antibioguide_CHR_2012

Transcription

guide des
antibiotiques
2012
GGA
GROUPE DE GESTION DES ANTIBIOTIQUES
édition 2012
C
ette 4è version du « carnet d’antibiothérapie du CHR » est destinée aux médecins et au
personnel soignant du C.H.R. de la Citadelle de Liège.
Elle reprend de manière pratique les recommandations en maladies infectieuses du Groupe
de Gestion de l’Antibiothérapie (GGA), destinées à promouvoir l’utilisation rationnelle des
anti-infectieux au sein de l’hôpital et aider tous les acteurs concernés dans le diagnostic et le
traitement de la plupart des pathologies infectieuses courantes.
Cela signifie un choix pertinent de l’anti-infectieux en terme d’efficacité tout en veillant à
contenir les dépenses et à éviter l’émergence de résistance. Pour des raisons pratiques et économiques, le choix des anti-infectieux discutés dans ce carnet
s’est tourné essentiellement vers les molécules présentes au formulaire de l’hôpital.
Ces recommandations ne constituent cependant pas une « panacée qui fonctionne à tous les
coups » et son usage n’empêche pas un avis complémentaire de l’équipe d’infectiologie.
Parmi les recommandations générales, notons qu’il est essentiel de passer le plus rapidement
possible de la voie parentérale à la voie orale et d’adapter la durée des traitements par une
révision quotidienne. Ce carnet se veut être également un outil d’information reprenant les molécules disponibles
au Formulaire thérapeutique du C.H.R. de la Citadelle - classées par nom déposé et par
dénomination commune internationale -, leur coût, leur Defined Daily Dose (DDD) ainsi que
l’épidémiologie de l’hôpital.
Malgré tout le soin apporté à la collecte des informations reprises dans ce carnet, des erreurs ou
approximations peuvent subsister : nous vous encourageons à faire preuve de sens critique et à
ne pas hésiter à nous signaler toute anomalie relevée.
Les informations reprises dans le carnet se trouvent également dans les dossiers publics
du réseau intranet de l’hôpital sous la rubrique «Groupe de Gestion des Antibiotiques» qui
comporte plusieurs chapitres:
- Antibiotic newsletters : qui comporte des actualités plus pointues sur certains sujets non
traités dans l’antibioguide (colite aux antibiotiques, syphilis, MRSA,…)
- Fiches d’antibiotiques qui reprennent pour certaines molécules des informations pratiques
(indications, posologies, reconstitution si d’application, modes d’administration, etc.) et qui
seront remises à jour régulièrement, c’est là aussi que l’on peut trouver le tableau des dilutions
des anti-infectieux du CHR.
- Recommandations : avec mise au point sur la tuberculose, la prophylaxie des endocardites, les
déclarations obligatoires des maladies infectieuses…
L’équipe d’infectiologie tient à remercier la Direction Médicale qui finance l’impression de ce
fascicule et le Conseil Médical qui a pris des mesures financières permettant d’étoffer l’équipe
d’infectiologie adultes et enfants.
Nous espérons que ce carnet restera un outil précieux pour tous ceux qui ont fait de la qualité
leur priorité.
Pour tous renseignements complémentaires, n’hésitez pas à contacter l’équipe du Groupe de
Gestion de l’Antibiothérapie !
Docteur E. Firre (26134)
Dr Joël Janssens (28626)
Infectiologues
Docteur M. Carpentier (26771)
Docteur P. Gavage (7293)
Docteur J. M. Senterre (26965)
Service de Microbiologie
S. Hermesse ( 26909)
P. Dewez (6792)
Service Pharmacie
2
3
Table des matières
Edito
Table des matières
2
5
1. Infections du cœur et du médiastin
15
A. Cœur
15
1. Endocardites
15
a) Examens à réaliser b) «Urgence» du traitement et organigramme décisionnel
c) Rôle de la chirurgie
d) Endocardites sur valves natives
e) Endocardites sur valves prothétiques
15
15
17
20
23
2. Tableau des posologies dans les endocardites infectieuses
25
3. Péricardites
B. Médiastin
26
27
Médiastinites
27
4
5
2. Cathéters
29
A . Algorithmes de prise en charge
29
1. KT périphérique
30
2. KT central non implanté non tunnelisé
31
3. KT central non tunnelisé avec bactériémie 4. KT central placé chirurgicalement avec hémoculture positive (Hickmann, PAC, Tesio, KT tunnelisé,…)
B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe
C. Technique du verrou antibiotique
32
33-34
35
41
But
41
Principe
41
Contre- indication
41
Technique 41
3. Colite aux antibiotiques
43
A. Diarrhée liée aux antibiotiques
B. Évaluation et traitement
43
45
4. Diarrhée aiguë
49
A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée
B. Diarrhée aiguë : traitement empirique
C. Traitement documenté d’une diarrhée infectieuse
50
51
52
5. Fièvre au retour des tropiques
55
A. Algorithme pour la prise en charge aux urgences du patient fébrile de retour des tropiques (d’après Emmanuel Bottiaux IMT Anvers)
B. Traitement chimiothérapeutique de l’accès malarique
56
6. HIV fébrile
59
A. Symptômes neurologiques
B. Symptômes ophtalmologiques
C. Diarrhée
D. Manifestations hépato-biliaires
60
61
61
62
1. Hépatite
2. Cholestase chez patient HIV
E. Manifestations pleuro-pulmonaires
F. Etiologies des pathologies pulmonaires à expression radiologique chez le patient HIV
G. Pneumonie chez le patient HIV
Traitement de la pneumonie à P jiroveci
57
62
63
64
65
66
67
7. Méninges et encéphale
69
A. Algorithme de prise en charge de la méningite et méningo-encéphalite B . Antibiothérapie empirique de la méningite 1
C. Antibiothérapie empirique de la méningite 2
D. Antibiothérapie de la méningite documentée 1
E . Antibiothérapie de la méningite documentée 2
70
71
73
74
75
6 7
bonjour
F. Prise en charge de l’encéphalite aiguë
G. Prise en charge des abcès cérébraux
H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans les infections du système nerveux central
I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ?
77
78
80
81
1. Chez l’enfant :
81
2. Chez l’adulte :
81
3. Conclusion :
81
8. Neutropénie fébrile
83
A. Algorithme de prise en charge de la neutropénie fébrile
B. Tables 1 et 1bis
84
85
1. Table 1 : Score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque chez l’ADULTE
85
2. Table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant de moins de 16 ans
C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine ou vancomycine) est requis d’emblée si :
D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie avec aminosides ?
85
86
87
9. Organes génitaux
89
A. Traitement antibiotique de la prostatite
B. Urétrites
C. Amniotites
D. Endométrite
89
90
91
93
10. Os et articulations
95
A. Infections osseuses
95
1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène :
traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : point 3)
2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté (voir aussi traitement en infection documentée : point 3)
3. Infections osseuses documentées
B. Arthrites septiques : 96
97
99
100
1. Remarques préalables
100
2 . Arthrite septique : antibiothérapie empirique
102
3. Arthrite septique : antibiothérapie documentée
104
11. Infections ORL et respiratoires hautes
105
Infections ORL et respiratoires hautes
12. Peau et tissus mous
A. Pied diabétique
B. Infections non nécrosantes de la peau et des tissus mous :
erysipèle, cellulite et abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigo
C.Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux
D. Infections nécrosantes de la peau (cellulites) et des tissus profonds (fasciites)
E. Infections nécrosantes des tissus mous à flore mixte
F. Escarres de décubitus, ulcérations superficielles et morsures
G. Mastite-abcès du sein
106
113
113
115
117
119
120
121
122
8 9
bonjour
13. Péritoine et organes intra-abdominaux
A. Péritoine
123
123
1. Que demander sur le liquide d’ascite ?
123
2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ?
124
3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive
4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux
B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques
125
126
127
1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques
127
2. Antibiothérapie abcès hépatiques
128
3. Abcès spléniques
C. Diverticulite
1. Indications chirurgicales dans la diverticulite
2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë
D. Autres antibiothérapies
128
129
129
129
130
1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive
130
2. Perforation gastro-duodénale
131
3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant
132
14. Pneumonies communautaires
A. Antibiothérapie adultes 
133
133
1. Facteurs de comorbidité
133
2. Traitement
134
3. Pleurésies et empyèmes pleuraux
4. Pneumonie d’inhalation
B. Antibiothérapie enfants 
137
138
139
1. Traitement 139
2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés
141
15. Pneumonies nosocomiales
A. Antibiothérapie empirique de la pneumonie nosocomiale (pn) de l’adulte immunocompétent
B. Traitement de la pneumonie nosocomiale ou communautaire microbiologiquement documentée
C. Pneumonie chez l’hôte immunocompromis
D. Traitement empirique de la pneumonie d’inhalation nosocomiale
E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO
16. Voies biliaires
A. Traitement antibiotique de la cholécystite
B. Traitement antibiotique de l’angiocholite
17. Infections urinaires basses
A. Traitement de la bactériurie asymptomatique
1. Définition
2. Traiter par antibiotiques si
3. Ne pas traiter par antibiotiques si
4. Quel traitement ?
143
144
146
149
151
152
155
156
157
159
159
159
159
159
160
10 11
bonjour
B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë
160
1. Clinique :
160
2. Culture négative (syndrome uréthral aigu)
160
3. Culture positive ( cystite aiguë)
160
4. Traitement antibiotique
161
18. Infections urinaires hautes
A. Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ?
B. Antibiothérapie empirique adulte de la pyélonéphrite
C. Antibiothérapie empirique de la pyélonéphrite de l’enfant
163
163
165
167
1. Enfant éligible pour un traitement oral
167
2. Enfant à traiter en IV
167
3. Choix de l’antibiotique en traitement IV
167
19. Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle
169
A. Antibactériens
169
A.1. Pénicillines
171
A.2. Céphalosporines
171
A.3. Carbapénèmes
173
A.4. Monobactames
173
A.5. Aminoglycosides
173
A.6. Amphénicols
173
A.7. Tétracyclines
174
A.8. Macrolides
174
A.9. Lincosamides
174
A.10. Polymyxines
175
A.11. Quinolones
175
A.12. Antibactériens urinaires
175
A.13. Sulfamidés + Triméthoprim
176
A.14. Glycopeptides
B. Antituberculeux
C. Antimycosiques
176
177
177
C.1. Antimycosiques à usage systémique
177
C.2. Antimycosiques per os à action locale D. Antiparasitaires
178
179
D.1. Antimalariques
D.2. Antiprotozoaires
E. Antiviraux
179
179
179
E.1. Actifs contre les virus herpétiques
179
E.2. Actifs contre les rétrovirus
180
12 13
bonjour
Liste des abréviations
182
20. L’épidémiologie au CHR (2009-2010)
183
21. Liste alphabétique par DCI des anti-infectieux disponibles au CHR
189
22. Liste alphabétique par D.C.I. des anti-infectieux
mentionnés et hors formulaire au C.H.R. de la Citadelle
195
23. Tableau des dilutions des anti-infectieux disponibles au CHR de la Citadelle 197
Infections du cœur et du médiastin
A. Cœur
1. Endocardites
a) Examens à réaliser
- Hémocultures (min. 3) avant de commencer l’antibiothérapie; prévenir le laboratoire de microbiologie de la suspicion
d’endocardite (pour réalisation d’incubations prolongées et conservation de la souche pour d ‘éventuelles CMI).
- Si hémocultures négatives, penser à des germes fastidieux (groupe HACEK : prévenir le laboratoire pour une incubation
prolongée) ou à une origine inhabituelle (sérologies fièvre Q, Brucella, Chlamydia, Bartonella, Sérologie legionella).
b) «Urgence» du traitement
- Entamer immédiatement un traitement empirique en cas de tableau clinique aigu dès que les prélèvements
microbiologiques sont terminés.
- Si tableau clinique subaigu (pas de signes infectieux sévères, pas d’embols, pas de décompensation cardiaque), on peut se
permettre d’attendre le résultat des hémocultures avant de commencer un traitement documenté.
Voir organigramme décisionnel ci-après.
14 15
Organigramme décisionnel de l’endocardite infectieuse (EI)
Suspicion endocardite infectieuse (Ei)
Réaliser 3 paires d’hemocultures ( Aerobie + Anaerobie )
Cultures (+)
Cultures (-) à 48 h
La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?
La clinique et/ou l’échographie suggérent-elles une Ei ?
NON
OUI
OUI
Démarrer
l’antibiothérapie appropriée
Contacter le labo de microbio
et envisager d’autres explorations
NON
Traiter comme une Ei à culture (-)
Nécessité d’une chirurgie ?
cfr tableau page 17
Réévaluer la situation
et envisager un autre diagnostic
NON
OUI
Traitement médical
Envoyer le matériel excisé
aux labos bactériologie (non fixé)
et anatomo-pathologie
Réévaluer la situation
et envisager un autre diagnostic
c)Rôle de la chirurgie
Indication de la chirurgie sur valves nATIVES
Urgence
Classe
Niveau evi
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction responsable
d’un OAP ou d’un état de choc
très urgent
I
B
EI aortique ou mitrale avec fistule et fuite vers une chambre cardiaque ou le péricarde
responsable OAP ou état de choc
très urgent
I
B
urgent
I
B
programmé
IIa
B
urgent
I
B
A. Décompensation cardiaque
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire aiguë sévère ou obstruction et
décompensation cardiaque persistante ou signes échographiques de mauvaise tolérance
hémodynamique (HTAP ou fermeture précoce valve mitrale)
EI aortique ou mitrale avec insuffisance valvulaire sans D.C.
B. Infection non contrôlée
Complication infectieuse locale non contrôlée (abcès, faux anévrysme, fistule, végétations en
croissance)
Fièvre non contrôlée et hémocultures (+) >7-10 jours
urgent
I
B
urgent/
programmé
I
B
EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) donnat lieu à 1 ou plusieurs
épisodes emboliques malgré une antibiothérapie adéquate
urgent
I
B
EI mitrale ou aortique avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de
risque (décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)
urgent
I
C
Végétations très volumineuses isolées (>15mm)
urgent
IIb
EI causée par des champignons ou de germes multirésistants
C. Prévention des embolies
C
16 17
bonjour
Indications de la chirurgie pour les endocartites sur prothèse (EIP)
Urgence
Classe
Niveau evi
très urgent
I
B
A. Décompensation cardiaque
EI sur prothèse avec dysfonction sévère de la prothèse (dehiscence ou obstruction) entraînant
un OAP ou un choc cardiogénique
EI sur prothèse avec fistule dans une cavité cardiaque ou le péricarde entraînant un OAP ou
un choc
urgent
I
B
EI sur prothèse avec dysfonction prothétique sévère et décompensation cardiaque persistante
urgent
I
B
programmé
I
B
urgent
I
B
EI sur prothèse avec dehiscence sans décompensation cardiaque
B. Infection non contrôlée
EI sur prothèse avec complication infectieuse locale non maîtrisée (abcès, faux anévrisme,
fistule, végétations en croissance)
EI sur prothèse causée par champignon ou germe multirésistant
urgent/
programmé
I
B
EI avec fièvre persistante et HC (+) > 7-10 jours
urgent
I
B
EI sur prothèse causée par staphylocoque ou bactérie gram (-) (dans la plupart des cas EIP
précoce)
urgent
IIa
C
C. Prévention des embolies
EI sur prothèse avec embolies récurrentes malgré une antibiothérapie adéquate.
urgent
I
B
EI sur prothèse avec végétations volumineuses (>10mm) PLUS d’autres prédicteurs de risque
(décompensation cardiaque, infection persistante, abcès)
urgent
I
C
EI sur prothèse avec végétations très volumineuses isolées (>15mm)
urgent
IIb
C
Indications de la chirurgie
pour les EI sur PACE-MAKER (EIPCMK) ou défibriLlateur implantable
Classe
Niveau evi
A. Principes de traitement :
Antibiothérapie prolongée et retrait du matériel implanté
I
B
Retrait du matériel implanté si celui-ci est suspecté dans le cadre d’une infection occulte sans autres
explications
IIa
C
Chez les patients avec EI sur valve native ou prothétique et porteurs d’un PCMK ou défibrillateur, même s’il n’y a
pas de signe d’infection du matériel, celui-ci doit être retiré
IIb
C
I
B
B. Méthode du retrait du matériel implanté :
Le retrait percutané reste la règle même en cas de végétations volumineuses (>10mm)
Le retrait chirurgical doit être envisagé lorsque le retrait percutané est incomplet ou impossible ou lorsqu’une EI
tricuspide sévère est associée
IIa
C
Le retrait chirurgical doit être envisagé si les végétations sont très volumineuses (>25mm)
IIb
C
C. Réimplantation :
I
B
Si elle est indiquée, la réimplantation devrait être reportée pour permettre quelques jours ou semaines
d’antibiothérapie
Après retrait du matériel implanté, la nécessité de réimplantation doit être réévaluée
IIa
B
Un pace-maker temporaire n’est pas recommandé
III
C
I
B
C. Prophylaxie :
Une antibiothérapie prophylactique de routine est recommandée avant toute implantation de matériel
18 19
bonjour
d) Endocardites sur valves natives
Situation clinique
Traitement empirique de
l’endocardite sur valves natives
en attendant les résultats des
cultures
Valves natives :
Staphylocoque méticillinosensible (MSSA)
Atteinte aortique ou mitrale
Valves natives :
Staphylocoque
méticillino-sensible
(MSSA)
Atteinte tricuspide
Traitement de 1er choix
Amoxicilline 6 x 2 G /J IV
+
Traitement alternatif
Vancomycine
+
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV
±
Gentamicine
Flucloxacilline* 6 x 2 g IV / J
(cf. tableau des posologies
page 25)
Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV
pendant 28 à 42 jours**
Vancomycine (cf. tableau des
posologies page 25)
pendant 28 à 42 jours**
+
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV
pendant 3 à 5 jours
Flucloxacilline 6 x 2 g / J IV
pendant
14 jours
+
Pendant 14 jours
+
Vancomycine cf. page 25
pendant 14 jours
+
Commentaires
Ne pas remplacer gentamicine par autre
aminoside ; taux au pic conseillé 3 à
4 mg / l (moindre que d’habitude)
* Ajouter flucloxacilline si contexte aigu ou
suspicion de staphylocoque
Ne pas remplacer vancomycine par
teicoplanine
** 28 jours si évolution non compliquée,
42 jours si évolution compliquée ou
réponse clinique lente
teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l.
Si endocardite chez le toxicomane, on peut
envisager un traitement oral par
Ciprofloxacine 2 x 750 mg / J PO
+
Rifampicine 2 x 600 mg / J PO
pendant 28 jours
(si compliance difficile par exemple)
teicoplanine
Pic genta : 3 à 4 mg / l
Situation clinique
Commentaires
Valves natives :
Vancomycine pendant 28 à 42 jours** (poso. : cf. p. 25)
** 28 jours si évolution non compliquée,
Staphylocoque méticillinorésistant
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 3 à 5 jours
42 jours si évolution compliquée ou
réponse clinique lente
+
(MRSA)
teicoplanine
Toutes valves
Linezolide : uniquement en alternative
(échecs et effets secondaires)
Streptococcus viridans CMI
< 0.1 mg / l
Ou
Streptococcus bovis 
(gallolyticus):
CMI < 0.1 mg / l
SOIT
Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV pendant 28 jours
/ j pendant 14 jours
+
Gentamicine 1x 3 mg / kg / j IV
pendant 14 jours
SOIT
Si Streptococcus bovis (gallolyticus),
rechercher une lésion colique ou une
cirrhose
Si patient âgé, insuffisant rénal ou surdité,
choisir un schéma sans aminoside
teicoplanine
Ceftriaxone 1 x 2g IV / j
pendant 28 jours
SOIT
Pén G 6 x 4 millions U IV / j
pendant 28 jours
20 21
bonjour
bonjour
Situation clinique
Streptococcus viridans
0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l
Ou
Streptococcus bovis
(gallolyticus) :
0.1 mg / l < CMI ≤ 0.5 mg / l
Streptococcus viridans
CMI > 0.5 mg / l
Ou
Streptococcus bovis
(gallolyticus) :
CMI > 0.5 mg / l
Enterocoques
Commentaires
Pénicilline G 6 x 4millions d’U IV SOIT Vancomycine cf. page 25
/ j pendant 28 jours
SOIT Ceftriaxone 1 x 2g IV / j
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 28 j
Si Streptococcus bovis (gallolyticus),
rechercher une lésion colique ou une
cirrhose
pendant 14 jours
teicoplanine
+
+
pendant 14 jours
Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions
d’U IV / j pendant 28 à 42
jours*
+
pendant 28 à 42 jours*
Vancomycine cf.supra
+
Amoxicilline 200 mg / kg / J
en 4 à 6 doses IV
Vancomycine cf.supra
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J
pendant 42 jours*
+
Traitement de 28 à 42 jours.
* 28 jours si symptômes depuis moins
de 3 mois
42 jours si symptômes depuis + de 3 mois
+
Endocardites dues aux germes Ceftriaxone 1 x 2g IV pendant 28 jours
du groupe HACEK **
** grams négatifs fastidieux regroupés sous cet acronyme (Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus parainfluenzae,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella species)
e) Endocardites sur valves prothétiques
TRAITEMENTS EMPIRIQUES EN ATTENDANT LE RÉSULTAT DES HÉMOCULTURES
Situation clinique
Endocardites sur prothèses en
attente des hémocultures
Commentaires
Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
Rifampicine non remboursée dans cette
indication
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j IV pendant 14 jours
Gentamicine : viser un taux au pic
de 3-4 mg / l.
Rifampicine 2 x 600 mg PO pendant 42 jours
Tout faire pour obtenir une documentation
bactériologique et déterminer la CMI.
+
+
22 23
bonjour
bonjour
TRAITEMENTS DOCUMENTÉS DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES SUR PROTHÈSE
Situation clinique
Staphylocoque coagulase négatif
Vancomycine cf. page 25 pendant 42 jours
+
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / j pendant 14 jours
+
Commentaires
Si le staphylocoque coag. neg. est
sensible à la méticilline, remplacer
la vanco par de la flucloxa.
Penser à la chirurgie valvulaire
Rifampicine 2 x 600 mg / j PO pendant 42 jours
Rifampicine non remboursée dans
l’indication
Gentamicine, viser un taux au pic
de 3-4 mg / l
Staphylocoque doré sensible à la
méticilline (MSSA)
Flucloxacilline 6 x 2g IV pendant 42 jours
+
Rifampicine 2 x 600 mg / J pendant 42 jours
+
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J IV pendant 14 jours
Staphylocoque doré résistant à la
méticilline (MRSA)
Vancomycine pendant 42 jours cf. page 25
+
Gentamicine 1 x 3 mg / kg / J pendant 14 à 42 jours
+
Rifampicine 2 x 600 mg / J PO pendant 42 jours
Streptocoques pénicilline S
(CMI< 0.1 mg / l)
Pénicilline G 6 x 4 à 5 millions
d’unités IV / j pendant 42 jours
pendant 42 jours
Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV
Gentamicine 1 x 3mg / kg / J IV
+
+
l’indication
de 3-4 mg / l
l’indication
de 3-4 mg / l
de 3-4 mg / l
Situation clinique
Streptocoques pénicilline R
(CMI > 0.1 mg / l)
Commentaires
Amoxicilline 6 x 2G IV / j pendant
42 jours
Vancomycine cf. page 25 pendant
42 jours
Gentamicine 1 x 3 mg / kg IV / j
+
+
de 3-4 mg / l
2. Tableau des posologies dans les endocardites infectieuses
Antibiotique
Pénicilline
Posologie adulte
Posologie enfant
6 x 4 millions U / J IV
200.000 U / kg / jJ en 4-6 doses IV
Amoxicilline
100 à 200 mg / kg / J en 4-6 doses
300 mg / kg / J en 4-6 doses
Ceftriaxone
2 G IV en une prise / J
100 mg / kg / J en une prise / J
3 mg / kg / J en une dose
monitoring - pic : 3 à 4 mg / L
3 mg / Kg / j en 2 ou 3 doses quotidiennes
Gentamicine
Vancomycine
Flucloxacilline
30 mg / kg / J en 2 doses IV
monitoring vallée : > 15 mg / L
40 mg / kg / J en 2-3 doses IV
6 x 2 G / J IV
200 mg / kg / J en 4-6 doses IV
Rifampicine
1.200 mg / J en 2 prises orales
20 mg / kg / J en 3 doses orales
Ciprofloxacine
1.000 mg / J en 2 prises orales
contre-indiqué chez l’enfant
25
24
bonjour
bonjour
3. Péricardites
Situation clinique
Péricardite purulente non
nosocomiale
Flucloxacilline 6 x 1 G IV / j
28 jours
28 jours
Péricardite purulente
nosocomiale ou post chirurgicale
Céfépime* 3 x 2 G / J IV
Aztreonam 3 x 2 G / j
+
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV / J
+
Commentaires
Drainage de l’épanchement
Penser à Haemophilus influenzae
Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV Amikacine 1 x 15 à 20 mg / kg / j IV si enfant non vacciné et utiliser
alors ceftriaxone ou cefotaxime.
Durée des 2 antibiotiques :
Durée des 2 antibiotiques :
+
+
* réajuster l’antibiotique dès que
le germe est connu (pincer le
spectre si possible)
ou Ceftazidime* 3 x 2 G IV / J
Durée des 2 antibiotiques :
28 jours
Péricardite non purulente
Exclure une infection virale ou autre (Coxsackie B ou mycobactérienne ou streptococcique )
B. Médiastin
Médiastinites
Situation clinique
Commentaires
Médiastinite sur perforation
oesophagienne ou cancer
oesophagien
Amoxi-clav 3 x 2 G / J IV
(*) Clindamycine 3 x 600 mg / j IV
Drainage chirurgical et traitement
de la cause
Amikacine 1 x 15 à 20 mg /
kg / j IV
Metronidazole 1 x 1.500 mg
/j IV
* Uniquement en cas d’allergie à la
pénicilline.
Médiastinite post chirurgicale
(perforation oesophagienne
nosocomiale, post chirurgie
oesophagienne)
(**) Ceftazidime
3 x 2g / j IV
(*) (**) Clindamycine 3 x 600
mg / j IV
Metronidazole 1 x 1.5 g / j IV
