Conférence p Simon - Castres Mazamet Technopole

La place de la télémédecine
dans l’organisation des soins
Pierre Simon
Conseiller général des établissements de santé
Plan de la présentation
L ’approche médicale
L ’approche économique
Conclusions-Préconisations
L’âge mûr de la télémédecine
L’âge mûr des technologies numériques avec
l’explosion de la “télésanté” et de ses applications
La durée de vie allongée et ses maladies
chroniques
La société et son évolution (urbanisation, isolement
social)
La médecine et ses pratiques (démographie,
spécialisation, le rapport avec le patient)
La maturité des études pilotes démontrant la qualité
et la sécurité de la prise en charge
L’allongement de la durée de la vie
femmes
hommes
+ 17 ans
+ 15 ans
Espérance de vie totale dans les pays de l’OCDE
La « révolution cardio-vasculaire »
900
Danemark
Finlande
800
Norvège
Suède
700
Allemagne
600
Autriche
Belgique
500
France
400
Irlande
Pays-Bas
300
Roy.-Uni
200
Suisse
Espagne
100
Grèce
Italie
0
1970
1980
1990
2000
Portugal
EVOLUTION DU TAUX DE MORTALITE PAR CANCER
1970-2004
Progression constante du nombre d’ALD
déclarées
Maladies vasculaires chroniques les plus fréquentes
Maladies
chroniques
PREVALENCE
TRAITES
CIBLE ATTEINTE
HYPERTENSION
14 millions
7,5 millions
2,5 millions (32%)
AVC
150 000/an
DIABETE
3 millions
1,5 millions
350 000 (25%)
INSUFFISANCE
RENALE CHRONIQUE
2,5 millions
150 000
(< 30ml/mn)
< 50 000 (30%)
600 000
500-600 000
< 150 000 (25%)
(non dialysé)
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
Taux de recours à l’hospitalisation des maladies
chroniques (DREES, 2004)
Taux de recours: n/1000 hab
Ages (ans)
IC = insuffisance cardiaque, IDM= infarctus du myocarde,
HTA = hypertension artérielle, IRC= insuffisance rénale chronique
L’expérience canadienne
16 millions (sur 31) de Canadiens ont au moins une
maladie chronique
80% des adultes ont plus de 65 ans
60% des hospitalisations sont la conséquence de
maladies chroniques.
2/3 des admissions aux urgences de l’hôpital sont des
exacerbations des maladies chroniques
80% des visites chez le généraliste sont en lien avec
une maladie chronique.
60 à 80% des coûts totaux sont la conséquence des
maladies chroniques.
Maladies chroniques et hospitalisations évitables
L’âge mûr de la télémédecine
L’âge mûr des technologies numériques avec
l’explosion de la “télésanté” et de ses applications
La durée de vie allongée et ses maladies chroniques
La société et son évolution (urbanisation, isolement
social)
La médecine et ses pratiques (démographie,
spécialisation, le rapport avec le patient)
La maturité des études pilotes démontrant la qualité
et la sécurité de la prise en charge
La télémédecine : un acte médical légal
Art. L 6316-1 La télémédecine est une forme de pratique
médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de
la communication. Elle met en rapport , entre eux ou avec un
patient, un ou plusieurs professionnels de santé, au titre desquels
figurent nécessairement un professionnel médical.
Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à
risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique,
de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision
thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser
des prestations ou des actes ou d’effectuer une surveillance de
l’état des patients
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions
de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par
décret, en tenant compte des déficiences de l’offre de soins dues à
l’insularité et l’enclavement géographique. »
Des règles déontologiques inchangées
Le CNOM, le CMQ, le CPME, l’AMM
Garantir au patient :
un choix (le consentement)
le secret professionnel
une relation directe et personnelle
une identification réciproque
une connaissance du dossier médical
Un cadre juridique de la responsabilité
médicale à rénover
“du singulier au pluriel” (Pr Glorion)
La responsabilité contractuelle de l’acte médical
collectif.
La responsabilité contractuelle du médecin requérant
et délictuelle du médecin requis.
La responsabilité partagée des décisions diagnostiques
et thérapeutiques.
Le responsabilité dans le niveau de connaissance du
dossier médical
La responsabilité sans faute des tiers technologiques
Une définition simplifiée des actes pour
définir les responsabilités engagées.
