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FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE DE TAEKWON-DO INTERNATIONAL
QUÉBEC TAEKWON-DO FEDERATION INTERNATIONAL
Formulaire d’affiliation
Affiliation à la Fédération Québécoise de Taekwon-do International
Ceinture de couleur : 25,00$
Ceinture noire : 40,00$
□
□
Club :
Date du contrat : _______/_______/_______
Jour
Mois Année
Ce contrat est accepté par les deux parties en français.
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
/
Jour
/
Mois
F
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M
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Niveau de ceinture :
Année
Adresse :
Ville :
Province :
Adresse courriel :
Code postal :
Tél.(rés.) :
1- Le (la) client(e) déclare être physiquement sain(e) pour entreprendre un programme d’exercice et la pratique des
arts martiaux. Les restrictions, s’il y en a, sont les suivantes :
2- Le client déclare être pleinement conscient(e) que, le Taekwon-do, étant un sport impliquant des contacts, des
blessures peuvent en découler. J’accepte librement et de façon éclairée les risques reliés à la pratique du taekwon-do
ou de toutes activités auxquelles je participerai dans le cadre de mon adhésion au Club de taekwon-do. Par conséquent,
je libère le Club de Taekwon-do de toutes responsabilités quant aux dommages corporels et matériels découlant de la
pratique des activités mentionnées précédemment et quant à l’usage des commodités, de l’équipement et des lieux
mis à ma disposition. De plus, n’étant pas partie à un contrat de dépôt avec le Club de Taekwon-do, je libère ce
dernier de toute responsabilité quant à tous objets perdus ou volés.
3- Le présent contrat n’est pas transmissible et ne peut être cédé à qui que ce soit en aucun temps.
4- Si un client utilise avec négligence l’équipement mis à sa disposition et endommage la propriété, il en accepte
l’entière responsabilité.
5- Le client accepte et se soumet aux règlements d u Taekwon-do ITF qui lui seront dictées par ses instructeurs e t
a u code de conduite de la FQTI disponible sur le site web . Advenant toute infraction flagrante des
règlements et Code de conduite ainsi que tout défaut de paiement sur des obligations qui ont été contractées envers le
club de Taekwon-do, tous les privilèges du client sont suspendus et sous peine d’expulsion sans remboursement.
J’ai lu le présent contrat et accuse réception d’une copie de celui-ci.
Signé à _______________________________________________, ce________/________/________
Jour
Mois
Année
Club de Taekwon-do:
Client
Signature
Signature
Secrétariat : 1112, rue Lepage, Trois-Rivières (Québec), G8V 1L7 – Téléphone : (819) 376-7637 ou 1-888-775-8235 Télécopieur : (819) 3767637 ou 1-888-775-8235
Révision Août 2015
FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE DE TAEKWON-DO INTERNATIONAL
QUÉBEC TAEKWON-DO FEDERATION INTERNATIONAL
Nom de l’affilié(e):
Personne à contacter en cas d’urgence :
Lien avec l’athlète :
Tel (1) :
Tel (2) :
Numéro d’assurance maladie :
Questionnaire médical
1. Affectation des sens:
OUI NON
□ □
A. Souffrez-vous d'une affection visuelle ?
Si oui, spécifiez :
B. Portez-vous des lunettes/ verres de contacts ?
C. Avez-vous des problèmes auditifs ?
D. Avez-vous des prothèses dentaires et/ou auditives ?
2. Problèmes du système nerveux:
A. Avez-vous des pertes de conscience régulièrement ?
B. Souffrez-vous d'épilepsie ?
C. Avez-vous déjà souffert d’un traumatisme crânien ?
/
Si oui, spécifiez la date:
Jour
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□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
/
Mois
Année
D. Souffrez-vous de désordres neurologiques ?
□ □
Si oui, spécifiez :
3. Problèmes respiratoires :
A. Souffrez-vous d’asthme ou de bronchite chronique ?
4. Problèmes rénaux :
A. Avez-vous ou souffrez-vous d’une maladie rénale ?
□ □
□ □
Si oui, spécifiez :
5. Problèmes systémiques
A. Souffrez-vous de diabète ?
□ □
Secrétariat : 1112, rue Lepage, Trois-Rivières (Québec), G8V 1L7 – Téléphone : (819) 376-7637 ou 1-888-775-8235 Télécopieur : (819) 3767637 ou 1-888-775-8235
FÉDÉRATION QUÉBÉCOISE DE TAEKWON-DO INTERNATIONAL
QUÉBEC TAEKWON-DO FEDERATION INTERNATIONAL
OUI NON
□ □
B. Souffrez-vous d’allergies ?
Si oui, spécifiez :
6. Problèmes musculo-squelettiques:
A. Avez-vous une limitation de mouvement de vos membres
ou de votre colonne vertébrale ?
Si oui, spécifiez :
□ □
□ □
B. Souffrez-vous de faiblesses musculaires ?
Si oui, spécifiez :
7. Problèmes cardio-vasculaires:
Souffrez-vous d'une affection cardiaque ou vasculaire ?
□ □
Si oui, spécifiez :
8. Problèmes cutanés:
□ □
A. Souffrez-vous d'une maladie contagieuse de la peau ?
Si oui, spécifiez :
9. Autres conditions :
□ □
A. Prenez-vous des médicaments ?
Si oui, spécifiez :
□ □
Avez-vous subi une intervention chirurgicale ?
Si oui, spécifiez :
□ □
B. Souffrez-vous de maladies ou d'affection
non-mentionnées ci-haut ?
Si oui, spécifiez :
Pour votre propre sécurité, nous vous demandons de consulter votre médecin si vous avez répondu «OUI» (sauf pour
la section 1) à une ou plusieurs questions mentionnées et d'envoyer une copie du rapport médical à votre instructeur
avec les recommandations du médecin. Ce rapport est disponible auprès du directeur technique de votre club.
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts et complets.
Date: _______/_______/_______
Signature du membre ou de son responsable si moins de 18 ans
Jour
Mois
Année
NOTE: Ce document est confidentiel et doit être conservé au secrétariat du club.
Secrétariat : 1112, rue Lepage, Trois-Rivières (Québec), G8V 1L7 – Téléphone : (819) 376-7637 ou 1-888-775-8235 Télécopieur : (819) 3767637 ou 1-888-775-8235