Amikacine 1 x 15 mg / kg / j IV
* Uniquement en cas d’allergie à la
pénicilline.
** Si pas de MRSA décrit dans l’unité pour
ce type d’infection
Médiastinite post chirurgie
cardiaque
Vancomycine cf page 25
(ou teicoplanine 12 mg / kg / j
IV charge puis ajuster)
Vancomycine cf page 25
(ou teicoplanine 12 mg / kg / j
IV charge puis ajuster)
Ceftazidime ou Cefepime
3x2G/j
Aztreonam 3 x 2 G / j ou
Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j
+
+
+
+
±
+
27
26bonjour
Cathéters
A . Algorithmes de prise en charge
bonjour
28 29
1. KT périphérique
OUI
NON
KT périphérique avec signes infectieux locaux ou généraux
- Réaliser 1 paire d’hémocultures côté opposé au KT
- Retrait du KT et mise en culture
- Ecouvillon au point de ponction uniquement si écoulement louche ou purulent
- Antibiothérapie seulement si signes locaux (rougeur, purulence, cellulite)
ou généraux sévères (T°, frisson, hypotension) mais pas si simple fébricule.
- Choix AB, cf. tableaux d’antibiothérapie p. 35
A la réception de la bactériologie :
- Hémoculture négative
- KT non cultivé
- KT négatif
- KT positif
Si défervescence par le seul
retrait du KT, interrompre
les AB éventuellement
débutés sauf si signes
inflammatoires locaux.
Dans ce cas ajuster l’AB aux
résultats de la culture du
frottis d’écoulement si
réalisé
Rechercher une autre
source d’infection que le KT
- Interrompre l’antibiothérapie
éventuellement commencée si le patient
est asymptomatique et qu’il n’y a pas de
syndrome inflammatoire.
- Maintenir l’antibiothérapie (ajustée à
l’antibiogramme) si :
- Signes inflammatoires locaux (5-7 jours)
- Infection du KT par S aureus (5-7 jours)
- Valvulopathie ou prothèse quelconque
(5-7 jours)
- Neutropénique (jusqu’à la remontée des
PMN)
- Hémoculture positive
- KT positif
- Continuer l’antibiothérapie adaptée à
l’antibiogramme pendant 7-14 jours
- Si S aureus, maintenir l’antibiothérapie
10 à 14 jours et faire un échocardio
trans oesophagien pour exclure
endocardite (risque = 25 %) ; si + traiter
4-6 semaines comme une endocardite.
- Si suspicion de greffe septique
(endocardite ou osteite ou corps étranger
maintenir antibiotique 4-6 semaines).
O
N
2. KT central non implanté non tunnelisé
KT central non tunnelisé, non implanté
avec signes infectieux généraux ou locaux
Clinique peu sévère
Clinique sévère (chute de PA, défaillance organique)
Hémoculture sur veine libre contralatérale
Retrait du KT autant que possible avec réinsertion éventuelle d’un nouveau KT
sur un autre site ou sur guide si pas de signes inflammatoires locaux et mise en
culture de l’extrémité distale du KT
Hémoculture sur une veine libre contralatérale
Retrait du KT avec mise en culture de l’extrémité distale.
Réinsertion éventuelle d’un nouveau KT sur autre site ou sur guide si
pas de signes infectieux locaux.
Si on ne retire pas le KT :
- Faire hémoculture via le KT
- Antibiothérapie (cf. tableau p. 35) si signes locaux d’infection et si risque de
greffe bactérienne (valvulopathie, prothèse quelquonque)
Antibiothérapie (cf tableau)
Hémoculture négative
KT non cultivé
Culture KT négative
Si la fièvre continue et KT non retiré,
retirer le KT et le mettre en culture
pour ajuster le traitement AB
Arrêter antibiotique à visée KT
Rechercher un autre foyer et
adapter AB si nécessaire
Culture KT positive
Arrêter AB si patient apyrétique sauf si :
- Signes inflammatoires locaux ou
généraux (5-7 jours)
- Infection par S aureus (5-7 jours)
- Valvulopathie ou prothèse quelconque
(5-7 jours)
- Neutropénique (jusqu’à la remontée
des PMN)
- Retrait et remplacement du KT si
échangé sur guide
Hémoculture positive
Culture du KT positive
Cf .Tableau 3 : « KT central non
tunnelisé avec bactériémie »
page suivante
31
30
bonjour
3. KT central non tunnelisé avec bactériémie
KT central non tunnelisé, non implanté avec bactériémie
NON COMPLIQUÉE
COMPLIQUÉE
CAD :
- Thrombophlébite
septique,
- Endocardite
- Ostéomyélite
- Autre foyer à distance
pour Staphylocoque
coagulase neg
(S epidermidis par
ex).
pour Staphylocoque
doré
pour un bacille gram
négatif ou un
entérocoque
pour Candida
- Retrait du KT
- AB thérapie 4-6 semaines
(6-8 semaines si ostéomyélite)
Retrait du KT et AB
systémique 5-7 jours
Retrait du KT
obligatoire dans tous
les cas.
Retrait du KT
Retrait du KT
Antibiothérapie
systémique
10-14 jours
Antibiothérapie
antifungique encore
14 jours après
la dernière
hémoculture +
Si on ne peut pas
retirer
le KT, AB systémique
plus verrou
antibiotique
10-14 jours (cf.
technique du verrou
antibiotique page 41)
Antibiothérapie
systémique 14 jours
Faire écho cœur
trans- eosophagien
dans tous les cas pour
éliminer endocardite
(25% de risque)
4. KT central placé chirurgicalement avec hémoculture positive
(Hickmann, PAC, Tesio, KT tunnelisé,…)
Patient porteur d’un KT central placé chirurgicalement avec une hémoculture positive
Avant de retirer le KT
Confirmer la clinique :
- Fièvre ou frissons ?
- Pathogène vraisemblable : si contaminant de la peau,
exiger 2 hémocultures +
- Signes locaux d’infection ?
- Pas d’autre cause évidente de fièvre.
- Si doute, faire cultures via KT et veine périphérique et mesurer le
temps de positivation de la culture (en accord avec le labo) .
Evaluer les complications possibles
Bactériémie persistante (hémocultures ne se négativent pas)
- Exclure une thrombophlébite septique (doppler veineux)
- Exclure une rétinite (FO)
- Exclure une endocardite (écho transoesophagien surtout
si S aureus)
bonjour
32 33
4. KT central placé chirurgicalement avec hémoculture positive
(Hickmann, PAC, Tesio, KT tunnelisé,…) - suite
OUI
NON
KT placé chirurgicalement (PAC, Hickmann, Tesio,…) avec hémoculture positive
Infection non compliquée
Infection compliquée
Infection du tunnel
Abcès de la poche du
PAC
Thrombophlébite septique
Endocardite
Osteomyélite
Retirer KT
Antibiothérapie 7 à 10
jours
Retirer KT
Traiter par AB 4-6
semaines
(6-8 si ostéomyélite)
Staphylocoque coagulase
neg. ou entérocoque
Le KT peut rester en place,
mais
- Antibiothérapie via le KT
10 à 14 jours
- Verrou AB (cf. technique
du verrou antibiotique
page 41 : 10 à 14 jours)
Si pas d’amélioration dans
les 48 heures, ou rechute
après traitement, retrait
du KT et retraiter par AB.
Staphylocoque doré
Retrait obligatoire du KT
Faire échocardio
transoesoph (TEE)
- Si TEE* – traiter 14 j
- Si TEE + traiter pour
endocardite
- Si KT non retirable pour
raisons majeures
(uniquement possible si
TEE -), antibiothérapie
plus verrou AB (cf. page
41).
- Si échec ou rechute à
l’arrêt des AB retrait du
KT et retraiter.
Candida
Bacille gram négatif
Retirer le caté et traiter 7
à 14 jours.
Traiter par anti
mycotiques pendant
encore 14 jours après
la date de la dernière
hémoculture positive.
* et aucune cause d’immunodéficience (diabète,
neutropénie, immunosuppresseurs, porteur de prothèses)
Si KT en salvage : faire la
technique du verrou
antibiotique (cf. page 41)
10 à 14 jours et
antibiothérapie 10 à 14
jours.
Si pas d’amélioration
dans les 48 heures ou
rechute après le
traitement, retirer le KT
B. Antibiothérapie des infections de cathéter (KT) empirique ou en fonction du germe
Germe ou situation clinique
Cathé périphérique ou
central infecté : traitement
empirique avant réception de la
bactériologie
1er choix antibiotique
2e choix antibiotique
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ; Vancomycine cf. page 25 (adulte) ;
40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises
IV (enfant) (sauf néonatologie)
IV (enfant) ( sauf néonatologie)
OU
OU
Teicoplanine dose de charge 18
mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par
jour (adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures
d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24
heures (enfant)
jour (adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures
d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24
heures (enfant)
Commentaires
Réaliser les prélèvements de
bactériologie et les hémocultures
avant de commencer
l’antibiothérapie
(cf. algorithmes pages
précédentes)
Si immunodéficience ou clinique Si immunodéficience ou clinique
sévère, ajouter :
sévère, ajouter :
Ceftazidime 3x2 grammes IV / j
(adulte) ;
100-200 mg / kg / 24 heures en 4
prises IV (enfant)
Azactam 3 x 2 G IV (adulte) ;
120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV
(enfant)
OU
Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
(adulte)
bonjour
35
34
Staphylocoque doré sensible à
la meticilline
(MSSA)
Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par
jour (adulte) ;
100 à 150 mg / kg / j en 4 prises
IV / J (enfant).
OU
Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j
(adulte) ;
50 à 100 mg / kg / j IV
en 4 prises / J (enfant)
(adulte) ;
40 à 60 mg / kg / 24 h en 4
prises IV (enfant)
(sauf néonatologie)
OU
mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x
par jour (adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12
heures d’intervalle puis 6-10 mg
/ kg / 24 heures (enfant)
Commentaires
- La flucloxacilline est
supérieure à la vancomycine
ou la teicoplanine dans cette
indication
- Retrait du KT si possible.
Obligatoire si infection
compliquée (cf. algorithmes)
- Verrous antibiotiques possibles
si infections non compliquées
sur KT chirurgical (cf. technique
du verrou page 41)
- Faire échocardio transoeso si
hémoculture positive
- Minimum14 jours de
traitement si hémoculture +
(cf algorithmes)
Staphylocoque doré résistant à la
méticilline (MRSA)
Vancomycine cf. page 25 (adulte) ;
40 à 60 mg / kg / 24 h en 4 prises IV(enfant) (sauf néonatologie)
OU
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour
(adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg / 24
heures (enfant)
Commentaires
- Retrait du KT si possible
(obligatoire si infection
compliquée (cf. algorithmes)
- Verrous antibiotiques possibles
si infections non compliquées
de KT chirurgicaux (cf. technique
du verrou page 41)
- Faire échocardio transoeso si
- Minimum14 jours de
traitement si hémoculture + (cf
algorithmes)
mais sensible à la méticilline
(RARE!)
Flucloxacilline 1 à 2 G IV 4 x par
jour (adulte) ;
100 à 150 mg / kg / j en 4 prises
IV / J (enfant).
OU
Cefazoline 1 à 2G IV 3 x / j
(adulte) ;
50 à 100 mg / kg / j en 4 prises /
J (enfant)
*Vancomycine cf.page 25 (adulte) ;
IV(enfant) (sauf néonatologie)
OU
jour (adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12
heures d’intervalle puis 6-10 mg /
kg / 24 heures (enfant)
- Si retrait du KT, antibiothérapie
systémique 5-7 jours
- Si KT maintenu en place,
antibiothérapie 14 jours et
verrou AB (cf. technique du
verrou page 41)
* En cas d’allergie à la pénicilline.
bonjour
36 37
résistant à la méticilline
Commentaires
40 à 60 mg / kg / 24 h
en 4 prises IV (enfant) (sauf néonatologie)
OU
Teicoplanine dose de charge 18 mg / kg puis 6-12 mg / kg 1 x par jour
(adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle puis 6-10 mg / kg /
24 heures (enfant)
Entérocoques (E faecalis ou
faecium)
Amoxicilline 2G IV 4 x / j (adulte) ;
100-200 mg / kg / 24 h
en 4 prises IV (enfant)
+
Gentamicine 4.5 mg / kg / J
en 3 prises IV (adulte) ;
5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV
(enfant)
Si résistance à Amoxicilline :
-14 jours de traitement.
IV (enfant) (sauf néonatologie)
- De préférence, retrait du KT
±
Gentamicine 4.5 mg / kg / J
en 3 prises IV (adulte) ;
5-7.5 mg / kg / j en 3 prises IV
(enfant)
E coli ou Klebsiella
Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme
(cephalosporine de seconde ou troisième génération,
fluoroquinolone,…)
Si retrait du KT non possible et
si infection non compliquée ni
sévère, laisser le KT en place,
antibiothérapie systémique
14 jours + verrou AB (cf. technique
du verrou page 41)
Enterobacter spp ou Serratia
Le choix de l’antibiotique se fera en fonction de l’antibiogramme
(Quinolone ou céphalosporine de quatrième génération,
meropénem + / - amikacine ou gentamicine)
Retrait KT
Acinetobacter
Se référer à l’antibiogramme et à ajuster au cas par cas
Retrait KT
Stenotrophomonas maltophilia
TMP-SMX : 3 à 5 mg / kg de TMP IV
toutes les 8 heures (adulte) ;
8 mg / kg / 24 h de TMP en 2 prises
par jour (enfant)
Pseudomonas Aeruginosa
Ceftazidime 3 x 2G IV (adulte) ;
100-200 mg / kg / 24 H
OU
Céfépime 3 x 2 G IV (adulte) ;
100-200 mg / kg / 24 heures
OU
(adulte)
Commentaires
Si allergie pénicilline :
Aztreonam 3 x 2G IV (adulte) ;
120 mg / kg / 24 h en 4 prises IV
(enfant)
**Amikacine en association avec
Ceftazidime ou Céfépime ou
Ciprofloxacine.
+
Amikacine 15-20 mg / kg / 24h
en 1 prise IV
+**
Amikacine 15-20 mg / kg / 24h
en 1 prise IV
bonjour
38 39
Candida albicans
Fluconazole 400-600 mg / j IV
(adulte) ;
12 mg / kg / j en 1 prise IV / j
(enfant).
Uniquement si :
- hémoculture +
- Candida krusei
- Résistance au fluconazole
• Voriconazole (PO si possible)
OU
• Caspofungine
Voir brochure « aide à la
prescription des antifungiques
systémiques » ou dossiers publics
GGA
M. furfur
Amphotéricine B
fomulation lipidique
(3-5 mg / kg / j) (adulte) ;
Commentaires
- Traiter tous les patients avec
culture de KT positive même
si hémoculture négative et si
retrait du KT
- Caspofungine ou Voriconazole
préférés si patient instable ou si
Fluconazole récemment utilisé
- 14 jours de traitement après
dernière hémoculture +
- Retrait du KT nécessaire si
- Pas de verrou possible pour le
candida
- Faire FO dans tous les cas
(endophtalmie)
C. Technique du verrou antibiotique
But
Pour les KT centraux« précieux» c’est à dire ceux implantés chirurgicalement ou tunnelisés que l’on désire conserver, cette
technique propose une thérapie antibiotique « in loco » dans le but de « stériliser» le cathéter.
Principe
La technique du« verrou antibiotique» permet d’atteindre localement des concentrations extrêmes d’antibiotique pouvant
agir sur des bactéries métaboliquement peu actives et donc résistantes telles celles qui colonisent le biofilm. Cette technique
intéresse donc les infections de la lumière du KT et sera donc inefficace en cas d’infection de la surface externe du KT ou des
tissus environnants.
Contre- indication
Toutes les infections« compliquées» (abcès, infection du tunnel sous cutané, thrombose septique, endocardite, ostéomyélite, ... )
ainsi que les infections à Candida imposent un retrait du KT et cette technique n’est donc pas indiquée.
Technique
- Choisir un antibiotique en fonction du germe et de l’antibiogramme.
- Obtenir une solution finale d’antibiotique de 1 à 5 mg/ml (vancomycine : 1 à 5 mg/ml; gentamycine : 1-2 mg/ml) dilué
dans du LP ou de l’héparine ( 50 à 100 U) dans un volume suffisant pour remplir totalement le KT (de 1 à 5 ml selon le cas).
L’antibiotique est laissé en place et retiré par aspiration avant chaque nouvelle utilisation du KT. La solution est remplacée
après usage. Les antibiotiques restent stables dans ces conditions à peu près 72 heures. Les verrous sont maintenus
généralement 2 semaines. Un verrou ne remplace pas l’antibiothérapie systémique si elle est indiquée.
- En cas d’échec (ou récidive), retrait du KT et antibiothérapie systémique si indiquée.
bonjour
41
40
Colite aux antibiotiques
A. Diarrhée liée aux antibiotiques
42
bonjour
43
Diarrhée liée aux antibiotiques
Coproculture et recherche de la toxine de C.difficile
Clinique bénigne
Clinique sévère
Arrêt des antibiotiques
Vancomycine orale (cfr p46 note**)
POSSIBLE
Amélioration
Pas d’amélioration
IMPOSSIBLE
Toxine nég
Metronidazole oral
Toxine Toxine
pos
nég
Guérison
Traitement symptomatique
Guérison
Toxine pos
Pas de guérison
Réévaluer selles
Pas de guérison
Si Iléus sévère et voie orale impossible, envisager :
Lavement de vancomycine 500 mg/6 heures dans 100 ml de LP
+
Metronidazole 1 x 1500 mg/J IV
B. Évaluation et traitement
Lorsque le patient développe de la diarrhée, on réalisera en plus de la coproculture la recherche de la toxine de C difficile.
Dans la plupart des cas, elle sera retrouvée. Il est à noter que la découverte de cette toxine dans les selles d’un patient
asymptomatique est sans signification (portage asymptomatique) et ne doit pas être traitée. La présence de la toxine ne
constitue pas une évaluation de la gravité de la pathologie. La présence de C difficile en culture en l’absence de toxine est sans
signification si le patient est asymptomatique mais doit être considérée en cas de diarrhée inexpliquée par ailleurs.
Précautions d’hygiène hospitalière
La présence de toxine en particulier en cas de diarrhée et, à fortiori, d’incontinence, justifie des mesures d’hygiène
spécifiques : précaution contact, chambre seule et entretien renforcé (risque d’épidémies).
Traitement médical
Le traitement repose, avant tout, sur l’arrêt de l’antibiothérapie. On ne doit entreprendre un traitement antibiotique
spécifique que dans les cas suivants (pour plus de facilités dans la prise en charge thérapeutique, vous pouvez vous reporter à
l’algorithme de la page 44) :
ppp
- Lorsque l’antibiothérapie initiale ne peut pas être interrompue.
- En cas de fièvre élevée ou leucocytose attribuable à la colite.
- En cas de signes d’irritation péritonéale.
- Chez les patients âgés, débilités ou immunocompromis.
- En cas de colite pseudomembraneuse démontrée (Rx, endoscopie).
bonjour
45
44
Lorsqu’une antibiothérapie est nécessaire, le premier choix se portera sur le métronidazole (Flagyl°). La vancomycine
(Vancocin®) ne sera administrée d’emblée que dans les cas graves ou en cas d’échec avec le métronidazole (voir algorithme
page 44). La logique de garder la vancomycine en réserve tient au risque d’apparition d’entérocoques résistants aux
glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) avec cet antibiotique ainsi qu’au prix élevé de ce médicament.
Posologie
Metronidazole°* : 3 x 500 mg/ jour 10 à 15 jours
Vancomycine°** adulte : 125 mg 4x par jour PO pendant 7 à 10 jours
*
*
enfant : 40 mg/kg/j en 3 ou 4 prises avec un max. de 0.5g/j .
}
Ajouter 10 jours
à la durée lorsque l’AB
ne peut pas être
interrompu
Le metronidazole (Flagyl°) peut être administré PO ou IV du fait d’une excrétion biliaire de ce produit.
Le metronidazole (Flagyl°) est contre-indiqué en pédiatrie et chez la femme enceinte.
Ce médicament possède un effet secondaire type disulfiram (effet antabuse).
** Il est essentiel d’administrer la vancomycine per os pour être efficace dans ces indications (vanco IV ou teicoplanine inefficaces).
La dose orale se prépare à partir des flacons pour administration IV :
il faut dissoudre le contenu du flacon de 500 mg en ajoutant 10 ml d’eau stérile pour injection (cette solution destinée à l’usage oral peut se
conserver 24h à température comprise entre 2° et 8°C) . Ensuite, on prélève la dose nécessaire et on la dilue dans 30 ml d’eau environ.
La solution ainsi obtenue peut être bue ou administrée via une sonde.
Si le patient boit juste avant de l’eau très froide ou suce un cube de glace, ses papilles gustatives seront insensibilisées et le goût désagréable
l’incommodera moins.
Pour améliorer le goût de cette solution on peut aussi remplacer les 30 ml d’eau par du sirop aromatisé aux cerises ou par du jus de pommes.
Remarque :
si le traitement doit se poursuivre à domicile, le pharmacien d’officine peut se procurer les vials de vancomycine puisque
ceux-ci ne sont pas réservés à l’usage hospitalier.
Le remboursement en catégorie B pour les patients non hospitalisés est soumis à l’accord du médecin-conseil sur base
d’un rapport clinique attestant qu’il s’agit du « traitement de la colite pseudomembraneuse à Clostridium difficile dont la
recherche de la toxine s’est révélée positive. Dans le rapport clinique, la période de traitement et la posologie à respecter
seront précisées. »
Selon le fabriquant, la vancomycine reconstituée comme indiqué plus haut (500 mg + 10 ml d’eau pour injection) garde
son efficacité pendant max. 14 jours si elle est conservée au frigo. Il faut toutefois préciser que si la reconstitution n’est pas
faite de façon stérile, il vaut mieux pour des raisons d’hygiène utiliser la préparation dans les plus brefs délais.
L’adjonction de Saccharomyces boulardii (enterol°) peut se révéler utile dans la colite pseudomembraneuse.
Si échec du traitement (10 à 20%), retraiter par metronidazole (+ éventuellement enterol°) ou par vancomycine (les cas
d’échecs dus à une résistance à l’antibiothérapie sont très rarement décrits).
Traitement des récidives
On note des récidives même si le traitement a été correctement administré dans 10 à 25% des cas. Il peut même y avoir
de multiples récidives chez un seul et même patient parfois jusqu’à 2 mois après l’épisode initial. La symptomatologie ne
s’aggrave pas au cours des récidives et l’infection reste parfaitement sensible aux antibiotiques. L’explication de ce phénomène
tient au fait que les C difficile sont capables de se transformer en formes végétatives appelées « spores » qui sont totalement
résistantes aux antibiotiques et peuvent demeurer par exemple dans des diverticules
Le traitement d’une première récidive se fera comme pour l’accès initial (cf algorithme page 44).
bonjour
47
46
En cas de récidives multiples, on optera pour une antibiothérapie pulsée et dégressive de manière à permettre la germination
des spores entre les arrêts de l’antibiothérapie. Le schéma suivant sera appliqué :
Semaine 1 :
Vancomycine 125 mg 4 x par jour
Semaine 2 :
Semaine 3 :
Semaine 4 :
Vancomycine 125mg 1 jour sur 2
Semaines 5 et 6 : Vancomycine 125 mg tous les 3 jours.
En association avec S.boulardii (enterol®)
Un traitement par immunoglobulines IV (1 x 400 mg IV) peut être utile mais ne sera pas remboursé par l’INAMI ( hors critères et
très cher !)
Intérêt de l’endoscopie :
En cas de tableau clinique sévère, vu l’urgence d’obtenir rapidement une confirmation du diagnostic sans attendre la
recherche de toxine, une endoscopie peut parfois être utile.
Une recto-sigmoïdoscopie est le plus souvent suffisante puisqu’on observe une atteinte recto-sigmoïdienne dans 90 % des cas.
Cet examen peut également aider dans l’évaluation de la gravité (nécrose de la paroi colique dans les cas les plus graves).
L’endoscopie permet également de débrouiller le diagnostic différentiel avec une colite ischémique ou une recto-colite ulcérohémorragique par l’aspect pseudo membraneux (taches de bougies) souvent typique.
Diarrhée aiguë
49
48
bonjour
A. Algorithme de prise en charge d’une diarrhée
Diarrhée aiguë non nosocomiale
(< 72 heures à l’hôpital)
Mesures de réhydratation orale ou IV si sévère
Atteinte sévère ? OUI SI
- diarrhée sévère avec signes de déshydratation
- nombreuses selles sanglantes ou glaireuses
- T° > 38.5°C
- > 6 selles molles/ 24 heures ou depuis plus de 48 heures
- Douleurs abdominales sévères et âge > 50 ans
- Patient > 70 ans
- Patient immunodéprimé
OUI
NON
NON
Persistance diarrhée
Guérison
- (Faire hémocultures si T°)
- Recherche leucocytes sur selles (cf modalités de prélèvement en
accord avec le microbiologiste)
Leucocytes négatifs
diarrhée non inflammatoire
( Virus, Intox alimentaire à S
aureus ou B cereus, Giardia,
causes non infectieuses,…)
Continuer traitement
symptomatique
Leucocytes positifs
diarrhée inflammatoire
(pas nécessairement
infectieuse), entéropathogène
probable : Campylobacter,
Shigella, Salmonella, E coli, C
difficile,…
Diarrhée aiguë nosocomiale
( ≥ 72 heures d’hospitalisation)
Les causes infectieuses de diarrhée nosocomiale sont très rarement
imputables aux entéropathogènes habituels (Salmonella, Shigella,
Campylobacter,…)
La coproculture classique est donc de peu d’intérêt.
Les étiologies infectieuses sont le plus souvent à mettre en relation
avec l’usage d’antibiotiques ( cf colite aux antibiotiques) ou d’une
infection à C difficile.
La coproculture en nosocomial sera donc réalisée à la recherche d’un
dysmicrobisme et de la toxine de C difficile
En cas d’épidémie (notamment en pédiatrie) penser Adenovirus,
Norovirus, Rotavirus, la recherche pourra être réalisée si les enfants
ont moins de 2 ans et en accord avec le microbiologiste si > 2 ans.
Penser au norovirus en cas d’épidémie dans une communauté fermée.
Coproculture
(cf modalités de prélèvement)
Commencer traitement AB
(cf traitement empirique de la
diarrhée 51)
Traitement documenté en
fonction de la copro (cf
traitement diarrhée documentée)
B. Diarrhée aiguë : traitement empirique
Situation clinique
Commentaires
Diarrhée aiguë chez l’enfant, non
sanglante, non glaireuse, pas de leucocytes
à l’examen direct, pas de voyage à
l’étranger, non immunocompromis
PAS D’ANTIBIOTHERAPIE
Réhydratation
Diarrhée chez l’adulte, non sanglante, non
glaireuse, pas de leucocytes à l’examen
direct, pas de voyage à l’étranger,
non immunocompromis
PAS D’ANTIBIOTHERAPIE
Réhydratation, traitement
symptomatique, enquête
alimentaire
Diarrhée invasive sanglante ou glaireuse,
clinique sévère, leucocytes sur selles
Enfant prématuré avec entérocolite
nécrosante