La téléconsultation en présence du patient
La téléexpertise entre médecins avec le dossier
médical en l’absence du patient
La télésurveillance : transmission et interprétation
par un médecin d’un indicateur clinique, biologique et
radiologique d’une maladie
La téléassistance d’un médecin à un autre médecin
ou à un secouriste ou toute personne portant
assistance dans un contexte d’urgence
téléconsultation
Teleconsultation
Téléconsultation
Téléconsultation de dermatologie
Téléconsultation de dermatologie
Teledermatology in Tromsö (Norway)
From:1988 between the UNN and Kirkenes Hospital.
From 1996: UNN and Hammerfest Hospital.
In 1999: 800 patients examined
Teleradiology
From 1988-9
Téléradiologie : deux scénarios possibles
Scénario 1 = ‘Téléradiologie Low-Cost’ (modèle
anglosaxon)
Autonomiser les manipulateurs d’électroradiologie
pour travailler indépendamment de tout médecin,
sauf lorsque l’assistance d’un médecin local s’impose
(par ex. pour l’injection de produit de contraste dans
l’éventualité d’une réaction indésirable)
Équiper les structures radiologiques de dispositifs
permettant seulement la transmission des images
Centraliser les interprétations à distance dans des
gros centres de télédiagnostic (en France, en Inde…)
Limiter le rôle et la responsabilité du télé-radiologue
à la seule interprétation des images
Téléradiologie : deux scénarios possibles
Scénario 2 = « Téléradiologie clinique » (Recommandations du
G4 de la radiologie, conforme aux recommandations internationales….
créer des structures téléradiologiques performantes, offrant
simultanément
Une transmission des images (fichiers DICOM)
Une visioconférence
Un contrôle à distance des appareillages (télépilotage)
permettre au téléradiologue de garder le contrôle maximal et la
responsabilité intégrale de son acte d’imagerie
Vérification des indications au vu des renseignements cliniques
Contrôle à distance du travail du manipulateur et des consignes de
radioprotection
Interprétation rapide, voire immédiate, de l’examen,
Dialogues avec le patient et le médecin demandeur pour la suite à donner
à l’examen
Teleradiology from 2000-07
Téléconsultation et téléradiologie dans l’AVC
Recommandations 2008 de
The European Stroke Organization
Recommandations 2008 de
The European Stroke Organization
Télésurveillance au domicile du patient
HomeCare: Overall Scheme
Data acquisition
Data processing & analysis
Tilt
Sympthoms
RR [msec]
1500
1000
500
SCMI [%]
SBP [mmHg]
200
Risk [--]
600
800
1000
1200 1400
t [sec]
1600
1800
2000
2200
400
600
800
1000
1200 1400
t [sec]
1600
1800
2000
2200
400
600
800
1000
1200 1400
t [sec]
1600
1800 Positive
2000 VVS
2200
Risk
400
600
800
1000
1200 1400
t [sec]
1600
1800
100
50
200
100
Medical
expertise
50
0
200
0.5
0
-0.5
200
Sensors for
multi-parametric
monitoring
400
150
Health / call
Centre
2000
2200
Intelligent
analysis
Hospital
Support to diagnosis
decision & treatment
Data communication and feedback
Les responsabilités
engagées dansen
lestélémédecine
actes de télémédecine
Les responsabilités
L’état des lieux en France, Europe et
autres pays
Un développement dans les champs accompagnés par
l’Etat (Perin@t, neuroradiologie,RCP en cancérologie)
Des études pilotes dans diverses spécialités (AVC, IC,
IDM, IRC, dialyse,imagerie, psychiatrie, etc.)
Dans la plupart des pays industrialisés, des études
pilotes pour la prise en charge à domicile des
pathologies chroniques.
