Thèse definitive

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Thèse definitive

UNIVERSITÉ D’ANGERS
FACULTÉ DE MÉDECINE
Année 2012
N° . . . . . . . . . .
THÈSE
pour le
DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Qualification en : MEDECINE GENERALE
Par
Virginie Stehlin-Guérout née Guérout
Née le 12 août 1981 à Paris (12ème)
Présentée et soutenue publiquement le : 15 novembre 2012
DETERMINANTS DES CONSULTATIONS POUR RHINOPHARYNGITE DE
L’ENFANT D’AGE PRESCOLAIRE EN MEDECINE GENERALE : REVUE
DE LITTERATURE
Président : Monsieur le Professeur COUTANT Régis
Directeur : Monsieur le Professeur GARNIER François
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE
MÉDECINE D’ANGERS
Doyen
Vice doyen recherche
Vice doyen pédagogie
Pr. RICHARD
Pr. BAUFRETON
Pr. COUTANT
Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ
Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD
Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON,
Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER,
Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN,
Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ,
Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD,
Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
MM.
ABRAHAM Pierre
Physiologie
ASFAR Pierre
Réanimation médicale
AUBÉ Christophe
Radiologie et imagerie médicale
AUDRAN Maurice
Rhumatologie
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Urologie
Mmes BARON Céline
MM.
Médecine générale (professeur associé)
BARTHELAIX Annick
Biologie cellulaire
BATAILLE François-Régis
Hématologie ; Transfusion
BAUFRETON Christophe
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
BEAUCHET Olivier
Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement
BEYDON Laurent
Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
BIZOT Pascal
Chirurgie orthopédique et traumatologique
BONNEAU Dominique
Génétique
BOUCHARA Jean-Philippe
Parasitologie et mycologie
CALÈS Paul
Gastroentérologie ; hépatologie
CAMPONE Mario
Cancérologie ; radiothérapie option cancérologie
CAROLI-BOSC François-Xavier
Gastroentérologie ; hépatologie
CHABASSE Dominique
CHAPPARD Daniel
Cytologie et histologie
COUTANT Régis
Pédiatrie
COUTURIER Olivier
Biophysique et Médecine nucléaire
DARSONVAL Vincent
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie
de BRUX Jean-Louis
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
DESCAMPS Philippe
Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale
DIQUET Bertrand
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
DUVERGER Philippe
Pédopsychiatrie
ENON Bernard
Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
FANELLO Serge
Épidémiologie, économie de la santé et prévention
FOURNIER Henri-Dominique
Anatomie
FURBER Alain
Cardiologie
GAGNADOUX Frédéric
Pneumologie
GARNIER François
Médecine générale (professeur associé)
MM.
GARRÉ Jean-Bernard
Psychiatrie d’adultes
GINIÈS Jean-Louis
Pédiatrie
GRANRY Jean-Claude
Anesthésiologie et réanimation chirurgicale
HAMY Antoine
Chirurgie générale
HUEZ Jean-François
Médecine générale
Mme
HUNAULT-BERGER Mathilde
Hématologie ; transfusion
M.
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Mmes JEANNIN Pascale
MM.
Mme
MM.
Immunologie
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Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
LACCOURREYE Laurent
Oto-rhino-laryngologie
LASOCKI Sigismond
Anesthésiologie et réanimation ; médecine d’urgence option
anesthésiologie et réanimation
LAUMONIER Frédéric
Chirurgie infantile
LE JEUNE Jean-Jacques
Biophysique et médecine nucléaire
LE ROLLE Nicolas
LEFTHÉRIOTIS Georges
Physiologie
LEGRAND Erick
Rhumatologie
LUNEL-FABIANI Françoise
MALTHIÉRY Yves
Biochimie et biologie moléculaire
MARTIN Ludovic
Dermato-vénéréologie
MENEI Philippe
Neurochirurgie
MERCAT Alain
MERCIER Philippe
Anatomie
Mmes NGUYEN Sylvie
Pédiatrie
PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail
MM.
Mme
MM.
PICHARD Eric
Maladies infectieuses ; maladies tropicales
PICQUET Jean
Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
PODEVIN Guillaume
Chirurgie infantile
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Génétique
PRUNIER Fabrice
Cardiologie
REYNIER Pascal
RICHARD Isabelle
Médecine physique et de réadaptation
RODIEN Patrice
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROHMER Vincent
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROQUELAURE Yves
Médecine et santé au travail
Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde
MM.
MM.
Médecine légale et droit de la santé
ROUSSELET Marie-Christine
Anatomie et cytologie pathologiques
ROY Pierre-Marie
Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie
SAINT-ANDRÉ Jean-Paul
SENTILHES Loïc
Gynécologie-obstétrique
SUBRA Jean-François
Néphrologie
URBAN Thierry
Pneumologie
VERNY Christophe
Neurologie
VERRET Jean-Luc
Dermato-vénéréologie
WILLOTEAUX Serge
Radiologie et imagerie médicale
ZANDECKI Marc
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
MM.
ANNAIX Claude
ANNWEILER Cédric
Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement ;
médecine générale ; addictologie option , gériatrie et
biologie du vieillissement
Mmes BEAUVILLAIN Céline
Immunologie
BELIZNA Cristina
Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement
BLANCHET Odile
BOURSIER Jérôme
Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie
Mme
BOUTON Céline
Médecine générale (maître de conférences associé)
MM.
CAILLIEZ Éric
CAPITAIN Olivier
Cancérologie ; radiothérapie
CHEVAILLER Alain
Immunologie
Mme
CHEVALIER Sylvie
Biologie cellulaire
MM.
CONNAN Laurent
CRONIER Patrick
Anatomie
CUSTAUD Marc-Antoine
Physiologie
Mme
DUCANCELLE Alexandra
MM.
DUCLUZEAU Pierre-Henri
Nutrition
FORTRAT Jacques-Olivier
Physiologie
HINDRE François
JEANGUILLAUME Christian
JOUSSET-THULLIER Nathalie
Médecine légale et droit de la santé
LACOEUILLE Franck
LETOURNEL Franck
Biologie cellulaire
M.
Mme
MM.
Mmes LOISEAU-MAINGOT Dominique
MM.
MARCHAND-LIBOUBAN Hélène
Biologie cellulaire
MAY-PANLOUP Pascale
Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
MESLIER Nicole
Physiologie
MOUILLIE Jean-Marc
Philosophie
PAPON Xavier
Anatomie
Mmes PASCO-PAPON Anne
Radiologie et Imagerie médicale
PELLIER Isabelle
Pédiatrie
PENCHAUD Anne-Laurence
Sociologie
M.
PIHET Marc
Mme
PRUNIER Delphine
M.
PUISSANT Hugues
Génétique
Mmes ROUSSEAU Audrey
MM.
SAVAGNER Frédérique
SIMARD Gilles
TURCANT Alain
Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique
septembre 2012
COMPOSITION DU JURY
Président du jury :
Monsieur le Professeur COUTANT Régis
Directeur de thèse :
Monsieur le Professeur GARNIER François
Membres du jury :
Monsieur le Professeur LACCOURREYE Laurent
Madame le Docteur LAFOREST Catherine
Monsieur le Professeur GARNIER François
LISTE DES ABREVIATIONS
MG : médecin généraliste
URTI : upper respiratory tract infection = infections des voies aériennes supérieures
OMA : otite moyenne aiguë
REMERCIEMENTS
Au président du jury :
Monsieur le Professeur Régis Coutant, professeur de Pédiatrie au CHU d’Angers, vice-doyen de la
faculté de médecine d’Angers.
Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en présidant ce jury.
A mon directeur de thèse :
Monsieur le Professeur François Garnier, professeur de Médecine Générale, médecin généraliste à
Allones.
Votre disponibilité et votre patience sont à souligner. La pertinence de vos remarques a été
précieuse pour l’élaboration de ce travail.
Aux membres du jury :
Monsieur le professeur Laurent Laccoureye, professeur d’oto-rhino-laryngologie, chef du service
d’oto-rhino-laryngologie du CHU d’Angers.
Merci d’avoir accepté de participer à ce jury.
Madame le Docteur Catherine Laforest pour ses grandes qualités humaines et pédagogiques. Merci
de m’avoir montré une si belle manière d’exercer la médecine générale.
7
A ceux dont l’aide a été précieuse :
Mon grand Amour de mari, Pierre, pour ta patience sans faille et ton ouverture de coeur et d’âme.
