Les femmes et le VIH : réponses à vos questions

Les femmes et le
VIH : réponses à vos
questions
INFO Project,
Center for
Communication
Programs
Faits essentiels sur le VIH
Comment devient-on séropositif ?
La plupart des hommes et femmes adultes séropositifs sont infectés par le biais de relations sexuelles
vaginales non protégées. Les hommes et les femmes peuvent également être infectés par VIH au cours
des relations sexuelles anales et, très rarement, des relations intimes orales. Le virus peut également passer
par contact avec du sang contaminé, notamment par l’échange d’aiguilles utilisées pour administrer
des drogues injectables. Les mères séropositives peuvent transmettre le VIH à leurs enfants pendant la
grossesse et l’accouchement ainsi que par l’allaitement maternel (cf. « Transmission du VIH de la mère à
l’enfant », p. 6). Le VIH n’est pas transmissible par un contact ordinaire ou quotidien, par exemple une
poignée de mains, serrer quelqu’un dans ses bras ou aller aux toilettes publiques.
Les femmes sont-elles plus susceptibles de contracter le VIH que
les hommes ?
Oui. En raison de différences physiques entre les hommes et les femmes, les femmes sont en général plus
susceptibles de contracter le VIH en cas de relations sexuelles vaginales non protégées. La superficie de
tissu exposé est plus importante chez les femmes (col de l’utérus et vagin) que chez les hommes. En outre,
de petites déchirures peuvent se produire dans le tissu vaginal au cours des relations sexuelles. Ces déchirures sont une voie de passage facile pour les infections (44, 69).
Si une personne est déjà porteuse d’une infection des voies génitales,
un contact avec le VIH est-il plus susceptible d’entraîner une
infection ?
Oui. L’infection par le VIH est plus susceptible de se produire si une femme ou un homme est déjà atteint
d’une autre infection sexuellement transmissible (IST) lors de son exposition au virus. L’infection herpétique au virus de l’herpès simplex (HSV) (même sans lésions) décuple particulièrement le risque. En
outre, pour les femmes la vaginose bactérienne et la candidose (mycose aux levures) augmentent
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les risques d’une infection par le VIH en cas de contact avec le virus. La vaginose et la candidose
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sont deux infections vaginales courantes qui ne sont pas d’ordinaire transmises sexuellement
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(37, 45, 92).
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Août 2007 • No 14
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Comment utiliser cet outil
Une femme est-elle plus
susceptible de contracter une
infection par le VIH pendant
sa grossesse ?
Cela n’est pas certain. Les résultats scientifiques
se contredisent. Selon une étude importante
réalisée en Ouganda, les femmes enceintes sont
deux fois plus susceptibles de contracter le VIH.
Une autre étude majeure réalisée en Ouganda
et au Zimbabwe, n’a relevé aucune différence.
Toutes les femmes, y compris celles qui sont enceintes, doivent se protéger en cas d’exposition
au VIH (29, 55).
Cet outil offre aux prestataires de services de santé, aux
éducateurs et aux communicateurs une référence rapide qui
leur permet de répondre aux questions les plus courantes
sur le VIH, que posent les femmes et leurs partenaires. Plus
précisément, il présente des informations factuelles essentielles
sur l’infection par le VIH, la santé des femmes séropositives
enceintes et leurs nouveau-nés, et la transmission du VIH de la
mère à l’enfant. Les informations sont présentées sous forme
de simples questions et réponses. Ce rapport accompagne le
numéro du Population Reports intitulé “Family Planning Choices
for Women With HIV » (Choix de planification familiale pour les
femmes séropositives) de Population Reports.
Une femme peut-elle tomber
enceinte si elle est séropositive ?
En général, une femme séropositive est en mesure de
tomber enceinte. Son aptitude à tomber enceinte et à aller
jusqu’à son terme est toutefois quelque peu diminuée. Les
femmes ayant le plus de mal à tomber enceinte sont celles
atteintes d’une infection par le VIH plus avancée. En outre,
certaines infections liées au VIH (appelées infections opportunistes) peuvent diminuer la fécondité. Certaines autres IST,
ainsi que le VIH, peuvent également diminuer la fécondité.
Toutefois, il est recommandé aux femmes séropositives
qui souhaitent éviter une grossesse d’utiliser une méthode
contraceptive. S’il existe un risque de transmission d’une IST
ou du VIH à un partenaire non infecté, la femme doit utiliser
des préservatifs, seuls ou combinés avec une autre méthode
contraceptive (5, 16, 30, 60, 62, 75, 78).
