mini transat 2015

cadre réservé à DZC
dossier reçu le :
n° d'ordre :
600 € reçu le :
1 450 € reçu le : :
MINI TRANSAT 2015
départ le samedi 19 septembre 2015
BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM DU BATEAU
NAME OF THE YACHT
NUMERO DE COURSE
PROTOTYPE
SERIE
SAIL NUMBER
NOM DE COURSE
RACE NAME OF THE BOAT
NOM DU SKIPPER
PRENOM
SKIPPER'S NAME
FIRST NAME
NATIONALITE
DATE DE NAISSANCE
NATIONALITY
DATE OF BIRTH
LIEU DE NAISSANCE
PLACE OF BIRTH
SITUATION FAMILIALE
NOMBRE D'ENFANTS
FAMILY SITUATION
NUMBER OF CHILDREN
PROFESSION / OCCUPATION
N° DE LICENCE FRANCAISE
CLUB
ADRESSE
ADDRESS
TELEPHONE FIXE
TELEPHONE PORTABLE
HOME PHONE NUMBER
CELLULAR PHONE NUMBER
E-MAIL
Contact à terre pendant la course / Contact ashore during the race
PRENOM ET NOM
FIRST NAME AND NAME
TELEPHONE FIXE
PORTABLE
CELLULAR
HOME PHONE NUMBER
NUMERO DE FAX
EMAIL
FAX NUMBER
VOTRE MUSIQUE / YOUR SONG
Quelle chanson/musique souhaitez-vous voir associée à votre bateau tout au long de la course. Préciser le titre + nom
de l'interprète ou groupe. Which song / piece of musique do you want to associate to your boat all along the race ? Please precise
the name of the tune and the name of the singer or band.
COMPTE FACEBOOK pour la course ou perso
COMPTE TWITER
Bulletin d'inscription - Mini Transat 2015
FRA
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PALMARES MINI DU SKIPPER / MINI RACES REFERENCES OF THE SKIPPER
COURSE
ANNEE
RACE
YEAR
N° DU BATEAU
SAIL NUMBER
POSITION
RESULT
CV NAUTIQUE DETAILLE COMPLEMENTAIRE DU SKIPPER
OTHERS NAUTICAL REFERENCES OF THE SKIPPER
Bulletin d'inscription - Mini Transat 2015
FRA
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Je soussigné(e) : _____________________________________________________, certifie que les renseignements
inscrits sur le bulletin d'inscription ci-joint sont exacts et sincères, et je demande à inscrire à la MINI TRANSAT 2015 le
voilier dont le nom mentionné sur l'acte de francisation est le suivant :
_______________________________________________________ sous le n° de course : ______________, et sous
le nom de course : _____________________________
____________________________________________________________________________________.
Je déclare accepter et assumer l'entière responsabilité de tout dommage et/ou accident qui pourraient survenir du fait de
l'état du voilier ou du matériel se trouvant à bord de celui-ci, et que le voilier remplit toutes les exigences de sécurité
demandées, aussi bien par les autorités gouvernementales que sportives.
Je déclare avoir pris connaissance de l'Avis de Course de la MINI TRANSAT 2015, l'accepter sans réserve, avoir bien
noté le paragraphe concernant la responsabilité des participants, et avoir la qualification, la compétence et les
connaissances de navigation nécessaires.
Par cette déclaration, je décharge de toute responsabilité l’Association Douarnenez Courses, les clubs organisateurs, la
Fédération Française de Voile, les commanditaires et partenaires de la course, les membres du Comité de Protestation
et de la Jauge et toute personne physique ou morale qui participe à l’organisation de cette épreuve à quel titre que ce
soit. J’assumerai moi-même la charge de tout incident pouvant se produire à l’occasion de ma participation à la MINI
TRANSAT 2015.
Si, en cas de force majeure, la MINI TRANSAT 2015 ne pouvait pas avoir lieu, l’Association Douarnenez Courses et/ou
ses collaborateurs et commanditaires ne seront pas tenus responsables pour tout dommage ou perte subis.
Je joins deux chèques (libéllés au nom de DOUARNENEZ COURSES), correspondant aux droits d’inscription à la
course, soit :
-
600,00 euros ( pour les frais de dossiers non remboursables) à joindre avec ce bulletin d'inscription
1.450,00 euros ( pour l'inscription à la Mini Transat avant le 19 juillet 2015 )
Dossier d'inscription complet à la Mini Transat 2015 comprendra :
. 2050 € de droits d'inscription
. ce bellutin d'inscription signé avec la mention "lu et approuvé"
. le document engagements et obligations signé avec la mention "lu et approuvé"
. un dossier médical complet
. Avoir fourni à la Classe Mini tous les documents du point R-12 du Guide Mini ( course de niveau A)
Fait à :
Signature (précédée de la mention "lu et approuvé") :
Date :
Possibilité pour les étrangers de payer par virement bancaire : 600,00 € le 1er Janvier 2015 + 1.450,00 € le 19 Juillet 2015
Références bancaires :
- Titulaire du compte : ASSO DOUARNENEZ COURSES 59 quai de l’Yser – 29100 Douarnenez / n° Compte : 0867460N034
- Relevé d'Identité Bancaire = Banque : 13807 Guichet: 00042
Clé RIB: 11
- IBAN (international bank account number) : FR76 1380 7000 4231 5211 4680 811
- BIC (bank identifier code) : CCBPFRPPNAN
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