Merci pour ces 11 années de bonheur et pour celles à venir.
Ma vie n’aurait pas été si lumineuse sans toi.
Mes parents pour ce regard émerveillé sur le monde que vous nous avez transmis. Merci d’avoir été
assez fous d’amour pour faire un troisième enfant.
Mon frère Thierry pour m’avoir donné envie d’en apprendre toujours plus.
Ma soeur Laurence pour ta présence douce et bienveillante. Je te souhaite de trouver ton chemin; il
n’est jamais trop tard.
Mes neveux et nièces : Camille, ma soeur de coeur, Thibaut, futur confrère et déjà une si belle
personnalité, Laetitia, pleine de promesses pour l’avenir, Caroline et Léonnie.
Mes belles soeurs : Viviane, pour toutes ces années de présence à nos côté, et Séverine.
Mes beaux-parents pour avoir donné la vie à l’homme que j’aime. Merci Michèle pour votre
disponibilité et votre gentillesse. On pense souvent à vous Robert. De là où vous êtes, j’espère que
vous êtes fier de nous.
A Anne P. pour ton aide précieuse et ta fidèle et solide amitié.
A Thieng, Katy, Laure, Anne G., Florence, Lucie, Tétie, Alix et vos conjoints et “mini-vous”
respectifs, sans qui ces années de médecine n’auraient pas eu la même saveur.
Aux médecins, équipes soignantes, secrétaires et patients que j’ai croisés durant ces années de
formation et qui m’ont appris mon métier.
Je dédie cette thèse à mes enfants, Jules et Sibylle, qui font tous les jours entrer un peu plus de
soleil dans notre foyer.
8
« Où donc t'ai-je pincée, absurde phlegmasie,
Stupide coryza, catarrhe insidieux ?
Mon pouls est enfiévré, ma pensée obscurcie.
Coulez ma pituitaire, et Vous, pleurez mes yeux !
L'éternuement secoue en vain mon inertie.
Pidoux avec Trousseau, docteurs judicieux,
N'opposant qu'un mouchoir au mal capricieux,
Croient qu'il faut le traiter par la diplomatie.
Eh bien ! je resterai farouche en mon fauteuil,
Les pieds sur les chenets et condamnant mon seuil ;
L'isolement convient à ma face piteuse.
Et j'aurai des mouchoirs en nombre indéfini,
J'en veux mouiller autant qu'un évêque en bénit,
Car je n'ai plus d'espoir qu'en vous, ma blanchisseuse ! »
Kraty l'Archivaire(1).
« Quand vous aurez abandonné le désir d’être efficace et la volonté impérieuse de guérir pour vous
contentez humblement d’accompagner, souvent sans comprendre, vous deviendrez alors un vrai
médecin et commencerez à être réellement efficace »
Propos du Pr Aubry (1882-1957, médecin généraliste, faculté de médecine d’Alger)
rapportés par le Dr Kespi J.M. in « l’homme et ses symboles en médecine traditionnelle chinoise »
Albin Michel, Paris, 2002
9
SOMMAIRE
SOMMAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
1.
IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTERATURE
1.1
BASES DE DONNEES
1.2
EQUATIONS DE RECHERCHE
1.3
MODE DE SELECTION DES ETUDES
2.
DESCRIPTION DU SCHEMA DES ETUDES
3.
ANALYSE DE LA LITTERATURE ET EXTRACTION DES DONNEES
RESULTATS
1.
2.
3.
3.1
LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS
3.2
LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS
3.3
LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS
DISCUSSION
1.
PRINCIPAUX RESULTATS
1.1
1.2
1.3
2.
FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
2.1
Recherche documentaire
2.2
Selection des documents
10
2.3
Analyse qualitative de leur contenu
3.
COMPARAISON A LA LITTERATURE
4.
IMPLICATION POUR LA PRATIQUE ET LA RECHERCHE
4.1
Grille de lecture des consultations pour rhinopharyngite de l’enfant en soins primaires
4.2
Propositions de gestion de ces consultations
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
11
INTRODUCTION
La rhinopharyngite représente un problème majeur de santé publique en France, en terme de
consommation de soins comme de dépenses de santé(2). Son incidence était de 11,9 millions de cas
par hiver en 2005-2006 et 2006-2007 (2ème rang les OMA = 2,9 millions).
En 2009, c’était le 2ème diagnostic le plus fréquent en médecine générale en France avec 12,75%
des résultats de consultation(3)(4).
La rhinopharyngite touche le plus souvent les enfants de moins de 6 ans avec 5 à 8 épisodes par an
et traduit une adaptation du système immunitaire de l’enfant à son environnement.
C’est une pathologie bénigne, d'évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours. La fièvre dure en
moyenne 3-4 jours. On dénombre plus de 200 virus reponsables de la rhinopharyngite aiguë .
Les principales complications sont l’otite moyenne aiguë, la sinusite, la conjonctivite purulente et la
bronchite/bronchiolite.
Le traitement reste uniquement symptomatique(5) :
antalgiques/antipyrétiques : paracetamol (les AINS et les corticoïdes ne sont pas indiqués)
lavage pluriquotidien des fosses nasales au sérum physiologique
Les autres traitements n’ont pas démontré leur efficacité et exposent à des effets secondaires non
négligeables(6).
Les dernières recommandations de bonne pratique(7) insistent sur la nécessité d’informer les
« patients-parents » des signes qui doivent les amener à reconsulter :
fièvre >3jours ou persistance des symptômes plus de 10 jours sans amélioration
changement de comportement de l’enfant
nouvelle douleur ou trouble (otalgie, conjonctivite, œdème palpébral, troubles digestifs, gêne
respiratoire).
12
Le médecin généraliste est par définition le professionnel le mieux placé pour agir sur la fréquence
de ces consultations. D’après la WONCA dans sa définition européenne de la médecine générale de
2002, le médecin de famille se doit de développer l’éducation pour la santé. Il le fait dans une
approche globale du patient dans ses dimensions individuelles, familiales et communautaires. Il a
également une responsabilité de santé publique.
La rhinopharyngite est donc un bon exemple de gestion d’une consultation de médecine générale
puisqu’elle rassemble ces différentes facettes : éducation du patient, prise en compte des dimensions
familiales et professionnelles des patients/parents, responsabilité de santé publique en terme de
consommation de soins.
La discordance entre la fréquence de ces consultations et le caractère bénin et spontanément
résolutif de la rhinopharyngite nous a interpellés dans notre pratique. La venue en consultation d’un
parent l’hiver avec son jeune enfant semble représenter plus de risques que de bénéfices,
notamment si l’on pense à la contagiosité de la salle d’attente en période épidémique. Les bénéfices
semblent se limiter à une ordonnance de médicaments banals.
De nombreux articles abordent ce sujet sous différents angles : prescription d’antibiotiques dans la
rhinopharyngite, idées reçues sur la fièvre chez l’enfant... Mais il n’existait pas de revue de la
littérature portant sur la question des déterminants de ces consultations pour rhume en médecine
générale. Il est donc intéressant et nécessaire de faire la synthèse des articles parus à ce sujet afin
d’améliorer la gestion de ces consultations si fréquentes.
L’objectif principal de notre revue de littérature était d’identifier les différentes motivations des
parents quand ils viennent consulter leur médecin généraliste avec leurs jeunes enfants pour une
rhinopharyngite ou ses symptômes (écoulement nasal associé à une toux et/ou de la fièvre).
L’objectif secondaire était de proposer au médecin généraliste une grille de lecture de ces
consultations lui permettant d’aborder les différentes raisons possibles de la venue des parents.
13
1.
IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTÉRATURE
1.1 BASES DE DONNEES
Plusieurs bases de données ont été interrogées : Medline par Pubmed, Web of science par Web of
Knowledge, Psychinfo et Francis par Ebsco, Cairn, Persée, PBSC (Psychology and behavioural
sciences collection), et Isidore.
1.2 EQUATIONS DE RECHERCHE
Le terme de rhinopharyngite est spécifiquement français. La littérature anglo-saxone utilise les
termes de rhume (common cold) ou d’ inflammation aiguë des voies aériennes supérieures (upper
respiratory tract infection : URI ou URTI).
La bibliographie des articles retenus a été explorée directement, sans passer par les bases de
données.
Seuls les articles publiés en langue française et anglaise ont été retenus.
