Les plaies et brulures 2014

Isabelle PIEDADE
2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES
16 octobre 2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l’auteur est illégale
LE SYSTEME TEGUMENTAIRE
RAPPEL
La peau est l’enveloppe extérieure du corps.
Elle se continue au niveau des orifices naturels avec les muqueuses qui tapissent les cavités du
corps en communication avec l’extérieur.
MARIEB p.119
REVISER 2.1 et 2.2 Système tégumentaire +++
Aspect normale de la peau :
• Rosée,
• Lumineuse,
• Pigmentation homogène,
• Hydratée,
• Fine,
• Souple,
• Sèche,
• Tiède
• Indemne de lésion.
Organe complexe, la peau assure de nombreuses fonctions essentielles à la vie :
•
Barrière chimique : sébum, sueur et mélanine
– mélanine : contre les UV
– sécrétion d’un antibiotique naturel
•
barrière mécanique : kératine
– résistance aux chocs
– perméabilité partielle (cf. 2.11 S1)
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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES
16 octobre 2014
perméabilité aux produits liposolubles : O2, CO2, vit. A-K-E-D,
stéroïdes…
solvants organiques : acétone, diluants, détergents
sels et métaux lourds (Pb, Hg, Ni)
•
Barrière biologique : protection contre les microorganismes environnants cf. système
immunitaire
•
Thermorégulation (cf. 2.1/2.2)
•
Les sens (cf. 2.1/ 2.2)
•
Fonction psycho-socio-sexuelle (cf. 1.1 S1, 3.1) : identité, image de soi, vie sociale,
affectivité
LES PLAIES
DEFINITION
Une plaie est une effraction de la barrière cutanée (saine ou fragilisée) par un agent vulnérant.
Epidémiologie :
En tête des motifs de recours aux services d’accueil des urgences avec 13% des admissions dont
tête 49%, membre supérieur 36%, membre inférieur 13%
Morbidité : 1er motif de consultation au Service d’Accueil des Urgences
Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques
Retentissement sur la vie sociale et personnelle
Grande diversité des situations des plus bénignes à l’urgence vitale :
Nécessité d’une PEC de qualité
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TYPOLOGIE DES PLAIES
Typologie des plaies
(*)National Ulcer Advisory Panel 1989
AIGUE
CHRONIQUE
Inopinée
Intentionnelle
Acte chirurgical
PROCESSUS
TRAUMATIQUE
(Accident)
Plaies fermées
Plaie aigüe qui ne parvient pas à
cicatriser dans un délai de 3 à 6s
aves des soins adaptés (*)
ou
induite par une pathologie
Plaies ouvertes
MECANISMES LESIONNELS
Mécanismes lésionnels
Morphologie de la plaie
Mécanismes tranchants/pénétrant
(arme blanche, arme à feu, objet
projeté, bistouri….)
Plaie polymorphe en fonction de
l’origine
Mécanismes contondant/choc
berges franches à délabrées
mécanique (écrasement, torsion,
+/- perte de substance
morsure…)
Exception : la contusion = plaie
fermée
Mécanismes thermiques et
chimiques
+/-Destruction tissulaire
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Il peut exister les lésions associées
La complexité ne préjuge en rien de la gravité tout autant que la simplicité apparente ne
garantit pas la bénignité
CLASSIFICATION DES PLAIES OUVERTES
AVULSION
INCISION
AMPUTATION
CICAILLEMENT
DÉGANTAGE
PERFORATION
ABRASION
LACERATION
Incision : berges franches, plan vertical
Avulsion: déchirement sur le plan horizontal (tangentiel)
Perforation: point d’entrée +/- lésions étendues en profondeur
Abrasion : perte de substance +/- profonde (compression+glissement tangentiel)
Lacération: déchirement sur un plan vertical
Amputation : section partielle ou complète de tout ou partie d’un membre
Cisaillement : déchirure par glissement de deux plans l’un par rapport à l’autre
Dégantage : arrachement de l’enveloppe superficielle de la peau par traumatisme spécifique :
exemple de l’alliance
Présence de corps étrangers
Plaie par arme à feu
Plaie par
injection sous
pression
Dégantage
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OBJECTIF DE LA PRISE EN CHARGE
Aboutir à la réparation des tissus lésés en mettant en place :
Evaluation
Détersion et décontamination
Exploration
Aide à la cicatrisation : limiter les conséquences infectieuses, fonctionnelles, esthétiques
La prise en charge conditionne pour une marge part l’évolution ultérieure.
