INSCRIPTION COMMUNE AUX EHPAD DU PAYS DE HAUTE

INSCRIPTION COMMUNE AUX EHPAD DU PAYS DE HAUTE SAINTONGE
FICHE MEDICALE à l’attention du médecin coordonnateur (à remettre sous pli fermé)
PERSONNE A ACCUEILLIR
MOTIVATION MEDICALE DE LA DEMANDE
Nom
Prénom
Date de naissance
Nom du médecin
ALD
 oui
Pathologie :
 non
ANTECEDENTS
Médicaux:
Chirurgicaux:
Allergies:
ETAT ACTUEL

Etat général :
Poids : …………………..
Taille :
Clairance de la créatinine : ……………ml/min






Dénutrition : Oui  Non
Tabagisme :  Oui  Non
Ethylisme :  Oui  Non
Pathologies instables / fragilités (à préciser avec le type de prise en charge) :
Pathologies broncho-pulmonaires
 Cancer évolutif
Pathologies cardiaques
 Chutes à répétition
Pathologies psychiatriques
 Pathologies neurologiques
Autres
Localisation
Etat cutané :
escarres et ulcères
Stade
Taille/diamètre
TRAITEMENTS, BESOINS DE SOINS

Traitement
Prépare ses médicaments seul : Oui
Médicaments

Posologie
IDE:
 Oxygène
 Dialyse péritonéale
 BMR : localisation
Régime alimentaire prescrit :

Kinésithérapie :  Oui
 Non
Prend ses médicaments seul : Oui
Médicaments
 Trachéotomie
 Hémodialyse

Non
Indications:
Posologie
 Assistance respiratoire
 Transfusions itératives
 Pansements durée
Non
DEPENDANCE

Troubles visuels

Troubles cognitifs :  Oui
Cécité
Troubles auditifs
 Non
Surdité totale Troubles phasiques Aphasie totale
Diagnostic :
EVALUATION de L'AUTONOMIE
A
B
C
Agitation
Risque de fugue
Agressivité
Dépression
Anxiété





MANGER
Sonde naso gastrique
Troubles de la déglutition


ELIMINATION URINAIRE
Sonde urinaire

ELIMINATION ANALE
Colostomie

TRANSFERTS
Lève malade
Lit médicalisé


Déambulateur
Fauteuil roulant
Autre (appareillage)



COHERENCE
ORIENTATION
TOILETTE HAUT
TOILETTE BAS
HABILLAGE HAUT
HABILLAGE MOYEN
(déboutonner, agrafer)
HABILLAGE BAS
SE SERVIR
DEPLACEMENT INTERIEUR
Périmètre de marche ………..m
DEPLACEMENT EXTERIEUR
COMMUNIQUER / ALERTER
A=fait seul, totalement, habituellement, correctement
Date de l’évaluation:……./……../……………
B=fait partiellement
C=ne fait pas
Signature et cachet du médecin traitant