Les équations de recherche étaient les suivantes :
1.2.1
Sur Medline
Le portail terminologique de santé Cismef a été utilisé comme point de départ des recherches sur
pubmed (élargissement des recherches aux synonymes des mots clés). Les équations de recherche
ainsi faites sont signalées par le sigle “CISMEF”. Dans certains cas une recherche manuelle a été
faite pour ouvrir les possibilités (s’ajoutant aux synonymes automatiquement donnés par Medline).
Une première recherche n’a pas intégré les représentations parentales :
1° “common cold” (CISMEF) OR “nasopharyngitis” (CISMEF)
14
2° résultat précédent OR “runny nose”
3° résultat précédent NOT “drug therapy” (CISMEF)
4° résultat précédent AND (“general practitioner” (CISMEF) OR “primary health care” OR “family
practitioner” OR “ambulatory care” OR office visits”)
Les limites d’âge suivantes ont été activées pour ces recherches : infant 1-23 months + preschool
child 2-5 years.
Une deuxième recherche a été faite en intégrant les représentations parentales :
1° “parental perspective” OR “parental concern” OR parental worry” OR “parental anxiety” OR
“parental response” OR “parental expectations” OR “parental motivations” OR “parental beliefs”
OR “parental misconceptions” OR “parenting” OR “parent-child relations” OR “patient
satisfaction”.
2° résultat précédent AND (“general practitioner” OR “primary health care” OR “family practice”
OR “ambulatory care” OR “office visits”)
3° résultat précédent AND (“common cold” OR “nasopharyngiti*” OR “rhiniti*” OR “runny nose”)
Les limites d’âge suivantes ont été activées pour ces recherches : “preschool child : 2-5 years”
Enfin une dernière recherche a utilisé les mots clés MeSh suivants fréquemment retrouvés dans les
articles :
1° “self care algorithm*” sans limites d’âge.
1.2.2
Sur Francis
1° “common cold” AND “child”
2° “parental influences” AND “primary health care”
1.2.3
Sur Isidore
1° “enfants” AND “consultation médicale”
15
1.2.4
Sur PBSC
1° “common cold” AND “child”
2° “mother child relation” AND “child disease*”
1.2.5
Sur Psychinfo
1° “common cold”
1.2.6
Sur cairn
1° “motif de consultation” et “parents”
1.3 MODE DE SELECTION DES ETUDES
La sélection des études identifiées a été faite selon des critères d’inclusion prédéterminés :
- activité de soins primaires (médecins généralistes, pédiatres de ville), élargie aux soins de
première ligne (services d’urgences) à condition que leur étude soit associée aux soins primaires.
- consultation pour des enfants de 3 mois à 6 ans accompagnés de leurs parents. Nous avons
également inclus les études portant sur une tranche d’âge plus large mais incluant celle qui nous
intéressait pour ne pas exclure à tort des études portant sur notre sujet.
- motif exprimé de consultation : rhume ou symptômes de la rhinopharyngite non compliquée
(rhinite et/ou obstruction nasale, associées ou non à une toux ou à de la fièvre) ou infection virale
des voies respiratoires supérieures.
- motivations et attentes des parents lors de ces consultations.
- comportement et attentes du médecin généraliste lors de ces consultations (qui conditionnent la
venue ou non des parents).
Aucune limite d’ancienneté n’a été appliquée pour la date de parution des articles. Ils ont donc été
recherchés jusqu’en avril 2012.
16
2.
La description du schéma des études a été réalisé selon plusieurs critères :
- le lieu de parution de l’étude
- la date de parution de l’étude
- le journal dans lequel l’étude a été publiée
- le type d’étude : qualitative, article de reflexion
- le nombre de patients inclus dans l’étude
- le niveau de soins étudié : médecins généralistes, pédiatres, services d'urgences
- le sujet de l’étude : URTI, rhume
- les critères de jugement utilisés
3.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET EXTRACTION DES
DONNÉES
Une méthode d’analyse thématique a ensuite été appliquée. Plusieurs thèmes ont été prédéfinis à
partir de nos propres hypothèses. Nous avons considéré que les raisons de la venue en consultation
des parents pouvaient être analysées selon 3 facteurs principaux influençant la relation médecinpatient :
- les parents et leurs représentations
- le médecin et ses représentations
- la société et son influence sur les parents
17
RESULTATS
4.
IDENTIFICATION ET SELECTION DE LA LITTÉRATURE
241 articles ont été identifiés dans les différentes bases de données. 238 études ont été examinées
après élimination des doublons.
Parmi ces 238 articles, les principales raisons d’exclusion étaient :
- âge des patients :
40 études concernaient des adultes,
47 études concernaient des enfants de plus de 6 ans ou de moins de 3 mois exclusivement,
- niveau de soin :
42 articles n’étudiaient pas les acteurs de soins primaires,
- sujet de l’étude :
33 articles ne traitaient pas de rhinopharyngite,
52 articles n’étudiaient que la prescription d’antibiotiques.
- langue : 1 article n’était ni en anglais ni en français
23 articles ont été inclus dans cette revue de littérature après cette sélection.
18
DIAGRAMME DE FLUX
241 articles identifiés :
34 dans Medline
85 dans Cairn
57 dans PBSC
9 dans Francis
11 dans Psychinfo
1 dans Isidore
36 dans Web of Knowledge
8 à partir de références des articles
inclus
3 articles doublons
238 articles
1 article ni en anglais ni en français
87 articles ne concernaient pas des
enfants entre 3 mois et 6 ans
42 articles n’étudiaient pas les
acteurs de soins primaires
85 articles ne traitaient pas de
rhinopharyngite ou uniquement de
la prescription d’antibiotiques
23 articles inclus
19
5.
Tableau I : description du schéma des études selon 6 critères
ETUDE
Premier auteur
date
LIEU DE
L’ETUDE
TYPE D’ETUDE
EFFECTIF
NIVEAU DE
SOINS
SUJET
CRITERES
DE
JUGEMENT
Stott
1979(8)
Grande
Bretagne
Qualitative
965
MG
URTI
4
Walson
1984(9)
Etats-Unis
Compte-rendu
d’un congrès de
Pédiatrie
-
Pédiatres
Education
des parents
-
Cowan
1987(10)
Etats-Unis
Qualitative
73
MG
Rhume
2
Barthe
1990(11)
France
Qualitative
200
MG
Pathologies
variées dont
rhume
1+3
Thin
1997(12)
France
Qualitative
22
MG
Education
et santé
1
Keast
1999(13)
Canada
Qualitative
100
MG
Rhume
1
Vingilis
1999(14)
Canada
Qualitative
210
MG
Rhume ou
grippe
1
Braun
2000(15)
Etats-Unis
Qualitative
506
MG/Urgences
Rhume
3
Skull
2000(16)
Canada
Qualitative
36
MG
URTI
3
Solberg
2000(17)
Etats-Unis
Qualitative
506
MG/urgences
URTI
3
Friedmann
2003(18)
Etats-Unis
Qualitative
247
MG
Rhume
1
Hay
2003(19)
Grande
Bretagne
Qualitative
288
MG
URTI
2
Lee
2003(20)
Etats-Unis
Qualitative
200
Pédiatres
Rhume
3
Saunders
2003(21)
Canada
Qualitative
275
MG et pédiatres
URTI
2
Vinker
2003(22)
Israël
Qualitative
122
MG/Pédiatres
URTI
2+3
20
ETUDE
Premier auteur
date
LIEU DE
L’ETUDE
TYPE D’ETUDE
EFFECTIF
NIVEAU DE
SOINS
SUJET
CRITERES
DE
JUGEMENT
Cho
2004(23)
Corée
Qualitative
508
MG/Pédiatres +
pharmaciens
Rhume
3
Louhi
2004(24)
Finlande
Qualitative
1025
MG
Rhume et
OMA
1
Welschen
2004(25)
Pays Bas
Qualitative
122
MG
URTI
2
Scalzo
2005(26)
Etats-Unis
Qualitative
98
MG
Pathologies
variées dont
rhume
2
Chirk
2008(27)
Malaisie
Qualitative
1033
MG
URTI
1
Hugenholtz
2009(28)
Pays-bas
Qualitative
58
Maison
médicale de
garde (MG)
Pathologies
variées dont
rhume
1
Brousseau
2011(29)
Etats-Unis
Qualitative
26
Maison
médicale de
garde (MG)
Pathologies
variées dont
rhume
1
Kinyon-Munch
2011(30)
-
Revue
pédagogique
-
Iinfirmières
pédiatriques
Rhume
-
Critères de jugement :
1 : Raisons ayant poussé les parents à consulter
2 : Préoccupations et attentes des parents vis-à-vis du médecin lors d’un épisode de
rhinopharyngite
3 : Connaissances et représentations parentales
4 : Point de vue du médecin
21
Les articles étaient principalement issus de revues anglophones. Ils ont été publiés dans différentes
revues qui sont, par ordre d’impact factor (IF) décroissant :
- British Medical Journal (IF=13,66) (31) : 1 article
- Canadian Medical Association Journal (IF=8,22) : 1 article
- Pediatrics (IF=5,39) : 3 articles
- Archives of pediatrics and adolescent medicine (IF=3,73) : 2 articles
- Social Science and Medicine (IF=2,70) : 1 article
- British Journal of General Practice (IF=2,44) : 1 article
- Scandinavian Journal of Primary Health Care (IF=2,05) : 1 article
- Journal of Family Practice (IF=1,43) : 6 articles
- Canadian Family Physician (IF=1,41) : 2 articles
- Children’s Health Care (IF=0,95) : 1 article
- Journal of Paediatrics and Child Health (IF=0,90) : 2 articles
- Pediatric Nursing (IF=0,50) : 1 article
- Revue française de sociologie (IF=0,24) : 1 article
- Site HAL-SHS (Hyper articles en ligne-Sciences de l’Homme et de la Société) : 1 article
22
6.