TABLEAU CLINIQUE : caractériser la plaie et pronostiquer ses retentissements
Types de plaie
-
OBSERVATION CLINIQUE ET ANAMNESE :
Classification (voir mécanismes(s), aspect)
Localisation : signe de gravité
Dimensions
Circonstances de survenue et historique de la prise en charge
Etat locorégional : aspect périlésionnel (ex : déformation) + coloration du membre et
pouls en aval de la lésion
Etat général du patient* : ATCD et état actuel du à l’accident
Douleur
(*) Terrain du patient : pathologie, traitement, allergie, état vaccinal…
+ état général : pâleur, sueur, dyspnée, douleur, tachycardie, conscience…
CRITERES DE GRAVITE
-
•
Mécanisme lésionnel
•
Localisation :
tête et cou : éléments nobles (nerfs, globes oculaires, vaisseaux, muscles releveurs des
paupières, voies respiratoires…), voute crânienne (embarrures, hématomes cerébraux…)
abdomen : (intestins, rate, vessie, péritoine…) plaies hémorragiques, septiques…
thorax : cœur, poumons, gros vaisseaux, rachis, diaphagme
mains et pieds : peau très fine : sections musculotendineuses et vasculaires
racine des membres : section nerveuses et vasculaires, articulaires
•
Présence de signes de détresse vitale :
- Hémodynamiques :
- pâleur
- pouls > 120/ mn (+/- hémorragie extériorisée)
 PEC immédiate (…Bloc opératoire)
- tension artérielle : chute de la tension (état de choc hémorragique)
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- Respiratoires :
- pâleur, sueurs,
- FR>25/ mn
- amplitude respiratoire
- cyanose périphérique
- SpO2<90%
- Neurologiques :
- trouble de conscience
- paresthésie, paralysie
•
Troubles en aval de la lésion :
- douleur, froideur, blancheur ou cyanose du membre
- perte des pouls
- paresthésie ou paralysie
•
EVA > 6
•
(Syndrome infectieux)
ou 0 dans les brûlures
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE – ROLE IDE
• SOINS RELATIONNELS
• Installation du patient
Éviter le malaise vagal
Isoler des regards
Position demi-assise et ajuster en fonction du siège des lésions :
o thorax : ½ assis,
o abdomen : allongé sur le dos, jambes relevées
o tête : ½ assis, allongé si coma
o membres : relevér les membres pour réduire l’afflux de sang vers la plaie
•
•
•
•
Consentement éclairé
Prévenir le responsable légal +/- autorisation d’opérer
Respect des règles d’hygiène et d’asepsie +++
Prévention risque AES
PREMIERS SOINS
–
Ablation des pansements existants:
Évaluer objectivement et description des lésions
Interdiction de MOBILISER le corps étranger ! (branche, métal,
verre…) : Risque d’hémorragie sur levée d’obstacle et donc une
aggravation majeure de l’état de la personne
Cas particulier de l’ŒIL: Pour les petites plaies ou un corps étranger
minime, ne rien faire si ce n’est occlure LES 2 YEUX (stopper le
mouvement des paupières) sans comprimer.
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–
–
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Avis médical si besoin
TRANSMISSIONS ++
Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées mise au coffre si nécessaire
EVA
ANTALGIE (intraveineuse ou MEOPA)PRECOCE selon protocole
Si risque de passage au bloc ou signes de gravité laisser à jeun strict
DÉSINFECTION DE LA PLAIE
Le risque infectieux augmente avec le délai de PEC
•
LAVAGE : NaCl 0,9%
•
TREMPAGE non recommandé
•
BROSSAGE des plaies souillées recommandé mais sous anesthésie
•
EAU OXYGÉNÉE spécialité non antiseptique aux propriétés hémostatiques avant la
phase de détersion de la peau lésée
bien rincer entre les 2 phases
•
RASAGE aboli (tonte autorisée sauf sourcils)
ANTISEPSIE DE LA LESION (Cf. cours sur les antiseptiques)
++ Polyvidone iodé : Bétadine®
la femme enceinte (2ème et 3ème trimestre de grossesse) , allaitement et les patients
souffrants de dysthyroïdie
Risque de passage systémique dans le cas de plaies chroniques
++ Hypochlorite de sodium : Dakin®
Antisepsie des plaies infectées, détersion préalable au savon doux et rinçage
minutieux
+ Chlorhexidine
le cerveau et les méninges, conduit auditif
Cas particuliers :
–
Amputation
• Recueillir tous les segments et les placer tel quel dans un sac plastifié
fermé
• Poser SUR de la glace
Pas de garrot, pas de coton, pas d’antiseptique, pas d’éosine…
• Faire un pansement humide au sérum φ compressif sur la plaie.