Un rôle moteur de l’Europe pour le développement de
télésurveillance des maladies chroniques
(Communication du 4 novembre 2008)
Use of Telemedicine in
North Norway
Teleradiology
Telepathology
Teledermatology
Teleotorhinolaryngoloy
(remote endoscopy)
Remote gastroscopy
Teleechocardiography
Remote transmission of
ECGs
Telepsychiatry
Teleophthalmology
Telenephrology/dialysis
Teleemergency
medicine
Teleoncology
Telecare
Telegeriatric
Teledentistry
Maritime telemedicine
Referrals and
discharge letters
Electronic delivery of
laboratory results
Distant teaching for
healthcare personnel
and patients
La définition de la télésurveillance par la
Commission Européenne (Communication du 4/11/08)
« La télésurveillance est un service de télémédecine destiné à assurer
la surveillance des patients à distance. Les données peuvent être
recueillies soit automatiquement au moyen d'appareils individuels de
surveillance médicale, soit avec la collaboration active du patient
(qui peut, par exemple, utiliser un outil en ligne pour communiquer
quotidiennement son poids ou ses mesures de glycémie). Ces données,
une fois traitées et transmises aux professionnels de la santé
concernés, peuvent être utilisées pour optimiser les protocoles de
surveillance et de traitement du patient. »
Associer télésurveillance à domicile et éducation thérapeutique des
patients +++
Les 3 niveaux d’action de la CE d’ici 2011
Actions à l’échelon des Etats membres
“instamment priés d’évaluer leurs besoins et leurs priorités dans le domaine
de la télémédecine d’ici 2009”
“d’ici la fin 2011, avoir examiné et adapté leurs réglementations nationales
de manière à ce qu’elles permettent un accès plus large aux services de
télémédecine”
Actions des Etats membres qui bénéficieront d’un
soutien à l’échelon de l’UE
“en 2009, plateforme d’assistance aux Etats membres, un cadre juridique
communautaire,”
“d’ici 2010, interopérabilité des systèmes de télésurveillance, et stratégie
pour garantir l’interopérabilité, la qualité et la sécurité des dispositifs”
Actions à mettre en œuvre par la CE
“en 2010, financement d’un projet pilote de télésurveillance de grande
envergure (avec réseau d’acheteurs et organismes payeurs)”
“Evaluation coût-efficacité , relations avec les patients et les bonnes PP”
Les enjeux de la télémédecine en France (1)
Un levier pour restructurer l’offre de soins hospitalière:
◦
Le regroupement des plateaux techniques lourds et des
spécialités dans des établissements de référence
◦
Le maintien dans les hôpitaux de proximité des services
d’urgences et des services de médecine polyvalente
orientés vers la prise en charge de la personne âgée
atteinte de maladies chroniques.
◦
La télémédecine aide à assurer la gradation des soins
entre les établissements grâce à des téléconsultations
et des téléexpertises spécialisées, notamment au
niveau des services des urgences.
Les centres régionaux de téléradiologie +++
◦
RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDIPYRENEES
Spécialités principalement sollicitées en téléexpertise
Nombre de
1200
dossiers
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Évolution du nombre de dossiers traités
Cancérologie
Neurochirurgie
Radiologie
Gynéco Obstétrique
Année
RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDIPYRENEES
Spécialités principalement sollicitées en Référence
Évolution de la durée des séances de Téléexpértise
Durée des
séances
(H)
120
108
Cancérologie
96
84
72
60
Neurochirurgie
48
36
24
Radiologie
Gynéco Obstétrique
12
0
Année
RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEES
Total Téléexpertises
Décision médicale / Transfert – Avril 1996 à Décembre 2007
Non Transfert
Incidence de la Téléexpertise
sur l'approche initiale du
médecin appelant
100%
90%
80%
70%
60%
48% de Transferts
évités
Renseignés
35%
Transfert oui
22%
52%
50%
40%
30%
20%
27%
21%
10%
0%
Non Transfert
78%
*Statistiques établies sur 55 % de fiches renseignées sur la question transfert par les médecins référent
RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEES
Total Téléexpertises
Décision médicale / Transfert – Avril 1996 à Décembre 2007
Transfert Indiqué
Transfert oui
22%
Renseignés
65%
Incidence de la Téléexpertise
sur l'approche initiale du
médecin appelant
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
67%
Pertes de Chances
évitées
30%
20%
10%
0%
Non Transfert
78%
Statistiques établies sur 55 % de fiches renseignées sur la question transfert par les médecins référents
16%
17%
Les enjeux de la télémédecine en France (2)
Mieux prendre en charge les patients atteints de
maladies chroniques (15 à 17 millions en France)
◦
Suivre les patients à leur domicile pour éviter des
déplacements et des hospitalisations injustifiés.
◦
Optimiser la surveillance des patients par des indicateurs
pertinents permettant de prévenir les « exacerbations de
la maladie » et donc des hospitalisations pénibles pour
les patients et coûteuses pour la collectivité.
◦
La télémédecine assure le transfert des indicateurs
spécialisés à des centres de premier recours (maisons
de santé) et aux centres spécialisés.