ANALYSE DE LA LITTÉRATURE ET EXTRACTION DES
DONNÉES
Il est intéressant de noter que 10% des consultations pour rhume se font à l’occasion d’une
consultation pour un autre enfant de la fratrie(13).
6.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS
6.1.1
Santé mentale des parents
Les mères qui se considèrent comme en mauvaise santé, ou celles qui ont objectivement des
symptômes de dépression ou de névrose consultent plus souvent pour des maladies bénignes de leur
enfant(26). Ceci est dû en partie à une mauvaise évaluation de la santé de leur enfant : les « états
d’âme » des enfants sont interprétés comme des troubles somatiques. Par exemple : « il pleure parce
qu’il a le nez bouché ». Elles supportent aussi plus facilement les comportements régressifs tels que
manquer l’école, dormir dans le lit parental ou manger de manière inhabituelle.
De plus, l’étude du comportement des jeunes adultes ayant eu une mère dépressive ou névrosée (ou
se considérant elle-même en mauvaise santé) montre qu’ils supportent moins bien les maladies
bénignes, même à l’âge adulte(26).
L’un des articles souligne l’importance du père dans la gestion du rhume : plus il est angoissé pour
son enfant, plus l’enfant reçoit d’antibiothérapies et plus il est vu souvent en consultation(24).
6.1.2
Connaissances et représentations des parents
89% des patients/parents souhaiteraient être formés à l’autogestion du rhume(14). Ils ne souhaitent
donc pas absolument consulter mais estiment qu’ils n’ont pas toutes les compétences nécessaires
pour gérer seuls la rhinopharyngite.
23
Parmi les différents symptômes, la fièvre est leur principale inquiétude(14).
A la question “quelle est la cause de la rhinopharyngite?” ils répondent :
- la fatigue(15) pour une grande partie,
- différentes croyances populaires : ¼ des parents pensent par exemple que 5 des 6 causes suivantes
font partie des étiologies de la rhinopharyngite(20) : changement de temps, vêtements trop légers,
cheveux mouillés par temps froid, pathologie ou poussée dentaire, climat froid, marche pieds nus.
Seulement 51% des parents pensent que l’étiologie est virale si l’on en croit l’article canadien de
1999(14). Une autre étude(20) retrouve un résultat différent avec 93% des parents qui pensent que
l’origine du rhume est virale. Mais 66% croient qu’il peut exister aussi une origine bactérienne.
En ce qui concerne le traitement, les parents pensent majoritairement que c’est le repos qui traitera
le mieux la rhinopharyngite(15).
Les traitement médicamenteux arrivent ensuite : la demande d’antibiotiques varie entre 25 et 50%
des patients/parents selon les études(14)(20)(22)(25). Pour quelques parents, les antibiotiques
permettent de réduire la durée des symptômes(22). D’autres articles avancent l’idée selon laquelle
les parents viennent parfois chercher un autre traitement que les antibiotiques(15)(20).
En revanche les parents connaissent la durée d’évolution de la rhinopharyngite (7-10j) mais ils
consultent tout de même avant : 3.5j pour leurs enfants(15), comme s’il y avait une possibilité de
réduire la durée des symptômes.
Une autre étude montre que le fait d’ignorer que le rhume va spontanément s’améliorer au bout de 7
à 10 jours favorise les consultations(22). C’est donc le cas d’une minorité de parents.
Les patients/parents semblent penser également qu’il est possible de prévenir les complications de
la rhinopharyngite. Il est important pour eux de choisir le bon moment pour consulter, en particulier
pas trop tard pour pouvoir éviter les complications(22). De même, 4,8% des consultations pour
rhinopharyngite sont motivées par l’arrivée imminente d’un évènement (examen scolaire ou
24
compétition sportive)(13). Les parents souhaitent alors une guérison plus rapide ou le soulagement
des symptômes. Leur but avoué est de permettre à l’enfant de réussir au mieux ses épreuves(21).
Ces représentations parentales ne changent que très peu dans le temps puisque le rang de l’enfant
dans la fratrie ne modifie pas du tout la fréquence des consultations pour rhume(26).
En revanche l’âge jouerait un rôle plus franc : les parents plus âgés consultent moins(11)(20).
Enfin les antécédents de l’enfant sont importants : un antécédent d’hyperréactivité bronchique chez
l’enfant favorise la consultation pr rhume(32)(20).
6.1.3
Représentations de la maladie et gestion de l’incertitude
Les patients de bas niveau social se disent vite gênés par les symptômes du rhume mais ne se
considèrent pas comme malades. Les patients de haut niveau social au contraire se disent moins vite
gênés mais se définissent plus rapidement comme malades (11). Ils consultent d’ailleurs plus
précocément s’ils ont un haut niveau d’étude(21). Les auteurs expliquent cela par une bonne
connaissance des complications du rhume. De même une autre étude constate que les parents
consultent parce qu’ils pensent qu’il y a une complication(13). Ils viennent donc chercher une
expertise diagnostique et un traitement.
D’autres articles abordent cette question et concluent que les parents consultent lorsqu’ils ne
comprennent plus les symptômes de leur enfant (trop longs, nouveaux symptômes)(10)(21). Ils
disent vouloir être rassurés en laissant la responsabilité de la prise en charge à une tierce personne.
Par ailleurs, ils remettent parfois en question les compétences du médecin généraliste et cherchent
un autre avis (spécialistes, médecines douces…)(11).
6.1.4
Intolérance à la maladie
Les patients consultent dans 32% des cas parce qu’ils ne supportent plus les symptômes du rhume
mais seulement dans 0,5% des cas parce qu’ils veulent une prescription(13).
25
6.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS
6.2.1
Culture du risque zéro
Il existe actuellement ce que les sociologues appellent la « culture du risque » dans notre société :
les parents vivent dans l’illusion que le risque zéro pour la santé est possible et qu’ils sont donc
dans la quasi obligation de déployer tous les moyens existants (les médecins en premier) pour se
rapprocher de ce risque zéro pour leur enfant(10). C’est cette illusion qui crée ensuite une angoisse
lorsque la réalité les rattrape.
Ils consultent donc dès l’apparition du moindre symptôme “juste pour vérifier” (22). Probablement
pour vérifier s’il est possible d’éviter des complications ou s’ils font suffisamment bien pour leur
enfant.
6.2.2
Pression de l’école
Les enseignants,
professionnels sociaux et médecins n’accordent pas toujours leur entière
confiance aux parents des milieux sociaux défavorisés(12). Ces parents ne respecteraient pas des
pratiques “normatives” vues comme un but à atteindre par ces professionnels.
La réaction des parents est donc de consulter plus facilement pour montrer qu’ils se préoccupent de
la santé de leur enfant. Ils ont peur de se voir reprocher une carence de soins, voire que leur enfant
soit placé.
75% des directeurs de crèches excluent les enfants en cas d’écoulement nasal verdâtre(16).
