Mémoire couleur - Centre de ressources

Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes
Thérapie par contrainte
induite chez le patient
hémiplégique.
UE 6.5.S6
Evaluation de la pratique professionnelle et
recherche.
Clémence CABART
Juin 2013
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle
1 faite
sans le consentement de l’auteur est illégale.
Institut de Formation en Ergothérapie de Rennes
Thérapie par contrainte
induite chez le patient
hémiplégique.
UE 6.5.S6
Evaluation de la pratique professionnelle et
recherche.
Clémence CABART
Juin 2013
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l’auteur est illégale.
Remerciements
Je tiens à remercier ma directrice de mémoire pour sa disponibilité et son
accompagnement tout au long de ce travail ainsi que les professionnels qui ont pris
du temps pour répondre à mes questions.
Merci à mes proches pour leur aide et leur soutien.
Sommaire
Introduction. .......................................................................................................................... 1
1
2
3
4
5
Problématique. .............................................................................................................. 2
1.1
Question de départ. ................................................................................................. 2
1.2
Lectures préliminaires. ............................................................................................ 5
1.3
Entretien exploratoire. ............................................................................................. 8
1.4
Question de recherche. ..........................................................................................11
Apports théoriques........................................................................................................13
2.1
La plasticité cérébrale. ...........................................................................................13
2.2
La contrainte induite. ..............................................................................................15
2.3
Conclusion. ............................................................................................................27
Méthodologie. ...............................................................................................................28
3.1
Choix de la population interrogée. ..........................................................................28
3.2
Questionnaire. ........................................................................................................28
Recueil de données et analyse. ....................................................................................30
4.1
Recueil. ..................................................................................................................30
4.2
Analyse. .................................................................................................................37
4.3
Réponse à la problématique...................................................................................39
4.4
Limites méthodologiques. .......................................................................................41
Discussion. ...................................................................................................................42
5.1
Intêret d’un protocole de « pré-contrainte » ............................................................42
5.2
Pairémulation entre patients contraints...................................................................42
5.3
Lien avec l’imagerie motrice. ..................................................................................43
Conclusion ...........................................................................................................................45
Bibliographie. .......................................................................................................................46
Annexe ....................................................................................................................................
Table des matières. .................................................................................................................
« Un problème prévu est un problème en moins. »
(Maurice Dantec)
Introduction.
La profession d’ergothérapeute permet d’exercer dans de nombreux domaines dont
celui de la neurologie. De plus en plus de personnes sont atteintes de pathologies
neurologiques et l’évolution des connaissances scientifiques permet une prise en
charge adaptée. L’hémiplégie résultant d’un accident vasculaire cérébral (AVC) en
est un exemple et constitue un problème de santé publique de par sa fréquence et
sa gravité. Selon le rapport de 2009 destiné au ministère de la santé et des sports
concernant « la prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux
en France », il existe 130 000 nouveaux cas d’AVC par an en France et « en termes
de handicap, plus de 225 000 personnes sont classées de façon permanente en
affection de longue durée « accident vasculaire cérébral invalidant. »
La prise en charge de ces personnes a toujours progressé depuis 1950 (Bobath)
mais les nouvelles connaissances notamment sur le cerveau permettent de nos jours
de faire encore plus évoluer les pratiques professionnelles. La thérapie par contrainte
induite est une des nouvelles techniques de rééducation du patient hémiplégique.
L’ergothérapeute s’intègre dans une équipe pluridisciplinaire : il participe à la prise en
charge par contrainte induite. Il convient donc de réfléchir à son rôle spécifique lors
de la mise en place de cette thérapie. Ceci est notre question de départ.
Dans une première partie, nous exposons cette question, son origine, ainsi que les
différentes étapes qui ont ensuite permis de délimiter notre champ d’exploration
autour de la question de recherche suivante : en quoi l’ergothérapeute a-t-il un
rôle spécifique avant la mise de la contrainte induite du membre supérieur?
La deuxième partie aborde les différents points théoriques en relation avec cette
question de recherche. Ceci afin d’analyser ce qui est décrit dans la littérature.
Ensuite, nous présentons la méthodologie utilisée pour valider ou non notre
hypothèse.
Ce mémoire se finalise par une discussion sur l’ensemble de ce travail avec des
nouvelles pistes de réflexion.
1
1
Problématique.
1.1 Question de départ.
1.1.1 Contexte de la question de départ.
Dès la fin de la deuxième année de formation en ergothérapie, nous avons pu
réfléchir à un thème de mémoire de fin d’études. Cette réflexion émane de diverses
expériences de stages et des cours enseignés en première et deuxième année.
Deux premiers stages réalisés dans le domaine de la rééducation fonctionnelle
adulte ont orienté ce mémoire vers la neurologie et
notamment les personnes
victimes d’un accident vasculaire cérébral.
Lors d’un stage, l’équipe pluridisciplinaire commençait à aborder une réflexion
concernant les nouvelles techniques de rééducation du patient hémiplégique :
« contrainte induite », « miroir-thérapie », « réalité virtuelle », etc. Le protocole de
« miroir-thérapie » commençait à être
exploité par
les ergothérapeutes. C’est
derniers se questionnaient également sur la mise en place de la thérapie par
contrainte induite.
Pratiquer cette technique de soins demande de l’organisation, de l’anticipation et de
la coopération avec les autres professionnels. Une réflexion à partir de la situation
d’un patient se trouvant à six mois de son accident vasculaire cérébral a été débutée
et se trouve à l’origine de nombreuses questions :
-
Quel est le rôle de chacun dans la mise en place de cette pratique ? Qu’est-ce
que la contrainte induite ?
-
Comment peut-on la mettre en place dans une structure de soins ?
-
Y a-t-il une manière spécifique d’accompagner le patient avant, pendant et
après la mise en place de la contrainte ?
Cette réflexion avec les ergothérapeutes était particulièrement intéressante et
interpellante même si la mise en place de cette thérapie n’a pas eu lieu pendant la
période du stage.
2
1.1.2 Situation professionnelle vécue en regard de la question de
départ.
1.1.2.1
Présentation de la personne et de ses habitudes de vie
antérieures.
•
Situation générale :
Monsieur C. est un homme âgé de 65 ans. Il est marié et a un fils de 35 ans qui ne
vit pas à proximité du domicile familial mais avec qui il est proche. Le patient
possède le permis de conduire.
•
Situation professionnelle :
Monsieur C. est comptable, il accorde une grande importance à sa profession. Il est
régulièrement amené à se déplacer en voiture dans le cadre de son activité
professionnelle. L’utilisation de l’outil informatique est indispensable à la pratique de
son métier.
•
Loisirs :
Ses loisirs sont les courses de chevaux, il est d’ailleurs propriétaire de deux
chevaux. Même si ce n’est pas lui qui les entraîne, il apprécie beaucoup d’aller les
voir et de s’en occuper. Monsieur C. aime également partager des moments avec
ses amis, manger au restaurant et faire des sorties extérieures en famille. Il apprécie
également les nouvelles technologies liées à l’informatique (tablette tactile …).
•
Habitation :
Le couple habite une maison de campagne entièrement accessible à l’extérieur
(absence de marches pour entrer dans la maison). La cuisine, le salon et une petite
salle de bain se trouvent au rez-de-chaussée alors que la chambre se trouve à
l’étage.
•
Projet du patient :
Les priorités de Monsieur C sont de remarcher, d’être capable de se laver et
s’habiller seul et de pouvoir s’occuper à nouveau de ses chevaux. Il est très investi
dans sa prise en charge et montre beaucoup de motivation. Sa famille est également
très présente (femme et fils).
3
1.1.2.2
Pathologie et évolution.
Monsieur C est victime d’un AVC ischémique droit à l’origine d’une hémiplégie
gauche. Il n’y a aucun antécédent médical, chirurgical ou psychiatrique notable.
•
A l’arrivée au centre de rééducation (15 jours post-AVC)
Il est observé un déficit moteur important au niveau du membre supérieur gauche et
un début de récupération au niveau du membre inférieur mais qui ne permet pas
encore la marche. Une légère spasticité est observée sur le membre supérieur (cotée
à 2 sur l’échelle d’Aswhorth). Les fonctions sensitives, sensorielles, cognitives et
intellectuelles ne sont pas altérées.
Monsieur C se déplace en fauteuil roulant manuel à double main courante. Une aide
humaine est à ce stade nécessaire pour effectuer les soins d’hygiène et les
transferts.
•
Evolution au cours de la prise en charge :
Au moment du stage, Monsieur C se situe à six mois de son AVC. Il marche seul
sans aide technique mais reste fatigable. Il existe toujours un déficit moteur pour le
membre supérieur. La mobilité et la fonctionnalité du membre supérieur sont donc
limitées. La récupération s’observe principalement au niveau proximal (épaule et
coude). De plus, le patient sollicite très peu ce membre supérieur gauche car selon
lui, ce membre n’est pas utilisable. Pendant les séances d’ergothérapie, Monsieur C.
est tout de même demandeur d’exercices pouvant stimuler son bras lésé.
C’est à ce moment que la réflexion concernant la mise en place de la thérapie par
contrainte induite au sein de la structure a débuté.
1.1.3 Conclusion.
La prise en charge de ce patient ainsi que les échanges avec l’équipe ont été à
l’origine de nombreuses questions.
-
Qu’est-ce que la contrainte induite ?
-
Qui décide de mettre en place la contrainte induite ?
-
Quel est le profil des patients qui peuvent bénéficier de cette méthode de
rééducation ?
4
-
Qui prend en charge un patient contraint ?
-
Que fait-on en ergothérapie avec un patient bénéficiant de la contrainte
induite ?
-
Comment peut-on la mettre en place ?
-
Peut-on mettre en place la contrainte induite dans tout type de service ?
Ne pouvant développer l’ensemble de ces questions, je choisis dans ce mémoire de
mener une réflexion sur une seule question qui devient ma question de départ :
L’ergothérapeute a-t-il un rôle spécifique à jouer lors de la
mise en place de la thérapie par contrainte induite chez un patient
hémiplégique ?
La partie suivante a pour but d’éclairer les termes relevés dans cette question.
1.2 Lectures préliminaires.
1.2.1 La personne hémiplégique.
1.2.1.1
Définition de l’hémiplégie.
Il est tout d’abord nécessaire de définir l’hémiplégie. Il s’agit de la perte plus ou
moins complète de la motricité volontaire qui se manifeste par une paralysie totale ou
partielle de l’hémicorps controlatéral à la lésion. Elle résulte d’une lésion de la voie
pyramidale au niveau du système nerveux central. Ces troubles moteurs peuvent
entraîner un manque d’équilibre, l’apparition de mouvements anormaux (syncinésies,
spasticité, troubles de la coordination) ainsi que l’apparition de mouvements globaux.
Ces troubles moteurs mettent en difficulté la personne hémiplégique pour accomplir
ses activités de vie quotidienne.
1.2.1.2
Les troubles associés.
Suivant la localisation de la lésion et de sa gravité, des troubles associés au déficit
moteur peuvent se manifester.
5
Ils peuvent être :
-
Les troubles sensitifs : La sensibilité superficielle et/ou profonde peut être
touchée ce qui, par exemple, rend la préhension plus complexe car la
personne maîtrise difficilement la pression nécessaire pour qu’un objet
tienne dans sa main.
-
Les troubles sensoriels : ils correspondent souvent à des troubles du
champ visuel, le plus fréquent est l’hémianopsie latérale homonyme (HLH).