Une femme peut-elle tomber enceinte
d’un homme séropositif ?
Oui. Une femme peut tomber enceinte d’un homme séropositif. La fécondité de l’homme peut être diminuée s’il
est séropositif. Toutefois, si un couple souhaite éviter une
grossesse, il est recommandé qu’il ait recours à la planification familiale. En cas de risque de transmission d’une IST, ou
d’infection par le VIH d’un partenaire non infecté, le couple
doit utiliser des préservatifs, seuls ou en combinaison avec
une autre méthode contraceptive (18, 61).
Si un homme est séropositif, mais sa
partenaire ne l’est pas, ce couple peutil avoir un enfant sans courir le risque
que la femme devienne séropositive ?
Normalement, non. Généralement, la femme risque de
devenir séropositive alors qu’elle essaye de tomber enceinte.
Le couple peut limiter le contact de la femme avec le VIH en
ayant des relations sexuelles sans préservatif uniquement
les jours les plus féconds de la femme, entre le 8e et le 15e
jour si elle a un cycle de 28 jours. En outre, un traitement
antirétroviral (ARV) de l’un ou de l’autre partenaire réduit le
risque que l’homme n’infecte sa partenaire (4, 76).
Ce rapport a été préparé par Catherine
Richey, MPH et Vidya Setty, MPH, MBA.
Assistante de recherche : Rider, MHS.
Ward Rinehart, rédacteur en chef.
Assistants : Simran Grewal, MBBS, MPH
et Seth Rosenblatt, MA, MPH.
Conception : Rafael Avila et Francine Mueller.
The INFO Project remercie les réviseurs suivants
de leur assistance : Mary Ann Abeyta-Behnke,
Jane T. Bertrand, Willard Cates Jr., Gloria Coe,
Shanti Conly, Kathryn M. Curtis,Thérèse Delvaux,
Sarah Johnson, Young MiKim, Ludo Lavreys,
Shawn Malarcher, Charles Morrison, Glenn Post,
Malcolm Potts, Heidi Reynolds, Chandrakant
Ruparelia, Stephen Settimi, Tin Tin Sint, J.
Joseph Speidel, Jeffrey Spieler, David Stanton,
Elizabeth M. Stringer, Ushma Upadhyay,
Peter Weis, Rose Wilcher, Irina Yacobson
et Isabelle de Zoysa.
Référence recommandée : Richey, C. and Setty,
V. “Women and HIV: Questions Answered.”
(Les femmes et le VIH : réponses à vos
questions) INFO Reports, no 14. Baltimore,
INFO Project, Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health, août 2007.
Disponible en ligne sur :
http://www.infoforhealthorg/inforeports/
The INFO Project
Center for Communication Programs
Johns Hopkins Bloomberg
School of Public Health
111 Market Place, Suite 310
Baltimore, MD 21202 USA
410-659-6300
410-659-6266 (fax)
www.infoforhealth.org
[email protected]
Earle Lawrence, directeur de projet
Theresa Norton, rédactrice en chef adjointe
Rafael Avila, directeur de production
Les INFO Reports sont conçus pour fournir un
compte-rendu précis et faisant autorité sur les
évolutions importantes de la planification familiale
et autres questions de santé connexes. Les opinions qui y sont exprimées sont celles des auteurs
mais ne sont pas forcément celles de l’USAID
(Agence américaine pour le développement international) ou de Johns Hopkins University.
Publié avec l’assistance de l’USAID, Global, GH/PRH/PEC,
au titre de la subvention No. GPH-A-00-02-00003-00.
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Dans la situation opposée, si la femme est séropositive mais pas son partenaire, l’on peut utiliser cette même démarche. Le
couple peut également recourir à l’insémination artificielle plutôt que d’entretenir des relations sexuelles non protégées. Dans
le cas de l’insémination artificielle, un outil simple, une seringue, est utilisé pour déposer le sperme frais de l’homme dans le
vagin de la femme. Cette démarche permet de protéger l’homme d’une exposition au VIH. Toutefois, la capacité de réussite de
l’insémination artificielle au foyer n’a pas été étudiée.
Planification familiale et VIH
Les femmes séropositives peuvent-elles utiliser sans risque la planification
familiale ?