Le transfert de la responsabilité éducative des parents vers les crèches (ou écoles) aboutit à un
nouveau transfert de responsabilité des crèches vers le médecin. En effet, les directeurs de crèche
ont une faible tolérance à la maladie des enfants puisqu’ils ne peuvent pas s’occuper d’un enfant
malade par manque de personnel(16). Ils les renvoient donc facilement vers le médecin, et pour des
critères qui ne sont pas ceux des recommandations officielles : un nez qui coule vert les inquiète
plus qu’un comportement inhabituel par exemple.
26
Par contre la prise d’antibiotique est considérée comme une garantie par les directeurs de crèche
contre la contagiosité envers les autres enfants(16). Cela facilite donc l’acceptation du retour de
l’enfant dans l’institution. D’où la nécessité pour les parents qui travaillent d’aller chercher une
prescription chez le médecin.
Il faut noter cependant que seulement 4% des parents disent ressentir une pression de la part de la
crèche(18).
6.2.3
Pression liée à la vie professionnelle des parents
Face à leurs obligations professionnelles les parents sont parfois confrontés à des problèmes de
garde pour leur enfant. En Israël l’enfant est gardé dans 57% des cas par l’un des parents lorsqu’il
est malade(22).
Ainsi les directeurs de crèches disent ressentir une pression de la part des parents pour accepter leur
enfant malade(16). Certains parents vont même jusqu’à demander aux crèches de refuser les autres
enfants malades par peur de devoir gérer un nouvel épisode de rhume pour leur enfant.
Dans la plupart des cas, les parents s’adressent au médecin traitant pour écourter les symptômes de
la rhinopharyngite ou pour un arrêt de travail. Leur priorité est alors que l’enfant puisse retourner à
l’école.
Mais seulement 9% des consultations pour rhinopharyngite sont motivées par les certificats
médicaux d’absence pour l’école (ou d’arrêt de travail)(12)(22). Ce chiffre comprend donc à la fois
les certificats demandés par les parents et ceux réclamés par l’école.
6.2.4
Pression de la famille
Les parents consultent pour soulager les symptômes ou accélérer la guérison afin que les enfants
puissent partir en vacances, notamment chez les grands parents(21).
Les enfants sont plus souvent malades quand il y a un désaccord entre la mère et les grands-parents
sur l’éducation(24), et quand la mère évalue la santé de son enfant comme mauvaise.
27
6.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS
6.3.1
Méprise du médecin sur les attentes parentales
Les parents recherchent une expertise diagnostique et non un traitement médicamenteux. A travers
cette réponse diagnostique, ils cherchent une réassurance, un accompagnement(29)(17).
89% des patients sont satisfaits si le médecin ne leur donne qu’un avis et aucune prescription(14).
Et la présence d’antibiotiques sur la prescription n’influence pas la satisfaction des parents(22). Ce
qui paraît plus important pour eux c’est que le médecin passe du temps à leur expliquer la nature de
la maladie et les rassure quant à son caractère bénin, leur expliquant ainsi pourquoi il ne prescrit pas
d’antibiotiques.
Toutefois, ils peuvent se sentir rassurés lorsqu’ils ont un traitement à donner à leur enfant(30).
Le médecin, de son côté, pense le plus souvent que les parents attendent une antibiothérapie(22),
surtout s’ils consultent plusieurs fois. Et les attentes parentales supposées sont le seul facteur
prédictif significatif de la prescription d’antibiotiques pour une infection a priori virale. Les
médecins vont même jusqu’à poser plus facilement un diagnostic d’infection bactérienne lorsqu’ils
pensent que les parents sont venus chercher un antibiotique(22).
Pourtant ce n’est pas parce qu’ils ont obtenu une antibiothérapie que les parents ne vont pas
reconsulter le médecin pour le même motif(8). Bien au contraire, l’utilisation répétée des
antibiotiques chez les enfants entre la naissance et 18 mois est associée à une consultation plus
rapide (et donc plus fréquente) du médecin pour fièvre ou rhume(24). Et la demande d’antibiotiques
de la part des parents est favorisée par les antécédents d’URTI traitées par antibiothérapie(22)
6.3.2 Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des
recommandations officielles
Les situations de surprescription d’antibiotiques rejoignent les convictions des parents sur les
antibiotiques et le rhume, en particulier en ce qui concerne l’écoulement nasal verdâtre(18).
Les médecins ont donc probablement leur part de responsabilités dans les fausses idées que se font
les parents autour d’un rhume.
28
Dans leurs représentations, les médecins pensent qu’en cas de rhinite purulente les antibiotiques
sont nécessaires pour différentes raisons(22) :
- il existe un risque d’OMA
- le risque est de garder une rhinite chronique si le patient n’est pas traité
- la mère fait pression sur eux pour obtenir des antibiotiques
- ils veulent aider les parents à retourner au travail plus vite
Les médecins prescrivent plus facilement des antibiotiques aux enfants dont les mères travaillent
plus de 20h/semaine(18).
6.3.3 Motivations du médecin pour conserver des consultations
pour rhume
Les médecins ne se posent pas la question de la justification de ces consultations(29).
On peut noter que du côté des patients cette réflexion n’existe pas non plus(29).
29
DISCUSSION
7.
PRINCIPAUX RÉSULTATS
Contrairement à nos hypothèses de travail au début de cette étude, la situation familiale n’influence
pas la fréquence des consultations pour rhinopharyngite(21). Il n’y a pas de manque de personnes
ressources, notamment pour les familles monoparentales.
La pression familiale ne revient pas dans les études si souvent que nous l’avions pensé avant de
faire ce travail.
D’autres résultats plus inattendus ont été observés comme le fait que les parents consultent parce
que l’occasion se présente. 10% des consultations pour rhume se font à l’occasion d’une
consultation pour un autre membre de la fratrie(13).
7.1 LES PARENTS ET LEURS REPRESENTATIONS
7.1.1
La névrose ou la dépression chez la mère favorise les consultations fréquentes pour rhume, ainsi
qu’une mauvaise auto-évaluation de sa propre santé par la mère(26).
On peut faire l’hypothèse que dans ces situations il existe un partage équitable des bénéfices
secondaires entre la mère et l’enfant : les moments de « maternage » peuvent être un bonheur
partagé entre eux. Par ailleurs ce fonctionnement reflète aussi la projection inconsciente des
représentations de santé de la mère sur son enfant. Elle encourage ainsi les comportements de
maladie chez son fils ou sa fille.
Il y a donc bien un apprentissage du comportement de chacun face à l’état de maladie bénigne telle
que le rhume.
30
D’où l’importance d’interroger la mère sur sa propre santé lorsqu’elle vient consulter pour son
enfant et d’évaluer sa réaction émotionnelle à l’état de maladie (même bénigne) de son fils ou de sa
fille. La description des symptômes de l’enfant passe par le filtre de la mère. Ceci permet de
prendre la distance nécessaire pour évaluer objectivement la situation, et dans un deuxième temps
pour aider la mère et l’enfant à trouver la bonne distance dans leur relation. D’autant plus que la
capacité de l’enfant à supporter les maladies à l’âge adulte est en jeu.
En ce qui concerne le père, son angoisse est corrélée à la fréquence des consultations et des
antibiothérapies(24).
On peut penser que le père fait pression pour obtenir un traitement et traduit par là un certain degré
d’anxiété. Et même si cette étude ne donne pas d’évaluation chiffrée de la fréquence de la venue du
père en consultation, il n’est pas exceptionnel dans notre pratique de médecin généraliste de voir le
père seul amener son enfant. Néanmoins cette situation n’est pas la plus fréquente dans notre culture
occidentale, et le médecin traitant peut chercher à comprendre l’originalité de cette situation.
Le dernier point concerne l’âge et l’expérience parentale : le rang dans la fratrie ne change rien à la
fréquence des consultations(26), même si les parents plus âgés consultent moins que les
jeunes(11)(20).
Donc, il se jouerait là autre chose que de l’apprentissage raisonné. Les mères revivent à chaque fois
une expérience affective qui est à la fois une reproduction de la relation qu’elles ont eu avec leurs
enfants précedents et une innovation, puisque chaque enfant est différent. Mais dans tous les cas,
c’est la personnalité de la mère qui prévaut et pas son âge ou son expérience.
7.1.2
Nous avons vu plus haut que 9 parents sur 10 souhaiteraient être mieux formés à l’autogestion du
rhume(14). C’est donc qu’ils ne se sentent pas compétents pour gérer une rhinopharyngite. Le
rhume est pourtant une maladie infantile banale.