• Maintenir le membre en position anatomique
• Alerter immédiatement le médecin
–
L’accident d’Exposition au Sang : PROCEDURE
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Les morsures
• Si les plaies ne sont pas trop importantes, Nettoyer avec du savon doux,
bien rincer, désinfection possible au Dakin®
• Faire un pansement humide occlusif
• Recueillir les segments amputés le cas échéant
TRAVAIL EN COLLABORATION :
•
PEC de l’urgence vitale
•
Pose de voie veineuse périphérique
Jamais en aval d’une plaie de membre
En cas de potentielle intervention chirurgicale: du côté opposé à la plaie
•
Examens complémentaires Rx, Scanner
•
Tenue de l’opérateur quelque soit le statut infectieux du patient:
Port de gants
Surblouse
Lunettes de protection
Coiffe chirurgicale recommandé
Gants stériles
Masque chirurgical recommandé
•
ANALGESIE
– INDICATIONS : lavage, brossage, exploration de la plaie, suture
Examen neurologique médical obligatoire AVANT l’analgésie à la
recherche d’un déficit sensitif ou moteur
– TECHNIQUES :
Recommandations de la Conférence d’Experts de 2002 :
 Anesthésie locale
 Anesthésie locorégionale :
Plaies étendues, plaies de la face et des membres
 Bloc opératoire / anesthésie générale
 Analgésie inhalatoire : MEOPA rôle IDE++
(Mélange Equimolaire Oxygène-Protoxyde d’azote)
Place de choix dans la PEC des plaies qui nécessitent un geste de courte
durée (moins de 30 minutes) modérément douloureux.
•
Exploration de la plaie – Conditions de travail Examens clinique médical +
recherche de lésions profondes
Espace suffisant pour circuler autour du patient allongé sur un brancard
Éclairage de qualité et orientable type scialytique
Brancard à hauteur réglable
Matériel de suture à usage unique
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Instruments spécifiques (suture fine, écarteur, coupe hameçon…)
Fils à peau à aiguilles courbes (prévention des AES), colle dermique, sutures
adhésives (strips), agrafeuses automatiques à usage unique
Collecteurs de déchets
APPEL DU SPECIALISTE
– une plaie du globe oculaire est une urgence ophtalmologique
– une embarrure, une extériorisation de substance cérébrale ou une fuite de liquide
céphalo-rachidien imposent le transfert en milieu neuro-chirurgical.
– les plaies des paupières dépassant le plan cutané ou intéressant leur bord libre
– les plaies profondes des joues, les plaies extensives de la langue et de la cavité
buccale
– les plaies transfixiantes de l'oreille et du nez
– les plaies avec perte de substanceµ
– les plaies de la main : SOS MAIN si nécessaire
Avis chirurgical
– Les plaies en regard d’un axe vasculo-nerveux (pronostic vital)
– Les plaies avec lésions tendineuses
– Une plaie axillaire peut aussi concerner le thorax.
PARAGE
Définition:
Élimination des tissus nécrosés ou menaçant de le devenir
(++ tissu adipeux exposé à l’air)
• Pas de perte de substance : Médecin urgentiste
• Parage profond ou étendu : Chirurgien
DRAINAGE
INDICATION : décollement sous-cutané
MATERIEL : Crin de Florence ou autre
Pansement légèrement compressif
SUTURE
Elle permet de maintenir les 2 berges d’une plaie pour faciliter la cicatrisation
– PREPARATION DU MATERIEL
- Matériel: Xylo 1% non adrénalinée, 1 seringue de 10 ou 20ml, 1 aiguille à
intradermique ou S/C, un plateau de suture (chps, pince sans griffe,
ciseaux, porte aiguille)
- En cas d’exploration: 1 pince à disséquer fine, 2 pinces à hémostase de
type Halstead, 1 ciseaux à peau fins, 1 bistouri +/- garrot de doigt à usage
unique
+/- Photographie des lésions avant et après
–
INSTALLATION DU PATIENT
Allongé sur un brancard, zone lésée libre et dégagée
Respect du confort
Relation de soins, explications, rassurance avant et pendant les soins.