Enfant : TMP/SMX 8 mg/ kg /J
(de TMP) en 2 prises PO
> 30% des Campylobacter en
Belgique sont R aux quinolones.
Adulte : CIPROFLOXACINE
2 x 500 mg / j PO
Adulte : TMP / SMX 2 x 1 c
fort / J PO
Antibiothérapie : durée 3 à
5 jours
Amoxicilline 25 mg / kg IV
toutes les 8 ou 12 heures *
Piperacilline-tazobactam
75 mg / kg IV toutes les 8
à 12 heures *
- Pneumatose intestinale à la Rx
Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV
toutes les 8 à 18 heures *
- ** si suspicion de
staphylocoque coagulase -,
ajouter vancomycine
+
Amikacine 7.5 à 10 mg / kg IV
toutes les 8 à 18 heures *
+
Metronidazole 7.5 à 15 mg / kg
IV toutes les 12 à 48 heures *
±
Vancomycine10 à 15 mg / kg IV
toutes les 8 à 24 heures * ; **
+
±
- * les posologies varient en
fonction de l’âge et du
poids du bébé
Vancomycine10 à 15 mg / kg IV
toutes les 8 à 24 heures * ; **
bonjour
50 51
C. Traitement documenté
d’une diarrhée infectieuse
Pathogène
Traitement premier choix
S aureus ou B cereus
Pas de traitement antibiotique
(toxi-infection)
Campylobacter
Clarithromycine
2 x 250 mg / J (adulte)
15 mg / kg / 24 heures en 2 prises
(enfants) de préférence PO
Salmonella
Adulte : Ciprofloxacine 2 x 500
mg / j PO
Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de
TMP) en 2 prises PO
Shigella
Traitement second choix
Commentaires
Réhydratation, traitement
symptomatique, enquête
alimentaire
mg / j PO
OU Doxycycline 2 x 100
mg / j PO
> 30% des Campylobacter en
Belgique sont R aux quinolones.
Enfant : Gentamicine 2.5 mg / kg
toutes les 8 à 12 heures
TMP/SMX 2 x 1 co fort (adulte)
- Ne traiter que si infection sévère
TMP/SMX 8 mg / kg / J (de TMP)
en 2 prises PO (enfant)
- Résistance accrue au TMP-SMX
donc vérifier Antibiogramme
- Céphalosoprine 3ème gén IV si
traitement nécessaire et résistance
documentée
mg / j PO
Amoxicilline 3 x 500 mg / jour
PO (adulte)
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / J
(de TMP)en 2 prises PO
ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises
PO (enfant)
Beaucoup de souches sont
maintenant R à l’amoxicilline et au
TMP/SMX
Pathogène
Yersinia
Traitement premier choix
mg / j PO
Traitement second choix
Adulte : Doxycycline 2 x 100
mg / j
Commentaires
Ne traiter que si infection
cliniquement sévère
Enfant : TMP/SMX 8mg/Kg/J (de
TMP) en 2 prises PO
C difficile
Adulte : Metronidazole 3 x 500
mg / j pdt 15 j PO ou IV
Adulte : Vancomycine 125 mg
4 x / j PO ;
Se référer à la « antibiotic
newsletter » : colites- aux
Enfant : Metronidazole 25 mg / kg Enfant : Vancomycine 40 mg / kg / j antibiotiques sur «dossiers publics
GGA»
/ j en 3 prises PO ou IV
en 4 prises PO
E coli entérotoxinogène *
mg / j PO
Adulte : Doxycycline
2 x 100 mg / j
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j
E coli entéroinvasif *
E coli enterohémorragique*
mg / j PO
Amoxicilline 3 x 500 mg / jour
(adulte) PO
Enfant : TMP/SMX 8 mg / kg / j
ou 25 à 50 mg / kg / j en 3 prises
PO (enfant)
* Ces souches sont difficilement
discriminées au niveau des
méthodes de laboratoire
Antibiothérapie en principe
contre indiquée en raison du
risque accru de syndromes
hémolytiques et urémiques
bonjour
53
52
Fièvre au retour des tropiques
55
54
bonjour
Présence de signes d’alerte ? (choc, altération de l’état de conscience, dyspnée, signes méningés)
OUI
NON
Séjour en zone d’endémie malarique
OUI
NON
Envisager d’autres diagnostics
Symptômes spécifiques localisés
NON
OUI
Approche classique : diagnostic
différentiel par symptômes
Leucocytose neutrophile
NON
OUI
Envisager : Infection bactérienne,
Abcès amibien foie, Leptospirose
Thrombopénie
NON
OUI
Envisager : Dengue, Rickettsiose,
Infection virale autre
Eosinophilie
NON
OUI
Envisager : Syndr. Katayama
(=schistosomiase), Filariose
Envisager : Fièvre entérique (typhoïde, paratyphoïde),
Hépatite en phase prodromique, Rickettsiose,
Brucellose
Faire goutte épaisse et frottis mince
négative
positive
Plasmodium
Les autres tests de labo
font penser à une malaria falciparum
(hémolyse, thrombopénie) ou indéterminé
OUI
NON
Refaire la goutte épaisse
et le frottis mince toutes
les 12 heures
négative
Etat clinique sévère
NON
OUI
Traiter par
quinine IV
Arrêter
comme
le suivi
des gouttes dans accès
malarique
épaisses
àP
falciparum
NON
OUI
Cf. infra
traitement
de l’accès
malarique
à P non
falciparum
Cf. infra
traitement
de l’accès
malarique
àP
falciparum
Hospitalisation urgente
- Commencer la quinine IV
• Si voyage en zone d’endémie
malarique
• Si situation critique mettant
la vie en danger
- Isolement si fièvre virale
hémorragique suspectée
A. Algorithme pour la prise
en charge aux urgences du
patient fébrile de retour des
tropiques (d’après Emmanuel Bottiaux IMT Anvers)
B. Traitement chimiothérapeutique
de l’accès malarique
Clinique
Accès malarique dû à souche
chloroquino-sensible
(en pratique : P malariae, vivax,
ovalae) ; rares vivax résistants
en Papouasie Nouvelle Guinée,
Indonésie, Indes et îles du
Pacifique.
Patient pouvant prendre un
traitement oral
Traitement
- Adultes : - Chloroquine sulfate (nivaquine°)
- J1 : 600 mg PO puis 300 mg
après 6 heures
- J2 : 300 mg PO
- J3 : 300 mg PO
- Enfants
- Chloroquine sulfate (nivaquine°)
- charge de 10 mg/kg PO
- après 08 heures : 5 mg/kg PO
- Adultes et enfants :
Accès malarique dû à souche
chloroquino-sensible (en pratique : Bichlorhydrate de quinine 10 mg/kg en 1 perfusion de 8 heures suivie de 15 mg/kg IV les 24 heures
P malariae, vivax, ovalae) ; rares
suivantes ; passer au traitement oral (cf. supra) dès que possible.
vivax résistants en Papouasie
Nouvelle Guinée, Indonésie, Indes
et îles du Pacifique.
Patient ne pouvant pas prendre
un traitement oral
57
56
bonjour
Clinique
Accès malarique dû à une souche
potentiellement résistante (en
pratique P falciparum)
Traitement
Adultes : SOIT
sulfate de quinine 500 mg PO toutes les 8 heures pendant 3-7 jours
+
doxycycline 100 mg PO 2 x par jour pendant 7-10 jours
SOIT atovaquone/proguanil HCl (malarone°) 4 comprimés (250mg/100mg) en prise unique PO 3 jours consécutifs (mieux toléré mais plus cher et absent du formulaire)
Accès non compliqué
(cf. définition textes longs)
pouvant prendre un traitement
oral
Accès malarique dû à une souche
potentiellement résistante
(en pratique P falciparum)
Accès compliqué
(cf. définition textes longs)
et/ou ne pouvant pas
prendre un traitement oral
Enfants et femmes enceintes : sulfate de quinine 25 mg/kg/j en 3 prises orales/j pendant 3-7 jours
+
clindamycine 20-30 mg/kg/j en 3 prises orales pendant 5j
Enfants (alternative) :
poids 11 à 20 kgs : 1 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs
poids > 40 kgs : 4 co d’atovaquone/proguanil par jour, 3 jours consécutifs
Adultes, enfants ou femmes enceintes :
Bichlorydrate de quinine 20 mg/kg en dose de charge*/** en solution glucosée à perfuser
en 4-8 heures (en fonction de la tolérance)
La dose d’entretien est de 10 mg/kg toutes les 8 heures
+
Clindamycine (dalacin°) 10 mg/kg toutes les 8 heures
A traiter de préférence en USI
Relai per os (cf. schéma supra) dès que l’administration orale devient possible
* La dose de charge ne doit pas être administrée (commencer directement par 10 mg/kg) si le patient a
reçu de la quinine ou quinidine dans les 24 heures prédédentes ou de la méfloquine (Lariam°) la semaine
précédente.
** la quinine peut causer des troubles du rythme ou de la conduction (allongement du QT) en particulier
chez les patients qui ont reçu de la méfloquine (lariam°). A monitoriser.
Si parasitémie ≥ 10 % envisager exsanguino-transfusion.
HIV fébrile
Téléphoner au médecin interniste ou pédiatre habituellement en charge du dossier ou à un médecin de l’équipe HIV
(Drs Masset, Schmitz, Firre, Janssens et équipe d’infectiologie).
Ne jamais interrompre la prise des médicaments antirétroviraux habituels.
Si cas de force majeure (coma, vomissement,…) interrompre l’entiereté du traitement antirétroviral.
58 59
bonjour
TDM avec contraste/IRM
Lésion focale avec prise de contraste
Toxoplasmose cérébrale+++
Lymphomes ++
CMV
Autre abcès bactérien (surtout si toxicomanie IV)
Lésion focale sans prise de contraste
Leucoencéphalopathie multifocale
progressive
CMV
Faire traitement d’essai toxoplasmose
Pyriméthamine
100 mg J1 PO
50 mg J2 et suivants PO
+
Sulfadiazine 4-6 g /J PO
+
Ac. folinique 10 mg/J PO
Si toxicomane IV exclure aussi abcès cérébral à pyogènes
A. Symptômes
neurologiques
Pas de lésion décelée
Faire une PL pour recherche :
Formule numérotation
Protéinorachie
PCR BK, HHV1, CMV, cryptocoque
Cultures bactério + BK + Mycoses
Recherche Ag cryptococcique dans le sérum
et LCR
Si signes cliniques de
méningo-encéphalite
ou PL pathologique,
couvrir rapidement
les méningoencéphalites sensus lato
Ceftriaxone
2 x 2 g IV (cf p 59)
+ Amoxicilline 2g IV
toutes les 4 H
+ Acyclovir 10 mg / kg
Cryptococcose +++
SI CD4< 100
+ Ampho B 0.7
à 1 mg/kg/jour
Syphilis
Tuberculose ++
CMV +
Lymphome
Listeriose
Mycose
B. Symptômes ophtalmologiques
Avis ophtalmologique urgent pour exclure rétinite à CMV pour traitement le plus rapidement possible :
SOIT
Valganciclovir : 900 mg PO, 2 x par jour
SOIT
Cidofovir: 5 mg/kg, 1 x par semaine IV
Exclure toxoplasmose, syphilis, candidose (surtout chez toxicomane).
C. Diarrhée
Gérer l’accès de diarrhée symptomatiquement comme pour tout autre patient (cf. pages 50 et suivantes).
Demander sur l’analyse de selles :
Pathogènes habituels, toxine de C.difficile, Isospora Belli, Cryptosporidium, Microsporidium,…
bonjour
60 61
D. Manifestations hépato-biliaires
1. Hépatite
Virus A, B, C, CMV, Delta
Penser toxicité médicamenteuse
Penser miliaire BK si immunodépression sévère et signes associés.
Infection disséminée à MAC
Peliose hépatique (Bartonella Henselae)
2. Cholestase chez patient HIV
Faire échographie hépatique et VB
Dilatation des voies biliaires
Biopsie guidée sous échographie
Echo endoscopie/ CPRE
Lithiase
Cholangite
Tumeur
Lésion nodulaire du foie
Sphinctérotomie
si sténose papillaire
Absence d’anomalie focalisée
Dépister : Alcool
Hépatite virale chronique
Toxicité médicamenteuse
Si négatif + fièvre et augmentation
des phosphatases alcalines, faire biopsie
hépatique avec bactériologie (recherche
de granulomes, infections opportunistes,
mycobactéries, CMV).
4 Chez le patient SIDA gravement immunodéprimé ( CD4 < 100/mm3), peut survenir une angiocholite associant douleurs
hypochondre droit, épigastralgies et diarrhée, la fièvre et l’ictère étant moins fréquents (10-20%).
4 Dans la plupart des cas, on retrouve une infection par Cryptosporidium ou, moins fréquemment Microsporidium, CMV,
Cyclospora.
4 Le diagnostic pourra être confirmé à la CPRE avec prélèvement pour examen et culture de la bile et biopsie duodénale.
Anatomiquement, la CPRE met en évidence des sténoses papillaires ou des signes de cholangite sclérosante ou les
deux.
4 Le traitement est essentiellement symptomatique avec sphinctérotomie si nécessaire ; les traitements antibiotiques
spécifiques ont peu d’effet sur l’affection, l’acide ursodéoxycholique a montré un intérêt.
63
62
bonjour
E. Manifestations pleuro-pulmonaires
Signes fonctionnels respiratoires et/ou fièvre inexpliquée
RX THORAX
Rx thorax normale
Pathologies fréquentes
- Infection bactérienne habituelle des voies aériennes sup
(bronchite, trachéo-bronchite)
- Affection parenchymateuse opportuniste débutante
(pneumocystose)
Pathologies possibles
- Infection bronchique BK
- Infection bronchique opportuniste (aspergillus)
- Tumeur endobronchique
- Alvéolite lymphocytaire T CD8
Pathologie rare
- HTAP
Diagnostic différentiel
- Embolie pulmonaire
- Bronchospasme
- Acidose métabolique (cf. pH et acide lactique)
Rx thorax anormale
Cf. tableau : etiologies des pathologies pulmonaires à expression
radiologique chez le patient HIV, page suivante.
F. Etiologies des pathologies pulmonaires à
expression radiologique chez le patient HIV
Pathologies
Opacités
interstitielles diffuses
Opacités alvéolaires
et macronodules
localisés
Pleurésies
Adénopathies
médiastinales
Pathologies fréquentes
- Tuberculose
- Infect. bactériennes
usuelles
- Tuberculose
- Infections bactériennes
usuelles
- Tuberculose
- Tuberculose
Pathologies possibles
- Opportunistes rares
( toxo, cryptocoque,
aspergillus, mycobactérie
atypique)
- Infect. bactériennes
usuelles
-Kaposi
- Pneumocystis jiroveci
(ex carinii)
- Mycoses (cryptocoque,
aspergillus)
-Mycobact.atypiques
- Nocardia, actinomycose
- Pneumocystis (si pas
prophylaxie efficace)
- Cryptococcose
- Kaposi
- Lymphome
- Cryptococcose
Pathologies rares
- Pneumopathie
interstitielle lymphoïde
- Lymphome
- Toxoplasmose
- Aspergillose
- Pneumocystose
- Mycobact. atypique
- Pneumocystose (si pas
prophylaxie efficace)
- Mycobact. atypique
- Kaposi
Diagnostic différentiel
- Œdème pulmonaire
- Pneumopathie
médicamenteuse
- Cancer
bronchopulmonaire
- Infarctus pulmonaire
- Transudat
- Embolie pulmonaire
- Néoplasie
bonjour
64 65
G. Pneumonie chez le patient HIV
Toujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats
En fonction du taux de CD4 et de la présentation clinique, on orientera différemment le traitement :
CD4> 200 : on évoquera plutôt les pathogènes habituels (pneumocoque, H influenzae, légionellose).
CD4< 200 : on évoquera la pneumonie à P. jiroveci (ex carinii) même si l’image Rx n’est pas classique (opacités interstitielles
diffuses) ou même si elle est absente particulièrement si la dyspnée est importante (cf. saturation O2)
La tuberculose sera suspectée dans tous les cas et des mesures de précautions aériennes devront être mises en place jusqu’à
l’exclusion du diagnostic (ex direct négatif ). La motivation de ces précautions sera expliquée au patient.
Situation clinique
HIV début aigu, douleur
pleurétique, consolidation à la Rx
1er choix AB
Amoxi-clav 4 x 1 G IV
OU
Moxifloxacine 3 x 400 mg IV
HIV : infiltrat réticulo nodulaire
diffus
2nd choix AB
Commentaires
Ceftriaxone 1 x 2 g / j IV
OU
Cefotaxime 3 x 2 G / j IV
Penser tuberculose et pneumocystis. Cf. page 67
La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement
prise.
Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).
Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque
Traitement de la pneumonie à P jiroveci (ex carinii)
Germe
Pneumocystis jiroveci pneumonie
subaiguë (PA O2> 70 mm Hg),
et traitement antibiotique oral
possible
Alternatives
TMP-SMX toutes les 6 heures per
os pour un total de 4 à 5 mg de
TMP / kg / j et 20 à 25 mg SMX
/ kg / j)
Dapsone* (100 mg 1 x par j po)
Traiter 21 jours
Atovaquone (750 mg 2 x / j
en suspension)
+
TMP (5 mg / kg 4 x par j po)
OU
Traiter 21 jours
Pneumocystis jiroveci (ex carinii),
pneumonie aiguë (PA O2< 70 mm
Hg), et traitement antibiotique
oral impossible
Methylprednisolone 40 mg 2 x /
j po (IV) pendant 5 jours puis 20
mg 1 x / j po pendant 11 jours
à administrer quelques minutes
avant la première dose de
TMP-SMX
+
TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg / j TMP
+ 75 à 100 mg / kg / SMX / j en 4
prises IV)
Traiter 21 jours
Commentaires
- Pneumonie à PJ rare chez les
patients sous prophylaxie**.
- PJ se détecte sur les prélèvements
profonds
(idéal = BAL)
- La prophylaxie peut donner des
faux négatifs au BAL.
- Dapsone et TMP donnent moins
d’effets secondaires que TMP/SMX
- Atovaquone ou clindamycine
+ primaquine constituent des
alternatives en cas d’allergie aux
sulfamidés.
Methylprednisolone 40 mg 2 x / j
* Contre-indiqué si déficit en
po (IV) pendant 5 jours puis 20 mg
G-6-P-D
1 x / j PO pendant 11 jours.
+
Pentamidine (4mg / kg / j IV)
OU
** Rares cas de résistance aux
sulfamidés
Clindamycine 4 x 600mg IV
+
Phosphate de primaquine 15 mg
base 1 x / j PO
+
Prednisone (cf supra)
66 67
bonjour
Méninges et encéphale
68 69
bonjour
A. Algorithme de prise en charge de
la méningite et méningo-encéphalite
Suspicion clinique
de méningococcie
Le plus
rapidement
possible
(45-60
min.)
Garantir une voie veineuse
et faire hémocultures
Initier AB thérapie
parentérale
Diagnostic clinique :
septicémie ou méningite?
Méningite
Septicémie
Contre-indication
de ponction lombaire ?
Continuer le
traitement
OUI
NON
Suspicion clinique
de méningite aigüe
Suspicion clinique
d’encéphalite
ou de méningite subaigüe
Garantir une voie veineuse
et faire hémocultures
Faire IRM et EEG
Si IRM indisponible : CT
Evaluation clinique
du risque d’HTIC, O/N ?
OUI
NON
Dexamethasone (cf p 81)
Commencer l’antibiothérapie IV
Faire un C-T cérébral
Masse
cérébrale
Envisager
autre diagnostic
Pas de masse
cérébrale
HTIC
Pas de
HTIC
Pas d’encéphalite
Encéphalite
Ponction lombaire
Ponction lombaire
LCR trouble
Commencer un
traitement antiinfectieux si indiqué
OUI
NON
Dexamethasone
(cf p 81)
Commencer l’antibiothérapie IV
Signes cliniques
d’infection bactérienne
OUI
NON
Bactéries au
GRAM, Ag, PCR
LCR
anormal
LCR
normal
Prendre en considération le LCR
(leucocytes,
protéines, ...)
Pas de
bactéries
Pas de
traitement
B . Antibiothérapie empirique
de la méningite 1
Situation clinique
Nouveau nés < 1 mois
Traitement de choix
Cefotaxime
+
Ampicilline
Enfants de 1 à 3 mois
Cefotaxime
ou
Ceftriaxone
+
Ampicilline *
Enfants > 3 mois
Adultes < 50 ans
Non immunodéprimés
Commentaire
Chez les nouveaux-nés ayant longuement séjourné en USI, risque
d’infection par S.aureus, entérocoques ou bacilles GEnvisager : vancomycine + cefotaxime ou ceftazidime + ampicilline
* Ampicilline ajoutée si Listeriose suspectée
• En cas d’allergie non IgE médiée ( non anaphylactique) à la
pénicilline, les céphalosporines III ou IV peuvent être maintenues.
• En cas d’allergie IgE médiée, on utilisera
1. Vancomycine pour pneumocoque
2. TMP-SMX pour listeria
3. Aztreonam pour méningo
Cefotaxime
ou
Ceftriaxone
±
Amoxicilline*
NB : Posologies page 80
70 71
bonjour
Situation clinique
Adultes > 50 ans
Ou à tout âge si alcoolisme,
affection débilitante, immunité
cellulaire amoindrie
Traitement de choix
Cefotaxime
ou
Ceftriaxone
Commentaire
* Amoxicilline ajoutée si Listeriose suspectée
Posologies p. 70
ou
Céfépime
±
Amoxicilline*
Patient HIV
• Chez le patient HIV, il faut toujours réaliser un scan avant la PL
• Penser au cryptocoque ( recherche de l’Ag cryptococcique LCR et
sang)
• Penser à la toxoplasmose cérébrale (cf. prise en charge du patient
HIV)
C. Antibiothérapie empirique
de la méningite 2
Situations clinique
Premier choix
Alternative
Méningite post neurochirurgicale
Ceftazidime ou Céfépime
Meropenem
Vancomycine *
Vancomycine *
Infection de shunt ventriculaire
+
+
Vancomycine
+
Rifampicine
±
Commentaires
(*)Injections intrathécales
peuvent être envisagées
si clinique sévère (cf. p 80)
(**) Céfépime si Gram – à l’examen
direct ou si séjour prolongé en USI
Si céfépime indisponible :
ceftazidime
Céfépime **
Méningite après trauma cranien
récent ( < 4 jours)
Cefotaxime ou ceftriaxone ou Céfépime
Méningite après trauma cranien
tardif ( > 4 jours)
Vancomycine
+
Ceftazidime ou Céfépime
72 73
bonjour
D. Antibiothérapie de la méningite
documentée 1
Organisme
responsable
Entérobactéries
Haemophilus influenzae
Premier choix
antibiotique
Ceftriaxone
ou
Meropenem
Cefotaxime
ou
ou
Aztreonam
Céfépime*
Listeria monocytogenes
Alternative
antibiotique
Amoxicilline
+
Commentaires
• En cas d’allergie : Aztreonam ou ciprofloxacine chez
l’adulte
• (*)Céfépime pour enterobactéries résistantes aux C3
• Durées : 7-10 jours pour H influenzae
21 jours pour enterobactéries
Durée 21 jours
TMP-SMX
Aminoglycoside
Pseudomonas aeruginosa
Eventuellement ciprofloxacine chez l’adulte
Ceftazidime
ou
Céfépime
+
Meropenem
Traitement : 21 jours
+
Aminoglycoside
Aminoglycoside
Staphylocoque doré
méticilline sensible
Staphylocoque doré
méticilline résistant
Flucloxacilline
Vancomycine
±
Rifampicine
Durée : 3 semaines minimum
Linezolide
Durée : 3 semaines minimum
E . Antibiothérapie de la méningite
documentée 2
Profil de sensibilité du pneumocoque
Streptococcus pneumoniae
Traitement de choix
Commentaire
Pénicilline G
• Dans le LCR, le labo doit vous donner les CMI
des pneumocoques
CMI Pénicilline < 0.06 µg / ml
Cefotaxime
CMI Pénicilline > 0.06 µg / ml
Ou
CMI Cefotaxime <ou= 0.5 µg / ml
CMI Cefotaxime > 0.5 mais < 1 µg / ml
CMI Cefotaxime > 1 µg / ml
Ceftriaxone
Cefotaxime hautes doses*
Ou
Meropenem** (2e choix)
• * Cefotaxime hautes doses :
Adultes : 3 à 4 G / 4 heures IV
Enfants : 75 mg / kg / 6 heures IV
• ** En cas d’allergie à la vancomycine, on peut
utiliser le meropenem mais l’expérience est
limitée et on a un échec rapporté en Belgique.
• Durée 10 à 14 jours
Vancomycine
+
Cefotaxime hautes doses*
Ou
Meropenem** (2e choix)
bonjour
74 75
Profil de sensibilité du pneumocoque
Neisseria meningitidis
Traitement de choix
Pénicilline G
Commentaire
• Si allergie non IgE médiée, cefotaxime ou
ceftriaxone
• Si allergie IgE médiée Aztreonam
• Si traitement entier à la pénicilline, envisager
prophylaxie rifampicine ou quinolone post
traitement
F. Prise en charge de l’encéphalite aiguë
Situation clinique
Traitement de choix
Commentaire
Urgence du diagnostic
Ex complémentaires à réaliser :
EEG
IRM de préférence (C-T cérébral avec contraste si IRM indisponible)
ACICLOVIR
+
AMOXICILLINE
+
ENCÉPHALITE AIGUË
CEFTRIAXONE
Restreindre
le traitement dès que
l’agent étiologique
est connu.
Exclure formellement Herpes, Listeria et Tuberculose ( car il y a un traitement spécifique
urgent.)
Exclure formellement abcès cérébral débutant, toxoplasmose (immunodéprimé),
mucormycose (diabétique)
Demander sur le LCR :
les examens de routine + cultures ana et aérobies, culture mycose, culture mycobactéries,
recherche de cellules néoplasiques
La PCR pour Herpes, Enterovirus, Mycobactéries.
Antigénurie legionella
Demander les sérologies mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, EBV, CMV,
Bartonella, Lyme, Syphilis, Oreillons, Rougeole, H Zoster, Parvovirus B19, HIV, Brucella,
Leptospires, Coxiella burnetti, HHV6, Rickettsia rickettsii.
Anamnèse fouillée pour exclure : rage, virose exotique ( voyage en Asie du S-E, USA, Pays
de l’Est), voyage en endémie Malaria, trypanosomiase et vaccination récente
Frottis gorge et selles : recherches de virus.
bonjour
76 77
G. Prise en charge des abcès cérébraux
Situation clinique
Abcès du lobe frontal
(secondaire à sinusite)
Alternative antibiotique
Cefotaxime
ou Ceftriaxone
ou Céfépime
Pénicilline G
+
Metronidazole
Commentaires
• Avis neurochirurgical pour drainage
• Si immunodéprimé, penser aspergillus,
nocardia.
• Ne pas utiliser cefotaxime ou ceftriaxone
mais céfépime si pseudomonas aeruginosa
suspecté
+
Metronidazole
• Durée : 6 à 8 semaines IV
Abcès du lobe temporal
(secondaire à infection de
l’oreille interne)
Cefotaxime
ou Ceftriaxone
ou Céfépime
+
Metronidazole
Lésions abcédées multiples
après ensemencement
hématogène
(endocardite, abcès
pulmonaire,…)
Cefotaxime
ou Ceftriaxone
ou Céfépime
+
Metronidazole
Situation clinique
Abcès post neurochirurgical
Alternative antibiotique
+
Si gram -, interrompre vancomycine
Ceftazidime
ou Céfépime
ou Aztreonam
Abcès après traumatisme
pénétrant
Flucloxacilline
Commentaires
Si Staphylocoque sensible à la méticilline,
remplacer vancomycine par flucloxacilline
seule
Vancomycine
Vancomycine
+
+
Cefotaxime
ou Ceftriaxone
ou Céfépime
Aztreonam
ou Cefotaxime
ou Ceftriaxone
ou Céfépime
bonjour
78 79
H. Posologies des anti-infectieux utilisés dans
les infections du système nerveux central
Administration
intra-thécale
ANTIBIOTIQUE
Posologie adultes
Posologies pédiatriques
10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale)
10 mg / kg / 8 h IV (ajuster à la fct rénale)
ACICLOVIR
/
AMIKACINE
20 mg / 24 h (adulte)
/
/
AMPICILLINE
/
2 g / 4 h IV
50 mg / kg / 4h IV
AZTREONAM
/
2 g / 8h IV
50 mg / kg / 6-8h
CÉFÉPIME
/
2g / 8h IV
50 à 70 mg / kg /8h IV
50 mg / kg / 6h IV
CEFOTAXIME
/
2g / 4h IV
CEFTAZIDIME
/
2g / 8h IV
70 mg / kg /8h IV
CEFTRIAXONE
/
2g / 12h IV
100 mg / kg / 12h IV
CIPROFLOXACINE
/
400 mg / 8h PO ou IV
TMP-SMX
/
/
15 mg / kg / j de triméthoprim en 3 ou 4 prises
FLUCLOXACILLINE
/
2g / 4h IV
GENTAMICINE
4 mg / 24 h (adulte)
/
50mg / kg / 6h IV
/
LINEZOLIDE
/
2 x 600 mg / j PO ou IV
10 mg / kg toutes les 8 h
MEROPENEM
/
2g / 8h IV
40 mg / kg / 8h IV
METRONIDAZOLE
/
1 500 mg / 24h IV
30 mg / kg / 6h IV
PENICILLINE G
/
18-24 millions d’unités / j en 6 prises
250 000unités / kg / jour en 4 prises
RIFAMPICINE
/
600 mg / 12h PO ou IV
10 mg / kg / 12h PO ou IV
VANCOMYCINE
10-15 mg / 24h (ad)
500-700 mg / 6h IV
15 mg / kg / 6h IV
I. Faut-il adjoindre de la dexaméthasone ?
1. Chez l’enfant :
Oui, il y a un intérêt à adjoindre de la dexaméthasone (0.15 mg/kg / 6heures IV pendant 2 à 4 jours) dans la méningite
à Haemophilus influenzae (devenue rare) et dans une moindre mesure à S. pneumoniae. L’administration de dexamethasone
doit précéder de 15 à 20 minutes l’administration de l’antibiotique pour être efficace. Comme le corticoïde peut diminuer
la pénétration dans le LCR de la vancomycine, la dexamethasone ne sera pas administrée si pour une raison quelconque cet
