Cours sur le Mesnil-le-Roi Cours sur Maisons

GYMNASTIQUE DE DÉTENTE
FICHE D’INSCRIPTION
Nouvelle inscription 
GYMNASTIQUE DE DÉTENTE
2016/2017
Renouvellement
FICHE D’INSCRIPTION
Nouvelle inscription 
2016/2017
Renouvellement
Jour : _____________________ heure ______________
Jour : _____________________ heure ______________
Jour : ______________ _______heure ______________
Jour : ______________ _______heure ______________
Cours sur le Mesnil-le-Roi
o
Salle Omnisports

o
Centre Culturel et Sportif Malraux

Cours sur Maisons-Laffitte
o
Gymnase scolaire André Ledreux

Salle Omnisports

o
Centre Culturel et Sportif Malraux

Cours sur Maisons-Laffitte
o
Gymnase scolaire André Ledreux
1 cours : 125 € + 41 € + 8 € (1)
2 cours : 182 € + 41€ + 8 € (1)
Hors Mesnil/Maisons
= 166 € ou 174 €
= 223 € ou 231 €
= 10 € (2)
Versement :……………………….€
o

TARIFS
TARIFS
1 cours : 125 € + 41 € + 8 € (1)
2 cours : 182 € + 41€ + 8 € (1)
Hors Mesnil/Maisons
Cours sur le Mesnil-le-Roi
Chèque 
Espèces
(1) Droit d’entrée pour une 1ère inscription USML
(2) La ville de Maisons-Laffitte demande aux sections qu’une
redevance de 10 € soit réclamée à leurs adhérents (hors
Maisons/Mesnil). Ce montant est reversé intégralement à la ville
de Maisons-Laffitte.
NOM………………………………………………Prénom………
Date de naissance…………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Versement :……………………..€
= 166 € ou 174 €
= 223 € ou 231
= 10 € (2)
Chèque 
Espèces
1ère
(1) Droit d’entrée pour une
inscription USML
(1) La ville de Maisons-Laffitte demande aux sections qu’une
redevance de 10 € soit réclamée à leurs adhérents (hors
Maisons/Mesnil). Ce montant est reversé intégralement à la ville
de Maisons-Laffitte.
NOM………………………………………Prénom……………………
Date de naissance…………………………
Adresse………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Tél. fixe ou Portable ………………………….…………...
Tél. fixe ou Portable ………………………….…………...
Courriel (en lettre imprimerie) …………………………………………………………….
Courriel (en lettre imprimerie)………………………………………………………………
Section USML à laquelle la cotisation (41€) aurait été réglée :
Section USML à laquelle la cotisation (41€) aurait été réglée :
…………...................
Date et signature……………………………………..
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Date et signature…………………………………