Recherche de la coopération du patient
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–
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TECHNIQUES :
• Fils à peau : ∅ 6/0 à 0/0 résorbable (4-5 semaines) ou non résorbables
(10-15j) aiguille courbe (médicolégal)
•
Colle dermique
AVANTAGES
•
INCONVÉNIENTS
Indolore
Plaie linéaire, dermo-épidermique propre
et sans tension
Facilite le suivi
Obligation d’une parfaite hémostatique
S’élimine d’ellemême
Maintien pdt 30s
Agrafes
AVANTAGES
Simplicité, rapidité
INCONVÉNIENTS
Séquelles esthétiques
Hémostase non
satisfaisante
•
–
–
Suture adhésive seul ou en complément, sur peau saine et sèche
– Rapprocher manuellement les berges
– Poser, parallèlement au grand axe de la plaie, une bande adhésive
des barreaux d’échelle. Compléter avec 2 nouvelles embases
– Laisser en place plusieurs jours de chaque côté qui sert d’embase
pour réaliser soit des croix soit
– ! ! ! Ne permets pas une désinfection de la plaie
CICATRISATION DIRIGEE lorsqu’il y a perte de substance
après parage, pansement gras occlusif sur prescription
IMMOBILISATION (cf 2.4) si besoin
Maintien de la position fonctionnelle des articulations atteintes
Immobilisation des articulations sous et post-traumatisme si possible
L’accès à la plaie aisé
PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX
-
Antibioprophylaxie : pas d’indication
-
TTT antibiotique préemptif de courte durée indiqué dans:
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- les plaies fortement contaminées
- la contamination tellurique ou par des excrétas
- les fractures ouvertes, l’exposition articulaire ou tendineuse
– Prévention du TETANOS 30 Décès/an
Recommandation : Test rapide de détection des anticorps
NB: vaccins et gammaglobulines se conservent au réfrigérateur
– PEC du RISQUE RABIQUE
Contexte de morsure = situation à risque = contact du centre de vaccination antirabique
DEVENIR DU PATIENT
HOSPITALISATION
• Détresse vitale
• Syndrome infectieux systémique
• Infection loco-régionale extensive ou locale non contrôlée par l’antibiothérapie
• Lésion articulaire ou tendineuse
• Morsures complexes
SORTIE coordination des soins ambulatoires
• compte-rendu médical
• conseils de surveillance (fiche)
• ordonnances (antalgiques et soins locaux)
• prescription infirmière (réfection de pansement, ablation de fils)
• certificat descriptif initial systématique
• le cas échéant, certificat d’arrêt-maladie, certificat d’accident du travail, dispenses
• Consultation de contrôle:
– Morsure: à 24h
– Plaies à haut risque infectieux entre 48 et 72 heures
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LES BRULURES
LES OBJECTIFS
•
•
•
Définir les différents types de brûlures
Exposer les critères de gravité
Présenter la conduite à tenir
DEFINITION
La brûlure est une destruction brutale de la peau et des tissus sous-jacents.
La peau étant l’organe le plus étendu du corps et ayant de nombreuses fonctions,
une atteinte peut soit être bénigne, soit constituer une urgence vitale.
3 à 500 000 cas/an
Morbidité
Mortalité
Risques de séquelles fonctionnelles, esthétiques
Retentissement sur la vie sociale et personnelle
Nécessité d’une qualité de PEC
L’étiologie
70% accidentologie domestique
Accidentologie routière
Accident du travail
30%
Accident de loisirs
Suicides
Foudre
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LES DIFFERENTS TYPES DE BRULURES : SEMIOLOGIE
CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LA PROFONDEUR
Couche basale
CARBONISATION
ou 4ème degré
PEAU SAINE
BRULURES SUPERFICIELLES
BRULURES
INTERMEDIAIRES
BRULURES PROFONCES
1er degré
Atteinte de la couche superficielle de l’épiderme : Respect total de la couche
Erythème douloureux
2nd degré superficiel
Plus difficile à diagnostiquer, il s’agit d’une atteinte de tout l’épiderme sans lésion de la
couche basale:
Présence de phlyctène sous laquelle se trouve la couche basale, rose et suintante (exsudat)
Douleur intense
Persistance des poils
La cicatrisation s’opère plus rapidement pour un 1er degré. Cependant toute brûlure dite
« superficielle » (1er et 2nd degré superficiel) doit cicatriser en moins de 2 semaines
maximum.
Brûlures intermédiaires ou 2nd degré profond
Il existe une atteindre partiellement la couche basale. Difficile à préciser d’emblée, le test de
« pic-touche » permet une première estimation: la personne ne fait plus la distinction
entre une piqûre et une sensation de toucher, il existe une hypoesthésie. Le tissu est plutôt
blanc sous les phlyctènes, atone. La douleur est moins importante au toucher. La prise en
charge se fera comme un équivalent de 3ème degré. Le diagnostic se fera à distance, après
réévaluation à 48h. Ces lésions sont définies par un délai de cicatrisation supérieur à 2 à 3
semaines (2). Il persiste toujours des séquelles cicatricielles.
Brûlures profondes ou 3ème degré
Atteinte de tout le derme : Anesthésie
Aspect plus ou moins cartonné noir, blanc, ivoire, rouge (hémolyse)
Couleur dépend de l’agent causal
Réseau vasculaire coagulé, les poils n’adhérent plus
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Dans ce cas, la cicatrisation spontanée est impossible et nécessite la greffe, donc une prise en
charge en milieu spécialisé.
Carbonisation ou 4ème degré
Les lésions atteignent la couche graisseuse et les muscles, voire les os.