Mais les différentes études explorant cet aspect montrent en effet que les parents ont encore
beaucoup de connaissances erronées sur le rhume.
La première inquiétude des parents est la fièvre(14). Il y a donc un décalage entre le médecin et les
patients sur ce sujet. Il paraît utile de dire aux parents que la fièvre ne nous inquiète pas en tant que
31
médecin, et qu’en revanche elle fait partie des signes cliniques qui nous intéressent pour faire un
diagnostic. Il est également indispensable de s’intéresser aux représentations parentales si l’on veut
comprendre ce qu’ils entendent par l’expression « il a de la fièvre » et si l’on veut adapter notre
discours à chaque parent.
Une autre grande inquiétudes des parents est l’évolution vers une bronchiolite.En effet,un
antécédent d’hyperréactivité bronchique chez l’enfant favorise la consultation pour rhume(20). On
peut se poser la question du rôle de la kinésithérapie respiratoire comme facteur anxiogène autour
de la rhinopharyngite.
En ce qui concerne l’étiologie de la rhinopharyngite, les parents pensent d’abord à la fatigue(15) et
ensuite à plusieurs croyances populaires telles que sortir les cheveux mouillés, ne pas être assez
couvert, un changement récent du climat...(20) Ces différentes causes supposées du rhume n’ont
aucune place dans nos cours de médecine mais sont pourtant centrales dans la culture populaire. Et
le bon sens voudrait qu’on accorde un minimum de respect à ces pratiques fréquentes, ne serait-ce
que pour renforcer les parents dans leurs capacités à bien soigner leur enfant.
L’étiologie virale n’est connue que d’une partie des parents (51%)(14).
La question du traitement du rhume reste dans la même logique. Pour les parents c’est d’abord le
repos qui traitera la rhinopharyngite(15). Viennent ensuite les médicaments, antibiotiques ou non.
On voit bien là la nécessité pour eux de consulter, que ce soit pour un justificatif d’absence/arrêt de
travail, ou une ordonnance. On peut également se poser la question du bénéfice secondaire pour le
parent qui travaille de demander un arrêt dans ce contexte.
Il y a un décalage entre les attentes parentales (du repos, des médicaments) et la réalité médicale.
Ceci pose la question de l’impuissance de la médecine à soigner les maladies virales bénignes.
C’est un fait qui gagnerait à être mentionné plus souvent. On peut s’appuyer sur le fait que 90% des
patients souhaitent une information et une réassurance de la part du médecin(25).
Les parents en revanche connaissent bien la durée d’évolution d’une rhinopharyngite. Mais cela ne
les empêche pas de consulter plus tôt (3,5j en moyenne). On peut penser que les parents sont parfois
épuisés voire que l’équilibre familial est en péril : en effet il n’est pas rare, et ça paraît légitime, que
ce soit les parents qui souffrent le plus du sommeil perturbé de l’enfant. Lui s’adapte le plus
souvent très bien. Ce sont donc eux qui sont le plus dérangés dans leur quotidien et c’est peut-être
32
cela qu’il faut entendre pour aider la famille à mieux supporter ces difficultés. Le médecin doit
peut-être aussi donner un pronostic pour que les parents supportent mieux les quelques jours
difficiles et qu’ils ne reviennent pas en consultation trop tôt.
Nous avons vu également que pour une minorité de parents (4,8%) c’est l’arrivée d’un évènement
particulier qui motive la consultation pour rhinopharyngite(13), pour en éviter les complications.
Dans ce cas, sous prétexte de faire le mieux possible pour son enfant, c’est la capacité des parents à
être « dérangés » dans leur organisation qui est mise en œuvre, puisque le rhume représente un
évènement indésirable qui vient bousculer ce qu’ils avaient prévu.
7.1.3
Les patients de haut niveau social consultent plus précocément que ceux d’un niveau social plus
modeste. Les premiers ne se sentent pas gênés par le rhume mais se considèrent comme malades
beaucoup plus rapidement. Les seconds ne se considèrent pas comme étant malades mais se disent
gênés(11).
Il y a donc une différence de représentation de l’état de maladie : pour les patients de bas niveau
social, la maladie n’inclut pas les pathologies bénignes mais celles-ci doivent être vite soulagées
pour des raisons pragmatiques (travail++). Ils viennent donc chercher un traitement. Pour les
seconds, le moindre symptôme représente une maladie potentiellement plus grave, même s’il est
supportable. On peut donc penser qu’ils ont besoin de venir chercher une rationnalisation de ces
symptômes auprès de leur médecin, sans forcément demander un traitement.
On note également que ces parents ayant un niveau d’étude élevé ont tendance à remettre en cause
l’avis du médecin généraliste et à demander un avis spécialisé. On peut penser que le fait d’ignorer
le diagnostic et le pronostic précis pour leur enfant leur est pénible. Ils ont une plus grande
intolérance à l’incertitude que les autres parents. Donc si le premier contact avec leur médecin n’a
pas abouti à un diagnostic et à un pronostic clairement énoncés, ils retournent chercher la réponse
ailleurs.
Le médecin traitant a probablement intérêt à laisser ces parents contrôler la situation : il peut leur
donner des clés pour comprendre cet épisode et les suivants, mais il se doit aussi les laisser gérer au
maximum l’épisode infectieux. On peut penser que si l’on essaie de lutter pour affirmer notre
« pouvoir » de médecin en tant que diagnosticien et thérapeute, on court au conflit.
33
7.1.4
Seulement 0,5% des parents souhaitent une presciption alors qu’un tiers consulte parce qu’ils ne
supportent plus les symptômes de l’enfant d’après l’article canadien de 1999(14).
Cela rejoint donc l’idée selon laquelle les parents cherchent plus une réassurance par l’évaluation
diagnostique de l’état de santé de leur enfant qu’une prescription : 90% des parents sont dans ce cas
d’après l’article hollandais de 2004(25). De plus, cet apaisement semble les aider à supporter la fin
des symptômes. C’est là le rôle d’accompagnement du médecin généraliste.
7.2 LA SOCIETE ET SON INFLUENCE SUR LES PARENTS
7.2.1
L’illusion de contrôler le moindre risque dans notre société n’épargne pas les parents face à leurs
enfants malades. Tout se passe comme si la majorité des maladies infantiles et de leurs
complications pouvaient être évitées(10).
On peut penser que le médecin se doit au minimum de ne pas être complice de cette tendance
sociétale. Il peut expliquer clairement aux parents l’impossibilité d’éviter les nombreuses
pathologies bénignes de l’enfance et surtout l’impossibilité de prévenir leurs complications.
7.2.2
Les parents des milieux sociaux défavorisés ont peur que les enseignants, le médecin ou les
travailleurs sociaux leur reprochent une carence de soins(12). Ils se sentent donc obligés de venir
plus souvent en consultation pour prouver leurs compétences.
Ceci confirme l’importance de mettre en valeur les parents dans leur rôle d’éducateurs lors de ces
consultations. La parole du médecin est ici particulièrement importante. Il faudrait veiller à ne pas
culpabiliser les parents même s’ils ne font pas exactement ce que l’on attendrait d’eux, dans une
certaine limite bien-sûr.
Les directeurs de crèches semblent être peu tolérants avec les maladies infantiles. Ils excluent assez
vite un enfant enrhumé(16)(15). Pourtant les parents ne sont que 4% à considérer qu’ils subissent
une pression de la part de la crèche. On peut se demander s’ils trouvent les exigences de la crèche
34
légitimes, ou s’ils trouvent tout simplement un bénéfice secondaire à rester à la maison pour garder
leur enfant.
7.2.3
La priorité pour les parents qui travaillent est que l’enfant puisse retourner à l’école ou à la crèche.
Ainsi le personnel des crèches dit ressentir une pression de la part des parents pour accepter leur
enfant malade(16).
Les parents consultent donc soit pour avoir un arrêt de travail, soit pour essayer d’accélérer la
guérison de l’enfant, soit simplement pour pouvoir exprimer leurs difficultés à assumer vie
professionnelle et familiale.
9% des consultations pour rhume sont motivées par une demande “administrative”(22)(12). Mais ce
chiffre est à nuancer puisque ce sont les parents qui répondent à cette question. Ils n’osent peut-être
pas toujours dire qu’ils viennent chercher un arrêt de travail.
