Voir la présentation

Prise en charge des métastases
osseuses
Approche médicamenteuse
S Lozano
Hôpital Larrey
08 Octobre 2010
Les métastases osseuses
• Fréquentes
– 3ème localisation (poumon, foie)
– 30 à 50% des patients
– 40% dans les cancers bronchiques
• Morbidité non négligeable
– Complications multiples
– Douleurs, hypercalcémie, fractures pathologiques,
compression médullaire et Sd de la queue de cheval
• Diminuent la survie
• Altèrent la qualité de vie (sommeil, activités…)
Douleur et cancer
• Très fréquent
– 30 à 50% des patients en phase initiale
– 65 à 90% des patients en phase avancée ou terminale
• Encore aujourd’hui
– Minimisée par le patient
– Sous évaluée par les médecins
– Sous traitée
La douleur osseuse
• Topographie
– Précise, en regard de la lésion
– Irradiations, contracture musculaire
• Caractéristiques cliniques
– Fond douloureux permanent, inflammatoire
– mobilité, charge
– progressive
• Imagerie
– Rx, scanner, IRM, scintigraphie osseuse
La douleur osseuse : composantes
• Douleur nociceptive
– Blessure ou maladie
– Traitements antalgiques usuels efficaces le plus
souvent
• Douleur neuropathique
– Initiée ou provoquée par une lésion ou dysfonction du
système nerveux
– Evaluation difficile, DN4
– Ne répond pas ou peu aux antalgiques usuels
– Retentit sur qualité de vie ++++
• Douleurs mixtes
Modalités de prise en charge
• Traitement spécifique
• Antalgiques
– Escalade thérapeutique (palier OMS)
– Co antalgiques
• Dans le cadre d’une prise en charge globale :
soutien psychologique, sophrologie, nutrition,
social…
Recommandations (OMS, SOR)
• Stratégie articulée autour de 5 principes :
–
–
–
–
–
Prescription par voie orale
À intervalles réguliers
En respectant l’échelle à 3 niveaux
Prescription personnalisée
Avec un constant souci du détail
• Efficacité thérapeutique
–
–
–
–
Douleur de fond intensité faible (EVA < 3/10)
Sommeil respecté, activités possibles
Accès douloureux < 4/jour, soulagés en moins de 30 min
Effets secondaires absents ou minimes
Echelle thérapeutique de l’OMS
Les opioïdes
• Traitement de fond et traitement des accès
douloureux, des ADP
• Instauration du traitement
– EVA > 6
– D’emblée forme LP + LI (1/6 à 1/10ème)
– Titration avec forme LI sur 24 heures, puis forme LP
• 2 molécules utilisables en 1ère intention
– Skenan®, Actiskenan® et Oramorph®
– Oxycontin®, Oxynorm®
– +/- Durogesic®
Les opioïdes
• Information du patient
– Effets secondaires : somnolence…
– Restrictions de conduite
• Evaluation
– Intensité
– Escalade thérapeutique tant que résultat n’est pas
satisfaisant et pas d’ES limitant
• Prévention des effets secondaires
– Constipation : laxatif systématique
– Nausées-vomissements
ADP
Di Palma & Al. Evaluation et caractéristiques des accès douloureux paroxystiques chez les patients
souffrants de douleurs d’origine cancéreuse; Douleurs 2006; 6:75-80
Traitement des ADP
Traitement par un opioïde LI inadapté
Traitement des ADP
• Une seule molécule : le Fentanyl
• 4 formes galéniques
–
–
–
–
Abstral® cp sublingual
Actiq® applicateur buccal
Effentora® cp oravescent
Instanyl® pulvérisation nasale
• Utilisation
–
–
–
–
–
En association au traitement de fond
Minimum de 4 heures avant de traiter un nouvel ADP
Maximum 4 fois / jour
Pas de différence entre les molécules
Titration nécessaire mais complexe…
La titration du fentanyl…
Rotation des opioïdes
• Remplacement d’un opioïde par un autre à dose
équianalgésique (tables)
• Pourquoi?
– Problème de prise du traitement (voie orale impossible)
– Effets secondaires handicapants
• Comment?
– Fentanyl transdermique
– Autre voie orale : Oxycontin®, Sophidone®, Methadone®,
Ketamine
– Analgésie autocontrôlée PCA : Morphine, Oxynorm® injectable
( bolus, débit continu, période réfractaire, dose max)
– Voie intrathécale
En pratique…
• Douleurs nociceptives : association palier 1 et palier 3,
forme LP et LI
• Douleurs induites : anticiper!!! Meopa®
• Douleurs neuropathiques : Prise en charge difficile
• Les coantalgiques
–
–
–
–
Myorelaxants
Corticoïdes
Psychotropes
Les biphosphonates
Questionnaire DN4
Un score de 4/10
au moins permet
d’identifier correctement
86% des patients
(sensibilité à 82,9% et
spécificité à 89,9% pour
une valeur seuil ≥ 4/10)
Douleurs neuropathiques
• Evaluation difficile, prise en charge complexe
• Recommandations HAS 2008
– Débuter avec une monothérapie, substituer ou associer en
2ème intention
– Pas de différence entres les molécules
– ADTC : Laroxyl® 25 à 150 mg/j
– Lyrica® 150 à 600 mg/j en 2 prises
– Neurontin® 900 à 3600 mg/j en 3 prises
– Cymbalta® 60 mg/j
– Rivotril® pas de preuve d’efficacité mais…
– Anesthésiques locaux : Versatis® patch 12H/24
– Ketamine® faible posologie, sirop
– Les autres : morphiniques, tramadol
Les biphosphonates
• Intérêt :
– Retarde et prévient les complications osseuses
– Diminue la douleur, améliore la qualité de vie
• Cancer bronchique
– Peu d’études, méthodologie discutable
– Bénéfice : diminution du risque de complications de 31% avec
le Zoledronate
• En pratique
–
–
–
–
Zometa® 4 mg IV toutes les 3-4 semaines + Calcium + vit D
Aredia® 90 mg IV toutes les 3-4 semaines
A débuter le plus tôt possible, durée????
Adaptation à la fonction rénale, prévenir des effets
secondaires, ostéonécrose mandibulaire
L’ordonnance en pratique…
•
•
•
•
•
•
•
Opioïde forme LP x2/j ou patch/72H
Opioïde LI à la demande, max 6/j
Paracetamol 1g x 3 ou 4 /j
+/- Fentanyl si ADP, max 4/j
+/- Biprofenid LP 100 mg x 2/j
Lyrica 150 mg x 2/j ou Laroxyl 25 mg le soir
+/- Versatis sur la zone douloureuse
• Zometa 4 mg IV 1 fois / mois
Conclusion
• Prise en charge globale
– Traitements médicamenteux
– Traitements non médicamenteux : psychologue, sophrologue,
hypnose, kiné
– Équipes mobiles douleur et soins de support
– Place de la chirurgie
– Place de la radiothérapie
– Développement de nouvelles techniques : radiofréquence,
cimentoplastie