CLASSIFICATION SEMIOLOGIQUE : LES SIGNES CLINIQUES
Classification
des brûlures
Brûlures Superficielles
Brûlures Intermédiaires
nd
Caractéristiques
1er degré
Brûlures
Profondes
(3éme degré)
2 degré
Superficiel
(degré 2a)
2nd degré Profond
(degré 2b)
Présente
Coloration sous-jacente
blanchâtre
Aucune
Phlyctènes
Aucune
Présente
Coloration sousjacente rose et
suintante
Couleur
Rouge
Vitropression ++
Rouge
Vitropression +
Rouge
Vitropression +/-
Blanche, brune, noire
Vitropression –
Hydratation
Sécheresse
Humidité
Humidité
Sécheresse, aspect
cuir, induration
Sensibilité
Présente
Présente
Altérée
Abolie
Douleur
Modérée
Intense
Diminuée sauf au toucher
Absente
La douleur est inversement proportionnelle à la gravité (moins la douleur est importante plus la brulure est grave)
Annexes cutanées
Poils adhérents,
épilation douloureuse
Cicatrisation spontanée
Poils adhérents,
épilation
douloureuse
Les poils se détachent
Détruites
Séquelles cicatricielles
Absence de
cicatrisation
spontanée
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L’EVALUATION DE LA SUPERFICIE
Très importante par la suite, l’estimation de Surface Corporelle Brûlée permet d’ajuster les
thérapeutiques au patient.
Différentes méthodes. Exemples :
- Règle des 9% de Wallace (Adulte)
Zone corporelle
SCB (en %)
Tête + nuque
9
Face antérieure du thorax
9
Face postérieure du thorax
9
Chaque membre supérieur
9
Face antérieure de l’abdomen (abdomen + pelvis + organes génitaux
externes)
9
Face lombaire + fesses
9
Face antérieure de chaque membre inférieur
9
Face postérieure de chaque membre inférieur
9
La surface de la paume de la main
1
Une main (paume, dos et doigts)
3
- Méthode des 1% de la paume de la main du PATIENT
EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE
ANAMNESE
LES DONNEES CIRCONSTANTIELLES
Attention : ne pas Négliger les données circonstancielles par le patient et ses
accompagnants, Riches d’orientation diagnostiques
•
•
•
•
•
•
•
Type de lésions: siège, étendue, profondeur
Heure de survenue
Nature de l’agent en cause
Durée d’exposition
Lieu de survenue
Événements: incendie, explosion, lieu clos, AVP, AT…
Conduite déjà tenue
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LE PATIENT
• Antécédents (ATCD) (traitements, pathologies, allergies, handicap…)
• Prise des paramètres vitaux au regard de la situation et des ATCD
o Constantes : FC , TA , T° , FR , saturation en oxygène
o Évaluation de la douleur ++
• Prise en charge de la douleur
• Evaluation de l’état émotionnel
• Statut vaccinal (tétanos++)
• Autorisation d’opérer pour les mineurs et adultes incapables majeurs
• Carte de groupe sanguin si nécessaire
• Données administratives
LES CRITERES DE GRAVITE
LES CIRCONSTANCES DE
SURVENUE
+
5 PARAMETRES CLINIQUES :
Superficie
Profondeur
Localisation
Lésions / Intoxications associées
Terrain (Age, ATDC)
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Elles peuvent à elles seules représenter un facteur de gravité
Exemples: Temps de contact avec l’agent brûlant
Explosion
lésion de blaste, polytraumatisé
Incendie
brulures, intoxication aux fumées
Atmosphère confinée intoxication au CO ou cyanure, brûlures repiratoires
Traumatismes associés
… etc
SUPERFICIE
ÉVALUATION DE LA SURFACE CORPORELLE BRULEE = SCB
cf. chapitre plus haut
PROFONDEUR
Difficulté de l’évaluation (évolution des lésions, difficulté de distinction des différents degrés
de profondeur) : expertise nécessaire, diagnostic médical
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EVITER TOUT PRODUIT COLORE
SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION
LOCALISATION
• Face-tête-cou : Lésions broncho-pulmonaires, Atteinte des organes sensoriels : risque vital à
évaluer ainsi que le risque fonctionnel (ouïe, vue) ; séquelles esthétiques ++
rechercher la
présence de suie dans la bouche, expectorations, les marines, une modification de la voix, une
toux ou tout signe de dyspnée
• Périnée-organes génitaux : risque infectieux, rétention urinaire par œdème
demeure
Sonde à
• Mains-pieds (peau très fine) : Rétractions tendineuses ++, coagulation des vaisseaux :
séquelles fonctionnelles
• Brûlures circulaires : ischémie et compression
séquelles fonctionnelles
incision de décharge au bloc opératoire :
• Brûlures articulaires : séquelles fonctionnelles
LESIONS / INTOXICATIONS ASSOCIEES
Pronostic vital :
Électrisation
Détresse respiratoire
Intoxication au CO ou cyanure
TC + PCI
Lésions médullaires
Polytraumatisés
Prise en charge prioritaire par rapport à la
brûlure elle-même
Pronostic fonctionnel :
Atteinte des articulations
