informatique de l’établissement et bénéficie directement auprès de
l’établissement d’un droit d’accès et de rectification conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée.
Je déclare accepter / refuser l’utilisation de mon image ou celle de mon enfant par l’établissement dans le cadre de la
pratique de ses activités équestres.
J’autorise les responsables du Poney Club à prendre toute mesure nécessitée par l’état de santé de mon enfant, après
avis du corps médical.
Fait à Longpont, le …...../……./2016
Signature