Cette pathologie correspond à la perte du champ visuel situé du côté
opposé à la lésion. Il est donc plus difficile pour une personne présentant
cette déficience d’explorer son environnement visuel.
-
Les troubles des fonctions supérieures :
o L’apraxie correspond à une perturbation du geste avec ou sans objet.
o L’aphasie est un trouble du langage, il existe l’aphasie de Broca et
l’aphasie de Wernicke.
o L’agnosie est un déficit de la reconnaissance, elle peut être tactile,
auditive ou visuelle.
-
Les troubles du schéma corporel : Il s’agit d’une perturbation de la
perception et de la représentation de son propre corps.
-
La négligence spatiale unilatérale : Elle est définie en 1979 par Heilman et
Valenstein (cités dans un article de S.Chokron, 2008) sous le nom de
« négligence
hémispatiale »
comme
« l’impossibilité
de
décrire
verbalement, de répondre et de s’orienter aux stimulations controlatérales
à la lésion hémisphérique, sans que ce trouble puisse être attribué à un
déficit sensoriel ou moteur. » Ce trouble est le plus souvent observé chez
des personnes ayant subi un AVC situé dans l’hémisphère droit. Une
personne atteinte de ce trouble, par exemple, ne mangera que ce qui se
trouve à droite dans son assiette ou ne portera pas attention à un
interlocuteur se trouvant de son côté gauche.
6
-
Les troubles de la déglutition.
-
Les troubles vésico-sphinctériens.
-
Les troubles sexuels.
Toutes ces déficiences sont potentiellement à l’origine d’incapacités puis de
situations de handicap qui perturbent le quotidien d’une personne hémiplégique. Bien
évidemment, elles ne se manifestent pas de manière automatique, chaque cas
d’hémiplégie est unique. La prise en charge doit être personnalisée pour chaque
individu.
1.2.1.3
Evolution des techniques de rééducation.
De nombreux écrits montrent l’importance de la prise en charge d’une personne
présentant une hémiplégie à la suite d’un AVC. Les conséquences sont différentes
selon la localisation de la lésion. En effet, le système nerveux au niveau cérébral
s’organise de manière complexe. De plus, pour deux individus présentant une lésion
cérébrale dans une même zone, les répercussions sont souvent différentes.
Depuis 1950 (BOBATH), diverses méthodes sont pratiquées pour favoriser au mieux
la récupération des fonctions motrices, sensitives et cognitives à la suite d’un AVC.
Chaque approche se base sur des concepts spécifiques. Par exemple, la méthode
dite « Bobath » porte beaucoup d’importance à l’inhibition de la spasticité et au
contrôle des mouvements anormaux. L’approche initiée par Perfetti (1970) se base
essentiellement sur des exercices cognitivo-sensitivo-moteurs.
De nouvelles approches voient le jour, cela est notamment dû à l’évolution des
connaissances sur le cerveau et à l’amélioration de la recherche scientifique
(Imagerie fonctionnelle, etc.)
1.2.2 La thérapie par contrainte induite du membre supérieur.
La thérapie par contrainte induite est une des nouvelles approches dans la prise en
charge du patient hémiplégique. Elle est relativement récente mais elle s’appuie sur
7
certains principes connus depuis longtemps.
S. Tower, dans les années 1940,
réalisent des expériences sur le primate et se rend compte que le singe
momentanément désafférenté, au niveau de la commande motrice de sa patte, ne
retrouve jamais l’usage de celle-ci, alors même que la désafférentation est levée : le
singe a appris à ne plus utiliser sa patte. E. Taub, en 1986, revient sur cette
expérience en mettant en évidence le phénomène de non-utilisation apprise. Selon
lui nous sommes capables d’apprendre à ne pas faire.
De ces nouvelles notions, E. Taub met en place une nouvelle approche rééducative
devant forcer, contraindre l’individu à réutiliser ce qu’il a appris à ne plus utiliser : la
contrainte induite née. Cette approche consiste à immobiliser le membre supérieur
sain afin de solliciter de manière intensive le membre lésé et ainsi améliorer les
performances motrices et fonctionnelles. Autrement dit, le but est de forcer des
apprentissages moteurs et de réintégrer le membre inactif. Un protocole de référence
permet de décrire de manière précise les différentes règles à respecter (temps de
port dans la journée, durée de la thérapie…) mais il existe des techniques modifiées
de thérapie par contrainte induite qui proposent certaines alternatives (contrainte à
domicile par exemple).Tous les patients hémiplégiques ne peuvent bénéficier de
cette thérapie qui paraît complexe mais riche.
1.3 Entretien exploratoire.
L’intérêt concernant la thérapie par contrainte induite qui a émergé lors d’un stage,
puis la visualisation d’un patient qui pouvait relever de cette approche ont été à
l’initiative de cette recherche dans la littérature. Certaines questions persistent à ce
stade
et
pour
lesquelles
il
semble
important
de
se
renseigner
auprès
d’ergothérapeutes qui utilisent la thérapie par contrainte induite. C’est en ce sens
qu’est prévu cet entretien exploratoire.
1.3.1 Critères des établissements interrogés.
Cet entretien s’est fait auprès de plusieurs établissements par contact téléphonique
le 12 décembre 2012.
8
Cinq ergothérapeutes travaillant dans des structures différentes ont été contactés :
quatre exercent dans un service d’ergothérapie dans des centres de rééducation
fonctionnelle et un exerce dans service de médecine physique et de réadaptation au
sein d’un CHU.
L’entretien dure environ quinze minutes sauf dans le cas où la thérapie par
contrainte induite n’est pas pratiquée dans la structure.
Cet entretien peut être qualifié d’entretien directif même si les questions restent pour
la plupart des questions ouvertes.
1.3.2 Questions de la grille de passation.
Les mêmes questions sont posées à chaque ergothérapeute.
-
Utilisez-vous la contrainte induite ?
-
Si oui, combien de patients peuvent bénéficier de cette thérapie dans
votre structure par an ?
-
Comment s’organise la décision de mettre en place la contrainte induite
entre les différents professionnels ?
-
Comment pouvez-vous décrire le rôle de l’ergothérapeute durant la prise
en charge du patient contraint ?
1.3.3 Synthèse des réponses obtenues.
•
Combien de patients peuvent bénéficier de cette thérapie dans votre structure
par an ?
Les réponses sont assez proches, elles varient entre trois et cinq. Le nombre de
personnes pouvant bénéficier de la thérapie par contrainte induite reste minime. Les
ergothérapeutes interrogés expliquent tous cela de la même manière. Cette thérapie
n’est pas destinée pour toutes les personnes hémiplégiques et sa mise en place
demande beaucoup d’investissement de la part de l’équipe pluridisciplinaire ce qui
n’est pas toujours évident à gérer.
9
•
Comment s’organise la décision de mettre en place la contrainte induite entre
les différents professionnels ?
Pour les trois structures pratiquant la contrainte induite, au moins un ergothérapeute
est formé à cette thérapie. Il joue un rôle de référent et constitue une personne
ressource dans ce domaine pour les autres ergothérapeutes.
La décision finale de mettre en place cette dernière revient au médecin et au patient,
mais la proposition est dans presque tous les cas faite par un kinésithérapeute ou un
ergothérapeute.
•
Comment pouvez-vous décrire le rôle de l’ergothérapeute durant la prise en
charge du patient contraint ?
Les réponses sont de nouveau similaires. Chacun décrit une phase de bilans dans le
but de définir si le patient peut ou non bénéficier de la thérapie. Ensuite, une phase
d’information et de préparation de la personne est importante mais il est relevé
qu’elle n’est pas toujours exploitée de manière approfondie et que la mise en place
de la thérapie se fait parfois de manière rapide. Durant cette phase préparatoire, les
trois ergothérapeutes sont aussi chargés, avec le patient, de planifier l’emploi du
temps et de définir un programme d’exercices qui sera réalisé pendant la période du
port de la contrainte. Ils interviennent également dans le choix du type de contention.
Un travail d’information et d’investissement de toute l’équipe pluridisciplinaire
(notamment infirmière, aides-soignantes…) est nécessaire pour assurer un
accompagnement optimal du patient contraint.
Durant le port de la contrainte, le travail d’accompagnement reste indispensable. La
personne doit être stimulée et valorisée afin d’éviter la mise en échec lors des
différents exercices proposés en séance mais aussi lorsque la personne se retrouve
seule avec sa contrainte.
Toute la démarche qui vient d’être réalisée constitue la phase d’exploration et permet
de passer de la question de départ qui est rappelons-le : « l’ergothérapeute a-t-il un
rôle spécifique à jouer lors de la mise en place de la thérapie par contrainte induite
chez un patient hémiplégique ? » à la question de recherche.
10
1.4 Question de recherche.
1.4.1 Apports du stage dans l’élaboration de la question de recherche.
Ce stage a soulevé différentes interrogations qui ont montrées que la mise en place
de la thérapie par contrainte induite au sein d’une structure exige un travail
d’organisation et d’anticipation par l’équipe ainsi qu’un investissement de tous les
professionnels de soins. Ce stage a également mis en avant la question de
l’information et de la préparation du patient.
1.4.2 Apports de la littérature dans l’élaboration de la question de
recherche.
Les premières recherches dans la littérature ont permis d’approfondir les
connaissances dans plusieurs domaines : l’hémiplégie et les troubles associés, les
techniques de rééducation en neurologie et plus particulièrement celle de la
contrainte induite. Ces dernières ont montré l’importance de cerner la pathologie
concernée, l’hémiplégie, afin de pouvoir faire le lien entre celle-ci et la thérapie
proposée. Ensuite, ces recherches ont permis de poser les bases théoriques de la
thérapie par contrainte induite.
1.4.3 Apports de l’entretien exploratoire dans l’élaboration de la
question de recherche.
L’entretien exploratoire a eu pour but de compléter les premières lectures mais aussi
de se renseigner sur la pratique professionnelle de manière concrète. Les
ergothérapeutes sont en accord sur leur rôle : dans un premier temps, ils doivent
informer et préparer le patient puis assurer un accompagnement tout au long de la
prise en charge. Cependant, les ergothérapeutes semblent avoir plus de difficultés à
expliquer les moyens utilisés pour préparer le patient avant le port de la contrainte.
11
1.4.4 Problématique.
Fort de toute cette démarche nous pouvons proposer d’approfondir dans ce mémoire
une zone d’ombre qui persiste malgré ces premières recherches.
La problématique de ce mémoire est :
En quoi l’ergothérapeute a-t-il un rôle spécifique avant la mise en
place d’une thérapie par contrainte induite du membre supérieur?
L’hypothèse avancée est
que l’ergothérapeute a un rôle spécifique dans
l’anticipation des situations problèmes que le patient risque de rencontrer.
12
2
Apports théoriques.
2.1 La plasticité cérébrale.
2.1.1 Définition générale.
De nombreux auteurs ont étudié le concept de plasticité cérébrale. Celle-ci peut se
définir
comme
« l’ensemble
des
changements
de
l’organisation
cérébrale
secondaires à un stimulus répété » (N. Deroide, 2010). Autrement dit, le cortex
cérébral est capable de modifier son organisation structurale en fonction des stimuli
extérieurs mais aussi des expériences propres à l’individu.
En 1986, E. Taub constate « des variations architectoniques des neurones du
système nerveux central se traduisant par une réorganisation s’effectuant sous l’effet
d’une force extérieure et/ou par contraintes de l’environnement ». La plasticité
cérébrale se manifeste lors de tout programme d’apprentissage et permet
d’aménager les réseaux de connexions en fonction des informations reçues.