antibiotique est choisi comme traitement de la méningite.
2. Chez l’adulte :
Oui, il y a intérêt à administrer de la dexaméthasone ( 10 mg IV / 6 heures pendant 4 jours) dans la méningite à S. pneumoniae.
La dexaméthasone sera administrée 15 à 20 minutes avant l’administration de l’antibiotique.
Le traitement sera interrompu si, à postériori la bactériologie ramène un germe différent.
Le corticoïde ne sera pas administré après que l’antibiotique ait été administré, si le patient est en d’état de choc ou si pour une
raison quelconque la vancomycine est l’antibiotique choisi dans le traitement de cette méningite.
3. Conclusion :
En cas de doute : administration de dexaméthasone et arrêter si le germe n’est pas un pneumocoque ou un haemophilus
influenzae.
80 81
bonjour
Neutropénie fébrile
Prendre contact avec l’oncologue du patient afin de déterminer le traitement optimal
82 83
bonjour
A. Algorithme de prise en charge
de la neutropénie fébrile
O
NO
Neutropénie fébrile
Patient à haut risque ? Cf. table 1 et 1 bis p. 85
NON
OUI
Faible risque
Haut risque
Besoin d’un glycopeptide ? Cf. table 2 page 86
Enfant OU prophylaxie préalable avec une quinolone ?
NON
NON
OUI
Traitement oral avec : CIPROFLOXACINE 2 x 500 mg/j
+
AMOXI-CLAV 3 x 875 mg/J
OUI
Monothérapie ou bithérapie
avec un aminoside ? Cf. table 3 page 87
monothérapie
bithérapie
Vancomycine
OU
Teicoplanine
VOIE MINIMALISTE
(UNIQUEMENT AVEC L’ACCORD DE L’ONCOLOGUE)
+
Amikacine
Ceftazidime
Céfépime
Pipéracillinetazobactam
Céfépime
Carbapénem *
Ceftazidime
+
OU
OU
OU
Céfépime
OU
Carbapénem *
OU
OU
Carbapénem *
+/-
Amikacine
(Cf. discussion
table 3 page 87)
* si suspicion de germe-multi résistant (colonisation connue)
B. Tables 1 et 1bis
1. Table 1 : Score pour l’identification des neutropénies fébriles à faible risque
chez l’ADULTE
Evaluation de la maladie
(choisir un seul sous item en italique)
POINTS
Pas de symptômes sauf la fièvre
5
Symptômes d’allure bénigne
5
Symptômes d’intensité moyenne
3
Pas d’hypotension
5
Pas de BPCO
4
Tumeur solide ou pas d’antécédent d’infection
fongique
4
Fièvre apparue en extra hospitalier
3
Age < 60 ans
2
SI LE SCORE > 21 =
FAIBLE RISQUE CHEZ L’ADULTE
2. Table 1 bis : Identification de la neutropénie fébrile à faible risque pour l’enfant
de moins de 16 ans
- Dénombrement des monocytes > 100 cellules/ mm3
- Absence de comorbidité
FAIBLE RISQUE SI LES TROIS ITEMS SONT PRÉSENTS
- Rx thorax normale
bonjour
84 85
C. Table 2 : Un glycopeptide (teicoplanine
ou vancomycine) est requis d’emblée si :
1. Infection de cathéter suspectée
2. Colonisation connue par des pneumocoques résistants des MRSA ou des entérocoques résistants
3. Hémoculture + pour des gram + en attente d’identification
4. Hypotension artérielle ou toute forme de défaillance cardiaque
5. Mucosite importante (indication relative)
6. Prophylaxie préalable avec des quinolones (indication relative)
NB : les coûts d’acquisition de la vancomycine sont moindres que ceux de la teicoplanine pour une efficacité similaire
D. Table 3 : Monothérapie ou bithérapie
avec aminosides ?
Il n’y a pas de consensus absolu concernant l’usage d’une monothérapie ou d’une bithérapie en neutropénie fébrile. Les deux
solutions ont leurs adeptes et globalement, au CHR, on réservera plutôt la monothérapie aux neutropénies avec aplasie courte
(< 4 jours). On trouvera ci-dessous les arguments en faveur de l’une ou l’autre solution.
PRO BITHERAPIE
- Effet synergique contre les germes gram- Diminution de la sélection de résistance
- Elargissement du spectre
- Possibilités de perfuser 1 seule fois par jour (exemple ceftriaxone plus
aminoside)
CONTRA BITHERAPIE
- L’association ceftazidime plus amikacine reste moins active qu’une
monothérapie avec Céfépime ou Meropénem contre les gram +
(streptocoques, staphylocoques sensibles)
- Néphrotoxicité et ototoxicité
- Argument dans la littérature d’une bonne efficacité de Ceftazidime,
Céfépime et Meropénem en monothérapie
- Nécessité d’ajuster les posologies par le monitoring.
bonjour
86 87
Organes génitaux
A. Traitement antibiotique de la prostatite
Tableau clinique
Prostatite aiguë
Contexte maladie vénérienne
Prostatite aiguë
Contexte non vénérien
Antibiothérapie
premier choix
Antibiothérapie
second choix
+
Ceftriaxone 250 mg IM
SOIT Doxycycline 100 mg 2 x j pendant 10 jours
SOIT Clarithromycine 2 x 500 mg / j pendant 10 jours
SOIT Azithromycine 1g (= 2 comprimés à 500 mg)
en prise unique
Durée 21 jours
Ciprofloxacine 500 mg
2 x / j PO
TMP-SMX Fort
2 x / j PO
Prostatite chronique
Culture bactérienne négative
Sécrétions prostatiques avec des leucocytes
Doxycycline 100 mg
2 x / j PO
Clarithromycine 500 mg
2 x / j PO
Prostatodynie
Idem supra mais leucocytes négatifs
Pas de traitement antibiotique
Prostatite chronique bactérienne
Commentaires
Durée 4-6 semaines si quinolone ;
3 mois si TMP-SMX
Durée 14 jours
Recherche chlamydia par PCR sur urines
Recherche ureaplasma par culture sur urines
bonjour89
88
B. Urétrites
Tableau clinique
Urétrite
Antibiothérapie
premier choix
Antibiothérapie
second choix
Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en
dose unique
Spectinomycine 2G IM en dose
unique
+
SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j
SOIT Doxycycline 100 mg 2X / j
pendant 10 jours PO
pendant 10 jours PO
SOIT Clarithromycine 2 x 500mg /
SOIT Clarithromycine 2 x 500mg /
j pendant 10 jours
Urétrite chez la femme enceinte
+
j pendant 10 jours
Commentaires
Doxycycline et azithromycine pour
chlamydia
Ceftriaxone et spectinomycine
pour gonocoque
En cas de traitement ambulatoire,
l’azithromycine 2x 500 mg en dose
unique peut remplacer les 10 jours
de clarithromycine
Spectinomycine 2g IM dose unique
OU
Ceftriaxone 250mg IM dose unique
+
Erythromycine 500mg 4 x par jour pendant 7j PO
Gonococcie disséminée
(arthrite, ténosynovite, dermatite)
Ceftriaxone 1g IM / IV / j
OU
Spectinomycine 2g IM 2 x pj
Trichomonose
Femme / Homme
Metronidazole 1,5 g PO en dose unique
Trichomonose
Femme enceinte
Clotrimazole 100 mg 2 fois par jour pendant 14 jours (crème vaginale)
Durée du traitement 10 jours
Remarques :
- association fréquente chlamydia et gonocoque ( rechercher et traiter les 2)
- la pharyngite gonococcique est plus difficile à éradiquer que l’urétrite
- il existe des gonocoques producteurs de beta-lactamase : 17,5 % ; les gonocoques cipro R : > 50 % ; azithromycine R : 3,4 % ; spectinomycine R :
0 % ; doxycycline R : 45 %
- ne pas oublier déclaration obligatoire, traitement des partenaires, contrôle ultérieur des séros HIV, syphilis, Chlamydia et hépatites
C. Amniotites
Tableau clinique.
Amniotite
Antibiothérapie
premier choix
Antibiothérapie
second choix
Amoxicilline / clavulanate
4 x 1 g / j IV
Pipéracilline / tazobactam 4 x
4G / j IV
érythromycine 3 x 500mg PO
(chlamydia)
érythromycine 3 x 500mg PO
(chlamydia)
±
±
Commentaires
Accouchement le plus rapidement
possible
Si allergie IgE médiée à la
pénicilline
Meropenem 3 x 1 G IV
±
érythromycine 3 x 500 mg PO
bonjour
90 91
Tableau clinique.
Thrombophlébite septique des
veines pelviennes
(après avortement, chir. pelvienne,
accouchement vaginal ou
césarienne)
Antibiothérapie
premier choix
Amoxicilline / clavulanate 4 x
1 g / j IV
+
Aminoglycoside
Antibiothérapie
second choix
Céphalosporine III IV
+
Metronidazole 1 x 1500mg / j IV
OU
Pipéracilline / tazobactam
4 x 4G / j IV
Si allergie pénicilline IgE médiée :
+
Metronidazole 1,5 g per OS
+
Aztreonam 3 x 1 g IV
Commentaires
Héparinisation
S’assurer de l’absence d’embolies
pulmonaires ou d’hémolyse.
Situation à très haut risque
vital avec risque de défaillance
multisystémique
D. Endométrite
Tableau clinique
Endométrite du post-partum ou
du post abortum (PP-PA)
Antibiothérapie
premier choix
Amoxicilline-clavulanate
4 x 1 g / j IV
OU
Pipéracilline-tazobactam
4 x 4g / j IV
Doxycycline 100mg x 2 / j PO
+
Salpingite
Endométrite non PP-PA
Abcès tubo-ovarien
Amoxicilline / clavulanate
4 x 1 g / j IV
Doxycycline 100mg x 2 / j PO
Ceftriaxone 250 mg IV ou IM en
dose unique
+
+
Antibiothérapie
second choix
Commentaires
Envisager curetage
Si allergie pen :
Clindamycine 3 x 600mg / j IV
Ciprofloxacine 2 x 500 mg / j IV
+
Exclure abcès pelvien ou
thrombophlébite pelvienne
Rôle de la chirurgie
Si allergie à la pénicilline IgE
médiée :
Ciprofloxacine 2 x 500mg PO ou IV
+
Metronidazole 1 x 1500mg IV
+
Spectinomycine 2 g IM en dose
unique
bonjour
92 93
Os et articulations
A. Infections osseuses
Les infections osseuses posent toujours des problèmes thérapeutiques complexes.
Pour cette raison, il convient de toujours tout mettre en œuvre pour identifier clairement le germe responsable de l’infection.
Les meilleurs prélèvements sont les hémocultures, les aspirations à l’aiguille guidées ou non au C-T et les cultures de biopsies
chirurgicales.
Les frottis de plaie ou d’écoulement de fistule sont le plus souvent contaminés et ne constituent pas des prélèvements fiables.
Le débridement chirurgical avec curetage des tissus nécrosés, retrait des séquestres et rinçages constituent un préalable
indispensable à tout traitement antibiotique.
Les cultures de prélèvement osseux peuvent être paucimicrobiens et les cultures peu rentables : avant tout prélèvement,
contacter à l’avance le labo de bactériologie (Dr Carpentier 6771 et Dr Gavage 7293) et le responsable PCR (Dr Senterre 6965)
bonjour
94 95
1. Ostéomyélite ou spondylodiscite hématogène :
Traitement empirique (voir aussi traitement en infection documentée : infra)
Situation clinique
Nouveau-né
Traitement de choix
Commentaire
Flucloxacilline 50 à 150 mg/kg/J
en 2 à 4 prises *
+
Cefotaxime 50 à 200 mg /
kg / j en 2 à 4 prises IV *
* Les posologies varient en fonction du poids de naissance chez les
prématurés
OU +
Ceftriaxone 50 mg à 100 mg /
kg / j en 1 ou 2 prises IV *
Enfants < 4 ans
Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IV
OU
Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV
Enfants > 4 ans et adultes
Cefotaxime 6g / j en 3 prises
IV (adulte)
100 mg / kg / J en 4 prises IV
(enfant)
OU
Ceftriaxone 1 x 2 G IV (adulte)
100 mg / kg / j en 1 prise IV
(enfant)
- En cas de staphylocoque doré, éliminer une endocardite.
- En cas de staphylocoque doré, intérêt à ajouter de la rifampicine à la
thérapeutique choisie (non remboursée dans cette indication). Ne jamais
faire de monothérapie à la rifampicine. En cas de résistance à la rifampicine,
utiliser acide fusidique.
- Toujours documenter par prélèvement et réorienter le traitement en
fonction de la souche découverte (cf traitement documenté)
- Si un traitement peut être continué à domicile, il y a possibilité de demander
le remboursement de la ceftriaxone à domicile.
2. Ostéomyélite ou spondylodiscite de contiguïté
(voir aussi traitement en infection documentée : infra)
Situation clinique
Ostéomyélite post chirurgicale
ou post traumatique
Commentaires
Cefotaxime 6 g en 3 prises IV
(adulte) 
Si allergie à la pénicilline ou
suspicion de MRSA :
Débridement chirurgical et retrait
du matériel éventuel
Cefotaxime 100 mg/kg/J en
4 prises IV (enfant)
Vancomycine 1G en 2 prises IV / j
(adulte) ;
40 à 60 mg / kg / j en 4 prises IV
(enfant)
Revoir le traitement
dès réception des cultures
OU
Ceftriaxone 1x2g IV / J (adulte) 
Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 1 à 2
prises IV (enfant)
OU
Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO
(adulte)
+ éVENTUELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j PO
(adulte) ;
10 à 20 mg / kg / j PO ou IV
(enfant)
OU
Teicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en
1 prise IV (adulte) ;
10 mg / kg pour les 3 premières
doses à 12 h d’intervalle, puis 6 à
10 mg / kg / j en 1 prise IV (enfant)
+
Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO
(adulte)
+ éVENTUELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte)
PO ou IV ;
10 à 20 mg / kg / j (enfant)
PO ou IV
96 97
bonjour
Situation clinique
Sternite post opératoire
Traitement
Vancomycine 1G en 2 prises IV / j (adulte) 
OU
Teicoplanine 6 à 12 mg / kg / J en 1 prise IV (adulte) )
+
Chez l’adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j PO
+ éVENTUELLEMENT
Rifampicine 3 x 300 mg / j PO ou IV (adulte) 
Ostéomyélite chronique
Sauf exacerbation aiguë, pas de traitement antibiotique empirique
dans cette indication, toujours baser le traitement sur un prélèvement
profond.
Déterminer le traitement à la réception des cultures.
Commentaires
Débridement chirurgical et retrait
des fils.
Revoir le traitement
dès réception des cultures
3. Infections osseuses documentées
Germe
responsable
Staphylocoque
sensible à la
méticilline
Traitement antibiotique
Flucloxacilline 100 à 150 mg/kg/j en 2 à 4 prises * (enfant) ;
2G 4 à 6 x par jour IV (adulte)
+
Rifampicine 3 x 300 mg/j PO ou IV (adulte) ;10 à 20 mg/kg/j
(enfant) PO ou IV
Remarques/ alternatives
- Rifampicine non remboursée dans cette indication
-Traitement de minimum 6 semaines
(*) Les posologies varient en fonction du poids de naissance
chez les prématurés.
Chez l’ adulte, on peut envisager un traitement
ou un relai oral par ciprofloxacine 3 x 500 mg PO
+
Rifampicine 3 x 300 mg PO
Staphylocoque
résistant à la
méticilline
Vancomycine (éventuellement en perfusion continue)
Entérobactérie
Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO (si sensible à l’antibiogramme)
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidime 3 x 2 G IV (adulte)
100 à 200 mg / kg / J IV (enfant)
+
- Relai éventuellement à domicile par teicoplanine
6-12 mg / kg / j IV (remboursé dans cette indication)
Rifampicine 3 x 300 mg/j
+
- Chez l’adulte, le relai peut être pris par ciprofloxacine
3 x 500 mg PO après 2 semaines de ceftazidime +
amikacine
Amikacine 15 à 20 mg/kg/J en 1 prise IV
bonjour
98 99
B. Arthrites septiques :
1. Remarques préalables
L’arthrite septique est le plus souvent monoarticulaire. Une atteinte polyarticulaire doit faire évoquer :
- une arthrite gonococcique (en particulier si présence de lésions purpuriques ou ténosynovite)
- une maladie de Lyme
- une infection par le Parvovirus B 19
- une arthrite réactionnelle (infection par Chlamydia, Yersinia, Shigella, Salmonella, HIV,…)
- une maladie inflammatoire non infectieuse (Polyarthrite rhumatoïde, Still, Whipple,…)
Il n’y a pas d’indication à injecter des antibiotiques en intra-articulaire.
Le traitement d’une arthrite septique requiert des ponctions évacuatrices quotidiennes, voire un drainage chirurgical
par arthroscopie
- Indications du drainage chirurgical par arthroscopie en cas d’arthrite septique :
• arthrite de hanche
• évolution clinique défavorable
• une infection documentée à gram négatif (sauf gonocoque, méningocoque).
• un cloisonnement ou la présence de débris ou séquestres intra-articulaires
Avant tout traitement, la documentation bactériologique par ponction pour examen direct et culture (prévenir le laboratoire). Le traitement antibiotique sera initié dès la ponction réalisée et le choix de l’antibiotique dépendra :
- des résultats de l’examen direct (antibiothérapie documentée)
- des circonstances cliniques (antibiothérapie empirique ou probabiliste) corrigée dans un second temps en fonction des
résultats de la culture.
Cas particulier de l’INFECTION SUR PROTHÈSE :
Lors d’une arthrite sur prothèse articulaire, le retrait de la prothèse est souvent nécessaire.
On peut envisager le maintien en place de la prothèse dans le premier mois qui suit l’intervention (infection précoce) pour
autant que le traitement chirurgical (retrait des tissus nécrosés, irrigation) ait été effectué soigneusement et que le germe soit
sensible (80% de succès).
Au delà d’un mois (infection tardive), le taux d’échec sans retrait est tel qu’il nécessite le retrait et le remplacement de la
prothèse en 2 temps (6 semaines entre les 2 gestes) avec antibiothérapie optimalisée.
Un geste en 1 temps peut se discuter mais est grevé d’un taux plus important d’échecs. Lorsque le patient est incapable de
supporter une intervention chirurgicale, on doit discuter d’un traitement oral dit « suppressif » de très longue durée ; le choix
de la molécule se discute au cas par cas.
bonjour
100 101
2 . Arthrite septique : antibiothérapie empirique
Clinique
Enfant de moins de 3 mois
Premier choix
antibiotique
Deuxième choix
antibiotique
Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j
en 2 à 4 prises *
Flucloxacilline 50 à 150 mg / kg / j
en 2 à 4 prises *
·* Les posologies varient en
fonction du poids de naissance
chez les prématurés
Amikacine 15 à 20mg / kg / j
en 1 prise IV*
· Durée 4 à 6 semaines.
+
Enfant de plus de 3 mois
Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j
en 2 à 4 prises IV*
OU
Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg / j
en 1 ou 2 prises IV*
+
Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j
en 4 prises IV*
Commentaires
· Revoir le traitement dès que
les résultats des cultures sont
disponibles.
+
Cefotaxime 50 à 200 mg / kg / j
en 2 à 4 prises IV*
OU
Ceftriaxone 50 à 100 mg / kg /j
en 1 ou 2 prises IV*
Adulte
Flucloxacilline 3 x 2 G IV
OU
Cefazoline 3 x 2 G IV
+
Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter
aussi la perfusion continue)
Cf. supra « remarques préalables »
pour la prise en charge de ces
arthrites septiques
Revoir le traitement dès que
disponibles.
+
Clinique
Premier choix
antibiotique
Arthrites après arthroscopie ou
injection
Ou
Arthrite sur prothèse
OU
+
OU
Amikacine 15 à 20 mg / kg en
1 prise IV
Deuxième choix
antibiotique
Vancomycine 2 x 1 G IV (discuter
aussi la perfusion continue)
+
OU
Commentaires
Cf. supra « remarques préalables »
pour la prise en charge de ces
arthrites septiques
Revoir le traitement dès que
disponibles.
Amikacine 15 à 20 mg / kg en
1 prise IV
bonjour
102 103
3. Arthrite septique : antibiothérapie documentée
Germe responsable
Staphylocoque doré sensible
à la méticilline
Flucloxacilline 3 x 2 G / j (adulte) ;
50 à 150 mg / kg / j en 2 à 4 prises (enfant)*
+
Rifampicine 3 x 300 mg / j (adulte) ;
10 à 20 mg / kg / j (enfant) PO.
Staphylocoque doré résistant
à la méticilline
Vancomycine 2 x 1 G / J (ou discuter de la perfusion
continue) ; Vancomycine 40 à 60 mg / kg / j
en 4 prises IV*
OU
Teicoplanine 6-12 mg / kg / j IV ou IM (adulte) ;
10 mg / kg à 3 reprises à 12 heures d’intervalle,
puis 6 à 10 mg / kg / 24 heures (enfant)**
Entérobactérie à gram négatif
Adulte : Ciprofloxacine 3 x 500 mg / j
Enfant : Cefotaxime 100 mg / kg / J en 4 prises IV
OU
Ceftriaxone 50 mg / kg / j en 2 prises IV
Ceftazidime 3 x 2G IV ; 100-200 mg / kg en 4 prises IV
+
Amikacine 15 à 20 mg / kg en 1 prise IV
Chez l’adulte, relai PO par ciprofloxacine
2 x 750 mg / J PO
Remarques / alternatives
· (*)les posologies varient en fonction du poids de
naissance chez les prématurés.
· La rifampicine n’est pas remboursée dans cette
indication.
· Durée du traitement 4-6 semaines
· (*)les posologies varient en fct du poids de naissance
chez les prématurés.
· (**) pas de teicoplanine en néonatologie.
Faire dosages de Teicoplanine et Vancomycine pour
assurer des vallées ≥ 25 µg / ml
104 105
Diagnostic clinique
Pharyngite aiguë
1er choix antibiotique 2d choix antibiotique
Remarques
Phenoxymethylpénicilline Céfadroxyl 2 x 500 mg / J
(adulte)
K (Pénicilline V )
3 x 1million chez l’adulte 30 mg / kg / J en 2 prises
PO (enfant) pdt 7 jours
50000U / Kg / J en 4 prises
PO chez l’enfant pdt
10 jours
Amoxicilline 3 x 500 mg
Magistrale de sirop de
PO (adulte)
pénicilline :
50 mg / kg / j en 3 prises
• Pénicilline V potassique
PO (enfant) pdt 7 jours
5 millions UI (=3,25g)
• Arôme de framboise
100 mg
Clarithromycine 250 à 500
• Saccharinate sodique
mg / J PO (adulte)
10 mg
• Aqua conservans 50 ml 15mg / kg / J en 2 prises
PO (enfant) pdt 10 jours.
• Solution de sorbitol
- Le traitement antibiotique d’une pharyngite ne se justifie
que par le risque d’une infection à streptocoque du groupe
A (GAS) afin de :
• Eviter les complications non suppuratives
(RAA et scarlatine)
• Eviter les complications suppuratives
(abcès amygdaliens)
• Eviter les épidémies (en particulier en population
pédiatrique).
OU
OU
70% Q.S.
• Dt/100ml
• PF / sirop dosé
à 250 000 UI / 5ml
se garde 2 semaines
au frigo
- Les pharyngites à GAS sont :
• pratiquement inexistantes < 3 ans
• fréquentes (28 –40%) chez les enfants > 5 ans
• rares chez les adultes (5.9%)
- L’examen clinique a une faible valeur prédictive ± pour
identifier une pharyngite à GAS.
On connaît les critères de CENTOR :
• Fièvre > 38.5°C
• Exsudat amygdalien
• Adénopathies sous-mandibulaires
• Absence de toux
Risque d’infection à GAS :
• Si 3 ou 4 critères + : val. prédictive + : 40-60%
• Si 0 ou 1 critère + : val prédictive - : 80 %
bonjour
Diagnostic clinique
Pharyngite aiguë
(Suite)
Remarques
Des facteurs de risque* doivent faire discuter d’un
traitement d’emblée :
• Patients cancéreux
• Patients souffrant de RAA
• En cas d’épidémie à GAS dans une communauté
fermée
• Si symptômes sévères (état toxique)
• Si valvulopathie avec prévention de la maladie d’Osler
recommandée
Réponses aux questions fréquemment posées :
• Il n’y a pas d’intérêt à traiter les porteurs
asymptomatiques de GAS.
• Il n’y a pas d’intérêt à doser les AHT ou ASLK
• Frottis de gorge nécessaire si suspicion de gonocoque
(et prévenir le labo)
• Le frottis et la culture demeurent le gold standard
CONCLUSIONS :
• Enfant < 5 ans : le plus souvent viral ; pas d’AB sauf si
contexte épidémique particulier
• Enfant > 5 ans : faire frottis et culture si 2 à 4 critères de
Centor et traiter si GAS +
• Adulte : frottis si 2 à 4 critères de Centor et traiter
si GAS +
• Traiter d’emblée si facteurs de risque particuliers
(cf. supra*)
106 107
Diagnostic clinique
Diphtérie
Pénicilline G 6 x 1 million
UI / j IM ou IV (adulte) ;
Erythromycine 3 x 1 G / J
IV (adulte)
50 000UI / kg / j en 6
prises IV ou IM (enfant)
pendant une durée de
14 jours
(enfant)
Remarques
- Prévoir matériel de trachéotomie en urgence
- Rarissime en Belgique mais quelques cas importés
d’Europe de l’Est et quelques diphtéries cutanées chez des
sans logis.
- Vacciner le patient et les contacts
14 jours de traitement
- Précautions cutanées et / ou gouttelettes jusqu’à
l’obtention de 3 cultures - Antibioprophylaxie des proches : efficacité non démontrée
(erythro ou pénicilline)
- La séroprophylaxie par antitoxine est abandonnée
pour toxicité et les souches répertoriées en Belgique ne
comportaient pas de toxine.
Angine de Vincent
(association fusospirillaire)
Clinique modérée :
Pénicilline V
(cf. « pharyngite »)
Clinique sévère
Amoxi-clav 4 x 1 g IV
Angine de Ludwig
Clinique sévère :
Clindamycine 3 x 600
à 900 mg / j PO ou IV
(adulte)
Si clinique sévère : drainage chirurgical et éventuellement
ligature si thrombose de la veine jugulaire interne.
Peut s’accompagner du septicémie à Fusobacterium
necrophorum (maladie de Lemière)
30mg / kg / j en 3 prises IV
(enfant)
Cf chapitre peau et tissus mous : fasciite nécrosante de type I : fasciite nécrosante cervicale.
bonjour
Diagnostic clinique
Epiglottite
Remarques
- Se préparer à intubation
Cefotaxime 3 x 1 à 2 G IV
(adulte)
100-200 mg / kg / J en 4
prises IV (enfant)
- Epiglottites devenues beaucoup moins fréquentes depuis
vaccinations contre haemophilus B
- Si infection par haemophilus, penser à la prophylaxie de
l’entourage (cf. méningites)
OU
Ceftriaxone 1 x 2G IV
(adulte)
50 à 100 mg / kg / J en 2
prises IV (enfant)
- Ne pas effectuer de prélèvements bactériologiques avant
intubation
Sinusite aiguë traitement
initial en l’absence
de signes de gravité *
Pas d’antibiothérapie mais traitement symptomatique
(décongestionnants,…)
(*) Signes de gravité :
- fièvre > 38.5°C
- âge < 2 ans
- douleur faciale, érythème ou gonflement
- céphalées sévères
- troubles de la vision
- modification du status mental
- œdème péri-orbitaire
Sinusite aiguë
traitement initial en
présence de signes
de gravité *
Amoxi-clav 3 x 875 mg PO
(adulte)
(*) Signes de gravité :
- fièvre > 38.5°C
- âge < 2 ans
- douleur faciale, érythème ou gonflement
- céphalées sévères
- troubles de la vision
- modification du status mental
- œdème péri-orbitaire
PO (enfant)
TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j
PO (adulte) ;
8mg / kg / j de TMP en 2
prises PO (enfant)
108 109
Diagnostic clinique
Sinusite sur intubation
naso trachéale
ou naso-gastrique
Piperacilline-Tazobactam
4 x 4 G / J IV (adulte) ;
200 à 300 mg / kg / J en 4
prises IV (enfant)
Cefepime 3 x 2 G IV
(adulte) ; 100 à 150 mg
/ kg / j en 3 prises IV
(enfant)
±
Amikacine 15 mg / kg / J
Remarques
Antibiothérapie si échec petits moyens comme retrait du
tube et décongestionnants
Faire pct sinusale pour culture et ajustement thérapeutique
en fonction de la bactério.
SOIT
Ciprofloxacine 2 x 750 mg
PO ou IV (adulte)
Parotidite aiguë
Flucloxacilline 4 x 1 à
2 G IV
Clindamycine 3 x 600 mg
IV ou PO
Discuter d’un drainage chirurgical
Abcès dentaire