Dans l’ensemble, oui. Les femmes séropositives ou atteintes du sida, y compris celles qui suivent un traitement aux ARV,
peuvent adopter et utiliser presque toutes les méthodes de planification familiale de façon sûre et efficace.
Dans quelle mesure les préservatifs protègent-ils de l’infection par le VIH ?
Lorsqu’ils sont utilisés de façon systématique et correcte, les préservatifs masculins préviennent 80 à 95 % des infections par
le VIH qui seraient sinon transmises en leur absence. Les éléments probants concernant les préservatifs féminins ne sont pas
aussi exhaustifs que pour les préservatifs masculins et savoir s’ils fournissent le même niveau de protection contre le VIH que
les préservatifs masculins n’est pas confirmé (51, 88, 93).
Dans quelle mesure les préservatifs empêchent-ils les grossesses ?
L’efficacité des préservatifs dépend de l’utilisateur. Le risque de grossesse est plus élevé lorsque les préservatifs ne sont pas
utilisés systématiquement lors de tous les rapports sexuels. Dans le cadre de leur utilisation courante, environ 15 % des
femmes dont les partenaires utilisent des préservatifs masculins tombent enceintes au cours de la première année de leur
utilisation. Ceci signifie que 85 femmes sur 100 dont les partenaires utilisent des préservatifs ne tomberont pas enceintes.
Lorsqu’ils sont utilisés correctement pour tous les rapports sexuels, environ deux femmes sur 100, dont les partenaires utilisent
des préservatifs, tombent enceintes au cours de la première année.
Dans l’utilisation courante actuelle du préservatif féminin, environ 21 femmes sur 100 tombent enceintes au cours de la première année. Ce qui signifie que 79 femmes sur 100 qui utilisent des préservatifs féminins ne tombent pas enceintes. Lorsqu’ils
sont utilisés correctement pour tous les rapports sexuels, environ cinq femmes sur 100 qui utilisent des préservatifs féminins
tombent enceintes au cours de la première année (85).
Que veut dire « utilisation systématique et correcte des préservatifs » ?
L’utilisation systématique des préservatifs signifie l’utilisation d’un préservatif neuf pour
chaque rapport sexuel. En ce qui concerne la protection contre les IST, les préservatifs
doivent également être utilisés en cas de pénétration anale.
L’utilisation correcte signifie :
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•
•
•
•
mettre un préservatif avant de commencer le rapport sexuel,
garder le préservatif en place jusqu’à ce que le rapport sexuel soit terminé
ne pas retourner le préservatif roulé après qu’il ait touché l’extrémité du pénis
ne rien faire qui pourrait déchirer le préservatif, par exemple le trouer en ouvrant l’em
ballage avec un couteau ou des ongles pointus, et
ne rien faire qui ferait glisser le préservatif, par exemple en mettant un lubrifiant sur le
pénis avant de mettre le préservatif (66).
Une femme séropositive qui prend des médicaments
antirétroviraux (ARV) doit-elle continuer à utiliser des
préservatifs ?
Même sous traitement aux ARV, les hommes et les femmes peuvent transmettre le VIH. Si l’un
des partenaires n’est pas infecté, ou si son état sérologique n’est pas connu, le couple
doivent continuer à utiliser des préservatifs (8, 33, 68, 70, 87).
3
La stérilisation féminine et la vasectomie sont-elles sûres pour les
couples séropositifs ?
Oui. Les hommes et les femmes séropositifs ou atteints du sida, y compris ceux qui prennent des ARV,
peuvent subir sans danger la stérilisation féminine ou la vasectomie. Pour ceux qui ont le sida, des
dispositions spéciales sont nécessaires. Les opérations doivent être réalisées dans des installations
comprenant des prestataires expérimentés ainsi que le matériel et l’appui médical nécessaires.
L’opération peut être différée si le patient souffre d’une pathologie liée au sida. Si l’un des partenaires
n’est pas séropositif et que le couple n’a pas de préférence marquée, si la stérilisation féminine et
la vasectomie sont toutes deux disponibles, il est préférable que ce soit le partenaire qui n’est pas
séropositif qui subisse l’opération (34, 97).
Les dispositifs intra-utérins (DIU) sont-ils sans danger
pour les femmes séropositives ?