Atteinte des organes des sens
Pronostic « psychique » : Séquelles esthétiques graves, perturbation de l’image corporelle…
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TERRAIN DE LA VICTIME
Un terrain débilité constitue un facteur de risque…
Les 2 extrême d’âges
Potentialisant la gravité des lésions : trouble hémostatique, insuffisance
cardiaque ou rénale…
Influençant la PEC (risque majoré de complications, qualité de la cicatrisation,
réponse au traitement…) : diabète, désordres immunitaires, dénutrition,
artériopathies, corticothérapie, alcoolisme chronique, insuffisance pulmonaire, …
PREMIER SECOURS EN FONCTION DU MECANIME LESIONNEL
Brûlures thermiques
Brûlures chimiques
Brûlures électriques
Brûlures mécaniques
Brûlures par radiations
Brûlures par le froid
1. Brûlures thermiques
Brûlures sèches (ex : métal, cigarette, flamme…)
Brûlures humides (huile, eau…)
Conduite à tenir :
N°1 : REFROIDIR
Règle des trois 15
15 mn
eau à 15°C
15 cm en amont de la plaie
Attention de refroidir la lésion et non le patient !!! : Risque d’hypothermie
avec mise en jeu du pronostic vital
N°2 : Eliminer les sources de compression et de contamination :
– Dépose des vêtements non adhérents
– Dépose des bijoux en aval et sur les zones lésées
– Dépose des appareils dentaires si brûlure de la face ou du cou
Recouvrir de champs stériles en attendant l’évaluation et les prescriptions médicales
Prise en charge
Objectifs :
Stopper la propagation de l’énergie calorique
Evaluer et surveiller l’évolution
Eviter l’aggravation des lésions et les complications
Protéger et favoriser la cicatrisation
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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES
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Premier pansement
– Traitement de la douleur précoce : classiquement palier 1 ou 2
– Principes d’hygiène et d’asepsie
Règles d’Asepsie, stérilité, hygiène ++ SOIN STERILE !!! (Lien avec les fonctions de
la peau) :
Champs stériles, compresses stériles, NaCl 0,9% stérile (solution isotonique), gants
stériles, sarrau, calot, topiques stériles et refroidis si possible (frigo)
Nettoyage avec du NaCl 0,9% stérile et compresses stériles
Si besoin : Protection par collyres : yeux, conduit auditif
–
Traitement
o Phlyctènes : Ablation ou non (non consensuel) selon prescription
o Applications de topiques locaux en couche épaisse (ex: Biafine®,
Flammazine®…) et parfois tulle gras type Jelonet ®, Urgotul®
Aux extrémités : Séparer chaque doigt et orteils par une compresse
Maintenir le membre en position anatomique, membre surélevé : prévention des œdèmes.
o Pansement occlusif (compresses stériles) et bandes ou filet
Pas d’adhésif sur la peau
Transmissions
Devenir du patient – conseil de sortie
Continuité des soins :
• Hygiène ++ : pas de macération, protection contre les salissures…Surveillance
d’apparition de rougeur, chaleur, pus, odeur inhabituelle, retard à la cicatrisation.
• Prévention des œdèmes : surélevé les membres
• Position anatomiques des articulations atteintes.
• Surveillance (état cutané local, température et adénopathie, douleur)
• Prévention des dyschromies : écran total, vêtement de protection, éviction
solaire pendant 1 an
• Réfection quotidienne des pansements (IDE libérale si besoin)
Soins éducatifs et préventifs si besoin
Certificats médicaux, AT (accident du travail)…
2. Brûlures chimiques
Ces brûlures sont dues soit à l’action caustique d’un acide fort (acide chlorhydrique,
acide sulfurique, acide nitrique) ou d’une base forte (soude et potasse). Certains produits
peuvent, même en quantité moindre, mettre en jeu le pronostic vital.
Gravité: temps d’exposition, toxicité générale du produit
Risque de contamination II°
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2.4 LES PLAIES ET LES BRULURES
16 octobre 2014
Eviter la propagation du produit nocif aux zones saines et
projections aux intervenants
SAUPOUDRAGE de terre de Foulon en cas de produit liquide (sinon avec de la farone,
du talc…)
DESHABILLAGE (enfermer les vêtements contaminés dans un sac hermétique)
DECONTAMINER (rinçage)
Cas particulier : INGESTION DE PRODUIT CHIMIQUE (souvent volontaire : tentative
de suicide) : ne pas faire vomir, laisser à jeun strict
Traitement spécifique en fonction de l’agent vulnérant (centre antipoison) : intérêt d’avoir
l’emballage, l’étiquette du produit en cause
3. Brûlures électriques
Origine: courant électrique (basse ou haute tension) ou foudre
Gravité: Lésions profondes en fonction du type de courant, de l’intensité, de la durée
d’exposition.
