republique du senegal ministere des affaires

REPUBLIQUE DU SENEGAL
MINISTERE DES AFFAIRES ETRANGERES
ET DES SENEGALAIS DE L’EXTERIEUR
AMBASSADE DU SENEGAL
AU CANADA
DEMANDE DE VISA D’ENTREE ET DE SEJOUR AU SENEGAL
Nom (en lettres capitales):__________________________________
Surname (in capital letters)
Nom de jeune fille ________________________________________
Maiden name
Prénom (s)_______________________________________________
Given name
Né(e) __________________________________________________
Born
Nationalité d’origine______________________________________
Birthplace
Nationalité actuelle_______________________________________
Citizenship
Profession______________________________________________
Occupation
Domicile___________________________________________________________________
Current address
Demande à se rendre à_______________________________Passeport No_______________
Visa to go to
Transit de____________________Valable jusqu’en_________Delivré le________________
Length of transit
date of expiration
date of issue
Durée du séjour______________________________________________________________
Length of stay
Motifs du déplacement________________________________________________________
Purpose of journey (in detail)
Noms et adresses des personnes citées en référence, attaches familiales ou sociétés à visiter
References in Senegal
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
57, Avenue Marlborough, Ottawa – Ontario K1N 8E8
Tél: (613) 238.6392 Fax: (613) 238.2695
www.ambassenecanada.org
Dates et lieux des précédents séjours au Sénégal___________________________________
Dates and places of previous journeys in Senegal
Date de départ pour le Sénégal_________________________________________________
Date of departure for Senegal
Lieu de destination en quittant le Sénégal________________________________________
Where will you be going after leaving Senegal?
Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair Durant votre séjour
au Sénégal, à ne pas chercher à vous y installer définitivement, et à quitter le Territoire
du Sénégal à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé?
You agree not to accept any paid employment, not to attempt to remain permanently in
Senegal and to leave Senegal when your visa expires?
Ma signature engage ma responsabilité à des poursuites prévues par la loi en cas de
fausses déclarations, à me voir refuser tout visa à l’avenir.
With my signature, I pledge my responsibility and in addition, I would be liable to legal
prosecution in the case of a false statement which would prohibit the issuance of the visa in
the future.
Ottawa, le__________________________________
Signature _______________________
___________________________________________________________________________
57, Avenue Marlborough, Ottawa – Ontario K1N 8E8
Tél: (613) 238.6392 Fax: (613) 238.2695
www.ambassenecanada.org