Suite à une lésion, la plasticité cérébrale permet de réduire les synapses non
fonctionnelles et de renforcer celles qui sont stimulées de manière plus intensive.
2.1.2 Lien entre plasticité cérébrale et récupération chez le patient
hémiplégique.
A ce jour, nous savons qu’il existe un lien entre la plasticité cérébrale et la
récupération fonctionnelle suite à un accident cérébral même s’il persiste quelques
zones d’ombre.
D’après des articles écrits par J-C Baron (1996) et F. Chollet (2007), la plasticité
cérébrale agit différemment suivant la phase de récupération :
•
La récupération spontanée.
Dans les premiers temps après l’AVC, la récupération se fait de manière spontanée
grâce à la plasticité cérébrale post-lésionnelle
13
Durant la phase aigüe,
la zone de nécrose correspond à la partie de la lésion
ischémique qui est irréversible. Autour de celle-ci se forme la zone de pénombre
dans laquelle le débit sanguin est diminué mais les cellules, même si elles ne
fonctionnent pas, ne meurent pas dans un premier temps. Afin d’éviter la mort des
cellules et donc l’augmentation de la zone de nécrose, ces dernières vont migrer et
se trouver affectées à d’autres tâches en raison de l’hyperactivité de l’hémisphère
sain. En effet, si l’hémicorps lésé n’est pas stimulé, les cellules correspondantes du
cerveau ne le sont pas non plus et migrent vers la zone du cerveau qui est sollicitée
de manière importante. C’est ainsi que se manifeste la plasticité cérébrale afin de
compenser les effets des lésions en permettant une réorganisation neuronale.
Cependant, cette plasticité peut se montrer inadaptée et avoir un impact négatif. En
effet, il existerait une levée d’inhibition de l’hémisphère sain par l’hémisphère lésé et
une augmentation de l’inhibition de l’hémisphère lésé majorant
l’hypoactivité de
celui-ci et ainsi le déficit moteur serait aggravé.
•
La réorganisation corticale guidée par l’usage.
Pendant la phase de récupération, il existe une adaptation du cerveau suivant la
situation physique et psychologique de la personne. Celle-ci est nécessaire pour
maintenir l’adéquation avec l’environnement. La plasticité cérébrale fonctionnelle
permet cette adaptation en fonction du contexte d’apprentissage : répétition du
geste, effort physique et mental pour orienter et réaliser la tâche, la motivation et la
concentration.
Les expériences de Nudo en 1996 (cité par Médée B, 2010) montre qu’en orientant
les tâches d’un individu de manière intensive, les performances motrices se trouvent
améliorées. La cartographie motrice au niveau cortical, montre une extension de la
représentation de la partie du corps utilisée intensivement (main par exemple). Ainsi,
il démontre la possibilité d’orienter la plasticité cérébrale par la rééducation.
Selon un article écrit par J-M André et ses collaborateurs (2005), la plasticité peut
également être à l’origine d’effets négatif. Si une activité est réalisée de manière trop
intensive ou trop rapidement après la lésion, des mouvements anormaux peuvent se
mettre en place (dystonies) et ainsi créer des représentations corticales
inappropriées. Il sera donc nécessaire de corriger ces apprentissages.
14
2.1.3 Plasticité et apprentissage d’Inactivité.
H. Meige (1904) et E. Taub (1986) ont décrit deux notions assez proches. En 1904,
H. Meige introduit ce qu’il appelle l’amnésie motrice fonctionnelle et dans les années
80 E. Taub décrit la notion de « non utilisation apprise ». D’après leurs réflexions, il
existe une différence entre ce que la personne hémiplégique peut faire et ce qu’elle
fait réellement. En d’autres termes, l’individu n’utilise pas tous les bénéfices de la
récupération motrice qui se fait progressivement.
« Nombre de mouvements qui étaient impossibles dans les premiers temps sont
devenus possibles dans la suite et cependant ne sont pas faits, l'hémiplégique les
ignore, il les a oubliés. Ce sont là des amnésies motrices fonctionnelles. » (G.
Guillain, 1904). Les premiers essais d’utilisation du membre lésé étant un échec, la
personne pense qu’elle ne pourra plus réaliser ces mouvements, elle abandonne
alors toute tentative et apprend à ne plus utiliser son membre supérieur. De ce fait, la
récupération motrice se trouve freinée.
C’est à partir de ces recherches qu’ont été développées des nouvelles techniques de
rééducation dont celle de la contrainte induite.
2.2 La contrainte induite.
2.2.1 Origine.
L’amnésie motrice fonctionnelle (H. Meige) et la non-utilisation apprise (E. Taub),
phénomènes décrits précédemment, sont les principes fondateurs de la thérapie par
contrainte induite. En 1940, S. Tower a mis en évidence la sous-utilisation d’un
membre lésé à travers des expériences de désafférentation sensitive chez le singe.
Durant la phase aigüe, le singe tente d’utiliser son membre lésé mais ces essais
mènent à des échecs ce qui conduit l’animal à ne plus utiliser ce membre. D’un point
de vue neurologique, une récupération sensitive est observée, ce qui permettrait
normalement une amélioration fonctionnelle. Cependant, aucun transfert n’est fait
dans les gestes quotidiens ce qui donne l’impression d’une aggravation dans le
temps sans explication neurologique. Lorsque qu’une contention du membre sain est
mise en place, il est observé une amélioration de l’utilisation du membre lésé dans
15
les quelques heures suivant la mise en place de la contrainte. L’effet bénéfique
persiste si le temps de port de la contention est maintenu un certain temps (une à
deux semaines). Par la suite, de nouvelles expériences de désafférentation ont été
réalisées afin de définir plus précisément les effets du port de la contrainte.
2.2.2 Pourquoi contraindre ?
Depuis l’enfance, nous développons des gestuelles, celles que nous utilisons le plus
souvent sont appelées « pré-programmes gestuels » selon A. Berthoz (cité par I.
Marchalot, 2011) Lorsque nous devons agir, la situation environnementale permet
d’orienter la solution à envisager :
-
Si la situation est habituelle, un « pré-programme gestuel » déjà existant
nous permet de répondre facilement à la tâche sans avoir à fournir d’effort
important.
-
Si nous connaissons la situation mais pas dans sa globalité, il est possible
d’utiliser un « pré-programme gestuel » mais il faut l’adapter à l’action
demandée ce qui demande plus d’énergie.
-
Dans le cas où la situation est nouvelle, il devient nécessaire de créer un
nouveau « pré-programme gestuel ». Le temps d’adaptation se trouve
fortement augmenté, la personne doit essayer puis réadapter jusqu’à
obtenir le résultat voulu.
Le patient hémiplégique cherche également à s’adapter dans le but de gérer à
nouveau sa vie quotidienne. Mais cela peut s’avérer négatif dans le sens où le
patient agit de manière à diminuer au maximum l’énergie nécessaire. Il en résulte
souvent l’exclusion du ou des membres lésés qui ne réagissent pas assez
efficacement. Cela revient au phénomène de « non-utilisation apprise ». La thérapie
par contrainte induite est dans ce sens un moyen de rétablir les apprentissages du
membre déficient.
2.2.3 Les principes définis par E.Taub.
En 1993, E. Taub décrit le premier protocole faisant l’objet d’une étude et constituant
le protocole de référence. Les neuf personnes participant à cette étude se situent
entre un et dix-huit ans de leur accident vasculaire cérébral. La récupération motrice
16
se situe à un stade où elle n’évolue plus. Sur ces neuf participants, quatre sujets
bénéficient d’un traitement par contrainte induite associé à un entraînement intensif
et cinq autres n’ont pas de traitement particulier.
Certains critères d’inclusion et d’exclusion permettent de définir si un patient peut ou
non bénéficier de la thérapie :
-
Le patient doit présenter une mobilité générale correcte, marcher seul sans
aide-technique et de manière sécurisée.
-
La commande volontaire du membre lésé minimum correspond à 20°
d’extension active du poignet ainsi que 10° d’exten sion active des articulations
métacarpo-phalangiennes.
-
La spasticité doit être cotée en dessous de 2 selon l’échelle d’Asworth.
-
La douleur du membre supérieur parétique ne doit pas être trop importante.
-
Le patient ne doit pas présenter de troubles cognitifs sévères ou une
démence.
Selon E. Taub, le port de la contrainte doit se faire durant 90% du temps d’éveil, cinq
jours par semaine. Durant ce temps de port, six heures d’exercices doivent être
réalisées par jour. Le protocole a une durée de douze jours. Il est précisé que la
contention doit immobiliser la totalité du membre supérieur sain.
Les résultats de cette étude ont montré une amélioration de la qualité ainsi que de la
fonctionnalité des mouvements réalisés par le membre supérieur lésé. De plus, il est
observé une augmentation du temps d’utilisation du bras lésé dans les actes de la
vie quotidienne.
Les trois éléments principaux de la contrainte induite telle que le définit E. Taub
sont :
-
Un entraînement intensif incluant des tâches répétitives du membre supérieur.
-
Un transfert des acquis dans les actes de la vie quotidienne.
-
Une contention du membre supérieur sain.
L’entraînement intensif est lié à la notion de « shaping » décrite également par E.
Taub. Ce terme anglais provient du verbe « shape » qui, initialement, signifie
façonner ou modeler. E. Taub a défini cette notion de « shaping » comme une
méthode permettant de graduer les exercices. Pour atteindre l’objectif fixé, il faut
17
décomposer la tâche à réaliser en plusieurs petites étapes successives. Chaque
étape doit être réussie pour pouvoir passer à la suivante. Cela permet au patient et
au thérapeute de repérer l’étape qui pose le plus de problèmes, et ainsi accentuer le
travail à ce niveau.
En 2006, une étude nommée « EXCITE » est publiée par Wolf et son équipe. Il s’agit
d’une étude multicentrique randomisée qui étudie les effets de la thérapie par
contrainte induite. Celle-ci vient compléter l’étude d’E. Taub décrite précédemment.
En effet, celle-ci inclue un nombre de patients beaucoup plus important (222
participants).
Une variable n’est pas toujours précisément définie, il s’agit du lieu. Suivant les
structures pratiquant cette thérapie, cette dernière peut avoir lieu durant une
hospitalisation complète, en appartement thérapeutique, en hôpital de jour ou encore
à domicile.
De nombreuses autres études ont été réalisées mais elles sont toutes basées sur les
principes décrits par E. Taub et les résultats sont toujours en faveur de la thérapie
par contrainte induite.
Les patients bénéficiant de cette thérapie sont encadrés par différents professionnels
qui leurs permettent d’appliquer au mieux les différents principes de la contrainte
induite. Il paraît donc important de réfléchir au rôle et à la place de chacun d’entre
eux.
2.2.4 L’organisation pluridisciplinaire.
Tous les professionnels prenant en charge le patient ont un rôle important pendant la
durée de la thérapie. En effet, la personne est contrainte 90% de son temps d’éveil
mais elle sera prise en charge par des rééducateurs durant quelques heures dans la
journée seulement. Il paraît donc indispensable que toute l’équipe (infirmière, aidessoignantes, agents de service hospitalier…) en soit informée afin d’avoir un discours
cohérent, une pratique commune et de nouveau une augmentation de la vigilance à
lui apporter alors qu’il en demandait parfois beaucoup moins que lors de son arrivée.