Dans la plupart des cas, oui. La plupart des femmes séropositives peuvent se
faire poser un DIU au cuivre ou un DIU hormonal. Une femme diagnostiquée
comme ayant le sida peut adopter et continuer à utiliser un DIU, mais uniquement si elle suit un traitement aux ARV et qu’elle est en bonne santé clinique.
Si une femme devient séropositive ou si elle contracte le sida alors qu’elle
utilise un DIU, son DIU peut rester en place (73, 97).
L’utilisation de méthodes hormonales de planification familiale
accélère t’elle la progression du VIH ?
Ce n’est pas sûr. Selon plusieurs études, mais pas toutes, certains contraceptifs hormonaux accélèrent
la progression du VIH, mais des études supplémentaires sont nécessaires. À l’heure actuelle, les
recommandations n’ont pas changé : les femmes séropositives peuvent utiliser sans danger les
méthodes hormonales (3, 9, 28, 39, 48, 54, 63, 81).
La séropositivité aggrave t’elle les effets secondaires ressentis par
les femmes séropositives ?
Non. Les effets secondaires des contraceptifs, par exemple les changements menstruels des méthodes
hormonales ou des DIU, semblent être les mêmes chez les femmes séropositives et chez les femmes non
infectées (31, 41, 42, 82, 83, 91).
Les femmes sont-elles plus susceptibles de transmettre le VIH si
elles utilisent une contraception hormonale ?
On l’ignore. Le conseil le plus important pour les femmes séropositives et leurs partenaires non infectés
reste de continuer à utiliser des préservatifs, qu’elles utilisent également ou pas des contraceptifs hormonaux. Les préservatifs, s’ils sont utilisés de façon systématique et correcte, réduisent sensiblement le risque
de transmission du VIH.
4
Les contraceptifs hormonaux diminuent-ils l’efficacité des médicaments
antirétroviraux (ARV) ?
On l’ignore. Il n’existe pas de nombreuses études sur ce sujet, mais il semble que les contraceptifs hormonaux
ne diminuent pas l’efficacité des ARV disponibles à l’heure actuelle (11, 46, 49).
Les ARV diminuent-ils l’efficacité des contraceptifs hormonaux ?
On l’ignore. Selon deux études de portée limitée, la névirapine et le ritonavir, deux ARV, diminuent la
concentration sanguine des hormones des contraceptifs oraux (CO). Toutefois, l’on ignore si ce
changement suffit à diminuer leur efficacité. L’utilisation systématique de préservatifs permet de
compenser toute diminution de l’efficacité des contraceptifs oraux et protège du VIH un partenaire
sexuel non infecté. En outre, les femmes qui prennent des contraceptifs oraux et des ARV doivent
veiller à toujours commencer leur plaquette à temps et éviter d’oublier de prendre leurs pilules. La
préoccupation n’est pas aussi importante pour les méthodes hormonales qui ne sont pas sous forme
de pilules, par exemple les contraceptifs progestatifs et combinés injectables (49, 58, 64, 80, 97).
Les contraceptifs hormonaux ou les DIU augmentent-ils les
risques d’une femme de contracter le VIH ?
Pour la plupart des femmes la réponse est non. Selon les études les plus importantes et de réalisation
la plus soignée concernant les femmes qui ne courent pas de risque élevé d’infection par le VIH, les
femmes qui utilisent les méthodes hormonales ou des stérilets au cuivre, ne sont pas plus susceptibles
de contracter le VIH que les femmes qui n’utilisent pas ces méthodes (40, 53, 54, 57).
La contraception d’urgence est-elle sûre et efficace pour les femmes
séropositives, y compris les femmes qui prennent des ARV ?
Oui. Les pilules contraceptives d’urgence (PCU) sont sûres pour les femmes séropositives. Les PCU contenant des doses plus
élevées d’hormones que les contraceptifs oraux quotidiens, selon les estimations, les ARV ne diminuent pas l’efficacité des PCU.
Aucun élément probant n’indique qu’il est nécessaire d’augmenter la posologie des PCU pour les femmes qui prennent des
ARV (98).
Santé de la mère et du nouveau-né
Si une femme est séropositive, la grossesse aggrave-t-elle son infection ?
Non. Selon les résultats obtenus jusqu’à présent, la grossesse n’accélère pas l’évolution du VIH. Toutefois, il vaut mieux éviter une
grossesse si la femme n’est pas en bonne santé. Si son état de santé empire, il faut lui conseiller de différer la grossesse jusqu’à
ce qu’elle suive un traitement et que sa santé s’améliore (24, 50, 72, 77, 86).
