Fiche de demande d`autorisation de sortie scolaire
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Fiche de demande d`autorisation de sortie scolaire
Direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne Cité Administrative- 02018 Laon cedex DEMANDE D’AUTORISATION DE DEPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S) DES ECOLES PUBLIQUES Ecole : Adresse : Maternelle Elémentaire Courriel : Tél : Directeur(trice) : Circonscription : Elémentaire avec section enfantine Enseignant Niveau Effectif global Effectif partant Classe concernée Classe concernée Classe concernée Classe concernée ALLER Lieu : Date : Arrivée Lieu : Date : Nombres de participants à la sortie : Nombre de nuitées : Thème ou dominante du séjour : Type de séjour : Classe des Merlieux fondamentaux Classe de neige ou Classe de mer classe à la montagne Départ RETOUR Lieu : Date : Lieu : Date : Ligue de l’enseignement Classe patrimoine Cap’Aisne Autre STRUCTURE D’HEBERGEMENT : Nom de l’établissement d’accueil (préciser centre, chalet, camping, hôtel) : Adresse : Tél : Fax : Courriel : Inscription au registre départemental de la DSDEN : FINANCEMENT par élève Conseil Général : Commune : Coop.Scol : Autre participation : Participation familiale : TOTAL (par élève) : ENCADREMENT Nom et prénom Enseignant(s) Accompagnateur(s) COÛTS pour la classe Séjour : Transport : Autres : ASSURANCE ❑ Il a été vérifié que tous les élèves possèdent une assurance responsabilité civile et individuelle/ accidents TOTAL : Qualité/ Qualification Rôle Encadrement vie collective Intervenants extérieurs Joindre la photocopie du brevet du titulaire du BNPS(1) ou de l’AFPS(2) qui doit être présent la nuit dans le centre. (1) BNPS Brevet National de Premier Secours (2) AFPS Attestation de Formation aux Premiers Secours Direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne Cité Administrative- 02018 Laon cedex Fait à ………………… Date le …../……/……Date le …../……/…… Observations éventuelles de l’enseignant : Observations éventuelles du directeur : Nom de l’enseignant coordonnateur du projet Signature du directeur de l’école Signature ♦Dossier à transmettre à l’inspecteur de l’éducation nationale de la circonscription (I.E.N) Avis de l’I.E.N de la circonscription Date le ……./……./……. sur le contenu et l’organisation pédagogiques. Favorable Défavorable Signature de l’I.E.N. Motif : Observations éventuelles : ♦Dossier à transmettre à la direction des services départementaux de l’éducation nationale de l’Aisne (D.S.D.E.N) Avis du (de la)D.A.S.E.N d’accueil. Date le ……./……./……. Favorable Défavorable Motif : Signature du (de la) D.A.S.E.N d’accueil Observations éventuelles : ♦Dossier à transmettre à la D.S.D.E.N de l’Aisne Décision de Monsieur le directeur académique des services de l’éducation nationale de l’Aisne. Date le ……/……/…… Accord Refus Motif : Observations éventuelles : Signature du D.A.S.E.N de l’Aisne