◦
La télésurveillance à domicile pourrait permettre de
décélérer certaines dépenses de santé +++
ORGANISATION DU SUIVI CARDIAQUE
A DOMICILE
(SCAD de Basse-Normandie)
Bilan de l’équipe SCIAD de l’Hôpital Anne Laberge
Portrait de la clientèle SCIAD - HAL
Année
Nbre de pts
Nbre de nouveaux pts
Moyenne d'âge
70 ans et plus
Nbre de femmes
Nbre d'hommes
Données entrées par pt
Nbre de suivis
Durée moyenne de suivi/pt
Diagnostic de suivi
Cardio
Pneumo
Diabète
Divers
2002-2003
(mi-juin à mars)
64
2003-2004
2004-2005
2005-2006
2007-2008
67
40
63
36
43
22
72
41
64 ans
47%
68 ans
51%
73 ans
70%
70 ans
65%
73 ans
71%
24
40
38
29
33
30
22
21
37
35
80% des pts
69% des pts
67% des pts
56% des pts
72% des pts
75
51 jrs
92
146 jrs
73
118 jrs
44
161 jrs
72
118,3 jrs
51 suivis
1 suivi
18 suivi
68 suivis
9 suivis
11 suivis
4 suivis
46 suivis
13 suivis
7 suivis
7 suivis
24 suivis
10 suivis
9 suivis
1 suivis
39 suivis
11 suivis
15 suivis
7 suivis
Les résultats sur les hospitalisations
evitees
ANNÉE
Jrs
d'hospitalisation
évités
2003-2004
2004-2005
2005-2006
442
(67pts)
523
(63pts)
420
(43pts)
2006-2007
539
(65pts)
2007-2008
362
(72pts)
S1
Diapositive 45
S1
SC0970; 07/04/2008
L ’étude d ’ impact
Pour les patients
Plus grande accessibilité aux professionnels
Information et enseignement
Entrées par les professionnels ayant accès au dossier
Support à l’observation
Meilleure maîtrise de la maladie
Pour les professionnels
Précision et immédiateté des données de suivi
Priorisation des interventions
Dépistage des incompréhensions du plan de soins et
de l’inobservance
Continuité du plan de suivi
Etude d ’ impacts
Pour le CSSS J-R
Diminution du nombre de visites à l’urgence
Diminution du nombre d’hospitalisations
Retardement dans l’institutionnalisation du patient
Réduction des coûts
Créer des liens interprofessionnels entre les
intervenants du CSSS J-R
Amélioration de l’état de santé général de la
population
(clientèles ciblées)
La continuité de la prise en charge :
Le Parcours de soins des patients
Domicile
100%
Bonne santé
Maison de santé
indépendant
Gestion de la pathologie
chronique
Généraliste
Moyen séjour
MCO
assistance
Qualité
de
vie
Clinique
Rééducation
Hôpital
Soins intensifs
0%
30 €
100 €
300 €
1,000 €
Coût de la journée
3000 €
A need for evidence and tech. assessment
e.g. Cost savings in patient care
• Hospitals in Germany can save up to € 1.5 bill per
year through early discharge of patients made
possible by mobile monitoring services
Early discharged
hospital
patients using
mobile services
(20% of total):
Average costs for
one hospital
day:
Average number
of hospital
days saved
through early
discharge:
Total yearly cost
savings
through early
discharge:
3.3 mil
€ 150
3 days
€ 1.5 bill
Source: GesundheitScout 24
GmbH and Bayerisches
Rotes Kreuz
Les enjeux de la télémédecine en France (3)
Des besoins prioritaires
◦
Les territoires isolés (îles, montagnes, zones rurales)
◦
Les établissements pénitentiaires
◦
Les centres de référence pour maladies rares
◦
La régulation de la PDS et de l ’urgence pré-hospitalière
◦
La télémédecine pourrait
l’inégalité d’accès aux soins
contribuer
à
réduire
Serveu:
r
geographical locations
Valise télémédecine
Maisons de retraite et
établissements pour
personnes
handicapèes
Hôpital local
Maisons de santé rurales
Gateway
Doc Reference
CHU & faculté de
médecine
Services à la population
Faciliter le retour dans la commune après une
hospitalisation sur la bande littorale
Information du public sur les risques liés au tabac,
les risques cardiovasculaires, diabète, obésité,
prévention du cancer, adolescents difficiles, …
Téléconsultations : psychiatrie, dermatologie,
gérontologie
Formations diplômantes
Transfert d’images (Sospel, Breil, Valberg,
Valderoure)
et serveur centralisé spécifique
Valise télémédecine
Maison de retraite
Cabinets médicaux
RESEAU TELEMEDECINE REGIONAL MIDI-PYRENEES
Hôpitaux de Lannemezan / U.C.S.A. Centre Pénitentiaire
Evolution du nombre de dossiers de Té
Téléconsultation
Nombre
de
Dossiers
Départ Médecin UCSA
50
45
45
41
Total
40
39
35
32
37
33
30
Arrivée nouveau
Médecin UCSA
CHU TOULOUSE
25
20
47
22
25
15
10
5
0
12
10
8
10
6
7
Centre Hospitalier de Lannemezan
7
5
2
Années
Téléassistance et télémédecine
Projet Vivre @ Domicile
Centre d’assistance
Sociétés
de
services
Centres
d’appels
Pré-existants
(Réseau haut débit)
Collectivités
Partenaires
sociaux
V
@
D
Equipement Télé+PC+Visio à domicile *
Services
de
santé
Prestataires,
Médecins,
…
La maison de demain
Salle de bains
chambre
Outil de
suivi à
tensiomètre
distance
Oximeter
balance
Glucomètre.
