Halte-garderie itinérante - communaute de communes Coeur sud oise

Halte-garderie itinérante
Fiche individuelle 2014
Nom de l’enfant : ……………………………………………………………………………...
Prénom : ……………………………………………………………………………………….
Né(e) le : ………………………………………..
à …………………………………….
Adresse du domicile de l’enfant :
………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………
N° domicile : ………………………………………………………………………………….
N° portable mère : ………………………..N° portable père :………………………………
e-mail : …………………………………………………………………………………………..
Nom de la Maman : ………………………….. Nom du Papa : …………………………
Prénom : ………………………………………. Prénom : ………………………………..
Profession :……………………………………..
Profession : …………………………….
Adresse de l’employeur : ……………………..
Adresse de l’employeur : ……………...
……………………………………………………
……………………………………………
……………………………………………………. ……………………………………………
Tél au travail : …………………………………..
Tél au travail : ………………………….
En cas d’absence d’emploi, percevez-vous des Assedic ou le RMI ?
Maman : oui □
non □
Papa :
oui □
non □
Situation familiale :
Mariés □ Concubins □
Veuf(ve) □
Célibataire □
Divorcés □ Personne ayant le droit de garde : …………………………………………..
Nombre d’enfants : …………………………………(joindre photocopies du livret de famille)
Percevez-vous des prestations familiales ? oui □
non □
De quel organisme dépendez-vous ?
CAF
n° allocataire : …………………………………………………………………
MSA
n° immatriculation : ……………………………………………………………
Autres (précisez) : …………………………………………………………………….
Renseignements sanitaires :
 joindre certificat médical de non contre-indication à l’entrée en collectivité (fait
par médecin)
Age de l’enfant :……………………….Poids : ………………………..Taille : ………………..
Médecin de famille : ………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………………………………………………………………………..
Informations relatives à la santé de l’enfant :
Allergies : ………………………………………………………………………………………….
Asthme : ………………………………..Eczéma : ……………………………………………...
Convulsions :…………………………...Antécédents : ……………………………………….
Autres :…………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Vaccinations : Joindre photocopies du carnet de vaccinations + remplir ces tableaux .
Date
Diphtérie - Tétanos – Polio
Injection
Médecin
Autres vaccinations (anticoquelucheux, ROR,
Prévenar…)
Date
Injection
Médecin
Autorisations :
Photos
Je soussigné(e) ………………………………………responsable de l’enfant
………………………………………………………………………………………………………
Autorise l’équipe de la halte-garderie itinérante à photographier mon enfant dans le cadre
des activités proposées individuellement et/ou en groupe. Ces photos pourront être
publiées pour illustrer des documents, bulletins d’information des collectivités locales ou
encore figurer sur le site internet de la halte-garderie.
En cas de refus, merci de le préciser.
Signature du responsable légal :
Sorties
Je, soussigné (e)………………………………………, responsable de
l’enfant……………………………………. autorise l’équipe à sortir dans les communes
accueillantes de la Halte-Garderie, pour des promenades avec votre enfant. (ferme de
Pontarmé, les écuries, les parcs communaux ……)
Contact avec la famille
En cas d’urgence, d’accident ou de problème de santé de mon enfant :
Je, soussigné(e)……………………………………................., responsable de l’enfant
…………….…………………………………………………………………………………….
Autorise la responsable de la halte-garderie itinérante à prévenir :
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
En cas d’empêchement de ma part :
Je soussigné(e), …………………………………................autorise :
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
Nom, prénom : ……………………………………………….téléphone : ……………….....
A venir chercher mon enfant à la halte-garderie itinérante.
Soins d’urgence
Je soussigné(e) ………………………………………responsable de l’enfant
………………………………………………………………………………………………………
Déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise la responsable de la
halte-garderie itinérante à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Signature du responsable légal :
Acceptation du Règlement de fonctionnement :
Je, soussigné(e)……………………………………................., responsable de l’enfant
…………….…………………………………………………………………………………….
Déclare avoir pris connaissance du Règlement de fonctionnement de la halte-garderie
itinérante et l’accepte dans son intégralité.
Fait à ……………………………………le ……………………………..
Signature du responsable légal :
Documents à fournir pour l’inscription :
- Fiche individuelle de renseignement dûment remplie
- Certificat médical de non contre-indication à la vie en
collectivité fait par un médecin
- Ordonnance actualisée au poids de l’enfant permettant la
prise d’un antipyrétique prescrit par un médecin
- Photocopie des vaccinations du carnet de santé
- Photocopie de l’attestation de carte vitale sur laquelle est
rattaché l’enfant
- N° immatriculation Caisse d’Allocations Familiales avec le
nom de l’allocataire (ou MSA ou autre) : obligatoire
- Justificatif de domicile (ex : quittance EDF)
- Photocopie du ou des dernier(s) avis d’imposition(s)
Toutes les pages de l’ou des avis pour les 2 parents
- Photocopie du livret de famille
- Photocopie d’assurance responsabilité civile et individuelle
Accident établit par l’assurance habitation
- En cas de séparation, présenter le document officiel
précisant le droit de garde et l’élection du domicile de
l’enfant.