Autrement dit, la cohésion dans l’équipe est essentielle afin d’accompagner au mieux
le patient lors de cette contrainte.
18
2.2.4.1
L’observance thérapeutique.
Lors d’une prise en charge, il est important de mesurer et de favoriser l’observance
thérapeutique. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit cette dernière
comme « la mesure selon laquelle le comportement d’une personne, la prise de
médicaments, le suivi d’un régime et/ou l’exécution du changement de style de vie,
correspond aux recommandations d’un professionnel de santé » (O.M.S, 2003). Ce
concept est donc en lien avec la notion d’adhésion thérapeutique. Il est primordial
que le patient adhère à la thérapie qui lui est proposée.
La thérapie par contrainte induire nécessite un investissement important de la part du
patient tant au niveau physique que psychologique. Ce dernier doit adapter son
comportement en fonction des recommandations du thérapeute dans le but de
favoriser l’efficacité de la thérapie. Il paraît donc nécessaire d’évaluer l’observance
du patient avant la mise en place de la contrainte induite et de l’accompagner dans la
démarche d’adhésion aux soins.
2.2.4.2
•
Les évaluations pouvant être mises en place en ergothérapie.
La Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel (MCRO).
La Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel est un outil en lien direct avec
le modèle canadien du rendement Occupationnel. Ce dernier est développé par des
ergothérapeutes canadiens qui décrivent le rendement occupationnel comme « la
capacité d’une personne de choisir, d’organiser et de s’adonner à des occupations
significatives qui lui procurent de la satisfaction. » (« Promouvoir l’occupation »
2002). Ce rendement occupationnel résulte des interactions entre la personne,
l’environnement et l’occupation, il est donc amené à changer lorsque ces paramètres
évoluent. Le modèle canadien du rendement occupationnel place le patient au centre
de la pratique, il s’agit de l’acteur principal. Le lien avec l’ergothérapie est donc
important, en effet, les ergothérapeutes s’intéressent essentiellement à ce que les
personnes font dans leur environnement. Il s’agit, selon le concept canadien, de
l’ « occupation » qui « fait référence à l’ensemble des activités et des tâches de la
vie quotidienne […]. L’occupation comprend tout ce qu’une personne fait pour
s’occuper, c’est-à-dire pour prendre soin d’elle (soins personnels), se divertir (loisirs)
19
et contribuer à l’édifice social et économique de la communauté (productivité). »
(« Promouvoir l’occupation » 2002).
La Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel, créée en 1988, prend appui
sur ce modèle et constitue une échelle de qualité de vie. Elle est validée en langue
française. C’est « une mesure individuelle conçue à l’intention des ergothérapeutes
dans le but d’évaluer si la perception qu’a le client de son rendement occupationnel
change avec le temps » (Law et al, 1994). Elle permet de déterminer les difficultés
rencontrées par le patient dans différentes situations. C’est le patient lui-même qui
cible les situations problèmes.
La passation se fait sous forme d’un entretien d’une durée de 20 à 30 minutes. Dans
un premier temps, il s’agit d’identifier les problèmes, c’est pourquoi la première
question posée au patient est « Qu’avez-vous besoin d’exécuter et qui vous pose
problème ? ». Afin de faciliter la réflexion du patient, l’ergothérapeute peut lui
suggérer de s’imaginer une journée type afin de définir ses occupations habituelles.
La deuxième étape consiste à classer les différents problèmes en fonction de
l’importance qu’ils ont pour la personne. La question posée au patient est : « dans
quelle mesure est-il important pour vous d’être capable d’exécuter cette
tâche/activité/fonction ? ». La cotation 1 signifie sans importance, la cotation 10
signifie extrêmement important. Cela permet au patient de hiérarchiser ses difficultés
et de mettre en avant cinq situations prioritaires.
Ensuite, le patient doit évaluer la façon dont il réalise ces différentes activités
problématiques et s’il est satisfait de cela ou non.
Ce bilan peut être exploité également lors de l’évaluation du patient avant la mise en
place d’une thérapie par contrainte induite. Le patient, même s’il a le membre
supérieur contraint, va devoir continuer à réaliser un certain nombre d’activités qu’il
a repris au fur et à mesure. En d’autre termes, le fait d’être contraint rend de nouveau
plus difficile la réalisation des différentes activités parfois reprises avec difficulté. La
passation de la Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel peut se révéler
un outil intéressant permettant d’identifier les problèmes que le patient risque de
rencontrer dès le port de la contrainte. Les thérapeutes peuvent alors anticiper et
prévenir ou minimiser le problème relevé par le patient ou encore choisir en tout état
20
de fait de reprendre cette activité lors des exercices de rééducation pendant la
contrainte.
•
Le Motor Activity Log (MAL).
M. Peltier (2004), décrit ce bilan permettant d’évaluer le patient hémiplégique avant
mais aussi pendant et après la mise en place de la contrainte. Celui-ci a été
développé par l’université d’ALABAMA et décrit par E. Taub en 1973. Il n’est validé
qu’en langue anglaise. Ce bilan a pour but de mettre en évidence la sous-utilisation
du membre supérieur lésé. La passation se fait sous la forme d’une interview, le
patient s’autoévalue. Les questions posées concernent trente activités de la vie
quotidienne, les critères de cotation concernent l’aspect quantitatif mais aussi
qualitatif de l’utilisation du membre supérieur parétique. La compréhension de ce
bilan n’est pas toujours évidente pour les patients, c’est pourquoi il est difficile de
réaliser la passation avec des personnes présentant des troubles cognitifs sévères.
Le patient se rend compte lui-même de ses difficultés et il peut également prendre
conscience de la sous-utilisation de son membre supérieur.
•
L’évaluation de la fonction du membre supérieur chez le sujet
hémiplégique.
Ce bilan a initialement été créé par D.J. Wilson en 1984 puis, en 1990, il a été validé
par une équipe de recherche canadienne. La première version française améliorée
est publiée en 2005 par E. Dutil et son équipe.
Le test se compose de dix-sept tâches, classées par ordre de difficulté par rapport à
la motricité du membre supérieur. Les tâches proposées concernent des activités de
la vie quotidienne comme par exemple verser de l’eau ou plier un drap.
Ce bilan peut permettre d’aider à savoir si la thérapie par contrainte induite est
pertinente pour un patient donné. De plus, cela permet au patient de voir de manière
objective ce à quoi il pourra être confronté lorsqu’il sera contraint. Ce test peut donc
21
être réalisé avant et après la mise en place de la contrainte afin d’évaluer la
progression.
Ces
trois évaluations plus spécifiques peuvent être une aide pour avoir
connaissance des capacités fonctionnelles du patient et pour recenser les différentes
situations problèmatiques que le patient rencontre au moment présent. D’autres
évaluations existent surement mais ne sont pas identifiées au cours de notre
recherche ou encore plus commune et donc non décrites ici. Quoi qu’il arrive ces
évaluations purement ergothérapeutiques doivent être mises en relation avec celles
des autres professionnels afin de réaliser une synthèse sur la situation du patient.
L’équipe et le patient peuvent alors discuter de la pertinence ou non de la mise en
place de la thérapie par contrainte induite et ainsi prendre une décision ensemble.
2.2.4.3
Compétences de chaque professionnel.
La littérature n’apporte pas beaucoup d’éléments quant au rôle précis de chaque
professionnel dans la mise en place d’une thérapie par contrainte induite. Nous
pouvons cependant faire un lien entre le référentiel de compétences de chaque
profession et les principes de la thérapie décrits précédemment.
•
Rôle du médecin.
Tout d’abord, le médecin prescrit les soins dont le patient doit bénéficier. La décision
de la thérapie par contrainte induite doit être prise en équipe pluridisciplinaire avec
l’accord du médecin. Ce dernier coordonne également l’intervention des différents
professionnels et assure le suivi médical du patient.
22
•
Compétences de l’ergothérapeute.
Compétence
Lien avec la thérapie par
Sous-compétence
« Choisir
et
instruments
de
maîtriser
mesure,
contrainte induite
les
les
méthodes, les moments et les lieux L’ergothérapeute
réalise
appropriés
pour
mener
les l’évaluation du patient et
« Evaluer une situation et
évaluations en ergothérapie en de son environnement
fonction
des
modèles avant, pendant et après la
élaborer un diagnostic
d’intervention. »
ergothérapique. »
« Identifier les éléments facilitant contrainte. Il peut ainsi
ou
faisant
obstacle
à évaluer les difficultés du
mise
en
place
de
la
l’indépendance et à l’autonomie, patient avant et pendant la
liés à la personne et à son contrainte.
environnement
humain
et
matériel »
« Mettre en œuvre les techniques La
en
ergothérapie
en
vue
contrainte
fonctionnels »
activités de soins, de
rééducation, de
réadaptation, de réinsertion
et de réhabilitation psychosociale en ergothérapie »
a
de pour but de favoriser la
maintenir et améliorer les gestes récupération
« Mettre en œuvre des
induite
« Identifier les facteurs et mettre en
membre
motrice
du
supérieur,
l’ergothérapeute est donc
œuvre les stratégies favorisant en mesure de proposer
technique
de
l’engagement des personnes dans cette
l’activité et l’amélioration de leur
autonomie »
rééducation en lien avec
l’équipe de soins.
« Accompagner la personne dans Le rôle de l’ergothérapeute
le transfert de ses acquis peut s’inscrire dans le
fonctionnels et cognitifs dans son
transfert des acquis dans
contexte de vie par des mises en les activités de la vie
quotidienne, en effet cela
23
situation écologique. »
permet au patient de se
rendre
compte
de
son
évolution de manière plus
concrète. De plus, cela
peut être une source de
motivation
pour
la
personne.
« Préconiser des adaptations, des
aides techniques […] pour un
Le patient contraint peut
retour à l’activité […]. »
avoir besoin d’aide-
« […]Adapter et
« Expliquer la mise en place,
préconiser[…] les aides
l’utilisation et la surveillance […]
techniques […] »
des aides techniques […] au sein
techniques pour pouvoir
de la structure de soins puis dans
le milieu ordinaire de vie. »
réaliser certains actes de
la vie quotidienne (toilette,
habillage, repas…).
Les moments d’échanges
avec le patient peuvent
«Conduire une relation
« Créer des temps d’échanges et
permettre de le préparer,
dans un contexte
d’analyse des situations
de
d’intervention en
d’intervention avec la personne
l’évolution, de poser de
ergothérapie. »
[…]. »
nouveaux objectifs et ainsi
faire
le
point
sur
de le motiver l à poursuivre
sa prise en charge.
« Coopérer au sein d’une équipe Comme pour toute prise
pluri-professionnelle et avec les en charge, la coopération
« Organiser les activités et
différents
coopérer avec les différents
médicaux, dans le cadre de son est
acteurs.»
champ professionnel, dans le but exemple, lors d’une activité
d’optimiser
acteurs,
la
l’intervention […]. »
notamment entre les différents acteurs
qualité
importante.
Par
de en ergothérapie, le patient
montre des difficultés pour
24
un
certain
mouvement,
l’ergothérapeute peut en
faire
part
au
kinésithérapeute afin que
ce dernier puisse travailler
ce mouvement.
Certains professionnels
« Transmettre ses connaissances
et son savoir-faire […] aux autres
« Former et informer.»
professionnels par des conseils,
des démonstrations, des
explications et de l’analyse
commentée de la pratique. »
peuvent ne pas connaître
la thérapie par contrainte
induite, il parait donc
important d’informer toute
l’équipe prenant en charge
le patient afin d’assurer
une cohérence dans les
soins proposés.
