Achat de certificat-cadeau

1453 ave Mont-Royal est, Montréal, Québec, H2J 1Z1
Envoyez par courriel : [email protected] ou par fax : 514-528-7153
Achat de certificat-cadeau
Formulaire d'autorisation de paiement par carte de crédit
À : Restaurant Chez Victoire
DE : Nom : _______________________________________________
Téléphone : (_____) ________________________________________
Adresse : ________________________________________ Ville : ____________________
Province : ______________________ ! !
!
Code postal : _____________________
Courriel : _________________________________________________
Carte de crédit :
VISA _____ MASTERCARD _____ AMERICAN EXPRESS _____
Numéro de la carte : ________________________________ Date expiration : ______/__________
Nom du détenteur de la carte : _____________________ Montant autorisé ($CAN) : ___________
Signature du titulaire : ________________________________________
Certificat-cadeau offert à (nom à indiquer sur le certificat) : _______________________________
De la part de (nom à indiquer sur le certificat) : _________________________________________
Adresse de livraison du certificat : _________ Même que mentionné plus haut
Autre adresse de livraison : ____________________________________ Ville : ________________
Province : _________________ code postal : ________________________
Le certificat-cadeau sera envoyé par la poste dans les 48 heures suivant votre demande, en
courrier régulier à l’adresse que vous indiquerez ci-haut.
Les délais de livraison de Poste Canada sont normalement de 5 jours ouvrable (livraison à
l’intérieur du Canada).