Complications évolutives :
musculaires
cardiovasculaires
rénales
neurologiques
SOUSTRAIRE LA VICTIME DE LA SOURCE DE COURANT sans s’électrocuter
quand c’est possible (protection contre la conduction)
Ne pas se mettre en danger (suraccident)
PRODIGUER LES GESTES DE PREMIERS SECOURS (cf. FGSU au S2) en fonction
de l’état du patient (arrêt cardiaque…)
ECG systématique (voire monitorage en cas de trouble du rythme)
Prise en charge au cas par cas (attention les lésions visibles peuvent être minimes alors que
les lésions internes peuvent engager le pronostique vital) en fonction des signes cliniques et
paracliniques.
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4. Brûlures par radiations
Origine:
UVA, UVB
Coup de soleil
Corps radioactifs
Irradiation
terrorisme…)
/
Contamination
(accident
industriel,
Coup de soleil : voir brûlures thermiques
Radiodermite (surirradiation en radiothérapie) : prise en charge de la douleur et topiques
locaux
Irradiations ou contaminations autres : Prise en charge du risque NRBC (nucléaire,
radioactif, bactériologique et chimique) (cf AFGSU S2)
5. Brûlures mécaniques
= Écrasement + frottement sur plan dur statique
Gravité: profondeur, perte de substance
Plaies souillées souvent (débris végétaux, terre, bitume…) : risque infectieux,
« tatouage »
DETERSION mécanique au lit du malade (douleur++) ou chirurgicale au bloc opératoire
Traitement
Le traitement est celui des plaies, en fonction des lésions
6. Brûlures par le froid
= Exposition prolongée soit à un froid sec en dessous de 0°C
soit à des températures entre 0°C et 10°C en milieu humide
Les lésions vont de l’atteinte périphérique (ou engelure) à la congélation des tissus
Gravité: Exposition, circonstances étiologiques
NE PAS MANIPULER LES MEMBRES GELES : risque de brisure (irréversible)
Par contre favoriser la circulation sanguine en levant les compressions (desserrer les lacets,
les manches….)
RECHAUFFEMENT PROGRESSIF sur prescription et sous contrôle médical et prise en
charge des défaillances associées au cas par cas
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QUELQUES GENERALITES SUR LES BRULURES GRAVES
CRITERES D’HOSPITALISATION :
•
•
•
•
•
•
•
•
Toutes détresses vitales
Lésions respiratoires suspectées
SCB ≥ 10% adulte ; SCB ≥ 5% enfant et Personne Agée
Localisation
Traumatismes associés
Electrisation
Terrain
Cas particuliers
PRISE EN CHARGE DE TYPE REANIMATION
Prise en charge complexe en lien avec l’UE 4.3 Soins d’urgence S2 et S4
Transfert sur les urgences, la réanimation ou un centre de grands brûlés en fonction de la
gravité
Risque de défaillance globale de l’organisme
Prise en charge initiale type réanimation (cf. 4.3 S4)
Prise en charge pluridisciplinaire : greffe et
psychologique…
cicatrisation,
rééducation,
PEC
HYPOVOLEMIE (baisse du volume circulant au profit de la constitution d’œdèmes)
DETTE EN OXYGENE (hyper catabolisme)
HYPOTHERMIE (refroidissement par pertes liquidiennes et échec de la barrière
cutanée)
DOULEUR : antalgique de classe III voire analgésie (sédation)
+/- LESIONS ASSOCIEES et Bilan biologique
Surveillance des constantes vitales
EN CAS DE GREFFE
Contrôle entre J3 et J5 : surveillance du greffon et du site de prélèvement dermo-épidermique
vêtement compressif, massage, kiné…
Risque de glissement du greffon, de brides
Cas particulier : ADMISSION EN CENTRE DE GRANDS BRULES :
–
–
–
–
–
24 centres en France
3500 hospitalisations/an en centre
Les cas les + graves (30% d’enfants), Entente préalable
Prise en charge pluridisciplinaire (greffe, cicatrisation, rééducation, PEC
psychologique…)
Transfert en SMUR (service médicale d’urgence et de réanimation) avec une
équipe médicalisée
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LA CICATRISATION
La réparation tissulaire est un processus naturel sous influence !