Amoxi-clav 3 à 4 x 500 mg
PO (adulte) ;
PO (enfant)
PO (adulte) ;
10 à 30 mg / kg / J
en 4 prises PO (enfant)
Avis stomatologique indispensable
Otite séreuse
Pas d’antibiothérapie recommandée
Otite moyenne aiguë :
traitement initial en
l’absence de signes de
gravité*
Traitement symptomatique (pas d’antibiotique)
évolution spontanée généralement favorable.
La bactériologie ne sert à rien dans l’abcès dentaire
* Signes de gravité :
• enfant < 6 mois
• otite perforée (otorrhée purulente)
• T° > 38.5°C
• Pas d’amélioration après 72 heures
bonjour
Diagnostic clinique
Otite moyenne aiguë
Traitement initial en
présence de signes de
gravité
OU
Absence d’amélioration
après 72 heures
de traitement
symptomatique
Adulte : Amoxi-clav 3 x
875mg / j
Enfant : Amoxi 40 mg / kg
/ j en 3 prises PO + Amoxiclav 40 mg / kg / j en 3
prises PO (les deux !)
TMP-SMX 2 x 160 / 800 / j
PO (adulte) ;
8mg / kg / j (TMP) en 2
prises PO (enfant)
Remarques
- Durée du traitement : 5 à 10 jours
- Macrolides ou azalides non indiqués
- Haute fréquence dans cette indication de pneumocoques
résistants.
OU
Ceftriaxone 2 x 1 G IV
(adulte)
50-100 mg / kg / j en 2
prises IV (enfant)
110 111
bonjour
Peau et tissus mous
A. Pied diabétique
Staging des lésions du pied diabétique (PEDIS*)
PEDIS 1 Pas de symptômes ni signes d’infection.
PEDIS 2 Infection atteignant seulement la peau et le tissu sous-cutané (pas d’atteintes des tissus profonds, ni de signes systémiques d’infection).
Présence d’au moins 2 des signes ou symptômes suivants : gonflement local ou induration, érythème de 0,5 à 2 cm autour de l’ulcère,
douleur ou sensibilité locale, chaleur locale, écoulement purulent. Les autres causes de réponse inflamatoire locale de la peau devant être
exclues (traumatisme, goutte, arthropathie de Charcot, fracture, thrombose, stase veineuse, ...).
PEDIS 3 Erythème ≥ 2 cm + un des signes des symptômes de grade 2 (gonflement, sensibilité, chaleur, écoulement, ...) ou infection atteignant des
structures plus profondes que la peau et les tissus sous-cutanés. comme : abcès, ostéomyélite, arthrite septique, fasciite. Pas de signes
systémiques d’infection.
PEDIS 4 Toute infection menaçante pour la jambe avec 2 ou plus des signes locaux et accompagnée de signes d’infection systémique
(*)
Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes : a progress report on critera for including patients in research studies.
Diabetes Metab Res Rev 2004 ; 20 (suppl. 1) S 90-5
112 113
Stades
PEDIS 1
PEDIS 2
Antibiothérapie
Remarques
Pas d’antibiothérapie systématique (même pas locale)
Soit
- Repos en décharge
Amoxi-clav 3 x 500 mg PO (adulte) si clinique modérée ;
3 x 2G IV (adulte) si sévère.
- Si artérite, envisager revascularisation
- Le fait d’avoir un contact osseux au stylet est très évocateur
d’une ostéomyélite (faire C-T ou IRM)
Soit
- Prise en charge chirurgicale avec débridement essentielle
Clindamycine 3 x 600 mg IV ou PO
- Prélèvement bactério lors des actes chirurgicaux ou par
ponction sous la berge de la plaie (frottis non fiables)
Soit
Moxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
PEDIS 3
Amoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte)
Soit
+ Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)
Soit
Moxifloxacine 1 x 400 mg IV ou PO
PEDIS 4
+ Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO (adulte)
± Vancomycine 2 x 1G IV / jour
Si pas d’antibiothérapie récente : Amoxi-Clav 3 x 2 G IV (adulte)
Si antibiothérapie récente : Meropenem 3 x 1 G IV
bonjour
B. Infections non nécrosantes de la peau
et des tissus mous : erysipèle, cellulite et
abcès cutanés extra-hospitaliers, impétigo
CLINIQUE
Erysipèle
1er choix AB
Pénicilline G 6 x 1 million
d’U / jour IV ;
relais oral dès que
possible par Pénicilline V
4 x 1 million UI / jour PO.
Si pénicilline
indisponible :
Amoxicilline 4 x 1 G
IV relais oral dès que
possible
2e choix AB
Clindamycine 3 x 300 à
600 mg / j IV ou PO
En Belgique, 5 %
des streptocoques
A sont résistants à la
Clindamycine
Commentaires
- Si érysipèle récidivant (récidive après premier épisode ou
chez les patients pontés cardiaques avec prélèvement de
saphène par ex.), prophylaxie possible avec benzathine
pénicilline (1.2 million d’U toutes les 4 semaines IM) ou pen
V 3 x 500 mg / J PO ou néomacrolide (clarithromycine par
ex.) si allergie à la pénicilline.
- Toujours bien rechercher une porte d’entrée (même
minime comme un intertrigo léger par ex.) et la traiter.
Si diagnostic
differentiel avec
cellulite difficile :
OU
Flucloxacilline 4 x 1 à
2 G IV
Relais oraux dès que
possible
114 115
CLINIQUE
1er choix AB
Cellulite ou abcès cutanés
extra hospitaliers
Cefazoline 3 x 1 G IV (relai
PO dès que possible
par Cefadroxyl ou
Flucloxacilline par ex.)
2e choix AB
Clindamycine
3 x 600 mg / J PO ou IV
Commentaires
Passage à la voie orale dès que possible sur le plan clinique.
OU
Flucloxacilline 4 x 2 G
IV (relais PO dès que
possible)
Impétigo non bulleux
Impétigo bulleux ou non
bulleux mais de grande
surface
Très contagieux (dans 90% streptos A ; dans 10% staphylo
doré)
Antibiothérapie
uniquement si récidive ou
si grande surface cutanée
atteinte sinon, traitement
local.
Flucloxacilline
4 x 500 mg PO
OU
Cefadroxyl 2 x 500 mg PO
Avertir le service Promotion de la Santé à l’école
Petites épidémies possibles :
Clindamycine
3 x 300 mg PO
- entourage : pas d’isolement mais désinfecter et couvrir
les lésions
- école : écartement jusqu’à obtention d’un certificat
attestant le traitement
- hôpital :
précautions de contact ;
chambre privée si plaie suintante ou patient manquant
d’hygiène (soins avec blouse et gants mais pas de masque).
bonjour
C. Cellulite ou abcès cutanés nosocomiaux
CLINIQUE
Cellulite ou abcès
nosocomial après
chirurgie « propre »
1er choix AB
2e choix AB
Commentaires
Soit
Soit
Réadapter l’antibiothérapie après réception des
prélèvements microbiologiques (aspirations et ponction de
plaie, hémoculture, frottis, cathéters)
Vancomycine
2 x 1 G IV
Soit
Cellulite ou abcès
nosocomial sur cathéter
intraveineux
Teicoplanine
6 mg / kg /J IV
+
Ceftazidime 3 x 2 G IV
Vancomycine 2 x 1 G IV
Soit
Teicoplanine
6 mg / kg /J IV
Pas d’antibiothérapie topique SVP
+
Ciprofloxacine
3 x 400-500 mg IV ou PO
Pas d’antibiothérapie
topique SVP
116 117
CLINIQUE
Cellulite ou abcès
nosocomial après
chirurgie « sale »
(digestive ou
gynécologique)
1er choix AB
Ceftazidime 3 x 2 G / J IV
+
Metronidazole 1 x 1500
mg/J IV ou 3 x 500 mg PO
2e choix AB
Tigecycline 2 x 50 mg
(100 mg de dose de
charge)
Commentaires
IDEM SUPRA
Pas d’antibiothérapie topique SVP
* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions
contact décrites dans la farde d’hygiène)
+
éVENTUELLEMENT*
Soit
Soit
Teicoplanine
6 mg / kg /J IV
Après intervention
urologique
Ceftazidime 3 x 2 G / J IV
+
* Si suspicion de MRSA (se référer aussi aux précautions
contact décrites dans la farde d’hygiène)
Amikacine 15 mg/Kg IV
+
éVENTUELLEMENT*
Soit
Soit
Teicoplanine 6 mg /
kg / J IV
bonjour
D. Infections nécrosantes de la peau (cellulites) et des tissus profonds (fasciites)
Les atteintes nécrosantes des tissus mous sous-cutanés, fascias, graisse et muscles nécessitent une prise en charge urgente dans tous les cas.
L ‘élément essentiel consiste en une exploration chirurgicale avec débridement, drainage et excision des tissus dévitalisés. Un soutien
hémodynamique le plus souvent en USI (TOXIINFECTION) est également nécessaire.
Situation clinique
Infection nécrosante des tissus mous
à Streptocoques du groupe A (fasciite
nécrosante de type II)
Pénicilline G 6 x 5 000 000 d’unités /J IV
+
Clindamycine 3 x 900 mg /J IV
Commentaires
- Atteinte fulminante justifiant un débridement
chirurgical extensif très urgent
- La clindamycine inhibe la production de
toxine par la bactérie.
- Adjonction de Sandoglobuline* 500 mg/kg/j
pendant 5 jours (CONSEILLÉE)
- Pas une indication d’oxygénothérapie
hyperbare
(*) La Sandoglobuline est la seule immunoglobuline
remboursée dans cette indication
118 119
E. Infections nécrosantes des tissus mous à
flore mixte
Clinique
Origine extra hospitalière
Amoxicilline-acide clavulanique
(3 x 2G IV/J chez l’adulte)
+
Clindamycine 3 x 900 mg IV
Origine nosocomiale
Pipéracilline Tazobactam 4 x 4G
IV/J chez l’adulte
+
Origine nosocomiale et suspicion
de germes multi-résistants
Meropenem 3 x 1G (adulte)
+
2d choix antibiotique
Remarques
Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez
l’adulte
IMPORTANCE FONDAMENTALE
DU DÉBRIDEMENT CHIRURGICAL
+
Amikacine
Clindamycine 3 x 900mg IV/J chez
adulte
Amikacine
Intérêt du caisson hyperbare remis
en cause
+
±
Vancomycine
OU
Teicoplanine
Myonécrose clostridienne
(gangrene gazeuse)
Pénicilline G 6 x 5000 000 UI /j IV
+
Clindamycine 3 x 900mg/j PO ou
IV (adulte)
Clindamycine 3 x 900mg/j (adulte) IMPORTANCE FONDAMENTALE
TRANSFERT USI (Toxi infection)
Caisson hyperbare si l’état
hémodynamique le permet mais ne
remplace pas le geste chirurgical.
bonjour
F. Escarres de décubitus, ulcérations superficielles et morsures
1er choix
antibiotique
2d choix antibiotique
Escarre non infectée ou
ulcération superficielle
sans cellulite (pas
de signes locaux ou
généraux d’infection).
Pas de traitement
antibiotique, uniquement
soins locaux
Pas de traitement
antibiotique, uniquement
soins locaux
- Soins locaux et éviter les AB locaux ou généraux
- Sulfadiazine localement éventuellement
- Débridement si nécessaire
- Exclure une ostéite
Escarre infectée avec
signes généraux
d’infection
Amoxi-clav si extra
hospitalier
Ciprofloxacine
2 x 500 mg (adulte)
Pip-tazo si nosocomial
Amikacine
PO (ou 3 x 600 si IV)
Toujours réajuster le traitement probabiliste aux résultats
des prélèvements (biopsies profondes) et pas de frottis
superficiels.
Ajouter glycopeptide si risque MRSA ou si colonisé connu.
Situtation clinique
±
Prophylaxie antibiotique
après morsure
Amoxi-clav
3 x 500mg / J PO (adulte)
+
Doxycycline
2 x 100 mg / J (adulte)
Remarques
Uniquement justifié si la morsure date de moins de 8 heures.
Si risque rage, cf. infra
OU
Moxifloxacine 1 x 400 mg
IV ou PO
Traitement d’une
surinfection clinique
après morsure
Amoxi-clav
3 x 2G / J IV (adulte)
Tigecycline 2 x 50 mg IV
OU
Moxifloxacine 1 x 400 mg
IV ou PO
- Rinçage plaie avec débridement chir.
- Exclure ostéomyélite
- Vaccin antitétanique
- envisager prophylaxie antirabique si animal suspect
(Institut L Pasteur : 02 / 3733111 ; 02 / 3733156)
- Attention, Pasteurella multocida souvent résistant
à Flucloxacilline, céphalos I, Clindamycine
120 121
G. Mastite-abcès du sein
Clinique
Mastite du post-partum
1er choix AB
Soit
Flucloxacilline 3 x 1G PO
2e choix AB
Clindamycine
3 x 300 mg PO
Soit
Commentaires
Incision et débridement si nécessaire
Exclure abcès par échographie
Ponction si abcès avec examen direct et culture
Cefadroxil 2 x 500 mg PO
Mastite non puerpérale
Clindamycine
3 x 600 mg IV ou PO
Incision et débridement si nécessaire
Exclure abcès par échographie
Ponction si abcès avec examen direct et culture
Mastite après chirurgie
d’implantation moins de
6 semaines
Mastite tardive après
implantation plus de 6
semaines
Vancomycine*
(*) Si risque de MRSA
OU
Teicoplanine*
Antibiothérapie en fonction de la ponction et des résultats bactériologiques (y compris la recherche de
mycobactéries)
bonjour
Infectionset
Péritoine
duorganes
cœur etintra-abdominaux
du médiastin
A. Péritoine
1. Que demander sur le liquide d’ascite ?
Toujours
Parfois
Rarement (cas particuliers)
• Cytologie et formule
• Concentration en glucose
• Recherche BK (culture et PCR)
• Concentration albumine
• LDH
• Recherche cellules néoplasiques
• Concentration protéines totales
• Gram et examen direct
• Concentration triglycérides
• Cultures (sur flacons d’hémoculture aérobie
et anaérobie)
• Amylases
• Concentration bilirubine (si le liquide est
brun orange)
• Recherche chlamydia et gonocoque si MST
ou annexite
122 123
2. Comment distinguer une péritonite primitive d’une secondaire ?
Ascite avec > 250 PMN/ mm3
Ascite orange brune
OUI
Bilirubine ascite > 6 mg /dl
ET
Rapport bili ascite/ bili sérique > 1
OUI
NON
Y-a-t-il au moins deux des conditions ci-dessous ?
Protéines totales ascite > 1G / dl
Glucose ascite < 50 mg / dl
LDH > normale
OUI
NON
Perforation biliaire
Gaz extra-intestinal ou extravasation
de gastrografine?
Traitement médical pendant 48 heures
(antibiotiques)
Normalisation des PMN dans les 48 heures
OUI
NON
Péritonite bactérienne primitive
nég.
NON
OUI
Compléter l’exploration à la recherche
d’une infection profonde par CT abdo,
lavement gastrografine
LAPAROTOMIE
pos.
Continuer ou initier l’antibiotique
bonjour
3. Traitement antibiotique de la péritonite bactérienne primitive
Clinique
Péritonite bactérienne
primitive (contexte
d’ascite, cirrhose
décompensée, syndrome
néphrotique,…)
1er choix
Amoxi-clav 4 x 1G/J IV
Alternatives
Cefotaxime 3 x 2G/J IV
OU
Ceftriaxone 1 x 2 G/J IV
OU
Ciprofloxacine 2 x 500
mg/ J PO*
Commentaires
* en cas de syndrome néphrotique, le pneumocoque est
fréquent et les quinolones comme la ciprofloxacine sont
moins bien adaptées que les autres traitements proposés.
Le liquide d’ascite devra être examiné en urgence pour la
cytologie : > 250 PMN/ mm³ est indicateur d’une péritonite.
Le liquide d’ascite sera ensemencé sur 2 flacons
d’hémoculture (aérobie et ana) avec au moins 10 ml de
liquide par flacon
De l’albumine IV ( 1.5 G/Kg à l’admission et 1 G / Kg à
J3 réduit le risque d’insuffisance rénale et la mortalité
(médicament à critère, utile même si hors des critères
INAMI !)
124 125
4. Traitement antibiotique des péritonites secondaires et abcès intra-abdominaux
Clinique
Péritonite ou abcès
intra-abdominal extrahospitalier.
1er choix
Amoxi-clav 4 x 1G / J IV
±
Amikacine** 15 mg / kg /
J en 1 prise IV
Alternatives
mg / J IV
+
Metronidazole 1 x 1.5G
/ J IV
Commentaires
- Drainage des collections
- Viser aérobies et anaérobies
- Nécessité de couvrir entérocoque non prouvée mais en
tenir compte en cas de reprise chirurgicale, d’échec d’un
premier traitement notamment avec une céphalosporine
ou s’il est reconnu comme pathogène prédominant dans
les cultures de liquide péritonéal ou en hémoculture.
- Ne traiter candida que si
• hémoculture +
• s’il est le seul organisme retrouvé en cas de récidive ou
infection résiduelle
• si il est l’organisme prédominant
• si fistule digestive
(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)
en fonction de la clinique et de la bactériologie.
Péritonite ou abcès intraabdominal nosocomial
Pip-Tazo 4 x 4G / J IV
±
J en 1 prise IV
Soit
Meropenem* 3 x 1G / j IV
±
(*) Meropenem si gram – multi R présent à la culture
(**) Amikacine à stopper après quelques jours (2-5)
en fonction de la clinique et de la bactériologie.
(***) En cas de risque de MRSA
J en 1 prise IV
Soit
Tigecycline *** 100 mg
puis 2 x 50 mg / J IV
bonjour
B. Pancréas, abcès hépatiques et spléniques
1. Antibiothérapie de la pancréatite ou des abcès pancréatiques
Clinique
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pancréatite oedémateuse
Pas de prophylaxie antibiotique
Pancréatite nécrosante
- Si pancréatite nécrosante sévère : pas d’usage prophylactique d’antibiotique ou d’antimycotique
- Voir les résultats bactériologiques d’une ponction à l’aiguille fine et adapter le traitement
Abcès pancréatique
Meropenem 3 x 1G/J IV
Amoxi-clav 4 x 1G/J IV
+
Débridement et drainages chirurgicaux constituent
l’essentiel du traitement
SOIT
- Amikacine
15 mg/kg/J IV
(*) en cas d’allergie IgE médiée aux pénicillines ou suspicion de MRSA
SOIT
- Ciprofloxacine
3 x 400 mg/j IV
OU
Pip-Tazo 4 x 4G/J IV
+
- Amikacine
15 mg/Kg/J IV
OU
Tigecycline(*) 100 mg de
charge puis 2 x 50 mg / J
126 127
2. Antibiothérapie abcès hépatiques
Clinique
1er choix
Abcès hépatique non
hospitalier
Amoxi-clav 4 x 1G IV
±
Amikacine 15 mg/kg/J IV
Alternatives
Commentaires
mg/j PO
Drainage percutané ou chirurgical en focntion de l’évolution
et de la taille de l’abcès
+
Durée du traitement : au moins 3 semaines
Metronidazole 1 x 1.5G/J I
Abcès hépatique nosoco
Pip-tazo 4 x 4G/J IV
Meropenem 3 x 1G/ J IV
+
mial
±
3. Abcès spléniques
Clinique
Sur endocardite bactérienne
Traitement
- Splénectomie après vaccin pneumococcique
- Antibiothérapie de l’endocardite
Chez neutropénique en candidose disséminée
Caspofungine 70 mg de charge puis 1 x 50 mg IV
OU
Fluconazole 400 à 800 mg / J PO 6 à 12 mois
bonjour
C. Diverticulite
1. Indications chirurgicales dans la diverticulite
Absolues
Relatives
→ Péritonite, abcès, fistule, obstruction
→ Subocclusion
→ Diverticulites récidivantes
→ Diverticulite colon G
→ Détérioration sous traitement médical seul
→ Immunosuppression (risque accru de perforation)
→ Suspicion de néoplasie
→ Patient jeune
2. Antibiothérapie de la diverticulite aiguë
Situation clinique
Diverticulite extra
hospitalière
1er choix
Amoxi-clav 4 x 1 G / J IV
Alternatives
Commentaires
Ciprofloxacine
2 X 400 mg / J IV
+
Metronidazole 1 .5 G / J IV
Diverticulite nosocomiale
Pip-Tazo 4 x4 G / J IV
±
Amikacine *
15 mg / kg / J IV
Meropenem 3 X 1 G / J IV
Ajuster le traitement antibiotique en fonction des résultats
microbiologiques si disponibles
(*) Amikacine à stopper après qq jours (3-4) en fonction de la
microbiologie et de la clinique
128 129
D. Autres antibiothérapies
1. Antibiothérapie en cas de lâchage de suture digestive
Situation clinique
large spectre préalable
(sauf prophylaxie)
1er choix
Cefuroxime
3 x 1,5 G IV/J
+/-
Metronidazole**
1 x 1.5 G IV / J
Antibiothérapie large
spectre préalable
Soit
Pipéracilline-tazobactam
4 x 4 grammes IV/j
en monothérapie
Soit
Cefepime* 3 x 2 G / IV /J
Soit
Alternatives
Commentaires
Ciprofloxacine*
2 x 400 mg IV
Durée 3 à 7 jours
Metronidazole**
1 x 1.5 G IV / J
(**) Metronidazole si atteinte du grêle ou du colon
+
Soit
Ciprofloxacine*
3 x 400 mg IV
(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques
Durée 3 à 7 jours
(*) Cette proposition de traitement ne couvre pas les entérocoques
+
Metronidazole
1 x 1.5 G IV/J
Soit
Ceftazidime* 3 x 2 G / IV / J Meropenem 3 x 1 G IV / J
en monothérapie
+
Metronidazole
1 x 1.5 G IV / J
bonjour
2. Perforation gastro-duodénale
Situation clinique
Intervention dans les 24
heures
Acquisition nosocomiale
ou autre
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pas d’indication à une
antibiothérapie autre que
la prophylaxie
Intervention au delà de
24 heures
(liquide péritonéal
trouble, purulent ou
pseudomembranes)
Cefuroxime 3 x 1.5 G / J IV
Ciprofloxacine
2 x 400 mg IV / J
Durée 3 à 7 jours
Acquisition
communautaire
Intervention au delà de
24 heures
Acquisition nosocomiale
ou antibiothérapie de
spectre large antérieure
Soit
Ciprofloxacine
3 x 400 mg IV / J
Pipéracilline tazobactam
4 x 4 G IV / J
+
Metronidazole
1 x 1.5 G IV / J
Durée 3 à 7 jours
Soit
Meropenem 3 x 1G IV/J
130 131
3. Antibiothérapie de l’appendicite chez l’adulte et l’enfant
Situation clinique
Appendicite chez l’adulte
1er choix
Sans perforation
Antibiothérapie limitée à
l’antibioprophylaxie
Appendicite chez l’adulte
Cefuroxime 3 x 1.5G IV
Avec perforation et ou péritonite
+
Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV
Alternatives
Commentaires
3-7 jours
En cas d’allergie
Ciprofloxacine 2 x 400 mg / J IV
+
Metronidazole 1 x 1.5 G / J IV
Appendicite chez l’enfant
Sans perforation
Antibiothérapie limitée à la
prophylaxie
Appendicite chez l’enfant < 12 ans Piperacilline tazobactam 200-300
mg / kg / j en 4 prises IV
Avec perforation et / ou
péritonite
Cefepime 100-150 mg / kg / J en
3 prises IV
+
Metronidazole 24 mg / kg / J en
3 prises IV
Appendicite chez l’enfant >12 ans
Avec perforation et / ou
péritonite
Cefuroxime 100-200 mg / kg / J en
4 prises IV / J
+
Amoxicilline-ac. Clavulanique 40
mg / Kg / J en 3 prises IV / J
Si allergie aux beta-lactamines,
Ciprofloxacine 20-30 mg / Kg / j
en 2 prises IV
+
3 prises IV
3 prises IV
bonjour
Pneumonies communautaires
A. Antibiothérapie adultes 
1. Facteurs de comorbidité
Hospitalisation endéans l’année précédente
Insuffisance cardiaque
BPCO, mucoviscidose, bronchiectasies
Maladie rénale chronique
Diabète
Pathologie hépatique chronique
Malnutrition
Macroinhalation
Altération des fonctions cognitives et/ou de la conscience
Statut post splénectomie anatomique ou fonctionelle (drépanocytose par ex.)
Ethylisme chronique
132 133
2. Traitement
Situation clinique
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pneumonie communautaire chez un patient < 60 ans sans facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 1
D’allure bactérienne *
Amoxicilline 3 x 1 g/j PO
D’allure atypique *
(virale, mycoplasme, Chlamydia,
coxiella)
Remplacer le traitement ci- dessus
(amoxicilline) par
Moxifloxacine 1 x 400 mg PO
Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO
- *Considérer d’abord toute
pneumonie comme bactérienne
et n’envisager un traitement
contre les atypiques que si échec
clinique après 3 jours
- En cas d’allergie IgE médiée à
la pénicilline (anaphylactique),
utiliser Moxifloxacine
Pneumonie communautaire chez patient > 60 ans ou présence de facteur de comorbidité traité en ambulatoire - CAP 2
Amoxicilline/clavulanate 3 x
875/125 /j PO
Moxifloxacine 1 x 400 mg PO
- Allergie, cf CAP 1
bonjour
Situation clinique
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins conventionnels - CAP 3
Traitement parentéral indiqué pour raisons cliniques
Pneumocoques à l’examen direct
ou Ag pneumococciques + sur
urines
Pénicilline G 6 x 2 MIU/ j IV
Expecto indisponible ou non
concluante
Amoxicilline/clavulanate 4 x 1 G IV
- Si allergie IgE médiée à la
pénicilline (anaphylactique ) :
passer à Moxifloxacine 1 x 400 mg
PO (ou IV si nécessaire)
Ceftriaxone 1-2 G IV 1 x J
OU
Cefotaxime 1-2 G IV 3 x J
Traitement oral envisageable
Moxifloxacine 1 x 400 mg/j PO
- Si échec après 3 jours, couvrir
les atypiques soit en remplaçant
par moxifloxacine ou en ajoutant
clarithromycine
- Switch vers traitement oral en
cas d’évolution clinique favorable
(24 h d’apyrexie, amélioration CRP
et leucocytose)
- Pour infections démontrées ou
suspectées à legionella préférer
quinolone plutôt que macrolide
134 135
Situation clinique
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pneumonie communautaire chez le patient hospitalisé en soins intensifs - CAP 4
Amoxicilline/clavulanate
4 x 1G /j IV
Ou
Cefotaxime 3 x 2G/j IV
Ou
Chez les patients colonisés par
des bacilles G- ( bronchiectasies,
BPCO), couvrir plus largement
en incluant le pseudomonas
aeruginosa :
Ceftriaxone 1 x 2G/j IV
Cefepime 3 x 2G/j IV
+
Meropenem 3 x 1G/j IV
Clarithromycine 2 x 500 mg/j IV
+
Moxifloxacine 1 x 400 mg/j IV
Ciprofloxacine 3 x 400 mg / J IV
Ou
Pour infections démontrées ou
suspectées à legionella préférer
quinolone plutôt que macrolide
OU
bonjour
3. Pleurésies et empyèmes pleuraux
Type de patient
1er choix
2d choix
Commentaires
Nouveau né
Drainer et traitement antibiotique de la pneumonie du nouveau-né
Enfant < 5 ans
Amoxi-clav 100 à 150 mg/kg/j en 3 prises IV
Ou
Cefuroxime 100 à 200 mg/kg/j en 4 prises IV
Enfant > 5 ans et adulte
Amoxicilline 100 à 150
mg/kg/j en 3 prises IV ou
4 x 1 gramme/j IV chez
l’adulte
Cefotaxime 100 à 200 /kg
/ j en 4 prises IV
Chez enfant < 5 ans, staph aureus le plus fréquent.
Drainage cf critères dans les textes longs (intranet dossiers
publics)
(*) Posologies voir tableau p. 131
Ou
Ceftriaxone (*)
Ou
Cefuroxime 100 à 200
mg/kg/j en 4 prises IV
Enfant > 5 ans et adulte
avec caractère chronique
ou subaigu
Amoxi-clav
100 à 150 mg/kg/j
en 3 prises IV(enfant)
Cefotaxime
100 à 200 /kg / j en 4
prises IV
4 x 1 G IV (adulte)
Ceftriaxone (*)
Drainer ;
Exclure une autre cause ( BK, néo,…)
Ou
+
(*) Posologies voir tableau p. 131
Metronidazole 30 mg / Kg
/ j en 4 prises IV
(max 4 g / j
136 137
4. Pneumonie d’inhalation
Situation clinique
Pneumonie chimique
1er choix
Alternative
Pas d’antibiothérapie prophylactique
(syndrome de Mendelson)
Pneumonie
communautaire avec
inhalation
ou
Abcès pulmonaire
Commentaires
- Sonde gastrique d’aspiration
- Si surinfection, traiter comme infra
Amoxi-clav
4 x 1 gramme/j IV
Pen G 6 x 3 à 4 millions
d’unités/J IV
Ou
- Bronchoscopie diagnostique et thérapeutique indiquée
- Drainage pleural si nécessaire
Clindamycine 3 x 600
mg/j IV
ou
Empyème pleural
bonjour
B. Antibiothérapie enfants 
1. Traitement
Tableau clinique
1er choix
Pneumonie chez le nouveau-né
< 7 jours
Alternatives
Ampicilline (*)
Commentaires
(*) Posologies voir tableau
pp. 141-142
+
Amikacine (*)
±
Cefotaxime (*)j
Pneumonie communautaire du
nouveau-né > 5 jours
Ampicilline (*)
+
Cefotaxime (*)
Pneumonie hospitalière du
nouveau-né > 5 jours
Vancomycine (*)
Vancomycine (*)
Cefotaxime (*)
Ceftazidime (*)
+
Neomacrolide (*)
Pneumonie communautaire de
l’enfant immunocompétent afébrile
et non septique de 1 à 3 mois
l’enfant immunocompétent fébrile
de 1 à 3 mois
+
OU
Azithromycine (*)
Amoxi-clav (*)
Cefuroxime (*)
138 139
1er choix
Alternatives