Si une femme séropositive tombe enceinte, dans quelle mesure le VIH lui
nuira-t-il, ainsi qu’à son enfant ?
Comparée aux femmes non infectées, une femme séropositive est plus susceptible d’avoir de la fièvre après avoir accouché
(fièvre puerpérale). En outre, les avortements spontanés sont trois à six fois plus probables. Les nouveaux-nés de mères séropositives sont deux fois plus susceptibles d’être prématurés et risquent de contracter le VIH par leur mère (cf. « Transmission du VIH
de la mère à l’enfant », p. 6) (7, 12, 15, 23, 47, 74, 75).
Si une femme enceinte séropositive souffre également d’une autre
infection, quels en sont les effets ?
En présence d’une infection par le VIH, toute autre maladie peut produire des complications de grossesse. Les femmes qui souffrent
de paludisme et qui sont séropositives, par comparaison avec les femmes séropositives et qui n’ont pas le paludisme, courent deux
à trois fois plus de risques d’accouchement prématuré, de développement insuffisant du fœtus au cours de la gestation et de mort
du nouveau-né. Les femmes séropositives et tuberculeuses sont plus susceptibles de souffrir de ces complications et d’une anémie
maternelle (anémie ferriprive) et que leur nouveau-né ait un poids insuffisant à la naissance (47, 67, 89).
5
Pourquoi une bonne nutrition est-elle particulièrement
importante pour les femmes enceintes séropositives ?
Une bonne nutrition régulière permet de réduire les risques de transmission du VIH aux nouveau-nés
ainsi que l’insuffisance de poids à la naissance et les accouchements prématurés. Les femmes peuvent
veiller à leur nutrition en consommant une quantité appropriée d’aliments contenant des vitamines et
des minéraux, et en prenant suffisamment de poids (2, 26, 36, 84, 94).
Les femmes enceintes séropositives ont besoin d’autant de calories, de protéines, des vitamines et de
minéraux que leurs homologues qui n’ont pas le VIH. Les prestataires de santé peuvent conseiller à
toutes les femmes enceintes, séropositives ou non, de consommer au minimum une portion supplémentaire par jour, si possible, d’une denrée locale de consommation courante (un aliment peu onéreux,
énergétique, par exemple le riz ou la semoule de maïs) (1, 65, 71).
Transmission du VIH de la mère à lʼenfant
Que signifient « TME » et « PTME » ?
La «TME» (transmission du VIH de la mère à l’enfant) est le terme utilisés par les programmes et les
chercheurs pour désigner la transmission du VIH des mères à leurs enfants au cours de la grossesse,
de l’accouchement ou de l’allaitement maternel. La prévention de la transmission du VIH de la mère à
l’enfant, ou PTME, désigne les efforts pour réduire cette forme de transmission du VIH.
Quel est le pourcentage de risques de transmission du VIH de la
mère à l’enfant (TME) ?
Sans soins, les femmes séropositives courent 15 à 30 % de risques de transmettre le VIH à leur enfant
pendant la grossesse, l’accouchement ou la naissance. Si ces mères allaitent leurs enfants de façon
classique (au lait maternel et autre liquide ou aliment avant six mois d’âge), les risques de transmission
du VIH sont de l’ordre de 10 à 20 % des nouveau-nés. En d’autres termes, sur 20 nouveau-nés de mères
séropositives, trois à six d’entre eux seront séropositifs, et deux à quatre le deviendront s’ils sont allaités
par leur mère. Ainsi, en l’absence de soins spéciaux, de trois à 10 nouveau-nés sur 20 seront infectés.
Toutefois, un traitement et une alimentation adéquats permettent de réduire ces risques (13, 14, 19, 59).
Qu’est-ce qui augmente les risques de transmission du
VIH de la mère à l’enfant ?
Les femmes ayant une charge virale élevée et un système immunitaire affaibli sont plus susceptibles de transmettre le VIH à leur nouveau-né. Si une femme contracte le VIH pendant sa
grossesse ou pendant qu’elle allaite, la charge virale élevée du VIH à cette étape rendre la TME
plus probable (26, 32, 52).
En outre, les IST et le paludisme augmentent de trois à plus de cinq fois le risque de TME,
comparé aux risques chez les femmes qui sont séropositives et qui ne souffrent d’aucune
autre pathologie (2, 6, 10, 17, 22, 35, 56).
