Formulaire Rachat FR.indd

Demande de rachat
pour la police n° . . . . . . . . . . . . . . .
Preneur d’assurance .............................................................................................................................................................
Rachat total
Je demande le rachat total de mon contrat. En annexe, vous trouverez l’original de mon contrat et de ses avenants ou une
déclaration sur l’honneur de perte du contrat et de ses avenants.
Rachat partiel pour un montant de : ........................ EUR, effectué de la manière suivante :
Devise
Montant ou nombre d’unités
A défaut d’indication, le rachat se fera à due proportion sur les supports liés au contrat d’assurance faisant l’objet du rachat.
Motif du rachat :
.....................................................................................................................................................................................................
Le montant du rachat sera :
viré sur le compte bancaire dont les coordonnées bancaires sont les suivantes :
Titulaire1 : ....................................................................................................................................................................................
Banque : .....................................................................................................................................................................................
Code IBAN : ................................................................................................................................................................................
Code BIC : ..................................................................................................................................................................................
par chèque libellé à l’ordre de1 ................................................... retiré en vos bureaux par1 .............................................
............................................................................................................................................................................................
par chèque libellé à l’ordre de1 ........................................ envoyé par courrier recommandé avec accusé de réception à
l’adresse suivante 1 : ..........................................................................................................................................................
Je déclare que la responsabilité de Bâloise Vie Luxembourg SA s’arrête à la remise du chèque aux services postaux et la décharge de toute responsabilité en cas
de vol, perte, destruction, et/ou remise à des tiers du chèque. Par ailleurs, j’autorise la société Bâloise Vie Luxembourg SA à effectuer toutes les déclarations qui,
le cas échéant, lui incomberaient en vertu de quelque loi qui lui serait applicable du fait du transfert transfrontalier d’argent liquide. Pour ce faire, je délie la société
Bâloise Vie Luxembourg SA du secret auquel elle est tenue en vertu de la législation luxembourgeoise.
Je suis informé du fait que le régime fiscal applicable à cette opération de rachat relève de la réglementation de mon pays
de résidence dont j’ai connaissance.
Fait à ………………………….., le ........................
Le(s) preneur(s) d’assurance
Le(s) bénéficiaire(s) acceptant éventuel(s)
1
Si la personne mentionnée n’est pas le preneur d’assurance, merci d’indiquer les raisons pour lesquelles ce tiers intervient.
Veuillez envoyer par fax au (++352) 290 190 462
Bâloise Vie Luxembourg S.A. 23, rue du Puits Romain, Bourmicht, L-8070 Bertrange
Tel. : +352 290 190-1 Fax. : +352 290 190 462 R.C. Luxembourg B 54 686
DemRachat FR 04 2009
Nom du fonds d’investissement