l’enfant de 3 mois à 5 ans de
clinique peu sévère
Tableau clinique
Ampicilline (*)
Moxifloxacine (**)
Pneumonie hospitalière de l’enfant
de 3 mois à 5 ans de clinique peu
sévère
Cefotaxime (*)
Moxifloxacine (**)
Pneumonie hospitalière de l’enfant
de 3 mois à 5 ans de clinique sévère
Cefotaxime (*)
Moxifloxacine (**)
Pneumonie communautaire
atypique chez l’enfant >5 ans
Pneumonie communautaire sévère
chez l’enfant >5 ans
Commentaires
(*) Posologies voir tableau
p. 131
(**) Si allergie à la pénicilline
IgE médiée
Clarithromycine (*)
15 à 21 jours de traitement
pour infection à mycoplasme
Ampicilline haut dosage 200 mg / kg / J en 4 prises IV
±
Clarithromycine(*)
bonjour
2. Posologie antibiotique pneumonie chez les enfants et nouveaux-nés
Antibiotique
Amikacine IV
Âge
Poids
15 - 20 MG/KG/dose toutes les 48 h
PMA 28-33 sem.
PMA ≥ 34 sem.
Amoxicilline PO
80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales
Amoxi-clav PO
80 - 100 MG/KG/j en 3 prises orales
< 7 jours
Ampicilline IV
≥ 7 jours
< 2000 G
50 MG/KG/j en 2 prises
> 2000 G
< 1200 G
1200 - 2000 G
> 2000 G
Azithro PO
10 MG/KG en 1 prise pendant 3 j
nouveau-né 0-28 j
nouveau-né < 7 jours
Céfotaxime IV
Posologie
Post Menstrual Age
≤ 27sem
enfant de 1 mois à 12 ans
< 1200 G
100 MG/KG/j en 2 prises IV/j
1200 - 2000 G
100 MG/KG/j en 2 prises IV/j
> 2000 G
100-150 MG/KG/j en 3 prises IV/j
< 50 KG
100-200 MG/KG/j en 3 ou 4 prises / j
≥ 50 KG
1 à 2 G, 3 ou 4 fois/j inf. modérées
2 G 6 fois /j inf. fulminantes
140 141
Antibiotique
Âge
nouveau-né 0 - 28 j
Ceftazidime
nouveau-né < 7j
nouveau-né ≥ 7j
Poids
Posologie
< 1200G
50 MG/KG/12h
1200 - 2000 G
50 MG/KG/12h
> 2000 G
50 MG/KG/8-12h
≥ 1200 G
50 MG/KG/8h
enfant 1mois à 12 ans
100 - 150 MG/KG/j en 3 prises (max 6g/jour)
Céfuroxime PO
30 MG/KG/j en 2 doses (max 1G/j)
Clarithromycine
15 MG/KG/j en 2 prise orales/j
< 7j
Vancomycine
≥ 7j
< 1200G
15 MG/KG/j toutes les 24 h
1200 - 2000 G
10 - 15 MG/KG/j toutes les 12 - 18 h
> 2000 G
< 1200G
15 MG/KG/j toutes les 24 h
1200 - 2000 G
> 2000 G
bonjour
Pneumonies nosocomiales
142 143
A. Antibiothérapie empirique de la pneumonie nosocomiale (pn) de l’adulte immunocompétent
Situation clinique
Antibiothérapie suggérée
PN précoce sans
antibiothérapie
antérieure
Cefuroxime 3 x1.5 G IV
PN précoce avec
antibiothérapie
antérieure
Si pas risque de pseudomonas
Ceftriaxone 1 x 2 G IV
Cefotaxime 3 x 2 G IV
OU
OU
Si risque pseudomonas*
PN tardive
OU
Pip-Tazo 4 x 4 G IV
OU
Cefepime 3 x 2 G IV
Commentaires
Si allergie à la pénicilline :
•Non anaphylactique : cefuroxime
•Anaphylactique : moxifloxine 1 x 400 mg PO/jour
si possible
* risque de pseudomonas
- colonisation connue
- bronchectasies
- mucoviscidose
- prélèvements de routine +
Si allergie à la pénicilline :
Non anaphylactique : une céphalosporine de 3ème
ou 4ème génération
Anaphylactique : vancomycine 2 x 1 G IV (ou
teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV) plus Aztreonam 3 x
2 G IV
140bonjour
Situation clinique
PN tardive avec
antibiothérapie
antérieure
Antibiothérapie suggérée
OU Pip-Tazo 4 x 4 G IV
OU Cefepime 3 x 2 G IV
OU Meropenem 3 x 1 G IV
±
Amikacine 15 mg/kg/j IV (ou (Gentamicine à discuter *)
OU Ciprofloxacine 3 x 500 mg PO ou IV
±
OU Teicoplanine 6-12 mg/kg/j IV
Commentaires
- Utiliser meropenem si suspicion BLSE ou bactérie
inductible
- Associer un aminoside si suspicion de pseudomonas ou
bactérie inductible
- Associer levofloxacine si suspicion de legionellose ou
contre-indication à aminoside
- Ajouter glycopeptide si suspicion épidémiologique
de MRSA.
- Si allergie anaphylactique à la pénicilline : Vancomycine
+ Aztreonam ± aminoside OU Ciprofloxacine.
* Sur certains germes (enterobacter, acinetobacter,…)
la genta peut être > Amikacine (cf antibiogrammes des
prélèvements de surveillance).
144 145
B. Traitement de la pneumonie nosocomiale
ou communautaire microbiologiquement
documentée
Germe
1er choix
Alternatives
Commentaires
Pneumocoque CMI pen < 0.1 mg / l Pénicilline* G 6 x 2 millions / j IV
* Si penicilline indisponible,
Pneumocoque CMI pen 0.1-2 mg / l Pénicilline* G 6 x 3 millions / j IV
amoxicilline 4 x 1G IV / J peut
remplacer
Pneumocoque CMI pen > 2 mg / l
et CMI Cefotaxime < 1 mg / l
Ceftriaxone 1 x 2G / j IV
S. aureus sensible à la meticilline
Flucloxacilline 4 x 2 G / j IV
(si pas d’endocardite)
S. aureus résistant à la meticilline
(MRSA)
Vancomycine 2 x 1G / j IV
Cefotaxime 3 x 2G / j IV
OU
Teicoplanine 12 mg / kg de charge
puis 6 mg / kg / j IV
bonjour
Germe
Haemophilus, Klebsiella, E coli
1er choix
Alternatives
Beta lactamines
OU
Céphalos 3 ou 4 ou Ciprofloxacine
1 à 2 x 500mg / j IV
Amoxi-clav 4 x 1G / j IV
±
Germes inductibles (enterobacter,
citrobacter, serratia, providentia,
…)
Commentaires
* arrêter amikacine si germe S aux
Cefuroxime 3 x 1.5G / j IV
si germe R aux beta lactamines
Amikacine* 15 mg / kg / j en 1
prise IV
Toujours adapter à
l’antibiogramme
Meropenem 3 x 1G / j IV
* Sur certains germes
PLUS
(enterobacter, acinetobacter,…)
la genta peut être > amikacine
(cf antibiogrammes des
prélèvements de surveillance).
Amikacine 15 mg / Kg / j en 1 prise
IV ( ou gentamicine*)
Ceftazidime 3 x 2G / j IV
PLUS
Ciprofloxacine 3 x 500 mj / J PO
Maintenir l’association jusqu’au
terme du traitement.
Amikacine 15 mg / Kg / j en 1
prise IV
146 147
Germe
Pneumocystis jiroveci (ex carinii),
pneumonie subaiguë
(PA O2> 70 mm Hg),
possible
Pneumocystis jiroveci (ex carinii)
pneumonie aiguë
(PA O2< 70 mm Hg),
impossible
1er choix
TMP-SMX PO (toutes les 6 heures
pour un total de 4 à 5 mg de TMP /
kg / j et 20 à 25 mg SMX / kg / j)
Alternatives
Dapsone (100 mg 1 x par j po)
+
TMP (5 mg / kg 4 x par j po)
Traiter 21 jours
OU
Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV)
pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j
po pendant 11 jours à administrer
quelques minutes avant la
première dose de TMP-SMX
+
TMP-SMX ( 15 à 20 mg / kg TMP +
75 à 100 mg / kg SMX / j
en 4 prises IV)
Traiter 21 jours
Commentaires
- Pneumonie à PC rare chez les
patients sous prophylaxie.
- PC se détecte sur les
prélèvements profonds
(idéal = BAL)
Atovaquone (750 mg 2 x / j en
suspension)
- La prophylaxie peut donner des
faux négatifs au BAL.
Traiter 21 jours
- Dapsone et TMP donnent
moins d’effets secondaires que
TMP-SMX
Soit : Pentamidine (4mg / kg / j IV)
Soit : Clindamycine 4 x 600mg IV
+
Phosphate de primaquine 15
mg base 1 x / j po
- Atovaquone ou clindamycine
primaquine constituent des
alternatives en cas d’allergie aux
sulfamidés.
+
+
Prednisone 40 mg 2 x / j po (IV)
pendant 5 jours puis 20 mg 1 x / j
po pendant 11 jours.
bonjour
C. Pneumonie chez l’hôte
immunocompromis
Toujours envisager lavage broncho alvéolaire et brosse protégée et ajuster la thérapeutique en fonction des résultats
Type d’immunodéficience
Pneumonie avec neutropénie
< 500 PMN / mm3
Traitement de choix
Alternative
Si allergie à la pénicilline,
Pipéracilline-tazobactam 4 x 4G IV
OU
OU
Pneumonie en cas de déficience
cellulaire (transplantation
d’organe)
Infiltrat localisé
Teicoplanine 12 mg / kg de charge
puis 6 mg / kg / j IV
OU
Cefepime 3 x 2 G IV
Commentaires
Exclure mycose invasive et ajouter
caspofungine si le patient reste
fébrile après 72 heures.
Exclure aspergillus, legionella,
nocardia, mycobactérie.
+
OU
Aztreonam 3 x 2 G IV
±
Meropenem 3 x 1g IV
±
Amikacine 15 mg / kg / j en 1
prise IV
Amikacine 15 mg / kg / j en 1
prise IV
Pneumonie en cas de déficience
cellulaire (transplantation
d’organe)
TMP-SMX (15 à 20 mg TMP / kg / j + 75 à 100 mg SMX / kg / j) en 4 prises Exclure Pneumocystis, CMV,
IV pendant 21 jours
legionella
Infiltrat diffus
Ganciclovir 2 x 5 mg / kg  / j IV pendant 14 à 21 jours
+
148 149
Type d’immunodéficience
HIV : début aigu, douleur
pleurétique, consolidation à la Rx
Traitement de choix
OU
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV
Alternative
Commentaires
OU
HIV : infiltrat réticulo nodulaire
diffus
Penser tuberculose et pneumocystis. Cf pneumonie documentée, infection à pneumocystis jiroveci.
La pneumonie à pneumocystis survient si CD4< 200 et est peu probable si la prophylaxie est correctement
prise. Exclure aussi les autres causes de pneumonie ( pneumocoque, haemophilus, legionella).
Penser à vacciner les patients contre le pneumocoque
Hypogammaglobulinémie,
déficit en complément, asplénie,
syndrome néphrotique
OU
Cefuroxime 3 x 1.5 G IV
OU
Plus immunoglobulines
Penser vaccin pneumocoque
bonjour
D. Traitement empirique de la pneumonie
d’inhalation nosocomiale
Clinique
Pneumonie d’inhalation précoce
(2 à 5 jours d’hospitalisation)
Si pas d’allergie
à la pénicilline
Cefotaxime 3 x 2g IV
Ou
Ceftriaxone 1 x 2 g IV
+
Metronidazole 1 x 1.500 mg IV
Pneumonie d’inhalation tardive
(>5 jours d’hospitalisation)
OU
Colonisation par pseudomonas
connue
Meropenem 3 x 1 G IV
±
Si allergie à la pénicilline
Clindamycine 3 x 600 mg IV/j
+
Azactam 3 x 2 G/j IV
Commentaires
Tenir compte d’une éventuelle
antibiothérapie antérieure qui
aurait pu sélectionner des germes
résistants et sauter alors une
génération.
Documenter bactériologiquement
et adapter le traitement en
conséquence.
Amikacine 15 mg/kg/ en 1 prise
IV/j
OU
Risque de multi-résitance
150 151
E. Poumons et bronches : exacerbations BPCO
Traitement antibiotique de la bronchite et trachéobronchite
Tableau clinique
1er choix
2d choix
Commentaires
Enfant < 5 ans
- Causes virales le plus souvent
- Exclure RSV chez les enfants à risque
- Traitement symptomatique (kiné, O2,…)
Adolescent et
adulte
- L’antibiothérapie n’est que rarement indiquée ; la purulence de l’expectoration n’est pas à elle seule un critère.
- Il faudra exclure par Rx une pneumonie si la T° est > 38°C ; tachycardie > 100 / min ou auscultation pulmonaire évoquant
une consolidation. Si la Rx est +, se reporter à traitement antibiotique de la pneumonie communautaire.
- Chez l’enfant, une trachéobronchite (généralement virale au départ) peut se surinfecter par un pathogène pyogène
( pneumocoque, S doré, H influenzae) et donner un tableau très sévère nécessitant une antibiothérapie parentérale
(cefotaxime, ceftriaxone).
bonjour
Tableau clinique
Adulte en
exacerbation aiguë
de BPCO
1er choix
2d choix
Amoxi-clav
Cefuroxime axetil
haute dose (HD)
ou dose normale
(DN)*
haute dose (HD)
ou dose normale
(DN)**
TMP-SMX
2 x 1 C fort / j
Moxifloxacine
1 x 400 mg / j PO
Voir aussi
précautions
à l’usage de
quinolones **
Commentaires
Les indications de l’antibiothérapie dans l’exacerbation de BPCO sont
controversées.
- prophylactique (pour “éviter la surinfection” )
- en cas de clinique peu sévère
Antibiothérapie (probablement) utile si
- exacerbation sévère avec ↑dyspnée et↑viscosité, ↑ purulence ou
volume des expectorations
- BPCO très sévère au départ
- Si allergie pénicilline non IgE médiée (non anaphylactique), préférer
cefuroxime axetil
- ** Si allergie pénicilline IgE médiée, préférer TMP-SMX mais la
moxifloxacine peut aussi être utilisée ; néanmoins, on essayera de ne pas
utiliser les quinolones si une alternative est possible (développement
de résistance et risque de ruptures tendineuses en association avec les
corticoïdes)
- * Amoxi-clav (HD) = 3 x 875 / 125 / j PO ; (DN) = 2 x 875 / 125 / j PO
- * Cefuroxime axetil (HD) 3 x 500mg / j PO ; (DN) = 2 x 500mg / j PO
152 153
bonjour
Voies biliaires
154 155
A. Traitement antibiotique de la cholécystite
Situation clinique
Cholécystite aiguë
1er choix
Cefuroxime 3 x 1,5 G 1 J IV
communautaire
Alternatives
Ciprofloxacine
2 x 400 mg 1 J IV
Commentaires
Si approche non-opératoire, d’emblée: 5 à 10 J
de traitement en ajoutant au traitement proposé
métronidazole 1 x 1.500 mg 1 J
Si chirurgie dans les 24 heures: antbiothérapie 24 h après la
chirurgie sauf en cas de perforation ou de complication :5 J
après la chirurgie
Cholécystite aiguë
nosocomiale ou dans un
contexte de traitement
préalable avec un
antibiotique large spectre
Pipéracilline-Tazobactam
4x4G/J IV
Cholécystite acalculeuse
Cefuroxime
3 x 1,5 G 1 J IV
Ciprofloxacine
2 x 400 mg/j IV
Metronidazole
1 x 1,5 G/J IV
Metron idazole
1 x 1.5G/J IV
Piperacilline-tazobactam
4 x 4 G/J IV
Meropenem 3 x 1 G/J IV
après antibiothérapie
+
- Non compliquée: 24 heures après le geste chirurgical
- Compliquée ou perforée: 5 j après la chirurgie.
Metron idazole
1 x 1,5 G/ J IV
+
Cholécystite acalculeuse
Ciprofloxacine
2 x 400 mg 1 J IV
Durée :jusqu’à 5 jours
PLUS
Durée :jusqu’à 5 jours
large spectre préalable
14 15
B. Traitement antibiotique de l’angiocholite
Situation clinique
Angiocholite communautaire
1er choix
Alternative
Amoxi-clav 4 x 1G IV/J
Si allergie IgE médiée :
(absence de manipulations
endoscopiques ou chirurgicales
préalables et pas d’antibiothérapie Cefuroxime 3 x 1.5 G IV/J
large spectre préalable).
Metronidazole 1 x 1.5 G IV/J
OU
+
Aztreonam 3 x 2G IV/J
+
OU
Ciprofloxacine 2 x 400 mg/j IV
+
Commentaires
Durée : jusque 24 heures
après drainage (si pas d’abcès
hépatique)
Durée 7 jours si sepsis sévère et
bactériémie
Traitement prolongé en cas
d’abcès hépatique
Metronidazole 1 x 1.5G IV/J
Angiocholite nosocomiale ou
faisant suite à des manipulations
endoscopiques ou chirurgicales
ou des traitements antibiotiques
large spectre préalables
Pipéracilline-tazobactam 4 x 4
G/J IV
Si allergie IgE médiée :
Durée : jusque 5 jours
Ciprofloxacine 2 x 400 mg/J IV
Traitement de durée prolongée en
cas d’abcès hépatique.
Amikacine 15 mg/Kg/j IV
Metronidazole 1 x 1.5G/J IV
±
OU
Meropenem 3 x 1g/J IV
±
+
±
Amikacine 15 mg/kg/j IV
OU
Aztreonam 3 x 2G IV/J
+
±
Amikacine 15 mg/kg/j IV
156 157
bonjour
bonjour
Infections urinaires basses
A. Traitement de la bactériurie asymptomatique
1. Définition
- Aucune plainte du patient (asymptomatique)
- Il faut 2 cultures avec > 100 000 colonies/ml du même germe à 3 à 7 jours d’intervalle
- On ne donne pas d’office d’antibiotiques (cf infra)
2. Traiter par antibiotiques si
- Femme enceinte
- Homme de moins de 60 ans
- Après retrait d’une sonde urinaire si persistance d’une bactériurie > 48 heures
- Avant toute procédure urologique (cysto, biopsie, résection,…)
3. Ne pas traiter par antibiotiques si
- Vieillards (ho ou fe) sans facteurs de risques
- Adultes sains
- Diabétiques
- Porteurs de sondes asymptomatiques
- Vessies neurogènes asymptomatiques
158 159
4. Quel traitement ?
- Uniquement un traitement documenté en fonction de la culture
- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Nifurtoïnol 2 x 100 mg/j, TMP-SMX 2coF/j, Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j,
Amoxicilline 3 x 500mg/j, Céphalosporine I ou II, Fosfomycine Trométhamine en prise unique de 3 grammes.
- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo I ou II, Fosfomycine Trométhamine ; toujours faire un contrôle
après traitement et tous les 3 mois jusqu’à l’accouchement.
- Durée 3 jours sauf Fosfomycine Trométhamine 3g en 1 prise
B. Traitement antibiotique de la cystite aiguë
1. Clinique :
Mictalgie, pollakiurie, pas de point costo-musculaire
2. Culture négative (syndrome uréthral aigu)
Evoquer une urétrite, rechercher Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (gonocoque) ou Herpes par prélèvements
spéciaux (PCR). Si tout est négatif, évoquer tuberculose.
3. Culture positive ( cystite aiguë)
- Le décompte des colonies peut être < 100 000 colonies/ml
bonjour
- La cystite est dite « compliquée » si un
des éléments ci-dessous est présent :
4 Homme
4 Diverticules de vessie
4 Diabète
4 Tumeurs urologiques
4 Kystes rénaux
4 Insuffisance rénale
4 Anomalie jonction
4 Hypertrophie prostatique
4 Cathéter vésical
4 Cacci et Ricci
4 Reflux
4 Rein transplanté
4 Stents
4 Drains néphrostomie
4 Vessie neurogène
4 Anomalies urétérales et urétrales
4 Instrumentation urologique
préalable
4 Néovessies
4 Lithiases
4. Traitement antibiotique
Cystite non compliquée :
- La plupart des E coli en Belgique sont résistants au TMP-SMX et à l’amoxicilline qui ne sont plus des premiers choix en traitement empirique (se référer à la culture).
- Un traitement long est préférable au traitement minute (moins de récidives sans plus d’effets secondaires)
- Antibiotique par voie de préférence décroissante : Ciprofloxacine (3 jours), Nifurtoïnol (5 jours), TMP-SMX (5 jours),
Amoxicilline (7 jours), Céphalosporine II (7 jours), Fosfomycine Trométhamine (1 jour).
- Chez la femme enceinte, Amoxicilline +/- clavulanate, Céphalo II, FosFomycine Trométhamine ;
toujours faire un contrôle après traitement.
Cystite compliquée :
- Idem supra mais durée du traitement x 2.
160 161
bonjour
Infections urinaires hautes
A. Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ?
bonjour
162 163
Prise en charge thérapeutique de la pyélonéphrite adulte : hospitaliser ou non ?
Suspicion clinique de Pyélonéphrite aiguë (PA)
PA compliquée *
PA non compliquée *
Manœuvres urologiques préalables
HOSPITALISATION
OUI
(*) Critères pour définir une
Pyélonéphrite compliquée
- malformations
uro-génitales
- sonde vésicale
- polykystose rénale
- grossesse
- insuffisance rénale
- obstruction voies
urinaires
- stent urétéral
- fistules
- acquisition noso
- lithiases
- greffé rénal
- immunodéprimé
- germes inhabituels
- reflux
vésico-urétéral
- manœuvres
urologiques
- drain de
nephrostomie
- vessie neurogène
- diabète
- état infectieux
préalable
(endocardite,
septicémie, ...)
NON
Syndrome septique
Si 2 ou plus des signes suivants :
T°>38 ou < 36
FC > 90
FR > 20 ou PaCO2<32 mm Hg
GB> 12000/mm3 ou < 400/mm3 ou > 10% cellules jeunes
Ou vomissements empêchant traitement PO
OUI
NON
Antibiothérapie IV
Perfusion et corrections des
paramètres hémodynamiques
Surveillance des paramètres vitaux
en service d’urgence 8-12 heures
Traitement oral
en ambulatoire
Absence de
stabilisation
des paramètres
cliniques après
8-12 heures
Stabilisation
de paramètres
cliniques après
8-12 heures
bonjour
B. Antibiothérapie empirique adulte de la
pyélonéphrite
Situation clinique
PA non compliquée
1er choix
Alternative
Ciprofloxacine 2 x 250mg/j PO
Amoxi-clav 2 x 875 mg/j PO
Durée 7 à 10 jours si quinolone
ou
Durée 14 jours si beta-lactamine
ou TMP-SMX
et clinique peu sévère
Cefuroxime ax. 2 x 500mg/j PO
Commentaires
ou
TMP-SMX 2 x 160/800 mg/j PO si
sensibilité démontrée
PA chez la femme enceinte
PA compliquée
Et / ou
clinique sévère
Amoxi-clav 3 x 1g/j IV
Cefotaxime 2 x 1g/j IV
HOSPITALISER
ou
Ou
Durée 14 jours
Cefuroxime 3 x 750 mg/j IV
Ceftriaxone 1 x 1g/j IV
Passer PO après 48 h d’apyrexie.
Ciprofloxacine 2 x 250 mg/j PO
Amoxi-clav 3 x 1g/j IV
* préférer PO sauf si nausées et
ou
ou
Temocilline 2 x 1g/j IV
Cefuroxime 3 x 750 mg/j IV
±
Aztreonam si allergie pénicilline
IgE médiée
ou
Aminoglycosides**
±
vomissements
** ajout aminoglycosides en
fonction de la sévérité
passage PO après 24-48 heures
d’apyrexie
durée traitement 14 jours
Aminoglycosides**
164 165
Situation clinique
Si manipulations uro, obstruction
ou reflux
1er choix
Ou
Ceftazidime 2 x 2g/j IV
Ou
Aztreonam 3 x 1g/j IV
Ou
Cefepime 3 x 2g/j IV
Alternative
Commentaires
* préférer PO sauf si nausées et
vomissements
** ajout aminoglycosides en
fonction de la sévérité
passage PO après 24-48 heures
d’apyrexie
durée traitement 14 jours
±
Aminoglycosides**
bonjour
C. Antibiothérapie empirique
de la pyélonéphrite de l’enfant
1. Enfant éligible
pour un traitement oral
Après s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité
a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), donner
l’antibiotique aux urgences afin de s’assurer que celui-ci
est bien avalé et non vomi.
Choix de l’antibiotique par ordre de prégérence :
Traitement ORAL ou IV ?
Enfant < 3 mois OU
septique, qq soit âge
Enfant > 3 mois, NON septique
1er épisode d’IU
IV
ORAL ?
1. Céfuroxime-axetil 30mg/kg en 2 prises
2. Amoxy-clav 50 mg/kg en 3 prises
Durée du traitement : 10 jours
2. Enfant à traiter en IV
Après s’être assuré qu’un prélèvement d’urine de qualité
a été prélevé (PSP sondage ou deux mi-jets), prescrire
l’antibiotique.
Pas d’antibio
< 2 semaines
Pas de chirugie
voies urinaires
< 4 semaines
OUI
pour autant
que
Pas d’uropathie
dilatée connue
vessie neurologique
Faisabilité ?
Pas de vomi < 24 h
et bon état général
Parents
OK
166 167
3. Choix de l’antibiotique en traitement IV
Traitement IV
Enfant septique OU < 3 mois
Céfotaxime 100 mg /kg/j en 4 prises
(200 mg /kg si sepsis,
méningite associée ou nouveau né)
+
Ampi/Amoxycilline 100 mg /kg/j
en 4 prises
méningite associée ou nouveau-né)
+
Amikacine 20 mg /kg en 1 prise
Enfant > 3 mois , 1er épisode IU,
aucun facteur de risque
> 1er épisode d'IU,
Antibiothérapie < 2 semaines
Chirurgie des VU < 4 semaines
Greffé rénal, IRC, vessie neurologique
Uropathie dilatée connue
Céfuroxime 100 mg /kg en 3 prises
OU
Témocilline 50 mg /kg en 2 prises
Amoxycilline 100 mg /kg/j
en 4 prises
méningite associée ou nouveau-né)
+
Amikacine 20 mg /kg en 1 prise
bonjour
Les Anti-infectieux au C.H.R. de la Citadelle
(mise à jour 01/01/2011)
Nom déposé, dosage et forme
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
A. Antibactériens
A.1. Pénicillines
A.1.1. Pénicillines sensibles aux béta-lactamases
PENI-ORAL 1.000.000 U comp.
phénoxyméthyl
pénicilline
J01CE02
2g
0,3167 e
oui
PENICILLINE G 1.000.000 U vial
benzylpénicilline
J01CE01
3,6 g
0,5700 e
oui
benzylpénicilline
J01CE01
3,6 g
1,8006 e
non
A.1.2.Pénicillines résistantes aux béta-lactamases
FLOXAPEN 500 MG caps.
flucloxacilline
J01CF05
2g
0,5375 e
oui
FLOXAPEN 500 MG vial
flucloxacilline
J01CF05
2g
1,4910 e
oui
FLOXAPEN 500 MG vial (NRA amb)
flucloxacilline
J01CF05
2g
1,8160 e
/
FLOXAPEN 1 G vial
flucloxacilline
J01CF05
2g
3,0100 e
oui
FLOXAPEN 1 G vial (NRA amb)
flucloxacilline
J01CF05
2g
3,6667 e
/
168 169
Classe
A.T.C.
D.C.I.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
A.1.3. Aminopénicillines
CLAMOXYL 500 MG caps.
amoxicilline
J01CA04
1g
0,2575 e
CLAMOXYL 250 MG / 5 ML 80 ML sirop
amoxicilline
J01CA04
1g
0,1469 e *
oui
oui
CLAMOXYL 1 G vial i.m.-i.v.
amoxicilline
J01CA04
1g
1,3193 e
oui
PENTREXYL 250 MG i.m.-i.v.
ampicilline
J01CA01
1g
0,4644 e
oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml)
A.1.4. Carboxypénicillines
NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v.
témocilline
J01CA17
2g
18,3500 e
oui
NEGABAN 1 G vial i.m.-i.v. (NRA amb)
témocilline
J01CA17
2g
22,3400 e
/
A.1.5. Pénicillines + inhibiteurs de béta-lactamases
AUGMENTIN P 500 MG / 50 MG flacon
amoxicilline /
ac. clavulanique
J01CR02
3g
0,8300 e
oui
AUGMENTIN 1 G / 200 MG flacon i.v.
amoxicilline /
ac.clavulanique
J01CR02
3g
2,3100 e
oui
J01CR02
3g
3,1100 e
oui
J01CR02
1g
0,5565 e
oui
J01CR02
1g
0,2031 e *
oui
AUGMENTIN 2 G / 200 MG flacon i.v.
AUGMENTIN 875 MG / 125 MG comp.
AUGMENTIN 250 MG / 5 ML 80 ML sirop
amoxicilline /
ac. clavulanique
amoxicilline /
ac. clavulanique
amoxicilline /
ac. clavulanique
bonjour
TAZOCIN 2 G / 250 MG flacon
TAZOCIN 2 G / 250 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)
TAZOCIN 4 G / 500 MG flacon
TAZOCIN 4 G / 500 MG flacon (NRA amb) (NRB amb)
D.C.I.
pipéracilline /
tazobactam
pipéracilline /
tazobactam
pipéracilline /
tazobactam
pipéracilline /
tazobactam
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
J01CR05
14 g
6,6900 e
oui
J01CR05
14 g
8,1400 e
/
J01CR05
14 g
12,1200 e
oui
J01CR05
14 g
14,7500 e
/
A.2. Céphalosporines
A.2.1. Céphalosporines de 1re génération
CEFAZOLINE SANDOZ 1 G vial
céfazoline
J01DB04
3g
1,6940 e
oui
céfazoline
J01DB04
3g
3,8800 e
oui
DURACEF 500 MG caps.
céfadroxil
J01DB05
2g
0,2631 e
oui
DURACEF 250 MG / 5ML 80 ML sirop
céfadroxil
J01DB05
2g
0,1575 e *
oui
A.2.2. Céphalosporines de 2e génération
ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v.
céfuroxime
J01DC02
3g
2,0633 e
ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v. (NRA amb)
céfuroxime
J01DC02
3g
2,5133 e
oui
/
ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac.
céfuroxime
J01DC02
3g
4,1200 e
oui
ZINACEF MONOVIAL 1,5 G flac. (NRA amb)
céfuroxime
J01DC02
3g
5,0200 e
/
170 171
Classe
A.T.C.
D.C.I.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
ZINNAT 250 MG / 5ML sirop 100 ML
céfuroxime axetil
J01DC02
0,5 g
0,2995 e*
oui
ZINNAT 500 MG comp.
céfuroxime axetil
J01DC02
0,5 g
0,5390 e
oui
A.2.3. Céphalosporines de 3e génération
CEFOTAXIM SANDOZ 1G
céfotaxime
J01DD01
4g
3,7740 €
CEFOTAXIM SANDOZ 1G (NRB amb)
céfotaxime
J01DD01
4g
4,5940 €
oui
/
CEFOTAXIM SANDOZ 2G
céfotaxime
J01DD01
4g
7,1660 €
oui
CEFOTAXIM SANDOZ 2G (NRB amb)
céfotaxime
J01DD01
4g
8,5880 €
/
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v.
ceftazidime
J01DD02
4g
7,8200 €
oui
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb)
ceftazidime
J01DD02
4g
9,5200 €
/
GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v.
ceftazidime
J01DD02
4g
15,4400 €
oui
GLAZIDIM BOLUS 2 G flac. i.v.(NRA amb)(NRB amb)
ceftazidime
J01DD02
4g
18,8000 €
/
ROCEPHINE 1 G amp. i.m.
ceftriaxone
J01DD04
2g
5,1200 €
oui
ROCEPHINE 1 G amp. i.m.(NRB amb)
ceftriaxone
J01DD04
2g
6,2300 €
/
ROCEPHINE 2 G flac.perf.
ceftriaxone
J01DD04