L’inflammation de la glande mammaire (mastite), l’abcès du sein et les lésions du mamelon
accroissent le risque de transmission du VIH par l’allaitement. Les femmes séropositives et
les femmes qui ignorent leur état sérologique par rapport au VIH, doivent accorder une
attention toute particulière à la santé de leurs seins lorsqu’elle allaitent (cf. également
Population Reports, “Meilleur allaitement, vies plus saines” Série 7 numéro 14) (20, 35, 79, 95).
6
Peut-on diminuer les risques de transmission de la mère à l’enfant (TME) ?
Oui. Lorsqu’ils sont disponibles, les médicaments ARV, les accouchements par césarienne, et l’évitement de l’allaitement,
peuvent chacun diminuer le risque de TME. Les régimes médicamenteux aux ARV, couramment utilisés dans les pays en
développement pour réduire la TME, permettent de réduire ce risque d’un tiers à près de deux tiers (21, 32, 90, 99).
Si une femme séropositive prend des ARV pour se soigner, faut-il changer
son régime médicamenteux si elle tombe enceinte ?
Certains régimes médicamenteux aux ARV doivent être modifiés avant que la femme n’essaye de tomber enceinte. Il existe
notamment une préoccupation concernant l’efavirenz, médicament qui pourrait entraîner des malformations congénitales,
si ce médicament est pris pendant la grossesse. Hormis cette modification, une femme qui suit un traitement aux ARV n’a pas
besoin de traitement supplémentaire bref aux ARV pendant l’accouchement, mais il convient que
son nouveau-né reçoive une dose unique de névirapine puis de la ziduvodine pendant une semaine
après la naissance ou, au minimum une dose unique de nevirapine après sa naissance (25, 96, 99).
Quelle est la façon la plus sûre pour une femme séropositive
d’allaiter ?
Sauf si les mères séropositives peuvent obtenir des aliments de substitution pour leur nouveau-né,
il est recommandé qu’elles le nourrissent exclusivement au lait maternel pendant les six premiers
mois de leur vie. L’allaitement exclusif signifie donner aux nouveau-nés uniquement du lait maternel et aucun autre aliment ni liquide. Puis, quand ils ont six mois, les nourrissons peuvent être sevrés
sur une période allant de deux jours à trois semaines. Par comparaison avec six mois d’alimentation
composée (lait maternel et autres aliments), l’allaitement exclusif sur six mois fait régresser d’un
quart à près de la moitié le risque de TME. L’alimentation de substitution éliminerait intégralement
le risque de transmission du VIH de l’allaitement, mais dans les contextes où les ressources sont
limitées, une alimentation de substitution adéquate est rarement disponible (13, 100).
Les ARV nuisent-ils à la mère ou à l’enfant ?
Les ARV prescrits en prophylaxie (mesures de prévention) pendant la grossesse pour réduire la transmission du VIH,
n’entraînent pas de troubles graves ni mettant la vie en danger. Selon des éléments probants, l’efavirenz, servant à traiter
les personnes séropositives, risque de produire des anomalies congénitales et n’est donc pas utilisé pour diminuer la TME
pendant la grossesse (25, 38, 43, 90).
Existe-t-il des régimes médicamenteux aux ARV permettant de diminuer
la transmission du VIH au cours de l’allaitement ?
L’Organisation mondiale de la
Santé ne recommande pas à l’heure
actuelle la prophylaxie aux ARV
(mesures de prévention) pour les
mères et/ou les enfants, uniquement
afin de prévenir la transmission
du VIH par l’allaitement. Plusieurs
études sont en cours sur ce sujet.
Il semble, jusque-là, que certaines
combinaisons d’ARV diminuent
la charge virale du VIH dans le lait
maternel. Il est recommandé que les
femmes séropositives qui doivent
être soignées aux ARV et qui allaitent,
continuent leur traitement (27, 99).
7
Sources
Les liens indiqués dans le présent rapport
étaient à jour à la date de publication. Cette
bibliographie comprend des références aux
documents les plus utiles à la préparation de
ce rapport. Les numéros des renvois dans
ces références sont indiqués en italiques. La
bibliographie intégrale se trouve sur : http://
www.infoforhealth.org/inforeports/
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Illustrations : Rafael Avila et Rita Meyer