•
Compétences du kinésithérapeute.
Selon le référentiel de compétences du masseur-kinésithérapeute, ce dernier doit
être en mesure d’ « assurer des soins de masso-kinésithérapie dans le cas d’une
pathologie chronique. »
Dans le cadre de la thérapie par contrainte induite, le kinésithérapeute aide le patient
à retrouver le maximum de ses capacités physiques notamment du membre
supérieur lésé. La méthode du« shaping » décrite par Taub peut dons s’inscrire dans
les compétences du kinésithérapeute. En effet, il guide le patient dans la réalisation
de mouvements répétés de manière analytique et séquencée afin de travailler toutes
les étapes du mouvement.
25
•
Compétences de l’aide-soignant.
Selon le référentiel de compétences de la profession d’aide-soignant (annexe V à
l’arrêté du 25 janvier 2005), ce dernier doit être en mesure de :
Compétence
Lien avec la Thérapie par contrainte induite
« Accompagner une personne dans les L’aide-soignant peut, par exemple, être
actes de la vie quotidienne en tenant sollicité pour aider à la mise en place de la
compte de ses besoins et de son degré contrainte (écharpe) le matin.
d’autonomie. »
« Apprécier
l’état
clinique
personne. »
d’une L’aide-soignant
est
amené
à
voir
régulièrement la personne dans la journée,
il peut donc observer des situations de vie
quotidienne que l’ergothérapeute ne voit
pas.
«Rechercher, traiter et transmettre les En lien avec la compétence précédente, la
informations pour assurer la continuité transmission des observations de l’aidedes soins »
soignant
permet
de
s’adapter
aux
situations qui posent problème au patient.
•
Compétences de l’infirmier.
L’infirmier est amené à voir et soigner le patient de manière quotidienne. Selon le
référentiel de compétences de la profession d’infirmier, la compétence 3 précise que
l’infirmier doit être capable d’ « accompagner une personne dans la réalisation de
ses soins quotidiens. » Les sous-compétences précisent cela par la capacité à
« adapter les soins quotidiens aux besoins de la personne, en tenant compte de ses
ressources, ses déficiences ou ses handicaps.» et à « évaluer l’évolution de la
personne dans sa capacité à réaliser ses soins.»
26
Ainsi, l’infirmier accompagne le patient contraint dans différents actes de la vie
quotidienne et peut alors évaluer les difficultés ou progrès et les transmettre à
l’équipe pluri-disciplinaire.
•
Compétences du psychologue.
La thérapie par contrainte induite est difficile à accepter et à supporter d’un point de
vue psychologique. C’est pourquoi la prise en charge par un professionnel spécialisé
dans ce domaine est fondamentale. En effet, selon l’Association Nationale de
Formation Hospitalière (ANFH), le psychologue est compétent pour « concevoir,
élaborer et mettre en œuvre des actions préventives, curatives et de recherche à
travers une démarche professionnelle propre prenant en compte les rapports
réciproques entre la vie psychique et les comportements individuels et collectifs, afin
de promouvoir l'autonomie de la personnalité. » Le psychologue peut ainsi réaliser
un bilan psychologique du patient et lui proposer différents moyens (entretiens
individuels ou collectifs, psychothérapies…) pour l’accompagner tout au long de la
thérapie par contrainte induite.
2.3 Conclusion.
La plasticité cérébrale et la thérapie par contrainte induite sont étroitement liées. En
effet, la contrainte a pour but de stimuler et d’orienter la plasticité cérébrale. Pour
cela, l’équipe pluridisciplinaire prend en charge le patient en respectant un protocole
de rééducation propre à cette thérapie. La littérature ne nous renseigne pas
précisément sur les évaluations qui doivent être réalisées avant la mise en place de
la contrainte mais nous pouvons tout de même en mettre certaines en avant qui sont
propres à l’ergothérapie. Le référentiel de compétences de l’ergothérapeute nous
permet de cibler ce que ce professionnel peut apporter au patient dans le cadre de
la prise en charge par contrainte induite.
Ces éléments théoriques permettent de faire avancer notre recherche. Nous devons
maintenant réaliser une enquête de terrain afin de répondre à notre hypothèse.
27
3
Méthodologie.
Nous rappelons notre hypothèse :
Le rôle spécifique de l’ergothérapeute avant la mise
en place de la
contrainte induite est de pouvoir anticiper les situations problèmes que le
patient risque de rencontrer.
Cette hypothèse est notre « affirmation temporaire » que nous cherchons
maintenant, dans cette troisième partie, à valider ou invalider.
Dans le cadre de ce travail d’initiation à la recherche, le recueil de données s’est fait
par l’intermédiaire d’un questionnaire. Cet outil permet d’interroger un grand nombre
de personnes mais aussi d’obtenir des réponses de manière objective car le
questionnaire est identique pour tous. L’analyse des données se trouve donc
facilitée. Le questionnaire a été élaboré à partir des données théoriques décrites
précédemment.
3.1
Choix de la population interrogée.
Il est destiné aux ergothérapeutes exerçant dans des centres de médecine physique
et de réadaptation ou centres hospitaliers. Ces structures accueillent en partie des
patients hémiplégiques et sont donc susceptibles d’utiliser la thérapie par contrainte
induite.
3.2
Questionnaire.
Le questionnaire, dans sa version intégrale, se trouve en annexe.
Le questionnaire est composé de neuf questions dont huit sont à choix multiples.
Cela permet d’aider les ergothérapeutes à répondre (temps de remplissage rapide)
mais aussi de faciliter l’analyse des résultats par la suite. Cependant, il est toujours
possible pour les professionnels de justifier ou de proposer une autre réponse à
l’aide de la case « autre proposition » afin de pouvoir donner une réponse cohérente
avec leur pratique. Afin de favoriser le nombre de réponses, le questionnaire est
sous forme de formulaire en ligne et est envoyé par e-mail.
28
Nous rappelons que ce questionnaire a pour but de recueillir le plus d’éléments
possibles en lien avec notre hypothèse afin de la valider ou non. Nous cherchons en
effet à identifier si l’anticipation des situations problèmes que le patient risque de
rencontrer lors de la thérapie par contrainte induite est une spécificité des
ergothérapeutes ou non.
Les premières questions (1 à 4) portent sur le contexte général de la pratique
professionnelle et de la prise en charge des patients par contrainte induite (nombre,
protocole). Les questions suivantes (5 à 9) s’intéressent au rôle que les
ergothérapeutes pensent avoir avant la mise en place de la contrainte. Nous
cherchons également à connaître comment ces derniers remplissent ce rôle (bilans,
évocation des situations problèmes…).
29
4
Recueil de données et analyse.
4.1
Le
Recueil.
questionnaire
destiné
aux
ergothérapeutes
a
été
envoyé
dans
cent
établissements différents (centres de médecine physique et de réadaptation ou
centres hospitaliers). Nous avons obtenu 58 réponses soit 58%.
Question
1:
Depuis
combien
de
temps
exercez-vous
la
profession
d’ergothérapeute ?
Les ergothérapeutes ont entre 1 et 34 années d’expérience soit une moyenne de 10
ans.
Question 2 : Pratiquez-vous la thérapie par contrainte induite du membre
supérieur ?
Oui
Non
24
34
Oui
Non
41%
59%
Moins de la moitié des ergothérapeutes interrogés pratiquent la contrainte induite du
membre supérieur.
30
Question 3 : Combien de patients bénéficient de cette thérapie au sein de votre
établissement par an ?
Entre 0 et 5
Entre 5 et 10
Entre 10 et 15
Plus de 15
19
4
1
0
Entre 0 et5
Entre 5 et 10
Entre 10 et 15
Plus de 15
4%
17%
79%
Le nombre de mise en place est restreint puisque 79% l’exploitent entre 1 et 5 fois
par an.
Question 4 : Quel protocole utilisez-vous ?
Le protocole de référence définit par
Un protocole modifié
E. TAUB
2
22
31
Protocole de référence
Protocole modifié
8%
92%
Seulement 8% des centres interrogés appliquent le protocole décrit par E. TAUB.
Question 5 : Selon vous, l’ergothérapeute a-t-il un rôle à jouer avant la mise en
place de la contrainte ?
Oui
Non
24
0
Oui
Non
100%
Tous les ergothérapeutes s’accordent à dire qu’ils ont un rôle à jouer avant la mise
en place de la contrainte.
32
Question 6 : Si oui, le ou lesquels ?
Informer le
Participer à la
patient sur la TCI
recherche du
moyen de
contention
Rechercher avec
Informer les
le patient les
différents
situations
membres de
problèmes qu’il
l’équipe
risque de
soignante.
rencontrer
23
17
24
20
120
100
80
60
100%
96%
83%
40
71%
20
0
Informer le patient
Moyen de
contention
Situations
problèmes
Informer l'équipe
Autres propositions :
-
Chercher à favoriser l’acceptation du patient (2)
-
Réaliser les bilans de « pré-contrainte » (2)
-
Propositions et adaptations d’aides-techniques (2)
-
Informer l’entourage du patient sur la thérapie par contrainte induite (1)
-
Proposer des activités significatives pour le patient (1)
-
Mises en situation sur le bon geste à adopter, contrôle des syncinésies et
des compensations (1)
Le rôle de l’ergothérapeute est assez large, en effet, 100 % recherchent les
situations problèmes que le patient risque de rencontrer, l’ergothérapeute informe le
33
patient sur le protocole et sur le moyen de contention et informe l’équipe soignante
des principes de la thérapie. Plusieurs ergothérapeutes précisent dans leur réponse
que certains de ces rôles ne sont pas spécifiques aux ergothérapeutes mais qu’ils
concernent également les autres thérapeutes prenant en charge le patient (informer
le patient, participer à la recherche du moyen de contention, informer l’équipe
soignante).
Question 7 : Evoquez-vous avec le patient les situations problèmes qu’il serait
susceptible de rencontrer lorsqu’il sera contraint ?
Oui
Non
100
0
Oui
Non
100%
Tous les ergothérapeutes évoquent avec le patient les situations problèmes que ce
dernier risque de rencontrer durant le port de la contrainte. Ce résultat est en accord
avec celui de la question précédente concernant le rôle de l’ergothérapeute avant la
mise en place de la contrainte.
34
Question 8 : Quels bilans réalisez-vous avant la mise en place de la contrainte
Bilans
Nombre
Pourcentage
d’ergothérapeutes
utilisant ce bilan
Box & Blocks
10
42%
Motor Activity Log
8
33%
7
29%
5
21%
MCRO
5
21%
Mises en situations
5
21%
400 points
5
21%
Mesure d’Indépendance
4
17%
3
12%
3
12%
Jebsen Test
2
8%
Fugl Meyer
1
4%
Purdue Pegboard
Bilan du membre
supérieur d’E. Dutil
filmées
Fonctionnelle (MIF)
Bilan moteur et sensitif
Rangueuil-Toulouse
Frenchay
Arm
Test
(FAT)
Différents bilans sont utilisés par les ergothérapeutes, les plus utilisés sont le « box
& blocks » ainsi que le « Motor Activity Log ».
35
Question 9 : Quels sont, selon vous, les autres rôles de l’ergothérapeute dans la
prise en charge d’un patient par contrainte induite ?
