Tax Exemption Certificate request

Tax Exemption Certificate request
Complete the form below and send it, along with a copy of your official document (e.g.
Certificate of Indian Status with tax exemption number - both front and back) OR for
Business Customers, a copy of certification or letter from the band.
Requesting Tax
Exemption for:
(Select all that apply)
Residential Service
Wireless Service
Business Service
Date of Application Submission:
Please write clearly or type and then review your request for accuracy. If the information is illegible or incomplete, your request may not be processed.
Information about applicant
Last name
First name
Company name
(if applicable)
Address
(number, street)
Unit or
apartment
City
Province
Postal Code (A9A-9A9)
Contact number (xxx-xxx-xxxx)
Email
Exemption information
Certificate
Province of exemption
Type of certificate
Native
AB
BC
NB
NL
Certificate expiry date
(yyyy-mm-dd)
ON
PE
HST
Family number (from Certificat of Indian Status)
(if applicable)
Replacement certificate
(Select, if replacing an existing certificate)
Eastlink account information
Residential account (including Eastlink TV, Internet, Home Phone
& Security) (if applicable)
Business account number (if applicable)
Wireless account number (if applicable)
Additional billing account number (if applicable)
Home or Business Phone Number
(xxx-xxx-xxxx) (if applicable)
QC
Type of tax exemption
Other (explain)
First Nation Band
Name
NS
Wireless Phone Number
(xxx-xxx-xxxx) (if applicable)
GST
PST/QST
Demande d'exemption de taxe
Remplir le formulaire ci-dessous et le joindre à votre envoi de documents officiels (c.-à-d. le
Certificat du statut d'Indien et le numéro d'exemption recto verso) OU pour les entreprises
clientes, un exemplaire du certificat ou d'une lettre de la bande indienne.
Demande pour:
(choisir toutes les
réponses qui
s'appliquent)
Services résidentiels
Téléphonie mobile
Service aux entreprises
Date de soumission de la demande :
Veuillez écrire en lettres moulées ou saisir l'information. Veuillez vérifier la justesse des renseignements. Les demandes illisibles ou incomplètes ne
seront pas traitées.
Informations du demandeur
Nom
Prénom
Nom de l'entreprise
(le cas échéant)
Adresse
(numéro et rue)
Unité ou
appartement
Ville
Province
Code postal (A9A-9A9)
Numéro de téléphone (xxx-xxx-xxxx)
Courriel
Informations relatives à l'exemption
Numéro de certificat
Province d'exemption
Type de certificat
Autochtone
AB
B.-C.
Î.-P-.É.
N.-B.
ON
QC
TVH
Numéro de la famille (inscrit sur le certificat)
(le cas échéant)
Date d'expiration
du certificat (aaaa-mm-jj)
Certificat de remplacement
(dans le cas où il remplace un certificat existant)
Informations du compte Eastlink
Numéro du compte résidentiel (y compris Eastlink TV, Internet
résidentiel, téléphonie et sécurité résidentielle) (le cas échéant)
Numéro de compte d'entreprise (le cas échéant)
Numéro de compte téléphone mobile (le cas échéant)
Autres numéros de compte facturés (le cas échéant)
Numéro de téléphone résidence ou
entreprise (xxx-xxx-xxxx) (le cas échéant)
T.-N.-L
Type d'exemption
Autre (expliquez)
Premières
Nations
N.-É.
Numéro de téléphone
mobile (xxx-xxx-xxxx)
(le cas échéant)
TPS
TVP/TVQ