2g
10,1200 €
oui
ROCEPHINE 2 G flac.perf.(NRB amb)
ceftriaxone
J01DD04
2g
12,3200 €
/
bonjour
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
A.2.4 Céphalosporines de 4 génération
e
MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v.
céfépime
J01DE01
2g
7,7467 €
MAXIPIME 1 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb)
céfépime
J01DE01
2g
9,4300 €
oui
/
céfépime
J01DE01
2g
15,3167 €
oui
MAXIPIME 2 G flac. i.m.-i.v.(NRA amb)(NRB amb)
céfépime
J01DE01
2, g
17,6867 €
/
A.3. Carbapénèmes
MERONEM 1 G flac. i.v.
méropénem
J01DH02
2g
14,9700 €
oui
MERONEM 1 G flac. i.v. (NRA amb)
méropénem
J01DH02
2g
18,2200 €
/
oui
A.4. Monobactames
AZACTAM 1 G flac.
aztréonam
J01DF01
4g
8,7100 €
AZACTAM 1 G flac.(NRA amb)(NRB amb)
aztréonam
J01DF01
4g
10,6100 €
/
AZACTAM 2 G flac.
aztréonam
J01DF01
4g
17,2000 €
oui
AZACTAM 2 G flac.(NRA amb)
aztréonam
J01DF01
4g
20,9400 €
/
oui
A.5. Aminoglycosides
AMUKIN 1 G/4ML vial
amikacine
J01GB06
1g
19,2300 €
AMUKIN 1 G/4ML vial (NRA amb)(NRB amb)
amikacine
J01GB06
1g
22,7850 €
/
AMUKIN 500 MG/2ML vial
amikacine
J01GB06
1g
9,6250 €
oui
AMUKIN 500 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb)
amikacine
J01GB06
1g
11,7200 €
/
amikacine
J01GB06
1g
2,3100 €
oui
172 173
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
AMUKIN 100 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb)
amikacine
J01GB06
1g
2,8150 €
/
GEOMYCINE 80 MG/2ML vial
gentamicine
J01GB03
0,24 g
2,8033 €
oui
GEOMYCINE 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb)
gentamicine
J01GB03
0,24 g
3,4100 €
/
SEPTOPAL 10 BILLES chapelet
gentamicine
J01GB03
0,24 g
30,3900 €
oui
gentamicine
J01GB03
0,24 g
72,9500 €
oui
OBRACIN 80 MG/2ML vial
tobramycine
J01GB01
0,24 g
2,1900 €
oui
OBRACIN 80 MG/2ML vial (NRA amb)(NRB amb)
tobramycine
J01GB01
0,24 g
2,6667 €
/
thiamphénicol
J01BA02
1,50 g
1,1867 €
oui
doxycycline
J01AA02
0,1 g
0,3690 e
oui
A.6. Amphénicols
URFAMYCINE 500 MG vial
A.7. Tétracyclines
VIBRATAB 100 MG comp.
A.8. Macrolides
BICLAR 500 MG flac.i.v.
clarithromycine
J01FA09
1g
9,0300 €
oui
BICLAR 250 MG comp.
clarithromycine
J01FA09
0,50 g
0,5040 €
oui
BICLAR FORTE 500 MG comp.
clarithromycine
J01FA09
0,50 g
0,9070 €
oui
BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop*
clarithromycine
J01FA09
0,50 g
0,4625 €*
oui
ERYTHROFORTE-500 500 mg sach.
erythromycine
ethylsuccinate
J01FA01
2g
0,3931 €
oui
ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.**
erythromycine
lactobionate
J01FA01
1g
7,5800 €
oui
* Prix / unité de facturation donc par 250 mg (= 5 ml) - **réservé à la maternité, gynéco et aux soins intensifs
bonjour
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
A.9. Lincosamides
DALACIN C. 600 MG/4ML amp.
clindamycine
J01FF01
1,80 g
5,3233 €
DALACIN C. 600 MG/4ML amp.(NRB amb)
clindamycine
J01FF01
1,80 g
6,4833 €
oui
/
DALACIN C. 300 MG caps.
clindamycine
J01FF01
1,20 g
0,5319 €
oui
A.10. Polymyxines
COLISTINEB 2 000 000 U vial
colistine
J01XB01
3 MU
9,7240 €
oui
COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA hosp)
colistine
J01XB01
3 MU
9,7240 €
oui
COLISTINEB 2 000 000 U vial (NRA amb)
colistine
J01XB01
3 MU
10,4350 €
/
A.11. Quinolones
AVELOX 400 MG comp.
moxifloxacine
J01MA14
0,40 g
3,4570 €
oui
AVELOX 400 MG/250 ML perf.
moxifloxacine
J01MA14
0,40 g
32,9580 €
oui
CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp.
ciprofloxacine
J01MA02
1g
0,6595 €
oui
CIPROFLOXACINE MYLAN 400 MG/200 ML perf
ciprofloxacine
J01MA02
0,50 g
16,4830 €
oui
(NRA amb)
ciprofloxacine
J01MA02
0,50 g
17,1940 €
/
ZOROXIN 400 MG comp.
norfloxacine
J01MA06
0,80 g
0,1125 €
oui
nifurtoïnol
J01XE02
0,16 g
0,1088 €
oui
A.12. Antibactériens urinaires
A.12.1. Nitrofurannes
URFADYN PL 100 MG caps.
174 175
Classe
A.T.C.
D.C.I.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
A.12.2. Fosfomycine
MONURIL 3 G poudre sachet
fosfomycine
J01XX01
3,00 g
4,2900 €
oui
A.13. Sulfamidés + Triméthoprim
EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp.
sulfaméthoxazole +
triméthoprim
J01EE01
/
0,0960 €
oui
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp.
sulfaméthoxazole +
triméthoprim
J01EE01
/
0,8900 €
oui
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp.(NRA amb)
sulfaméthoxazole +
triméthoprim
J01EE01
/
1,0840 €
/
EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML sirop
sulfaméthoxazole +
triméthoprim
J01EE01
/
0,048 **
oui
*Prix / unité de facturation donc par 40 mg (= 5 ml)
A.14. Glycopeptides
TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v.
teicoplanine
J01XA02
0,40 g
12,8000 €
TARGOCID 200 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb)
teicoplanine
J01XA02
0,40 g
15,5900 €
oui
/
teicoplanine
J01XA02
0,40 g
24,4000 €
oui
TARGOCID 400 MG flac. i.m.-i.v.(NRB amb)
teicoplanine
J01XA02
0,40 g
29,7000 €
/
VANCOCIN 500 MG vial i.v.
vancomycine
J01XA01
2g
9,4600 €
oui
VANCOCIN 500 MG vial i.v.(NRA amb)(NRB amb)
vancomycine
J01XA01
2g
11,5100 €
/
bonjour
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
B. Antituberculeux
MYAMBUTOL 400 MG comp.
ethambutol
J04AK02
1,20 g
0,2312 €
oui
NICOTIBINE 300 MG comp.
isoniazide
J04AC01
0,30 g
0,1280 €
oui
oui
RIFADINE 600 MG 10 ML flac.
rifampicine
J04AB02
0,60 g
3,0000 €
RIFADINE 600 MG 10 ML flac.(NRA amb)(NRB amb)
rifampicine
J04AB02
0,60 g
3,6500 €
/
RIFADINE 150 MG caps.
rifampicine
J04AB02
0,60 g
0,2373 €
oui
RIFADINE 150 MG caps.(NRA amb)(NRB amb)
rifampicine
J04AB02
0,60 g
0,2889 €
/
rifampicine
J04AB02
0,60 g
0,4746 €
oui
RIFADINE 300 MG caps.(NRA amb)(NRB amb)
rifampicine
J04AB02
0,60 g
0,5778 €
/
RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v.
rifamycine
J04AB03
0,60 g
1,9600 €
oui
TEBRAZID 500 MG comp.
pyrazinamide
J04AK01
1,50 g
0,0972 €
oui
oui
C. Antimycosiques
C.1. Antimycosiques à usage systémique
C.1.1. Dérivés azoliques
DIFLUCAN 50 MG caps.
fluconazole
J02AC01
0,20 g
1,3360 €
DIFLUCAN 50 MG caps.(NRA amb)
fluconazole
J02AC01
0,20 g
1,6260 €
/
fluconazole
J02AC01
0,20 g
4,3350 €
oui
DIFLUCAN 200 MG caps.(NRA amb)
fluconazole
J02AC01
0,20 g
4,6905 €
/
176 177
Classe
A.T.C.
D.C.I.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v.
fluconazole
J02AC01
0,20 g
9,8800 €
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v.(NRA amb)
fluconazole
J02AC01
0,20 g
12,0300 €
oui
/
SPORANOX 100 MG caps.
itraconazole
J02AC02
0,20 g
0,7227 €
oui
SPORANOX 10 MG/ML 150 ML sirop
itraconazole
J02AC02
0,20 g
0,3679 €*
oui
(NRA amb)(NRB amb)
itraconazole
J02AC02
0,20 g
0,4153 €*
/
VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB hosp)
voriconazole
J02AC03
0,40 g
156,5600 €
VFEND 200 MG poudre amp. i.v. (NRB amb)
voriconazole
J02AC03
0,40 g
163,6700 €
non
/
VFEND 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp)
voriconazole
J02AC03
0,40 g
42,1327 €
non
VFEND 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb)
voriconazole
J02AC03
0,40 g
42,3697 €
/
*Prix / unité de facturation donc par 10 mg (= 1 ml)
C.2. Antimycosiques per os à action locale
C.2.1. Polyènes
NILSTAT 100000 U / ML 30 ML gouttes
nystatine
A07AA02
1,5 MU
0,0843 e*
*Prix / unité de facturation donc par 100 000 U
oui
(= 1 ml)
C.2.2. Dérivés azoliques
DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel
miconazole
A01AB09*
DAKTARIN ORAL 20 MG / G 40 G tube de gel
miconazole
A07AC01**
0,2 g
1g
0,0720 e***
0,0720 e***
* en stomatologie
oui
oui
** comme antiseptique intestinal
*** Prix / unité de facturation donc par 20 mg (=1 g)
bonjour
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
D. Antiparasitaires
D.1. Antimalariques
NIVAQUINE 100 MG caps.
chloroquine
P01BA01
0,50 g
0,0067 €
oui
QUININE SULFATE 500 MG caps.
quinine sulfate
P01BC01
/
0,1934 €
non
QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp.
quinine
bichlorhydrate
P01BC01
/
1,5766 €
non
D.2. Antiprotozoaires
D.2.1. Dérivés de l’imidazole
FLAGYL 500 MG comp.
métronidazole
P01AB01
2g
0,1325 €
oui
FLAGYL 1500 MG 300 ML perf.
métronidazole
J01XD01
1,5 g
10,7000 €
oui
PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m.
pentamidine
P01CX01
0,28 g
18,8960 €
oui
TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v.
ornidazole
J01XD03
1g
10,2200 €
oui
E. Antiviraux
E.1. Actifs contre les virus herpétiques
CYMEVENE 500 MG flac.perf.
ganciclovir
J05AB06
0,50 g
27,5500 €
non
FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA hosp)*
foscarnet
J05AD01
6,50 g
42,8100 €
non
FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac.perf (NRA amb)*
foscarnet
J05AD01
6,50 g
35,7000 €
non
178 179
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA hosp)*
cidofovir
J05AB12
0,025 g
664,9600 €
VISTIDE 75 MG/ML 5 ML flac.perf (NRA amb)*
cidofovir
J05AB12
0,025 g
672,0700 €
non
non
ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp)
aciclovir
J05AB01
4g
0,6156 €
non
ZOVIRAX 200 MG comp. (NRA amb)(NRB amb)
aciclovir
J05AB01
4g
0,7496 €
/
ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA hosp)(NRB hosp)
aciclovir
J05AB01
4g
1,9337 €
non
ZOVIRAX 800 MG comp. (NRA amb)(NRB amb)
aciclovir
J05AB01
4g
2,1369 €
ZOVIRAX 250 MG flac. i.v.
aciclovir
J05AB01
4g
6,8400 €
* réservé aux hématologues
/
non
E.2. Actifs contre les rétrovirus
E.2.1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase réverse
COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA hosp)*
lamivudine +
zidovudine
J05AR01
/
6,4808 €
non
COMBIVIR 150 MG/300MG comp. (NRA amb)*
lamivudine +
zidovudine
J05AR01
/
6,5993 €
/
EPIVIR 150 MG comp. (NRA hosp)
lamivudine
J05AF05
0,30 g
2,3983 €
non
EPIVIR 150 MG comp. (NRA amb)
lamivudine
J05AF05
0,30 g
2,5168 €
/
EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA hosp)**
prix par 10 mg = 1 ml
lamivudine
J05AF05
0,30 g
0,1865 €
non
EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol. (NRA amb)**
prix par 10 mg = 1 ml
lamivudine
J05AF05
0,30 g
0,2161 €
/
RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA hosp)***
zidovudine
J05AF01
0,60 g
10,0060 €
non
RETROVIR 200 MG/20ML amp. (NRA amb)***
zidovudine
J05AF01
0,60 g
11,4280 €
/
RETROVIR 250 MG caps. (NRA hosp)
zidovudine
J05AF01
0,60 g
3,0600 €
non
RETROVIR 250 MG caps. (NRA amb)
zidovudine
J05AF01
0,60 g
3,2378 €
/
bonjour
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA hosp)****
didanosine
J05AF02
0,40 g
26,7200 €
VIDEX 2 G pdre pour sol.buv.(NRA amb)****
didanosine
J05AF02
0,40 g
32,5300 €
non
/
ZIAGEN 300 MG comp.(NRA hosp)
abacavir
J05AF06
0,60 g
3,9795 €
non
ZIAGEN 300 MG comp.(NRA amb)
abacavir
J05AF06
0,60 g
4,0980 €
/
*réservé patiente HIV+ enceinte
** et *** réservés au bloc accouchement (salle 44)
**** réservé nouveau-né de mère traitée par névirapine (trithérapie)
E.2.2. Inhibiteurs nucleotidiques de la transcriptase réverse
VIREAD 245 MG comp. (NRA hosp)
tenofovir disoproxil
J05AF07
0,245 g
13,1253 €
non
VIREAD 245 MG comp. (NRA amb)
tenofovir disoproxil
J05AF07
0,245 g
13,3623 €
/
non
E.2.3. Inhibiteurs non nucleosidiques de la transcriptase réverse
STOCRIN 200 MG caps.(NRA hosp)
efavirenz
J05AG03
0,60 g
3,0646 €
STOCRIN 200 MG caps.(NRA amb)
efavirenz
J05AG03
0,60 g
3,1436 €
/
VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA hosp)
névirapine
J05AG01
0,40 g
4,1407 €
non
VIRAMUNE 200 MG comp.(NRA amb)
névirapine
J05AG01
0,40 g
4,2592 €
/
VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA h)*prix par
50mg= 5ml
névirapine
J05AG01
0,40 g
1,0358 €
non
VIRAMUNE 50 MG/5ML 240 ML susp.(NRA a)* prix par
50mg= 5ml
névirapine
J05AG01
0,40 g
1,1840 €
/
*réservé au bloc accouchement (salle 44)
180 181
D.C.I.
Classe
A.T.C.
DDD
Base remb. /
unité, en Euro
Forfait hospi ?
E.2.4. Inhibiteurs de la protéase virale
CRIXIVAN 400 MG comp.(NRA hosp)
indinavir
J05AE02
2,40 g
1,3676 €
CRIXIVAN 400 MG comp.(NRA amb)
indinavir
J05AE02
2,40 g
1,4071 €
non
/
KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA hosp)
lopinavir/ritonavir
J05AE06
/
3,4233 €
non
KALETRA 200 MG/50 MG caps.(NRA amb)
lopinavir/ritonavir
J05AE06
/
3,4826 €
/
NORVIR 100 MG caps.(NRA hosp)
ritonavir
J05AE03
1,20 g
0,7945 €
non
NORVIR 100 MG caps.(NRA amb)
ritonavir
J05AE03
1,20 g
0,8792 €
/
TELZIR 700 MG comp.(NRA hosp)
fosamprénavir
J05AE07
1,40 g
5,7512 €
non
TELZIR 700 MG comp.(NRA amb)
fosamprénavir
J05AE07
1,40 g
5,8697 €
/
Liste des abréviations
ATC
Base remb.
DCI
DDD
(imp.)
(NRA amb)
(NRB amb)
(NRA hosp)
(NRB hosp)
Anatomical Therapeutic Chemical
Base de remboursement
Dénomination Commune Internationale
Defined Daily Dose
Médicament importé
Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant
si le remboursement en catégorie B existe, il est soit soumis aussi à critères (cfr NRB amb) soit est applicable d’office sans
conditions
Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient ambulant
Remboursement en catégorie A sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé :
forfait pour les patients hospitalisés non applicable
Remboursement en catégorie B sur autorisation du médecin-conseil (= médicament à critères) pour un patient hospitalisé :
forfait pour les patients hospitalisés non applicable
bonjour
L’épidémiologie au CHR (2009-2010)
POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR ( 2009-2010)
(À PARTIR D’ÉCHANTILLONS CLINIQUES)
Germes
2010
2009
2009
Amoxicilline/
ac.clavulanique
Amoxicilline
Escherichia coli ( 2113 )
2010
2010
2009
Piperacilline/
Tazobactam
2010
2009
Aztreonam
2010
2009
Imipeneme
2010 2009
Meropénème
40
35
72
63
88
93
99
97
92
90
100
Klebsiella pneumoniae ( 414 )
0
0
79
75
85
92
99
98
85
81
100
100
99
Klebsiella oxytoca ( 113 )
0
0
80
89
80
92
99
100
90
89
100
100
Proteus mirabilis ( 260 )
49
46
72
69
96
95
97
97
97
95
100
100
Proteus vulgaris ( 28 )
0
0
50
77
82
85
82
91
88
89
100
100
Morganella Morganii ( 88 )
0
0
0
0
72
86
77
75
71
70
100
100
Enterobacter cloacae ( 155 )
0
0
0
0
76
75
92
96
67
64
100
100
Enterobacter aerogenes ( 127 )
0
0
0
0
40
64
92
88
30
29
100
100
Citrobacter freundii ( 45 )
0
0
0
0
82
93
98
100
72
88
100
100
Serratia ( 47 )
0
0
0
0
100
96
84
59
98
97
100
100
Acinetobacter baumannii ( 33 )
0
0
62
51
0
0
24
20
100
94
182 183
Germes
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
0
0
0
0
72
80
0
0
75
74
Pseudomonas aeruginosa ( 502 )
2010 2009
82
POURCENTAGE DE SENSIBILITÉ DES GERMES ISOLÉS CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS AU CHR ( 2009-2010)
Germes
2010
2009
Cefazoline
2010
2009
Cefuroxime
2010
2009
Cefotaxime
2010
2009
Ceftazidime
2010
2009
Céfépime
2010
89
2009
TMP-SMX
72
64
84
78
91
88
91
88
94
94
70
66
71
70
78
77
85
82
85
80
95
75
83
82
68
72
74
81
91
95
93
95
96
95
91
91
64
67
92
89
98
96
98
96
100
99
61
70
0
0
7
0
86
82
89
88
100
95
86
90
0
0
5
1
62
68
74
79
96
95
66
67
0
0
33
20
71
62
73
64
97
89
87
85
0
0
26
24
38
28
37
29
98
95
82
73
0
0
60
70
71
90
71
90
96
100
87
84
Serratia ( 60 )
0
0
0
0
91
96
97
96
98
100
92
98
0
0
0
0
0
0
34
24
65
45
84
81
bonjour
Germes
Pseudomonas aeruginosa ( 502)
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
2010
2009
0
0
0
0
0
0
81
80
77
78
0
0
Germes
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Nitrofurantoïne Norfloxacine
92
91
77
72
Ofloxacine
81
74
Levofloxacine Gentamicine
82
76
92
89
Amikacine
94
94
Tobramycine
90
88
36
38
74
75
78
77
83
80
88
87
88
84
87
82
74
66
91
94
88
95
88
96
94
94
98
94
95
94
0
0
73
72
70
74
73
84
88
82
98
89
90
98
0
0
100
100
96
100
92
100
93
97
100
100
100
100
0
0
44
TPS
63
80
73
90
85
89
97
96
96
92
TPS
TPS
TPS
TPS
90
85
91
88
91
87
93
88
90
86
TPS
TPS
TPS
TPS
40
44
47
76
94
83
84
76
85
76
91
TPS
TPS
TPS
84
95
86
96
91
100
89
97
82
97
184 185
Germes
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Serratia ( 60 )
TPS
TPS
TPS
TPS
TPS
TPS
76
63
78
68
82
74
82
83
83
90
0
0
TPS
TPS
71
77
66
75
75
80
73
83
86
85
Pseudomonas aeruginosa ( 502 )
TPS
TPS
100
98
100
100
98
100
97
100
97
100
TPS = Trop peu de souches
Germes
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pénicilline
Amoxicilline
Amoxicilline/
ac.clavulanique
Oxacilline
Cefazoline
Vancomycine Teicoplanine
Staphylococcus epidermidis
( 310 )
25
20
25
20
15
20
97
94
89
88
Staphylococcus haemolyticus
( 37 )
23
14
23
14
11
14
95
100
95
100
Staphylococcus hominis ( 61 )
39
30
39
30
30
30
100
100
94
100
Staphylococcus aureus ( 849 )
68
62
68
62
68
62
100
99
100
100
92
89
98
98
99
99
Enterococcus ( 632 )
92
Gentamycine
Staphylococcus epidermidis
( 310 )
71
50
89
Amikacine
48
46
TMP-SMX
79
64
Doxycycline Erythromycine Clindamycine Ciprofloxacine
64
62
29
29
43
36
44
36
bonjour
Germes
Staphylococcus haemolyticus
( 37 )
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
35
22
27
30
46
42
47
50
16
6
50
50
12
18
Staphylococcus hominis ( 61 )
82
85
66
62
71
82
68
70
27
24
64
33
78
63
98
98
71
74
97
98
93
94
54
50
58
52
67
60
82*
81 *
21
12
43
33
5
3
79
72
Enterococcus( 632 )
*synergie avec pénicilline
POURCENTAGE DE SENSIBILITE DES GERMES ISOLES CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISES AU CHR (2004-2005)
Germes
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Mupirocine
Germes
97
97
93
95
Rifampicine
97
99
Tigecycline
100
100
Linezolide
100
100
Nitrofurantoïne
99
93
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Pénicilline
Streptococcus pneumoniae (124)
Acide
fucidique
80*
88**
Amoxicilline
94
97
Cefotaxime
98
98
Méropéneme
100
100
Doxycycline Erythromycine Clindamycine
77
75
78
67
82
76
186 187
Germes
2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009
Lévofloxacine Moxifloxacine Vancomycine
Streptococcus pneumoniae (124)
97
97
100
99
100
100
Linezolide
100
100
Cefuroxime
90
89
*80 % sensibles , 14 % intermédiaires, 6% résistants
* 88 % sensibles , 12 % intermédiaires, 0 % résistants
bonjour
Liste alphabétique par DCI
des anti-infectieux disponibles au CHR
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
CLASSE DE L’ANTI-INFECTIEUX
Abacavir
ZIAGEN 300 MG comp.
ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES RETROVIRUS
Aciclovir
ZOVIRAX 200 MG comp.
ANTIVIRAUX ACTIFS CONTRE LES VIRUS HERPETIQUES
Aciclovir
ZOVIRAX 800 MG comp.
Aciclovir
Amikacine
AMUKIN 1 G/4ML vial
AMINOGLYCOSIDES
Amikacine
AMINOGLYCOSIDES
Amikacine
AMINOGLYCOSIDES
Amoxicilline
CLAMOXYL 500 MG caps.
AMINOPENICILLINES
Amoxicilline
CLAMOXYL 250 MG/5 ML 80 ML sirop
AMINOPENICILLINES
Amoxicilline
AMINOPENICILLINES
Amoxicilline/ac.clavulanique
AUGMENTIN P 500 MG/50 MG flacon
PENICILLINES + INHIBITEURS DE BETA-LACTAMASES
AUGMENTIN 1 G/200 MG flacon i.v.
AUGMENTIN 2 G/200 MG flacon i.v.
AUGMENTIN 875 MG/125 MG comp.
AUGMENTIN 250 MG/5 ML 80 ML sirop
188 189
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Ampicilline
PENTREXYL 250 MG vial i.m.-i.v.
AMINOPENICILLINES
Aztréonam
AZACTAM 1 G
MONOBACTAMES
Aztréonam
AZACTAM 2 G
MONOBACTAMES
Benzylpénicilline
PENICILLINES SENSIBLES AUX BETA-LACTAMASES
Benzylpénicilline
Céfadroxil
DURACEF 500 MG caps.
CEPHALOSPORINES DE 1ère GENERATION
Céfadroxil
DURACEF 250 MG/5ML 80 ML sirop
Céfazoline
Céfazoline
Céfépime
CEPHALOSPORINES DE 4ème GENERATION
Céfépime
Céfotaxime
CEFOTAXIME SANDOZ 1 G vial i.v.
Céfotaxime
CEFOTAXIME SANDOZ 2 G vial i.v.
Ceftazidime
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac. i.m.-i.v.
Ceftazidime
Ceftriaxone
ROCEPHINE 1 G amp. i.m.
Ceftriaxone
Céfuroxime
ZINACEF BOLUS 750 MG flac. i.m.-i.v.
Céfuroxime
Céfuroxime
ZINNAT 250 MG/5ML sirop
Céfuroxime
ZINNAT 500 MG comp.
bonjour
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Chloroquine
NIVAQUINE 100 MG caps.
ANTIMALARIQUES
Cidofovir*
VISTIDE 75 MG/ML 5 ML fl perf*
Ciprofloxacine
CIPROFLOXACINE MYLAN 500 MG comp.
QUINOLONES
Ciprofloxacine
QUINOLONES
Clarithromycine
MACROLIDES
Clarithromycine
BICLAR 250 MG comp.
MACROLIDES
Clarithromycine
BICLAR FORTE 500 MG comp.
MACROLIDES
Clarithromycine
BICLAR 250 MG/5ML 80 ML sirop
MACROLIDES
Clindamycine
DALACIN C. 600 MG/4ML amp.
LINCOSAMIDES
Clindamycine
DALACIN C. 300 MG caps.
LINCOSAMIDES
Colistine
COLISTINEB 2000000 U amp.
POLYMYXINES
Didanosine*
VIDEX 2 G poudre pour sol.buv.*
Doxycycline
VIBRATAB 100 MG comp.
TETRACYCLINES
Efavirenz
STOCRIN 200 MG caps.
Erythromycine
ERYTHROFORTE-500 500 MG sachet
MACROLIDES
Erythromycine
ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.
MACROLIDES
Ethambutol
MYAMBUTOL 400 MG comp.
ANTITUBERCULEUX
Flucloxacilline
FLOXAPEN 500 MG caps.
PENICILLINES RESISTANTES AUX BETA-LACTAMASES
Flucloxacilline
Flucloxacilline
FLOXAPEN 1 G vial
Fluconazole
ANTIMYCOSIQUES A US.SYSTEMIQUE
190 191
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Fluconazole
Fluconazole
DIFLUCAN 200 MG 100 ML flac.i.v.
Fosamprénavir
TELZIR 700 MG comp.
Foscarnet*
FOSCAVIR 24 MG/ML 250 ML flac. Perf*
Fosfomycine
MONURIL 3 G poudre sachet
ANTIBACTERIENS URINAIRES
Ganciclovir
CYMEVENE 500 MG flac.perf.
Gentamicine
GEOMYCINE 80 MG/2ML vial
AMINOGLYCOSIDES
Gentamicine
AMINOGLYCOSIDES
Gentamicine
AMINOGLYCOSIDES
Indinavir
CRIXIVAN 400 MG comp.
Isoniazide
NICOTIBINE 300 MG comp.
ANTITUBERCULEUX
Itraconazole
SPORANOX 100 MG caps.
Itraconazole
Lamivudine
EPIVIR 150 MG comp.
Lamivudine*
EPIVIR 10 MG/ML 240 ML sol.*
Lamivudine/zidovudine*
COMBIVIR 150 MG/300 MG comp.*
Lopinavir/ritonavir
KALETRA 200 MG/50 MG caps.
Méropénem
CARBAPENEMES
Métronidazole
FLAGYL 500 MG comp.
ANTIPROTOZOAIRES
Métronidazole
ANTIPROTOZOAIRES
Miconazole
DAKTARIN ORAL 20 MG/G 40 G tube de gel
ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE
bonjour
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Moxifloxacine
AVELOX 400 MG comp.
QUINOLONES
Moxifloxacine
AVELOX 400 MG/250 ML
QUINOLONES
Névirapine
VIRAMUNE 200 MG comp.
Névirapine*
VIRAMUNE 50 MG/5 ML 240 ML susp.buv.*
Nifurtoïnol
URFADYN PL 100 MG caps.
ANTIBACTERIENS URINAIRES
Norfloxacine
ZOROXIN 400 MG comp.
QUINOLONES
Nystatine
NILSTAT 100000 U/ML 30 ML gouttes
ANTIMYCOSIQUES PER OS A ACTION LOCALE
Ornidazole
TIBERAL 1 G/6ML amp. i.v.
ANTIPROTOZOAIRES
Pénicilline (voir
benzylpénicilline)
PENICILLINE G vial
Pentamidine
PENTACARINAT 300 MG fl i.v.-i.m.
ANTIPROTOZOAIRES
Phénoxyméthylpénicilline
PENI-ORAL 1.000.000 U comp.
Pipéracilline/tazobactam
TAZOCIN 2 G/250 MG flacon
Pipéracilline/tazobactam
TAZOCIN 4 G/500 MG flacon
Pyrazinamide
TEBRAZID 500 MG comp.
ANTITUBERCULEUX
Quinine sulfate
QUININE SULFATE 500 MG caps.
ANTIMALARIQUES
Quinine bichlorhydrate
QUININE BICHLORHYDRATE 250 MG/2 ML amp.
ANTIMALARIQUES
Rifampicine
ANTITUBERCULEUX
Rifampicine
ANTITUBERCULEUX
Rifampicine
ANTITUBERCULEUX
Rifamycine
RIFOCINE 500 MG 10 ML amp. i.v.
ANTITUBERCULEUX
192 193
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Ritonavir
NORVIR 100 MG comp.
Sulfaméthoxazole +
Triméthoprim
EUSAPRIM FORTE 800 MG/160 MG comp.
SULFAMIDES + TRIMETHOPRIM
Sulfaméthoxazole +
Triméthoprim
EUSAPRIM 400 MG/80MG 5 ML amp.
Sulfaméthoxazole +
Triméthoprim
EUSAPRIM 200 MG/40MG/ 5 ML 100 ML sirop
Teicoplanine
GLYCOPEPTIDES
Teicoplanine
GLYCOPEPTIDES
Témocilline
CARBOXYPENICILLINES
Ténofovir
VIREAD 245 MG comp.
Thiamphénicol
AMPHENICOLS
Tobramycine
OBRACIN 80 MG/2ML vial
AMINOGLYCOSIDES
Vancomycine
GLYCOPEPTIDES
Voriconazole
VFEND 200 MG poudre amp. i.v.
Voriconazole
VFEND 200 MG comp.
Zidovudine*
RETROVIR 200 MG/20ML amp.*
Zidovudine
RETROVIR 250 MG caps.
* réservé à certaines Unités de soins
bonjour
Liste alphabétique par D.C.I. des antiinfectieux mentionnés et hors formulaire
au C.H.R. de la Citadelle
D.C.I.
NOM COMMERCIAL
Amphotéricine B liposomale
Ambisome fl perf 50 mg
Artesunate
Malacef fl iv 60 mg
ANTIMALARIQUES
Atovaquone
Wellvone susp. 750 mg/5ml
ANTIMALARIQUES
Atovaquone/proguanil
Malarone 250/100 cp
ANTIMALARIQUES
Caspofungine
Cancidas vial 50 mg et 70 mg
Dapsone
(préparation magistrale)
ANTILEPREUX
Linézolide
Zyvoxid cp et perf 600 mg
OXAZOLIDINONES
Primaquine
ANTIMALARIQUES
Pyriméthamine
Daraprim 25 mg cp
PYRIMETHAMINE
Spectinomycine
Trobicin fl im 2g
AMINOGLYCOSIDES
Sulfadiazine
SULFAMIDES
Tigécycline
Tygacil fl perf 50 mg
TETRACYCLINES
Valganciclovir
Valcyte 450 mg cp
194 195
bonjour
Tableau des dilutions des anti-infectieux
disponibles au CHR de la Citadelle
Remarques:
Les AB suivis d’une * sont réservés à certaines U.S. de l’hôpital et disponibles pour les autres sur prescription contre-signée par
le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.
Les AB marqués** sont hors formulaire mais souvent utilisés dans certaines U.S. et disponibles sur prescription contre-signée
par le Docteur E.Firre ou le Docteur M.Carpentier.
La reconstitution et la dilution des anti-infectieux ne se faisant pas sous flux laminaire, les durées de conservation seront de
max. 24h et de préférence au frigo (entre 2°C et 8°C).
Seule l’administration intraveineuse ( iv directe et perfusion ) est prise en compte ici, pour les autres voies d’administration se
référer à la notice du médicament concerné.
Abréviations :
AD LP G5 % eau pour injection
liquide physiologique = NaCl 0,9%
glucose 5%
196 197
Nom commercial
(et Dénomination
Commune Internationale)
Mode
Durée de conservation
Temps
d’ adm.
de la dilution finale
d’administration 
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
AD
LP
AMUKIN 100 MG / 2ML vial
(Amikacine)
 
