Fiche de renseignements volontaire 1 Etat Civil Mr Mme Mlle Nom

Pi.Vol.A1 Annexe 3
Fiche de renseignements volontaire
1 Etat Civil
Mr € Mme € Mlle €
Nom :€€€€€€€€€€€€€€€€€€€...€ Pr•nom : €€€€€€€€€€€€€€€€.
Adresse : €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
Date de naissance : €../€.../€€...
Lieu de naissance : €€€€€€€.€€€..
Nationalit• €€€€€€€€€€€€..
Tel domicile €€€€€€€€€€€
Tel portable €€€€€€€€€€€€€€..
E-mail €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Profession €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
M•decin traitant : Dr €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Comment avez-vous connu l‚IDEC (annonce, Internet, relation) €€€€€€€€€€€€€€€
Acceptez vous d‚ƒtre contact• par mail ?
Oui €
Non €
par SMS ?
Oui €
Non €
2 Mensurations
Poids €€€€€€€€.
Taille €€€€€€€€€€€€€€€
3 Habitudes de vie :
Activit• sportive :
Faible €
Mod•r•e €
Importante €
Non €
Consommation d‚alcool:
Faible €
Mod•r•e € Importante €
Non €
Consommation de caf•:
Faible €
Mod•r•e € Importante €
Non €
Consommation de th•:
Faible €
Mod•r•e € Importante €
Non €
Consommation de tabac:
Faible €
Mod•r•e € Importante €
Non €
Consommation de drogue:
Oui €
Non €
R•gime amaigrissant:
Oui €
Non €
4 Quelles sont vos disponibilit€s pour venir • l‚institut ?
Pas de contrainte €
sinon veuillez pr•cisez :
Matin
H du repas
Apr…s midi
de: €€€ h €€€ „ €€€ h €€€
de: €€€ h €€€ „ €€€ h €€€
de: €€€ h €€€ „ €€€ h €€€
57, rue Ulysse Gayon 33000 Bordeaux T€l. 05 57 14 00 80
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Nom : ••••••••••••••. Pr€nom ••••••••••••
5 Utilisation habituelle :
De soin pour le corps :........................................ Oui €
Non €
De soin pour le visage : ...................................... Oui €
Non €
Fond de teint : .................................................... Oui €
Non €
Si oui, pr•cisez : ....................................... Fluide €
Poudre €
Gloss ou rouge „ l…vres :.................................... Oui €
Non €
Baume „ l…vres :................................................. Oui €
Non €
Mascara :............................................................ Oui €
Non €
Soin gommant pour le corps :............................. Oui €
Non €
Soin gommant pour le visage : ........................... Oui €
Non €
Produits BIO visage ou corps : ........................... Oui €
Non €
Soins cheveux : .................................................. Oui €
Non €
Vernis „ ongle :................................................... Oui €
Non €
Cr…me pour les mains :....................................... Oui €
Non €
Produit anti-transpirant pour les pieds: ............... Oui €
Non €
Produits antirides, anti-cernes : .......................... Oui €
Non €
D•odorant spray:................................................ Oui €
Non €
D•odorant bille : ................................................. Oui €
Non €
Anti-transpirant : ................................................. Oui €
Non €
Soin buste : ........................................................ Oui €
Non €
Produit amincissant (ventre, cuisse, hanche) :.... Oui €
Non €
Maquillage permanent : ...................................... Oui €
Non €
Pose de faux ongles : ......................................... Oui €
Non €
6 Quel est votre mode d‚€pilation ou de rasage (rasage, cire, €pilateur, pince • €piler ou autre):
Aisselles : ........................................................... Oui € Mode :€€€€€€€.
Non €
Barbe :................................................................ Oui € Mode :€€€€€€€.
Non €
L…vre sup•rieure :............................................... Oui € Mode :€€€€€€€.
Non €
Jambes :............................................................. Oui € Mode :€€€€€€€.
Non €
Maillot :............................................................... Oui € Mode :€€€€€€€.
Non €
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Nom : ••••••••••••••. Pr€nom ••••••••••••
7 Ant€c€dents :
Ant€c€dents M€dicaux : (prÄcisez les maladies antÄrieures)
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
Ant€c€dents Chirurgicaux : (opÄrations)
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€
Yeux :
Port de lunettes :.............................................. Oui €
Non €
Port de lentilles : .............................................. Oui €
Non €
Maladie :.......................................................... Oui €
Non €
Si oui pr•ciser : €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Peau, Maladies cutan€es :
Coup de soleil important: ................................. Oui €
Non €
Maladie de la peau : ........................................ Oui €
Non €
Si oui pr•ciser : €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Grains de beaut• : ........................................... Oui €
Non €
Allergie :
Allergies :......................................................... Oui €
Non €
Si oui pr•ciser : €€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Gyn€cologique (pour les femmes)
Prenez-vous la pilule : ..................................... Oui €
Non €
Si oui pr•ciser le nom :
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
Etes-vous m•nopaus•e : ................................. Oui €
Non €
Si oui, prenez-vous un traitement : .................. Oui €
Non €
Si oui pr•ciser :
€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€€.
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