Questionnaire Intérimaire - Version du 20-01
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Questionnaire Intérimaire - Version du 20-01
1 FICHE DE VISITE ‘INTERIMAIRE’ PRESENTATION A L’INTERIMAIRE Bonjour, nous vous proposons de répondre à quelques questions concernant votre travail d’intérimaire, votre santé et les risques que peut comporter votre mission. Si vous n’êtes pas actuellement en cours de mission, rapportez les renseignements à votre dernière mission (Exclure l’intérimaire qui n’a jamais eu de mission). Cette enquête est tout à fait anonyme. Répondez-y avec soin. Elle doit nous permettre d’améliorer vos conditions de travailleur intérimaire. Si une question ne vous parait pas claire, dîtes le-moi. Le questionnaire n’est pas très long, un peu plus de 5 minutes. IDENTIFICATION Date : / / SST : Nom ou cachet du médecin jj/mm/aa Effectif de l’entreprise utilisatrice : Nom de l’agence intérim (donner le nom de l’enseigne d’intérim et de l’agence locale): Année de naissance : 19… < 10 10-49 50-199 > 200 Sexe : H F PARTIE INTERIMAIRE 1 Avez-vous une mission actuellement ? oui non prendre en compte la mission antérieure Depuis combien de mois travaillez-vous pour la mission actuelle ? 2 Si mission antérieure, quelle a été la durée de celle-ci: Depuis combien de temps travaillez-vous comme intérimaire ? mois (En dessous d’un mois, mettre 1) 3 Est-ce : (Plusieurs choix possibles) 4 Choisir entre O et N Un travail saisonnier Je vais vous poser quelques questions sur la nature de votre travail Dans quel secteur travaillez-vous : Ne cocher qu’une seule case Logistique/transport Un choix personnel (O) ou une nécessité (N) Tertiaire/service + Commerce BTP Industrie Quel travail avez-vous : Ne cocher qu’une seule case (Prendre la tâche principale) Cariste Préparateur commande Conducteur d’engin(s) Agent de production Maintenance Maçon Manœuvre / manutentionnaire Entretien nettoyage Autre (précisez) : Quels sont vos horaires de travail : Ne cocher qu’une seule case Permanent nuit En équipe alternante (3/8, 4/8 …) En journée Le Week-end ou VSD 2/8 Autre Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc années Si OUI cocher la case 2 5 Le poste occupé correspond ou correspondait-il au poste annoncé par l’entreprise intérimaire ? oui non 6 Avez-vous occupé plusieurs postes depuis le début de cette mission ? oui non 7 Avez-vous (eu) connaissance des dangers de ce travail pour votre santé ? oui non Question ouverte pour l’intérimaire Si oui, lesquels ? Sans orienter l’intérimaire, éviter les propos erronés (EPI par exemple) et lui demander de quel(s) danger(s) il se protège. 8 Avez-vous eu une formation à la sécurité ? oui non par l’entreprise de travail temporaire Etait-elle adaptée au poste occupé ? par l’entreprise utilisatrice Etait-elle adaptée au poste occupé ? 9 10 Une fiche de poste est-elle ou était-elle présente au poste afin de vous avertir des dangers, des risques encourus et des consignes à respecter ? non oui D’après vous, quels Equipements de protection sont nécessaires au poste que vous occupez? qui les fournit ? (cocher la case correspondante) Renseigner obligatoirement une des 2 colonnes EPI nécessaires au poste (avis du salarié) EPI fournis par : Sans objet (pas besoin d’EPI) ETT EU personnel Chaussures de sécurité Vêtements de travail Casque Protection auditive Si aucune de ces 3 colonnes n’est pas remplie, cela signifie que l’EPI n’est pas fourni. Merci de ne pas faire d’omission. Protection respiratoire (masque) Gants Lunettes Gilet rétro réfléchissant Autres : 11 Avez-vous été victime, au cours de cette mission : oui non d’un incident d’un accident sans arrêt d’un accident avec arrêt Les questions ci-dessous réfèrent à une Echelle visuelle analogique à présenter au salarié sur la fiche annexe. Le médecin mesure et note le score de 0 à 9 12 Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ? Score (0 à 9) : 13 Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ? Score (0 à 9) : 14 Comment estimez-vous l’ambiance de travail ? 15 Entre collègues Score (0 à 9) : Avec vos responsables hiérarchiques Score (0 à 9) : Comment jugez-vous votre état de santé ? Score (0 à 9) : Je vous remercie d’avoir répondu à ces questions. Vos réponses seront utiles pour améliorer la prévention. Nous vous en communiquerons les résultats à notre prochaine rencontre. Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc 3 PARTIE MEDECIN 16 Etes-vous le médecin de l’entreprise utilisatrice ? 17 Le médecin connaît-il les risques du poste ? oui oui non Produits étiquetés « dangereux » oui non Fumées, poussières, aérosols oui non Bruit > 80 dB oui non Vibrations oui non Chaleur intense oui non Froid intense oui non Charge(s) physique(s) oui non - Postures contraignantes oui non - Effort, Port de charges lourdes oui non - Gestes répétitifs oui non - Importants déplacements à pied oui non - Station debout prolongée oui non Travail en hauteur oui non Risque routier oui non Machines et outils dangereux oui non Intempéries oui non Risques biologiques oui non non partiellement Renseigner toutes les lignes Suite du questionnaire au dos Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc 4 18 Etat de santé Existence de plaintes ou de signes cliniques Est-ce une gêne dans le travail ? Consommation de médicaments Pathologie diagnostiquée Causée par le travail Aggravée par le travail Cardio respiratoire RAS - appareil respiratoire Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - appareil cardiovasculaire Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - HTA Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Neuro-psychique RAS - fatigue, lassitude Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - anxiété, nervosité, irritabilité Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - troubles du sommeil Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS Digestif Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Ostéo-articulaire RAS - épaule Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - coude Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - poignet Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - membres inférieurs Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - vertèbres cervicales Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS - vertèbres dorsolombaires Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Dermatologie Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS ORL troubles de l’audition Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS Endocrinien Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 Oui1 Non0 RAS 19 Comment le médecin juge-t-il l’état de santé du salarié 20 Comment le médecin juge-t-il la compatibilité entre l’état de santé du salarié et son poste ? Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc Score de 0 (très mauvais) à 9 (excellent) Score de 0 à 9 5 ECHELLES EVA EVA à présenter au salarié pour les questions 12 à 15 Je vais vous demander de situer sur cette ligne votre impression personnelle – entre pas du tout et tout à fait. Indiquez avec l’extrémité de votre crayon et confiez-le au salarié. 12 Votre poste est-il pénible physiquement (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ? I---------------------------------------------------------------------I Pas du tout pénible 13 Extrêmement pénible Au travail vous sentez-vous stressé (demander au salarié de se situer sur l’échelle) ? I---------------------------------------------------------------------I Pas du tout stressé 14 Extrêmement stressé Comment estimez-vous l’ambiance de travail ? Entre collègues I---------------------------------------------------------------------I Pas du tout pénible Extrêmement pénible Avec vos responsables hiérarchiques I---------------------------------------------------------------------I Pas du tout pénible 15 Extrêmement pénible Comment jugez-vous votre état de santé I---------------------------------------------------------------------I Très mauvais Excellent Ne pas montrer l’échelle analogique à l’intérimaire afin de ne pas l’influencer Echelle de mesure pour le médecin. Arrondir à l’entier le plus proche. Reporter chaque score. I--------------------------------------------------------------------I 0 1 2 3 Picardie Santé Travail/grille médecin intérimaires Version 20-01-10.doc 4 5 6 7 8 9