dossier d`admission ehpad - CH Saint-Lô

DOSSIER UNIQUE
DE PRE-INSCRIPTION
Structures d’accueil du Pays Saint-Lois
Protocole d’inscription :
Vous souhaitez procéder à une inscription en structure d’accueil :
Etape N°1 : Transmission du dossier unique d’inscription
Etape N°2 : Remplissage du dossier
(partie médicale du dossier remplie par le médecin traitant ou l’équipe
hospitalière)
Etape N°3 : Pré-inscription au CLIC : 40, rue du Belle SAINT-LO
L’enregistrement de l’ensemble des demandes s’effectue en une seule
étape en un lieu unique.
Etape N°4 : Visite des établissements par les familles pour valider
l’enregistrement des demandes. Admission gérée uniquement par les
EHPAD.
Le C.L.I.C (Centre Local d’Information et de Coordination) reste à votre disposition pour vous
accompagner dans vos démarches :
: 02 33 06 04 71 - 40, rue du Belle 50000 SAINT-LÔ
Les informations recueillies sont nécessaires pour le traitement de votre demande. Elles font l’objet d’une saisie informatique et sont
destinées au secrétariat des établissements et du CLIC. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978
modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce
droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au CLIC.
Date de dépôt du dossier : ………/………./……….
IDENTITE
NOM : ……………………………………
NOM DE JEUNE FILLE : ………………………….…
Prénom : ………………………………
SEXE :
Date de naissance : ….. / ….. / …..
Lieu de naissance : ……………………………………
Féminin
Masculin
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ………………………………
Commune : ………………………………………..
: ….. / ….. / ….. / ….. / …..
vit seul(e)
vit avec son conjoint
Personne sous tutelle ou curatelle :
vit avec ses enfants
est hospitalisé
oui
dossier en cours
non
PERSONNES REFERENTES A CONTACTER LORS DE L’ADMISSION
NOM : ……………………………………
Prénom : …………………………..………………….…
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………
Commune : ………………………………………………
: ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Lien de parenté : ………………………………………
NOM : ……………………………………
Prénom : …………………………..………………….…
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………
Commune : ………………………………………………
: ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Lien de parenté : ………………………………………
MEDECIN TRAITANT
NOM : ……………………………………
Commune : ……………………..…………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………
: ….. / ….. / ….. / ….. / …..
Numéroter par ordre de préférence les établissements souhaités:
Les cellules grisées désignent les établissements habilités à l’Aide sociale
Établissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes :
N°
COMMUNE
CANISY
CERISY-LA-FORET
DANGY
GRAIGNES
LE DEZERT
MARIGNY
PERCY
ST CLAIR-SUR-ELLE
SAINT-LÔ
SAINT-LÔ
SAINT-LÔ
SAINT-LÔ
TESSY-SUR-VIRE
TORIGNI-SUR-VIRE
Établissements d’Hébergement RESPONSABLES
pour Personnes Agées
DES ENTREES
Dépendantes (EHPAD)
EHPAD « Résidence du Parc »
3, rue de Carbonnel (non médicalisé)
Mme RENIMEL-OSMOND 02.33.56.63.10
Mme LANGLOIS
EHPAD « Résidence L’Abbaye »
13, avenue II Division Indian Head
EHPAD « Résidence les Pommiers »
3, rue des Sabotiers
EHPAD « Résidence Saint-Michel »
17, rue de l’Aulnay
EHPAD « Les Elides »
1, rue la Touperrerie
EHPAD « Les Hortensias »
36, avenue du 13 juin 1944
EHPAD « Maison de retraite publique »
14, rue Saint-Martin
EHPAD « La Demeure de St-Clair »
17, rue de la Libération
EHPAD « La Demeure du Bois Ardent »
Rue de l’Exode
EHPAD « Anne Le Roy »
68, rue du Bois Marcel
EHPAD « Résidence du Haut Candol »
Chemin du Vieux Candol – Entrée n° 3
EHPAD « La Fontaine Fleury »
84, rue du Bois Ardent
EHPAD « Les quatre Saisons »
47, rue Jardin de la Fontaine Saint-Pierre
EHPAD « La Clairière des Bernardins »
5, rue des Bernardins
Mme EL-KARCHI
Mme BIDOT
Mme EL-KARCHI
Mme FOSSARD
Mme MASSIEU
02.33.56.13.36
Mme BOURLARD
Mme BRUNE
M. DANGER
02.33.05.33.20
Mme MATHIEU-RIOU
02.33.69.29.20
Mme DUGAY
Mme MACE
M. GUILLET
02.33.77.82.20
Mme LECOURT
Mme MAHIEU
Mme GASLARD
Mme RENAUX
Mme QUIEVRE
Mme BUOT
Mme MOUROCQ
02.33.77.76.76
Mme POSTEL
02.33.77.20.20
02.33.56.08.50
02.33.55.59.78
02.33.77.14.77
02.33.77.45.45
02.33.06.34.52
02.14.29.00.60
02.33.55.36.37
Logements-Foyers pour personnes autonomes :
NN°
LOGEMENTS - FOYERS
AGNEAUX
Logement-Foyer « Les Rouges-Gorges »
14, rue Jacques Prévert
Logement-Foyer « La Mautelière »
4 b, rue du Focq
MARPA “Les Chaumières”
2, Cité Marcran
Logement-Foyer « Résidence St-Michel »
Mairie de Percy BP 45
«Résidence des Bords de Vire »
Route de Saint-Lô
Mme DALE-BLOUET
02.33.06.10.00
M. SELLIER
02.33.77.87.30
Mme SEBERT
02.33.55.49.61
Mme SIMON
Mme GUILLON
M. RICHARD (mairie)
02.33.61.21.42
Résidence « Les Epinets »
321, rue des Clos
M. TURBELIER (CCAS)
02.33.57.90.41
CONDE-SUR-VIRE
MOYON
PERCY
TESSY-SUR-VIRE
SAINT-LO
RESPONSABLES
DES ENTREES
COMMUNE
02.33.56.36.27
ETAT DE SANTE
Si vous connaissez le degré de dépendance, merci de mentionner le GIR : …………….…
EST CAPABLE DE FAIRE
COHERENCE
Converser et/ou se
comporter de façon
logique et sensée
Agressivité
ORIENTATION
Se repérer dans le temps,
les moments de la journée
et les lieux
Déambulation
EST CAPABLE DE FAIRE
TOILETTE
Assurer son hygiène
corporelle
Haut du corps
Bas du corps
HABILLAGE
S’habiller, se
déshabiller, se
présenter
Haut
Milieu
Bas
ALIMENTATION Se servir
Manger les aliments
préparés
ELIMINATION
Assurer l’hygiène de
l’élimination
Urinaire
Fécale
TRANSFERTS
Se lever, se coucher,
s’asseoir
DEPLACEMENTS Avec ou sans canne,
A L’INTERIEUR déambulateur, fauteuil
roulant
DEPLACEMENTS Avec ou sans canne,
A L’EXTERIEUR déambulateur, fauteuil
roulant
COMMUNICATION
Communiquer avec autrui
TOUJOURS QUELQUEFOIS
SEUL
AVEC AIDE
JAMAIS
NE FAIT
PAS
PARTIE MEDICALE : à faire remplir par le médecin traitant
MOTIF DE LA DEMANDE D’ADMISSION :
……………………………………………………………….
AFFECTIONS PRINCIPALES :
ETAT DE SANTE ACTUEL :
TRAITEMENT MEDICAL ACTUEL :
SOINS INFIRMIERS ACTUELS :
Cachet et ou signature du médecin :