-
Réaliser des mises en situation d’activités vie quotidienne pour que le
patient s’entraîne de manière intensive (19)
-
Soutenir la motivation du patient et l’accompagner psychologiquement (18)
(pour faire le point, réadapter si besoin)
-
Adapter aides techniques afin que le patient puisse réaliser certaines
tâches complexes (10)
-
Evaluations en fin de contrainte afin de mesurer la progression du
patient(6)
-
Adapter le temps de port de la contrainte dans certains cas (5)
-
Informer la famille et les proches de la thérapie par contrainte induite (3)
-
Faire évoluer la difficulté des activités à mesure de la progression du
patient (1)
-
Faire remonter au médecin prescripteur et à l’équipe les difficultés et la
progression du patient (1)
-
Assurer une suite de prise en charge après la thérapie par contrainte
induite (1)
90%
79%
80%
75%
70%
60%
50%
42%
40%
30%
20%
10%
25%
21%
12%
4%
4%
4%
0%
36
Les rôles de l’ergothérapeute tout au long de la prise en charge par contrainte induite
sont nombreux. Les plus représentatifs dans les résultats sont la réalisation de mises
en situation d’activités de vie quotidienne, l’accompagnement psychologique ainsi
que l’adaptation d’aides techniques.
4.2
Analyse.
4.2.1 Utilisation de la thérapie par contrainte induite.
D’après les résultats obtenus, la thérapie par contrainte induite est utilisée par un
nombre moyen d’ergothérapeute (41%) mais sur un nombre restreint de patients
(entre zéro et cinq patients par an pour la plupart) ce qui montre que cette thérapie
se développe mais aussi qu’elle ne concerne qu’une minorité de patients. Cela peut
s’expliquer par le fait que cette approche rééducative est très contraignante et que
tous les patients ne peuvent la supporter psychologiquement et physiquement. De
plus, les critères d’inclusion et d’exclusion réduisent également le nombre de
personnes pouvant en bénéficier. Aussi, la mise en place nécessite beaucoup
d’organisation et une formation des équipes la mettant en place.
D’après les réponses au questionnaire, une grande majorité d’ergothérapeutes utilise
un protocole modifié de thérapie par contrainte induite (92%) et non le protocole de
référence décrit par E. Taub. Les protocoles modifiés permettent d’adapter le nombre
d’heures du port de la contrainte à la personne concernée mais ne permet pas
ensuite de faire évoluer la pratique des professionnels autour de la même référence.
Pour reformuler, si une équipe suit la contrainte définie par Taub elle peut comparer
ses résultats et sa pratique avec des écrits et des auteurs ce qui est moins facile si
chacun met en place son propre protocole. Aucune comparaison n’est alors possible.
4.2.2 Rôle de l’ergothérapeute avant la mise en place de la
contrainte.
Tous les ergothérapeutes interrogés et pratiquant la thérapie par contrainte induite
pensent qu’ils ont un rôle à jouer avant la mise en place de la contrainte. Tous les
ergothérapeutes ayant répondu et pratiquant la thérapie par contrainte induite sont
37
d’accord qu’un de leur rôle est d’anticiper avec le patient les situations problèmes
que celui-ci risque de rencontrer. Cette anticipation se fait différemment selon les
ergothérapeutes, en effet, les bilans et évaluations utilisés sont variés. Nous pouvons
alors faire le lien entre certains bilans utilisés et la notion d’anticipation des situations
problèmes : la Mesure Canadienne du Rendement Occupationnel (MCRO),
l’évaluation de la fonction du membre supérieur chez le sujet hémiplégique d’E.Dutil,
le Motor Activity Log (MAL), le 400 points, la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle
(MIF) sont des bilans en rapport avec les activités de vie quotidienne des personnes
et qui permettent de mettre en situation le patient. Certains ergothérapeutes utilisent
des mises en situation de vie quotidienne filmées ce qui permet à la personne de
mieux comprendre ses difficultés et de réfléchir avec le thérapeute à l’amélioration
des mouvements, gestes, postures…
D’autres bilans sont utilisés mais il s’agit plus d’une évaluation quantitative ou
analytique (Purdue Pegboard, Frenchay Arm Test, Box & Blocks) et ne paraissent
pas être en lien direct avec les difficultés des patients dans leurs activités
quotidiennes. Ils permettent cependant d’évaluer les capacités motrices.
4.2.3 Autres rôles de l’ergothérapeute durant la prise en charge par
contrainte induite.
Les réponses obtenues montrent que les rôles de l’ergothérapeute tout au long de
cette thérapie sont variés. Certains sont communs entre la phase qui précède la mise
en place de la contrainte et la phase du port de la contrainte (mises en situation,
adaptation d’aides-techniques, participer à la motivation du patient). Le suivi par
l’ergothérapeute se fait sur toute la durée de la thérapie. Il a donc un rôle important
avant la mise en place de la contrainte mais aussi pendant et après.
38
4.3
Réponse à la problématique.
Notre hypothèse de départ est : le rôle spécifique de l’ergothérapeute avant la mise
en place de la contrainte induite est de pouvoir anticiper les situations problèmes que
le patient risque de rencontrer. Nous cherchons donc maintenant à la valider ou non
en rapport avec les apports théoriques et les résultats du recueil de données.
4.3.1 Apports de la littérature.
Les premiers apports théoriques ont défini les éléments indispensables à la
compréhension de notre sujet (plasticité cérébrale, non-utilisation apprise, protocole
de contrainte induite, intérêt de la thérapie, etc.). Afin d’apporter des éléments de
réponse à notre hypothèse, nous avons mis en évidence l’intérêt de certains bilans
spécifiques aux ergothérapeutes leur permettant d’évaluer le patient avant la mise en
place de la contrainte (MCRO, MAL, évaluation du membre supérieur d’E. Dutil).
Très peu de données théoriques nous renseignent sur le rôle de chaque thérapeute
et notamment celui de l’ergothérapeute dans la prise en charge par contrainte
induite. Les apports de la littérature nous apportent cependant des informations
générales sur les compétences d’un ergothérapeute (d’après le référentiel de
compétences). Nous avons alors mis en relation celles-ci avec les principes de la
thérapie afin de préciser le rôle de ce dernier.
4.3.2 Apports de l’enquête auprès des ergothérapeutes.
Tout d’abord, l’analyse des réponses au questionnaire permet de clarifier le rôle de
l’ergothérapeute avant la mise en place de la contrainte. L’ergothérapeute s’intègre
dans une équipe pluridisciplinaire et de ce fait présente des rôles communs avec
d’autres professionnels comme l’accompagnement psychologique du patient,
ou
l’évaluation avant, pendant et après la contrainte. L’ensemble des ergothérapeutes
répondent avoir un rôle dans l’anticipation des situations problèmes que la personne
contrainte risque de rencontrer et affirment aborder ce sujet avec leurs patients.
Nous observons cependant une grande diversité dans les bilans ou les évaluations
réalisés par les ergothérapeutes. Certains n’utilisent que des bilans pouvant être
décrits comme analytiques (« Box & Blocks », « Purdue Pegboard », etc.) qui ne sont
39
pas en lien avec les activités de vie quotidienne du patient. Nous pouvons alors nous
demander si les situations pouvant poser problème sont réellement anticipées par
tous les ergothérapeutes. Les ergothérapeutes qui utilisent des mises en situation ou
des bilans traitant des difficultés rencontrées dans les actes de vie quotidienne
(MCRO, 400 points, MAL, évaluation du membre supérieur hémiplégique d’E. Dutil,
etc.) semblent pratiquer une méthode beaucoup plus pertinente pour préparer le
patient à la thérapie par contrainte induite.
4.3.3 Vérification de l’hypothèse.
Les éléments théoriques et les résultats de l’enquête auprès des ergothérapeutes
s’accordent à plusieurs niveaux. Les bilans décrits dans la partie théorique sont
utilisés par certains ergothérapeutes avant la mise en place de la contrainte. Les
compétences décrites dans le référentiel officiel et celles mises en avant dans les
réponses au questionnaire sont cohérentes : évaluation du patient par des bilans ou
des mises en situations, prévoir l’adaptation d’aides-techniques pour permettre au
patient de réaliser certains actes de la vie quotidienne quand il sera contraint (ce qui
signifie que l’ergothérapeute anticipe les situations problèmes).
Nous pouvons désormais répondre à notre hypothèse :
Notre hypothèse est validée, l’ergothérapeute a un rôle spécifique à jouer dans
l’anticipation des situations problèmes que le patient hémiplégique peut
rencontrer lors la mise en place de la contrainte.
40
4.4
Limites méthodologiques.
Nous avons obtenus 58% de réponses au questionnaire et seulement 24
ergothérapeutes pratiquent la thérapie par contrainte induite. Cela est suffisant pour
réaliser l’analyse mais ne nous permet toujours de généraliser ou de conclure pour
certaines questions.
Au cours de l’analyse du questionnaire, nous nous apercevons que certaines
questions auraient pu être ajoutées. En effet, les ergothérapeutes répondent tous
anticiper les situations problèmes que le patient risque de rencontrer mais la manière
dont ils le font n’est pas précisée. La question : « Quel(s) moyen(s) utilisez-vous pour
anticiper les situations problèmes que le patient risque de rencontrer durant sa
contrainte ? » aurait pu être ajoutée. Plusieurs ergothérapeutes ont précisé la
réponse à la question concernant les rôles de l’ergothérapeute avant la mise en
place de la contrainte car pour eux certains rôles sont spécifiques à l’ergothérapeute
(comme l’anticipation des situations problèmes) et d’autres sont communs à
plusieurs thérapeutes (information du patient, de l’équipe, choix de la contention…).
Cette question aurait donc pu être plus précise.
D’autre part, nous avons recueilli l’avis des ergothérapeutes sur leur rôle à jouer
avant la mise en place de la contrainte mais il aurait été intéressant d’interroger des
patients ayant bénéficié de la thérapie par contrainte. Cela aurait permis d’avoir leur
ressenti, leur avis sur l’importance de l’anticipation des situations problèmes ainsi
que le lien possible avec le rôle de l’ergothérapeute.
41
5
Discussion.
Nous avons montré précédemment que l’anticipation des situations problèmes que le
patient risque de rencontrer est un rôle spécifique de l’ergothérapeute. Cette
anticipation se fait à l’aide d’échanges entre le thérapeute et le patient, de bilans et
de mises en situation de vie quotidienne. Nous pouvons nous demander si d’autres
moyens complémentaires pourraient être mis en place pour préparer le patient à la
contrainte.
5.1 Intêret d’un protocole de « pré-contrainte »
L’enquête auprès des ergothérapeutes a permis de mettre en évidence la diversité
des bilans et évaluations utilisés avant la mise en place de la contrainte. Certains
paraissent plus adaptés que d’autres. C’est pourquoi il serait intéressant qu’un
protocole « pré-contrainte » ou un guide de préparation du patient à la contrainte
induite soit décrit de manière précise dans la littérature. Cela pourrait peut-être
permettre à plus d’ergothérapeutes d’utiliser cette technique de rééducation, dans le
sens où elle peut être difficile à organiser et à gérer. Les études concernant la
contrainte induite portent beaucoup sur le protocole durant la thérapie et les résultats
obtenus à la fin de celle-ci mais très peu sur la phase précédent la contrainte. Cette
méthode est en constante évolution et tous les critères ne sont pas encore établis.
Nous pouvons penser que d’autres études permettront de clarifier certaines étapes.
