Fiche de Candidature Section Sportive Scolaire RUGBY Lycée

LPO
TOUCHARD
WASHINGTON
DIRECTION
Claire VIAL
Proviseur
8 place Washington
B.P. 22160
72002 LE MANS Cedex 1
Fiche de Candidature
Section Sportive Scolaire RUGBY
Lycée Touchard- Washington
Le Mans
Année scolaire 2017-2018
Insérez
votre
photo
ici
tél. 02 43 50 16 20
fax 02 43 84 51 50
NOM : …………………………….
Mèl élève: ……………………………..
Education Physique et
Sportive
Section Sportive
Scolaire de Rugby
Prénom : …………………………..
Tel élève :…………………………….
Coordinateur :
M. Brûlé Laurent
Date de naissance : …………………… Lieu de naissance :……………………
Adresse : ……………………………………………………………………………….
Code postal : ………………..
Ville : ………………………………………………..
Téléphone fixe : ……………………. Portable parents: ……………………………..
Mèl parents : …………………………………………………………………………...
Club : …………………………………………………… N° licence FFR :…………………
Poste(s) : ………………………………………..
Depuis : ………………………………….
Expériences sportives :
Etudes en cours (intitulé exact) : Année/ Spécialité
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Projet pour l'année scolaire 2017/2018 (intitulé complet) : Année/ Spécialité/ Options :
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En qualité de :
externe
demi-pensionnaire
interne 
Avis du Conseil de classe du 2nd trimestre 2016/2017 pour la poursuite d’études au sein de la Section
Sportive Scolaire de Rugby à XV.
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à : _____________________ le : __________________
Signature et cachet de l’établissement :
Avertissement :
Pièces à joindre à ce dossier :
- Les 3 bulletins (photocopies) de l’année scolaire 2015/2016.
- Les bulletins du 1er et 2nd trimestres (photocopies)
de l’année scolaire 2016/2017.
- La fiche de candidature complétée et signée.
- La lettre de motivation ainsi que l’avis de club,
complétée et signée.
Tout dossier incomplet ne pourra être pris en compte.
Le dossier complet devra être envoyé à l’adresse suivante :
LPO Touchard-Washington
A l’attention de M Brûlé
Section Sportive Scolaire de Rugby à XV
8 place Washington, BP.22160 72002 Le Mans Cedex 1
Pour intégrer la SSS rugby il est
nécessaire que l’établissement
d’origine de votre enfant saisisse en
vœux numéro 1 le LPO TouchardWashington dans
l‘application AFFELNET
d’orientation post-troisième.
Il n’y a pas de code vœu spécifique
pour les SSS mais suite à la
sélection nous faisons remonter à
l’Inspection Académique la liste
des élèves retenus afin qu’ils soient
affectés au lycée.
Pour tous renseignements sportifs, vous pouvez contacter Philippe POULAIN : Tel : 06.70.51.68.58.
Tests Physiques le mercredi 29 mars 2017 au stade Delaune (Le Mans) à 14h.
Fait à : ______________________ le : ____________________
Signature obligatoire des parents
Signature obligatoire du candidat
Avis de Mme / Mr __________________________
FAVORABLE
Président du club : _____________________
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à : _____________________ le : __________________
Signature et cachet du club :
Avis de la Commission sportive de la Section Sportive Scolaire de Rugby à XV
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à : _____________________ le : __________________
M. Philippe Poulain
CTD rugby
M. Laurent Brûlé
Enseignant EPS
Lettre de motivation du candidat :
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Avis du Proviseur du LPO Touchard-Washington :
FAVORABLE
DEFAVORABLE
Observations :
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Fait à : _____________________ le : __________________
Le Proviseur Adjoint
F. Viriat