Frigidaire
ntelligent
cuisine
salon
Pillulier
intelligent
TV
téléphone
Entrée Camera
sécurisée
Telemedicine growth estimation
2007-2012
Telemedicine
market 2007
€ 4.7 billion
Est. annual
Growth
Rate 19%
Telemedicine
market 2012
€11.2 billion
The global market for telemedicine is estimated to be worth €4.7 billion in
2008, increasing to over €11.2 billion by 2012, an average annual growth rate
of 19%.
Source: Telemedicine; Opportunities For Medical and Electronic Providers. BCC Research,
2007
Plan de la présentation
L ’approche médicale
L ’approche financière et économique
Conclusions-Préconisations
Pourquoi la greffe n’a pas pris ?
absence de visibilité médico-économique
dans le contexte français
les cohortes exploitables sont réduites et se
réduisent à une analyse coûts/économies
immédiates sans scénarios d ’action
les exemples cités mettent rarement en
évidence le lien avec le système de santé
(Canada/centres familiaux, Suisse/Medgate,
USA/transports)- pas transposables en l’état
Pourquoi la greffe n’a pas pris ?
les modèles médicaux réussis n’ont pas
trouvé leur financement pérenne
pas d’acte spécifique, mais possibilité de
partager les actes existants par conventions
financement limité avec les dotations MIG
(5,5M€ sur 2006/2007)
financement limité avec les dotations FIQCS
contexte de la T2A peu favorable
Pourquoi la greffe n’a pas pris?
devant ce flou, le payeur est prudent :
modèle dominant du paiement à l’acte et de la CCAM
peu adapté à cette évolution
pour en sortir :
nécessité d ’explorer de nouveaux types
de financement modulables : investissement
en matériel de télémédecine et en réseaux de
télécommunication, maintenance, acte intellectuel...
nécessité de cadrer le besoin en matière
d ’offre de soins (SROSS)
Pourquoi la greffe n’a pas pris?
pour la prise en charge des maladies
chroniques : des projets plus industriels
que médicaux ou de santé publique
(réseaux de télécommunication, plate-formes)
en contradiction avec le système du
médecin traitant,
sans pour autant proposer une approche
adaptée (organisationnelle ou
populationnelle)
Pourquoi la greffe n’a pas pris?
nécessité de lever les obstacles
sociologiques :
partir de l ’existant,
garantir un revenu aux médecins,
progresser sur la collaboration entre professionnels
et l ’exercice regroupé,
s ’assurer de l ’appropriation par les professionnels et
les patients (cf associations favorables à l ’éducation
thérapeutique)
Plan de la présentation
L ’approche médicale
L ’approche financière et économique
Conclusions-Préconisations
Conclusions-préconisations (1)
Un engagement politique fort +++ à travers
un plan régional stratégique et SROS
Un cadre juridique rénové
Un bras de levier pour la réorganisation de
l’offre de soins hospitalière et ambulatoire
Un financement nécessaire et programmé
associé au déploiement du SIH
Une généralisation de l’environnement
technologique (les plates-formes de télésanté)
Conclusions-préconisations (2)
Un programme de formation des personnels de
santé (facultés, IFSI, Sociétés savantes ++)
Un accompagnement des usagers et des
patients à l’usage des TIC
La mise en place d’outils de pilotage et
d’évaluation par l’Etat.
Santé: adoption lente des nouvelles technologies
% du budget pour les NTIC
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Financial Services
Insurance
Consumer Services
Wholesale Trade
Business Services
Utilities
North America Overall
Primary Production
Retail
High--Tech
High
Intermediate Mfg
Finished Goods Mfg
Chemicals and Petroleum
Hospitals
Physicians
Business value of HIT investments not well understood
Cultural resistance
IT perceived as too expensive and too difficult to implement
IT capital competes with clinical technologies
Source:
Lewin Group, Forrester Research, LEK
analysis
Conclusions-préconisations (2)
Un programme de formation des personnels de
santé (facultés, IFSI, Sociétés savantes ++)
Un accompagnement des usagers et des
patients à l’usage des TIC
La mise en place d’outils de pilotage et
d’évaluation par l’Etat.