7.2.4
L’approche de vacances, chez les grands parents notamment, pousse les parents à consulter pour un
rhume(21). Il veulent que l’enfant puisse partir en meilleure santé. Mais on peut penser qu’ils ne
veulent pas non plus entendre les reproches des grands parents. On peut étendre ce raisonnement
aux situations de garde alternée des parents séparés.
L’enfant est plus souvent malade en cas de désaccord entre la mère et les grands parents sur
l’éducation(24). Ici le jeune patient devient un moyen d’expression du conflit parents/grandsparents. Cet aspect peut être intéressant à identifier en consultation pour permettre aux parents d’en
prendre conscience.
35
7.3 LE MEDECIN ET SES REPRESENTATIONS
7.3.1
Les parents recherchent majoritairement une expertise diagnostique et non un traitement
médicamenteux(29)(17). Pourtant, certains souhaiteraient donner un traitement de confort. Il serait
donc intéressant de poser simplement la question aux parents : « avez-vous besoin de donner un
traitement à votre enfant ? ».
Le médecin, de son côté, pense le plus souvent que les parents attendent une antibiothérapie(22).
Donc plus les consultations sont fréquentes, plus les médecins prescrivent des antibiotiques. Et plus
les enfants ont d’antécédents d’antibiothérapie, plus leurs parents les ramènent en consultation. Il y
a donc un cercle vicieux.
C’est au médecin de veiller à une juste prescription des antibiotiques pour éviter d’entretenir les
parents dans l’illusion qu’ils ont besoin du médecin pour que leur enfant guérisse. Cela contribue à
renforcer l’enfant dans ses capacités à combattre seul les maladies infantiles et les parents dans
leurs compétences pour reconnaître les signes de gravité.
7.3.2 Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des
recommandations officielles
Les représentations des patients sur la rhinopharyngite sont étroitement liées à celles des médecins,
y compris lorsqu’il s’agit d’idées fausses. L’écoulement nasal verdâtre comme signe de surinfection
bactérienne en est un exemple(18).
Et l’on peut penser qu’il serait du devoir des médecins de ne pas faire écho aux attentes supposées
des parents ou de la crèche, mais de redire aux parents quels sont les signes de complication d’un
rhume chez l’enfant.
Les médecins généralistes admettent volontiers céder à la pression parentale lorsqu’il s’agit de
parents qui travaillent. Ils prescrivent ainsi plus d’antibiotiques si la mère travaille plus de
20h/semaine(18).
36
Ils répondent au besoin de la mère avant celui de l’enfant. Ils perçoivent probablement le stress de
la mère pour faire garder son enfant et prescrivent des antibiotiques. On peut faire l’hypothèse que
le médecin veut lui apporter un soutien et lui permettre de retourner travailler.Cela suppose qu’il
sache que les crèches reprendront plus volontiers l’enfant s’il a reçu des antibiotiques ou qu’il pense
que les antibiotiques vont accélérer la guérison, bien que cette notion ne soit pas vérifiée. L’autre
hypothèse possible est que le médecin préfère céder à ce qu’il croit être une pression pour obtenir
des antibiotiques, plutôt que d’avoir à “négocier” avec les parents.
Pour toutes ces raisons les médecins prescrivent facilement des antibiotiques et ne vont pas vers une
auto-gestion du rhume par les parents.Ils semblent convaincus eux-mêmes que la consultation pour
rhinopharyngite est utile.
7.3.3 Motivations du médecin pour conserver des consultations
pour rhume
Un des articles étudiés montre que ni les médecins, ni les patients ne remettent en cause la
justification de ces consultations(29). L’idée selon laquelle les parents consultent souvent pour une
rhinopharyngite de leur enfant semble faire partie des représentations des médecins généralistes. On
peut donc penser qu’ils ne feront rien pour apprendre à leurs patients à gérer seuls les prochains
épisodes de rhinopharyngite.
Dans tous les cas, le but n’est pas de supprimer ces consultations pour rhinopharyngite mais de
déplacer leurs enjeux pour s’intéresser à la systémique familiale ou à la relation parents/enfant par
exemple.
En ce qui concerne la motivation financière des médecins pour conserver ces consultations pour
rhume qui sont très fréquentes, il n’y a évidemment pas de données objectives. Néanmoins on peut
avancer l’idée qu’il y a ici un enjeu financier non négligeable. Peut-être existe-t-il aussi une
différence générationnelle puisque les jeunes médecins n’ont plus la même inquiétude que leurs
aînés quant au nombre d’actes dont ils peuvent bénéficier.
37
8.
FORCES ET FAIBLESSES DE L’ÉTUDE
8.1 RECHERCHE DOCUMENTAIRE
La recherche documentaire a été effectuée dans plusieurs bases de données à la fois biomédicales
(Medline, Web of science ) et de sciences humaines et sociales (Cairn, Persée, Psychinfo, Isidore,
PBSC). Ceci paraît couvrir les principaux champs de la médecine générale. Nous avons eu ainsi
accès aux publications internationales et à la littérature grise.
Aucune limite d’ancienneté n’a été appliquée à notre recherche. Elle a donc été appliquée à
l’ensemble de la littérature jusqu’en avril 2012.
Les mots-clés ont été définis a priori et affinés au fur et à mesure de la recherche documentaire.
Cette méthode paraît adaptée pour élargir les possibilités de mots-clés tout en restant dans le champ
de la recherche choisi.
8.2 SELECTION DES DOCUMENTS
La sélection des documents a été faite selon des critères prédéfinis pour pouvoir limiter notre revue
de littérature au champ étudié.
Nous étions limités dans notre recherche par la langue de parution des études (anglais et français),
ce qui peut exclure d’autres publications intéressantes. Néanmoins nous savons que la plupart des
revues à rayonnement international sont en anglais.
Notre revue de littérature n’a pas non plus été limitée par le lieu de l’étude. Nous avons ainsi
analysé des études variées, réalisées au sein de pays très différents. Ceci peut limiter la
transférabilité des résultats à notre culture. Mais cela permet également de mettre en exergue des
modes de fonctionnement communs. Le médecin généraliste doit de toutes façons être capable de
s’adapter à la plupart des cultures étrangères.
8.3 ANALYSE QUALITATIVE DE LEUR CONTENU
Les thèmes ayant permis l’analyse des documents ont été prédéfinis de manière empirique afin
d’organiser au mieux l’extraction des données. Nous n’avons pas choisi de suivre des thèmes
émergeant des études en raison de la trop grande transversalité des documents étudiés.
38
9.
COMPARAISON À LA LITTÉRATURE
Il n’existait pas à notre connaissance de revue de littérature portant sur le même sujet au moment ou
nous avons réalisé ce travail.
La présente étude est donc un travail original. Elle aboutit à un outil pour la pratique qui pourrait
s’avérer fréquemment utile pour les médecins généralistes.
10. IMPLICATION POUR LA PRATIQUE ET LA RECHERCHE
Au terme de cette revue de littérature, nous sommes en mesure de proposer une liste des causes
possibles de la venue des parents chez le médecin généraliste ou le pédiatre. Celui-ci pourra aborder
ces différents items au cours des consultations pour rhume. Cela pourrait permettre de mieux
répondre à la demande parentale et d’apporter plus de satisfaction au médecin lors de ces
consultations fréquentes.
D’autres études pourraient permettre de valider ou d’améliorer cette grille de lecture avec l’aide des
médecins généralistes et de leurs patients, ou de la comparer aux représentations de chacun des
acteurs de la consultation. Ceci pourrait notamment permettre de vérifier la transférabilité de nos
résultats à notre culture européenne.