Ce protocole pourrait également déterminer comment l’anticipation des situations
problèmes peut être réalisée. En rééducation, la participation active du patient est de
plus en plus développée, il serait donc intéressant de réfléchir à la manière de
favoriser la projection du patient afin que lui-même arrive à mettre en avant ses
propres situations problèmes.
5.2 Pairémulation entre patients contraints.
Nombre de patients échangent entre eux en dehors des séances de rééducation afin
de parler de ce qu’ils font, de leurs progrès, de leurs difficultés. Nous pouvons alors
réfléchir à l’intérêt que pourrait avoir l’échange entre un patient qui a bénéficié et
terminé la thérapie par contrainte et un patient qui va commencer celle-ci. Il s’agirait
42
de mettre en place une pairémulation. Cette dernière est définie par le Groupement
Français des Personnes Handicapées (GFPH) comme « la transmission par les
personnes handicapées autonomes, pour les personnes handicapées en recherche
d’autonomie, et avec le but de renforcer la conscience de ces dernières sur leurs
possibilités, leurs droits et leurs devoirs » (GFPH, 1994).
Il serait pour cela nécessaire de réfléchir au moment le plus approprié pour organiser
cette pairémulation et à la manière dont seraient organisées ces rencontres. La
personne ayant réalisé la thérapie par contrainte pourrait exprimer son expérience au
patient n’ayant pas encore été contraint afin de lui expliquer les difficultés qu’il a
rencontrées et la manière dont il a pu les surmonter. Il paraît tout de même important
de rappeler que chaque personne réagit différemment dans une situation donnée et
trouve des solutions différentes mais la pairémulation aiderait le patient à anticiper
les situations qu’il pourrait être amené à rencontrer ainsi qu’à envisager des solutions
à mettre en place face à ces problèmes.
Cette approche se développe aussi grâce à l’éducation thérapeutique qui est de plus
en plus mise en avant dans nos secteurs de soins. Selon l’Organisation Mondiale,
« l’éducation thérapeutique a pour but d’aider les patients à acquérir ou maintenir les
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique. » (OMS, 1996). La pairémulation pourrait donc s’intégrer dans le cadre
d’un programme d’éducation thérapeutique.
5.3 Lien avec l’imagerie motrice.
Une autre approche commence à être également utilisée dans le domaine de la
rééducation de l’hémiplégie, il s’agit de l’imagerie motrice. La Haute Autorité de
Santé (HAS) la définit comme une « méthode [qui] consiste soit à évoquer et répéter
mentalement une expérience motrice déjà vécue dans le passé, soit à évoquer
l’image anticipatrice d’une action nouvelle, dans le but d’obtenir la réalisation ou la
mémorisation d’un mouvement donné.» (HAS, juin 2012)
Cette technique de rééducation a pour but de favoriser et d’orienter la plasticité
cérébrale mais aussi de réaliser un « transfert positif sur des habiletés non
travaillées » (Grangeon M, 2009). En effet, les mêmes structures neuronales sont
43
activées lors de la simulation d’un mouvement que lors de l’exécution de ce même
mouvement.
Selon Feltz et Landers (cités par Grangeon M, 2009), l’imagerie motrice « faciliterait
la préparation à l’action (Feltz et Landers, 1983) en induisant d’abord une meilleure
représentation du but. Les aspects spatiaux et temporels seraient mieux analysés et
les contraintes d’exécution mieux prises en compte […] ». En d’autres termes, elle
permettrait d’améliorer la préparation du mouvement ainsi que sa planification.
De nombreuses études s’intéressent à ce phénomène et à son application dans le
champ de la rééducation de l’hémiplégie. Une étude réalisée par une équipe de
Hong Kong (Liu et al, 2004) a permis de mettre en évidence une amélioration des
performances dans différentes tâches de la vie quotidienne suite à des séances
d’imagerie motrice durant lesquelles les patients devaient s’imaginer réaliser ces
activités. Pour cela, ils étaient guidés par des consignes verbales et imagées.
Nous pouvons alors tenter de faire le lien avec la préparation à la mise en place de la
contrainte. Il s’agit ici d’une piste de réflexion car aucune étude ne porte sur ce sujet.
Nous pouvons imaginer que la patient travaille l’anticipation des mouvements, des
tâches qu’il va devoir réaliser en s’imaginant contraint. Cela pourrait lui permettre de
se projeter et d’améliorer la planification et donc la réalisation de ses mouvements
quand il sera contraint et ainsi réduire les situations problèmes qu’il pourrait
rencontrer.
Il est peut-être même envisageable qu’à la fin de la préparation à la contrainte par
imagerie motrice, la contrainte induite puisse s’avérer non nécessaire. En effet, si le
patient parvient à comprendre les enjeux de la contrainte, à anticiper et imaginer
mentalement les mouvements qu’il va devoir effectuer avec son membre lésé, cela
pourrait suffire à réintégrer le membre supérieur dans les actes de la vie quotidienne.
44
Conclusion
Ce mémoire de fin d’études nous a permis d’effectuer une première démarche de
recherche. Nous avons tout d’abord défini notre question de recherche est émis une
hypothèse pouvant y répondre. Le sujet de la contrainte induite étant trop large, nous
avons choisi de nous centrer sur le rôle de l’ergothérapeute avant la mise en place
de la contrainte avec l’hypothèse que ce dernier a un rôle spécifique dans la
recherche de situations problèmes pouvant survenir durant le port de la contrainte.
Ensuite, les apports théoriques nous ont permis de définir les différentes notions
liées à la thérapie par contrainte induite : la plasticité cérébrale, le protocole de
contrainte, les compétences de chaque professionnel. La recherche de données
scientifiques a pris en compte les éléments les plus récents possibles de la
littérature, la science, notamment sur la connaissance du cerveau, étant en
constante évolution
Les avis des professionnels, recueillis par l’intermédiaire d’un questionnaire, ont
apporté de nouvelles données. Les ergothérapeutes ont mis en avant leur rôle
spécifique dans l’anticipation des situations problèmes que le patient risque de
rencontrer. Les éléments théoriques et les résultats de l’enquête ont permis de
valider notre hypothèse.
Les ergothérapeutes utilisent des bilans, des évaluations ou des mises en situations
pour aider le patient à anticiper les problèmes qu’il va pouvoir rencontrer. Dans la
littérature, aucune marche à suivre n’est définie quant à cette phase de préparation,
c’est pourquoi il serait intéressant de réfléchir à l’intérêt d’un protocole avant la mise
en place de la contrainte. La pairémulation pourrait également être envisagée pour
permettre aux patients d’échanger, de s’aider et de se conseiller entre eux. De plus,
d’autres thérapies se développent en parallèle, comme l’imagerie motrice qui permet
à la personne de s’imaginer faire et ainsi d’anticiper la manière par laquelle elle
pourrait effectuer tel ou tel mouvement. Ces deux techniques pourraient être mises
en lien afin d’étudier si l’utilisation de l’imagerie motrice pourrait être bénéfique avant
la mise en place de la contrainte. Le domaine de la rééducation de l’hémiplégie étant
en pleine évolution, nous pouvons penser que de nouvelles études permettront
d’améliorer les pratiques actuelles.
45
Bibliographie.
Livres :
-
Association canadienne des ergothérapeutes. Promouvoir l’occupation : une perspective de
l’ergothérapie. Edition révisée. Ottawa : CAOT Publications ACE, 2002.
-
e
BOBATH B. Hémiplégie de l’adulte : bilans et traitements. 2 éd. Issy-Les-Moulineaux :
Masson, 1984. 206 p.
-
DUTIL E, FILIATRAULT J, ARSENAULT AB. Evaluation de la fonction du membre supérieur
chez le sujet hémiplégique. Emersion, septembre 2005.
-
LAW M., BAPTISTE S, CARSWELL A, McCOLL et al.Canadian. Occupational Performance
Measure. 2
-
nd
edition. Toronto : CAOT Publications ACE, 1994.
LE BRETON F, DAVENNE B. Accident vasculaire cérébral et médecine physique et de
réadaptation : actualités en 2010. Paris : Springer, avril 2010. 110p.
-
PELISSIER J, BUSSEL B, BRUN V. Innovations thérapeutiques et hémiplégie vasculaire.
Masson, 2005. 128p.
-
PERFETTI C. L'exercice thérapeutique cognitif pour la rééducation du patient hémiplégique.
Issy-Les-Moulineaux : Masson, 2001. 136p.
-
TOWNSEND E, J. POLATAJKO H. Faciliter l’occupation : l’avancement d’une vision de
l’ergothérapie en matière de santé, bien-être et justice à travers l’occupation. Ottawa : CAOT
Publications ACE, 2008. 464p.
-
YELNICK A, DANIEL F, GRIFFON A. Actualités dans la prise en charge de l’AVC.
Montpellier : Sauramps médical, septembre 2012. 190p.
46
Articles :
-
ANDRE J-M, Paysant J, Beis J-M et al. Inactivité, activité et apprentissage : applications à
l’hémiplégie vasculaire. In : Pélissier J, Bussel B, Brun V. Innovations thérapeutiques et
hémiplégie vasculaire. Paris : Masson, 2005. p. 22-32.
-
BARON JC. Une stupéfiante capacité de récupération. La Recherche, 1996, n°289, p. 204.
-
CHOKRON S, BARTOLOMEO P, SIEROFF E. La négligence spatiale unilatérale : trente ans
de recherches, de découvertes, d’espoirs et (surtout) de questions. Revue neurologique,
2008, n°164, p.134-142.
-
CHOLLET F. La contre-attaque du cerveau. La Recherche, n°410, p.32.
-
DELACOTE P. La technique contrainte pour les personnes touchées par un AVC : 5 ans
d’expérience à Lay Saint Christophe. Ergothérapies, septembre 2011, n°43, p. 29-36.
-
DEROIDE N. Plasticité cérébrale : de la théorie à la pratique dans le traitement de l’accident
vasculaire cérébrale. La revue de médecine interne, 2010, n°31, p. 486-492.
-
GUILLAIN G. Revue générale sur la pathologie du système nerveux. L'année psychologique,
1904, vol. 11, p. 409-433.
-
GRANGEON M et al. Effets de l'imagerie motrice dans la rééducation de lésions du système
nerveux central et des atteintes musculo-articulaires. Movement & Sport Sciences, 2009 n°
67, p. 9-38.
-
LEEMAN B, CROIX J, KUPPER D, SCHNIDER A. La thérapie par contrainte en rééducation
neurologique :
quelles
modalités
choisir ?
Notre
expérience
dans
le
service
de
neurorééducation à Genève. Annales de réadaptation et de médecine physique, janvier 2008,
vol51/1, p. 31-37.
-
LIU K.P, CHAN C.C, LEE T.M et al. Mental imagery for promoting relearning for people after
stroke: a randomized controlled trial. Archivesof Physical Medicine & Rehabilitation, 2004, n°
85, p. 1403–1408.
-
MARCHALOT I. La contrainte induite du membre supérieur. Ergothérapies, septembre 2011,
n°43, p 22-28.
47
-
MEDEE B, BROCHARD S, REMY-NERIS O. Rééducation du membre supérieur par
contrainte induite chez l’hémiplégique adulte et enfant. Ergothérapies, septembre 2010, n°39,
p. 57-64.
-
Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Adherence to long-term therapies: evidence for
action,
juillet
2003.