Il consiste en un processus de division et de migration des cellules
Il y a 2 formes de processus de réparation :
- La régénération : remplacement du tissu lésé par un tissu du même type
- La cicatrisation : remplacement par du tissu cicatriciel (tissu dense = fibrose)
La rapidité et la qualité de la cicatrisation dépendent :
- l’état du patient
- l’étiologie de la lésion
- l’état et la localisation de la plaie ou brûlure
- de la survenue ou non d’une infection
Schématisation du PROCESSUS PHYSIOLOGIQUE DE CICATRISATION
HEMOSTATSE
ou Phase vasculaire
PHASE EXSUDATIVE
Ou phase inflammatoire
PHASE DU TISSU DE
GRANULATION
Ou phase proliférative
PHASE DE REGENERATION
Phase de REMODELAGE très longue :
différenciation (maturation des fibres de
collagène) jusqu’à épithélialisation sous la
croute. Essentiel à l’aspect esthétique futur.
Remplacement par un épithélium normal
Formation d’un caillot pour obstruer la
brèche vasculaire
croute
Phase exsudative (hyperperméabilité capillaire)
= détersion
Activation des leucocytes et des macrophages
Fromation de tissu de granulation
transitoire
Angiogénèse à partir des vaisseaux sains en
périphérie de la plaie = néovascularisation
Fabrication de collagène par les fibroblastes
formation de bourgeon charnu
Digestion du caillot par les macrophagocytes
Réduction de la plaie des berges vers le
centre
FIBROSE
++ en cas d’infection ou de délabrement
Tissu cicatriciel = tissu conjonctif fibrineux
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Capacité de régénération en fonction des tissus lésés :
•
•
•
•
régénération facile : tissu épithélial, tissu hématopoïétique, tissu conjonctif aréolaire
(autour des glandes et des vaisseaux)
régénération limitée : muscles lisses, tissu conjonctif dense
mauvaise régénération : muscles striés, cartilage
régénération faible : tissu cardiaque, tissu nerveux du SNC
Le tissu cicatriciel peut nuire au bon fonctionnement d’un organe.
SURVEILLANCE DE L’EVOLUTION DE LA PLAIE
SURVEILLANCE :
-
coloration anormale de la plaie ou des extrémités
douleur
écoulement de sang, de pus,
odeur désagréable,
gonflement,
fièvre, de frissons, adénopathies
Désunion des berges
PREVENTION – INFORAMTION – EDUCATION :
-
Désinfection, protection des salissures et de l’humidité
Surveillance et respect des consignes
Éviction solaire pendant 1 an
Coloration de la plaie
Couleur
Signification
Description
Rouge
Vascularisation ++
Rose
Epithélialisation
Tissu de granulation
(aspect granuleux)
Epithélium rose nacrée
Blanche
Plaie fibreuse
Jaune
Plaie fibrineuse
(humide++)
Infection
PRELEVEMENTS
Verte
Noire
nécrose
Tissu blanchâtre,
adhérent, dur (atonie)
Tissu jaunâtres peu
adhérent (fibrine)
Sécrétions purulentes de
jaunâtre à vert, parfois
malodorante
Plaque noirâtre qui
recouvre tout ou partie
de la plaie
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COMPLICATIONS ET CICATRISATION DE SECONDE INTENSION
FACTEURS DE RETARD DE CICATRISATION :
Vieillissement
Tabac : diminue la microcirculation
Diabète : réduit la microcirculation (artériopathie périphérique) et diminue la phagocytose
Traitements immunosuppresseur, corticoïdes : stoppent la réaction inflammatoire
Pathologies vasculaires : hypoxie
Malnutrition : diminue le collagène
Les infections : dégradent la matrice
Etc…
COMPLICATIONS :
-
locales : infection, abcédation, déhiscence (=désunion)
fonctionnelles : lésions tendineuses ++; conséquence de lésions méconnues
locorégionales : fasciites, gangrène, ostéite, arthrite
générales : toute plaie est une porte d’entrée pour une bactériémie
esthétiques : une cicatrisation anormale conduit à une consultation spécialisée dès la
quatrième semaine.
Un retard ou un problème de cicatrisation conduit à mener une cicatrisation de seconde
intension utilisant des produits spécifiques (cf stage):
Phase de
cicatrisation
Détersion
Types
Pansements spécifiques
Produits pharmaceutiques
Hydrogels
Alginates
Comfeel®, Duoderm®
Algostéril®, Urgosorb®
Bourgeonnement
hydrocellulaires,
mousses
Hydrocolloïdes
Pansements gras
Si infection
Vaselitulle®
Avec un corticoïde :
Corticotulle®
Rôles
Ramolir les nécroses
Pouvoir absorbant++, hémostatique et
détersif
Absorption, favorise le bourgeonnement
Favorisent le bourgeonnement
Favorisent le bourgeonnement
Pansement à l’argent
Pansement au charbon
Cicatrice chéloïde
(++ Peaux mates)
Suture infectée
Cicatrice hypertrophique
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