39
10.1 GRILLE
DE
LECTURE
DES
CONSULTATIONS
POUR
RHINOPHARYNGITE DE L’ENFANT EN SOINS PRIMAIRES
Les principales raisons qui poussent les parents à consulter sont les suivantes :
- pour « savoir » :
Besoin d’une expertise diagnostique et d’une réassurance (90% des parents). Ils ont surtout
peur de la fièvre et du risque de bronchiolite
- pour « guérir » :
Besoin de médicaments pour soulager l’enfant (intolérance aux maladies infantiles)
Arrivée d’un évènement particulier : examen scolaire ou sportif, vacances (5% des parents)
Illusion de la toute puissance de la médecine (possibilité de guérir la rhinopharyngite) et du
risque zéro (tendance sociologique contemporaine)
- pour exprimer leurs propres difficultés :
Névrose parentale
Besoin de repos pour l’enfant et/ou pour eux : épuisement familial
Conflit parents/grands-parents (pression des grands-parents pour consulter)
- pour obtenir des justificatifs administratifs (arrêt de travail, certificat d’absence scolaire) :
Besoin de repos pour l’enfant et/ou pour eux
Difficultés à faire garder leur enfant malade (pression de l’école, de la crèche ou de
l’assistante maternelle)
Peur d’être accusés d’une carence de soins : certificat de venue en consultation (spécifique
des familles de bas niveau socio-culturel)
- parce que leur médecin les encourage à consulter pour un rhume :
pour soulager les symptômes, avec ou sans antibiotiques (prescriptions abusives)
40
pour les aider à concilier vie familiale et professionnelle (arrêt de travail)
parce qu’il préfère prescrire que lutter contre les exigences parentales supposées (il pense
que les parents veulent absolument un traitement)
parce qu’il ne donne pas aux parents les clés pour gérer la rhinopharyngite eux-mêmes
(éducation des patients/parents)
- parce que l’occasion se présente :
10% des consultations se font à l’occasion d’une consultation pour un autre membre de la
fratrie.
10.2 PROPOSITION DE GESTION DE CES CONSULTATIONS
- Donner un diagnostic et un pronostic précis
- Poser la question aux parents : « avez-vous besoin de donner un traitement à votre enfant ? »
- Redire que la fièvre n’est pas grave et aborder le sujet de la bronchiolite
- Evaluer la représentation qu’a la mère de sa propre santé et sa réaction émotionnelle à la maladie
de son fils ou de sa fille
- Ne pas négliger l’angoisse du père, surtout s’il vient seul avec son enfant
- Faire preuve d’empathie face à la fatigue et à la désorganisation des parents liées au rhume
- Evoquer rapidement l’éventuel arrêt de travail et/ou certificat pour l’école.
- Poser la question aux parents d’une éventuelle pression de la crèche sur la prescription
d’antibiotiques ou sur la nécessité de consulter
- Poser la question de la peur de l’intervention des services sociaux voire du placement de l’enfant.
- Restaurer la confiance en eux des parents
- Restaurer les parents dans leur rôle de premiers éducateurs et soignants de leur enfant (leur
demander comment ils soignent leur enfant et les valoriser dans ce rôle, sauf mise en danger de
l’enfant)
41
- Abaisser le niveau d’exigence des parents : on ne peut réduire ni la fréquence ni la durée du
rhume. On ne peut pas non plus prévenir les complications. En revanche on peut soulager l’enfant
et connaître les signes de gravité
- Comprendre les parents dans leur milieu socio-culturel :
Bas niveau social : plutôt soulagement des symptômes pour pouvoir assumer un travail
physique. Recherchent moins de réassurance ou d’explications.
Haut niveau social : recherchent des explications, une expertise diagnostique, sans
forcément un traitement. Se sentent peu gênés par les symptômes.
42
BIBLIOGRAPHIE
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Colds and Predictors of Health Service Utilization. Pediatrics. 2003 janv 2;111(2):231-6.
45
TABLE DES TABLEAUX
Tableau I : description du schéma des études selon 6 critères ............................................ 20
46
TABLE DES MATIÈRES
SOMMAIRE
10
INTRODUCTION
12
14
1.
14
1.1
BASES DE DONNEES
14
1.2
EQUATIONS DE RECHERCHE
14
1.2.1
Sur Medline
14
1.2.2
Sur Francis
15
1.2.3
Sur Isidore
15
1.2.4
Sur PBSC
16
1.2.5
Sur Psychinfo
16
1.2.6
Sur cairn
16
1.3
MODE DE SELECTION DES ETUDES
16
2.
17
3.
17
RESULTATS
18
1.
18
2.
20
3.
23
3.1
23
3.1.1
23
3.1.2
23
3.1.3
25
3.1.4
25
3.2
26
47
3.2.1
26
3.2.2
26
3.2.3
27
3.2.4
27
3.3
28
3.3.1
3.3.2
Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des recommandations officielles 28
3.3.3
Motivations du médecin pour conserver des consultations pour rhume
DISCUSSION
1.
PRINCIPAUX RESULTATS
1.1
28
29
30
30
30
1.1.1
30
1.1.2
31
1.1.3
33
1.1.4
34
1.2
34
1.2.1
34
1.2.2
34
1.2.3
35
1.2.4
35
1.3
36
1.3.1
1.3.2
Subjectivité du médecin ou sa libre interprétation des recommandations officielles 36
1.3.3
Motivations du médecin pour conserver des consultations pour rhume
2.
FORCES ET FAIBLESSES DE L’ETUDE
36
37
38
2.1
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
38
2.2
SELECTION DES DOCUMENTS
38
2.3
ANALYSE QUALITATIVE DE LEUR CONTENU
38
3.
COMPARAISON A LA LITTERATURE
39
4.
IMPLICATION POUR LA PRATIQUE ET LA RECHERCHE
39
4.1 GRILLE DE LECTURE DES CONSULTATIONS POUR RHINOPHARYNGITE DE
L’ENFANT EN SOINS PRIMAIRES
40
4.2
PROPOSITION DE GESTION DE CES CONSULTATIONS
41
48
BIBLIOGRAPHIE
43
TABLE DES TABLEAUX
46
TABLE DES MATIERES
47
49
ANNEXE
GRILLE DE LECTURE SIMPLIFIEE DES CONSULTATIONS POUR RHINOPHARYNGITE
DE L’ENFANT EN SOINS PRIMAIRES
Ce que les parents viennent chercher :
- expertise diagnostique et réassurance (fièvre, bronchiolite)
- traitement médicamenteux pour :
- soulager l’enfant (intolérance des parents aux maladies infantiles)
- évènement particulier imminent (scolaire, sportif, familial)
- exigence d’une efficacité médicale
- écoute :
- névrose parentale
- épuisement familial
- conflits avec les grands parents
- arrêt de travail / certificat scolaire :
- difficultés à faire garder leur enfant malade
- épuisement familial
- certificat de venue en consultation (bas niveau social, peur du placement familial)
- anticipation : à l’occasion d’une consultation pour un autre membre de la famille
FACTEURS LIES AU MEDECIN (favorisant la venue en consultation) :
- prescriptions abusives (antibiotiques++) et arrêt de travail comme réponse aux difficultés
parentales
- manque d’écoute et d’éducation des patients/parents sur la rhinopharyngite.
STEHLIN-GUEROUT Virginie, née Guérout
DETERMINANTS DES CONSULTATIONS POUR RHINOPHARYNGITE DE
L’ENFANT D’AGE PRESCOLAIRE EN MEDECINE GENERALE : REVUE DE
LITTERATURE
RÉSUMÉ
La rhinopharyngite est le 2ème résultat de consultation le plus fréquent chez le médecin
généraliste et touche surtout les enfants de moins de 6 ans. Pourtant elle fait partie de
l’adaptation physiologique du système immunitaire de l’enfant à son environnement.
L’objectif de cette revue de littérature était d’identifier les différentes motivations des
parents quand ils viennent consulter leur médecin généraliste ou pédiatre avec leurs jeunes
enfants pour une rhinopharyngite ou ses symptômes. Une recherche systématique a été réalisée
dans les principales bases de données biomédicales et psychosociales. Les articles ont ensuite été
sélectionnés et étudiés selon une analyse thématique avant d’en extraire les principaux résultats.
Parmi les 241 articles identifiés, 23 ont été retenus. Les motivations parentales étaient
essentiellement le besoin d'avoir une expertise diagnostique et une réassurance, ou pour exprimer
leurs propres difficultés. Ils venaient rarement pour des raisons administratives. Mais ni le
médecin ni les parents ne remettaient en question la justification des consultations pour rhume.
Cette étude a permis d’élaborer une grille de lecture de ces consultations pour
rhinopharyngite destinée au médecin généraliste ou au pédiatre. Elle pourrait permettre de mieux
cerner les attentes parentales et d’apporter une plus grande satisfaction aux parents comme aux
médecins.
MOTS-CLÉS
Rhume (common cold)
Infections des voies aériennes supérieures
(Upper respiratory tract infections)
Médecin généraliste (general practitioner)
Pédiatre(pediatrician)
Enfant d’âge préscolaire (preschool-aged
children)
Préoccupations parentales (parental concern)
FORMAT
Mémoire
Article 1 :
1
à soumettre
soumis
suivi par : Pr François GARNIER
accepté pour publication
publié
statut au moment de la soutenance
51

Thèse definitive

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