Disponible
sur
internet:
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/ (consulté le 20 février
2013)
-
Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Therapeutic Patient Education : Continuing
Education Programmes for Health Care Providers in the Field of Prevention of Chronic
Diseases, , 1998, 77 p. Disponible sur internet :
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/145294/E63674.pdf
(consulté le 11 mai 2013)
-
PELTIER M, CANNIZZO V. Présentation de deux tests d'évaluation fonctionnelle du membre
supérieur du patient hémiplégique : L'action research arm test (ARA) - Le Motor activity log
(MAL). Kinésithérapie Scientifique, 2004, n°450, p. 25-29.
-
PELTIER M. Rééducation du membre supérieur hémiplégique par contrainte induite.
Kinésithérapie scientifique, décembre 2007, n°483, p. 29-36.
-
QUEAU V. Les thérapies contraintes: approche novatrice en réhabilitation neurologique. La
recherche et expériences en ergothérapie, 2003, seixième série, p. 155-160.
-
TAUB E. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by
shaping. Journal of the experimental analysis of behavior, 1994, n°61, p. 281-293.
-
TAUB E. Technique to improve chronic motor deficit after stoke. Archives of Physical Medicine
and Rehabilitation, 1993, vol 74, p. 347-354.
-
WOLF SL et al. The EXCITE trial: retention of improved upper extremity function among
stroke survivors receiving CI Movement Therapy. Lancet Neurology, 2006, p. 33-40.
-
YELNICK A. Evolution des concepts en rééducation du patient hémiplégique. Annales de
réadaptation et de médecine physique, juin 2005, vol. 48/5, p.270-277.
48
Rapports et référentiels :
-
Guide
des
métiers :
psychologue.
ANFH.
Disponible
sur
internet :
http://www.anfh.fr/site/guide-des-metiers/fiche/metier/pdf/140/Psychologue_ (consulté le 30
avril 2013)
-
La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Rapport à Mme la
ministre de la santé et des sports. Juin 2009. 162p. Disponible sur internet :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/AVC_-_rapport_final_-_vf.pdf (consulté le 24 avril 2013)
-
Référentiel de compétences du diplôme d’état d’ergothérapeute, annexe II, arrêté du 5 juillet
2010. Disponible sur internet :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/monographie_ergotherapeute.pdf (consulté le 15 avril 2013)
-
Référentiel de compétences du diplôme d’état d’infirmier, annexe II, bulletin officiel
santé/protection
sociale/solidarité
n°7 .
15
août
2009.
Disponible
sur
internet :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/arrete_du_31_juillet_2009_annexe_2.pdf (consulté le 15
avril 2013)
-
Référentiel de compétences du diplôme professionnel aide-soignant, annexe V, arrêté du 25
janvier
2005.
Disponible
sur
internet :
http://docdomicile.fr/documents/compReferentielDPAS.pdf (consulté le 15 avril 2013)
-
Référentiel du métier et des compétences des masseurs-kinésithérapeutes, ordre des
masseurs-kinésithérapeutes.
Disponible
sur
internet :
http://www.ordremk.fr/wp-
content/uploads/2011/05/referentiel.pdf (consulté le 30 avril 2013)
-
Recommandation de bonne pratique : accident vasculaire cérébrale : méthodes de
rééducation de la fonction motrice chez l’adulte, Haute Autorité de Santé, 2012, 20 p.
Disponible
sur
internet :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-
11/11irp01_reco_avc_methodes_de_reeducation.pdf (consulté le 09 mai 2013)
49
Annexe
Questionnaire destiné aux ergothérapeutes.
Bonjour, je suis actuellement étudiante en troisième année d'étude à l'institut de formation en
ergothérapie de Rennes. Dans le cadre de mon mémoire de fin d'études, je réalise une enquête
auprès des ergothérapeutes à l'aide d'un questionnaire. Le sujet de ce mémoire concerne la
thérapie par contrainte induite.
Le questionnaire est anonyme et sera uniquement utilisé dans le cadre de cette étude. Le
temps de réponse est estimé entre 5 et 10 minutes. Je vous remercie par avance de l’intérêt
que vous porterez à ce questionnaire et du temps que vous y consacrerez.
Clémence Cabart.
*Obligatoire
1) Depuis combien de temps exercez-vous la profession d'ergothérapeute? *
2) Pratiquez-vous la thérapie par contrainte induite? *
Si vous ne pratiquez pas cette thérapie, le questionnaire s'arrête ici.
Oui
Non
3) Combien de patients bénéficient de cette thérapie au sein de votre établissement par
an?
Entre 0 et 5
Entre 5 et 10
Entre 10 et 15
Plus de 15
4) Quel protocole utilisez-vous?
Le protocole définit par E.Taub
Un protocole modifié
5) Selon vous, l’ergothérapeute a-t-il un rôle à jouer avant la mise en place de la
contrainte ?
Oui
Non
6) Si oui, le ou lesquel(s)?
Informer le patient sur la thérapie par contrainte induite
Participer à la recherche du moyen de contention le plus approprié
Rechercher avec le patient les situations problématiques qu'il risque de rencontrer
Informer les différents membres de l'équipe soignante (infirmiers, aides-soignants...) des
principes de la contrainte induite
Autres propositions :
7) Évoquez-vous avec le patient les situations problèmes qu’il serait susceptible de
rencontrer lorsqu’il sera contraint ?
Oui
Non
8) Quels bilans réalisez-vous avant la mise en place de la contrainte ?
Motor Activity Log (MAL)
Mesure Canadienne du rendement occupationnel (MCRO)
Bilan du membre supérieur d’E. Dutil
Autres bilans :
9) Quels sont, selon vous, les autres rôles de l’ergothérapeute dans la prise en charge d’un
patient par contrainte induite ?
Table des matières.
Sommaire .....................................................................................................................
Introduction. ................................................................................................................ 1
1
Problématique. .................................................................................................... 2
1.1
Question de départ. ....................................................................................... 2
1.1.1
Contexte de la question de départ. ......................................................... 2
1.1.2
Situation professionnelle vécue en regard de la question de départ. ...... 3
1.1.2.1
Présentation de la personne et de ses habitudes de vie
antérieures… ................................................................................................... 3
1.1.2.2
1.1.3
1.2
Conclusion. ............................................................................................. 4
Lectures préliminaires. .................................................................................. 5
1.2.1
La personne hémiplégique. ..................................................................... 5
1.2.1.1
Définition de l’hémiplégie.................................................................. 5
1.2.1.2
Les troubles associés. ...................................................................... 5
1.2.1.3
Evolution des techniques de rééducation. ........................................ 7
1.2.2
1.3
Pathologie et évolution. .................................................................... 4
La thérapie par contrainte induite du membre supérieur......................... 7
Entretien exploratoire. ................................................................................... 8
1.3.1
Critères des établissements interrogés. .................................................. 8
1.3.2
Questions de la grille de passation. ........................................................ 9
1.3.3
Synthèse des réponses obtenues. .......................................................... 9
1.4
Question de recherche. ............................................................................... 11
1.4.1
Apports du stage dans l’élaboration de la question de recherche. ........ 11
1.4.2
Apports de la littérature dans l’élaboration de la question de
recherche………….. .......................................................................................... 11
1.4.3
Apports de l’entretien exploratoire dans l’élaboration de la question de
recherche. ......................................................................................................... 11
1.4.4
2
Problématique. ...................................................................................... 12
Apports théoriques. ........................................................................................... 13
2.1
La plasticité cérébrale.................................................................................. 13
2.1.1
Définition générale. ............................................................................... 13
2.1.2
Lien entre plasticité cérébrale et récupération chez le patient
hémiplégique. .................................................................................................... 13
2.1.3
2.2
4
La contrainte induite. ................................................................................... 15
2.2.1
Origine. ................................................................................................. 15
2.2.2
Pourquoi contraindre ? .......................................................................... 16
2.2.3
Les principes définis par E.Taub. .......................................................... 16
2.2.4
L’organisation pluridisciplinaire. ............................................................ 18
2.3
3
Plasticité et apprentissage d’Inactivité. ................................................. 15
2.2.4.1
L’observance thérapeutique. .......................................................... 19
2.2.4.2
Les évaluations pouvant être mises en place en ergothérapie. ...... 19
2.2.4.3
Compétences de chaque professionnel. ........................................ 22
Conclusion. .................................................................................................. 27
Méthodologie. .................................................................................................... 28
3.1
Choix de la population interrogée. ............................................................... 28
3.2
Questionnaire. ............................................................................................. 28
Recueil de données et analyse. ........................................................................ 30
4.1
Recueil. ....................................................................................................... 30
4.2
Analyse. ....................................................................................................... 37
4.2.1
Utilisation de la thérapie par contrainte induite. .................................... 37
4.2.2
Rôle de l’ergothérapeute avant la mise en place de la contrainte. ........ 37
4.2.3
Autres rôles de l’ergothérapeute durant la prise en charge par contrainte
induite.. .............................................................................................................. 38
4.3
4.3.1
Apports de la littérature. ........................................................................ 39
4.3.2
Apports de l’enquête auprès des ergothérapeutes. .............................. 39
4.3.3
Vérification de l’hypothèse. ................................................................... 40
4.4
5
Réponse à la problématique. ....................................................................... 39
Limites méthodologiques. ............................................................................ 41
Discussion. ........................................................................................................ 42
5.1
Intêret d’un protocole de « pré-contrainte » ................................................. 42
5.2
Pairémulation entre patients contraints. ...................................................... 42
5.3
Lien avec l’imagerie motrice. ....................................................................... 43
Conclusion ................................................................................................................ 45
Bibliographie. ............................................................................................................ 46
Annexe .........................................................................................................................
Résumé :
Le domaine de la rééducation en neurologie est en constante évolution. En effet l’évolution
des connaissances du fonctionnement cérébral permet de faire émerger de nouvelles
approches thérapeutiques. La thérapie par contrainte induite, objet d’étude de ce travail de
recherche, a été mise en place suite à la mise en évidence du rôle de la plasticité cérébrale
dans la récupération de l’hémiplégie. Elle fait également suite à des observations de la sousutilisation du membre supérieur lésé.
La prise en charge de la thérapie par contrainte induite se fait par une équipe
pluridisciplinaire dans laquelle est intégré un ergothérapeute. Nous cherchons, dans ce
mémoire, à définir le rôle de l’ergothérapeute avant la mise en place de la contrainte.
Autrement dit, quelle(s) compétence(s) spécifique(s) peut-il apporter au patient afin de l’aider
à appréhender cette thérapie ?
L’enquête auprès des ergothérapeutes a permis de mettre en évidence le rôle spécifique de
l’ergothérapeute dans l’anticipation des situations problèmes que le patient sera susceptible
de rencontrer pendant sa contrainte.
Mots clés : plasticité cérébrale, thérapie par contrainte induite, rôle de l’ergothérapeute.
Abstract :
Neurological rehabilitation is continuously enlarging due to progress of knowledge in
brain functions which allows new therapeutic methods linked to this constant progress.
Constraint induced therapy, which is our concern here, has been highly favoured because
of the evident part played by the brain plasticity noticed after a hemiplegia recovery.
This therapy is also linked to observations made about the “non use” of the injured upper
limb.
To practise
constraint
induced
therapy, we
need a team of different
medical
representatives , and among them there is the occupational therapist .The purpose of
this essay is to define the part played by the occupational therapist before the
constraint induced therapy takes place. Therefore, which capacities will be required to
help a patient to be treated in the most profitable way.
After a survey made with occupational therapists , we have been able to specify their
parts in constraint induced therapy : they have to anticipate problems and difficulties
patients will have to deal with during the therapy.
Keywords : brain plasticity, constraint induced therapy, part of occupational therapist.