 
50
50
PERF
AMUKIN 500 MG / 2ML vial
(Amikacine)
 
 
100
100
PERF
30 à 60 min. chez
l’adulte et chez
l’enfant ;
AMUKIN 1 G / 4ML vial
(Amikacine)
 
PERF
(60 à 120min. chez
les nouveaux-nés)
AUGMENTIN 1 G flacon i.v.
(Amoxicilline 1 g /
ac.clavulanique 200 mg)
 
 
100 à
250
100 à
250
20
20
 
IV
100
 
 
24h t° amb.
Si conc. < 5mg / ml
24h t° amb. Si conc. <
5mg / ml
24h t° amb. Si conc. <
5mg / ml
3 à 4 min.
15 min. t° amb.
PERF
30 à 40 min.
1h t° amb.
30 à 40 min..
1h t° amb.
3 à 4 min.
15 min. t° amb.
AUGMENTIN 2 G flacon i.v.
(Amoxicilline 2 g /
 
 
100
 
PERF
AUGMENTIN P 500 MG flacon
i.v.
(Amoxicilline 500 mg /
 
10
10
 
IV
50
 
PERF
30 à 40 min.
1h t° amb.
60 min.
de suite
3 à 5 min.
de suite
20 à 60 min.
24 h frigo ou t° amb.
(si conc.=2%)
 
( “P” = forme pédiatrique)
AVELOX 400 MG / 250 ML
(Moxifloxacine)
AZACTAM 1 G
(Aztréonam)
/
/
/
/
PERF
 
6 à 10
 
 
IV
3 ml AD
 
50
50
PERF
bonjour
Nom commercial
(et Dénomination
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
AD
LP
 
6 à 10
 
 
3 à 5 min.
de suite
6 ml AD
 
100
100
PERF
20 à 60 min.
24 h frigo ou t° amb.
(si conc.=2%)
(Clarithromycine)
10 ml AD
 
250
250
PERF
60 min.
6 h t° amb. ou 24 h frigo
CANCIDAS 50 MG vial **
(Caspofungine)
10,5 ml AD
 
250
 
PERF
60 min.
24 h frigo
AZACTAM 2 G
(Aztréonam)
CANCIDAS 70 MG vial **
(Caspofungine)
IV
(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)
10,5 ml AD
4 ml AD ou LP
(Céfazoline)
8 ml AD ou LP
(Céfazoline)
250
 
 
PERF
60 min.
24 h frigo
(ou 100 ml LP pour 35 à 50 mg max. si nécessité médicale)
/
 
CEFOTAXIM SANDOZ 1 G vial
i.v. (Céfotaxime)
4
CEFOTAXIM SANDOZ 2 G
vial i.v.
(Céfotaxime)
10
50
50
3 à 5 min.
de suite
50 à
100
/
/
PERF
IV
30 min.
24h frigo
50 à
100
PERF
30 min.
24h frigo
3 à 5 min.
de suite
IV
50
50
PERF (rapide) 20 min.
IV
50
50
100
100
5 min.
PERF (rapide) 20 min.
PERF
60 min.
de suite
de suite
de suite
de suite
198 199
Nom commercial
(et Dénomination
CIPROFLOXACINE MYLAN
400 MG/200ML
(Ciprofloxacine)
(Amoxicilline )
AD
LP
/
/
/
 
20
20
 
IV
 
50
50
 
PERF
50
50
 
 
 
 
COLISTINEB 2000000 U flac.
(Colistine)
DALACIN C. 600 MG / 4ML
amp. (Clindamycine)
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
DIFLUCAN 200 MG 100 ML
flac. i.v.
(Fluconazole)
/
ERYTHROCINE 1 G flac.i.v.*
(Erythromycine)
20 ml AD
/
 
60 min.
de suite
3 à 4 min.
de suite
30 min.
6h t° amb.
PERF
30 min.
24 h frigo
50 par amp.
de 600 mg 
PERF
20 min. par amp.
de 600 mg
24 h t° amb.
(max.18 mg / ml)
/
PERF
30 min.
(max.10ml / min)
de suite
PERF
60 min.
8 h t° amb.
250
/
 
PERF
N.B. : Si administration en perf continue : diluer dans 1 perf de LP pour obtenir une concentration d’1mg/ml (1g/1l)
bonjour
Nom commercial
(et Dénomination
EUSAPRIM 400 MG 5ML amp.
(Sulfaméthoxazole 400 mg /
Triméthoprim 80 mg)
 
AD
LP
125
125
pour
pour
1 amp. 1 amp.
PERF
60 à 90 min.
de suite
250
250
pour
pour
2 amp. 2 amp.
PERF
60 à 90 min.
de suite
500
500
pour
pour
3 amp. 3 amp.
PERF
60 à 90 min.
de suite
/
75
pour
1 amp.
PERF
60 à 90 min.
de suite
/
/
/
PERF
60 min.
de suite
10
10
 
IV
5 min.
50
50
50
20 à 30 min.
(solution à 1%)
20
20
 
5 min.
100
100
100
20 à 30 min.
(solution à 1%)
 
N.B. : si une réduction de volume est nécessaire :
/
(Métronidazole)
(Flucloxacilline)
 
FLOXAPEN 1 G vial
(Flucloxacilline)
 
 
 
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
PERF
IV
PERF
200 201
Nom commercial
(et Dénomination
GEOMYCINE 80 MG / 2ML vial
(Gentamicine)
GLAZIDIM BOLUS 1 G flac.
i.m.-i.v.
(Ceftazidime)
(Ceftazidime)
 
AD
LP
 
100 à
200
100 à
200
10
10
10
IV
50
50
PERF
10
10
IV
100
100
PERF
 
 
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
10
 
PERF
30 à 120 min.
de suite
3 à 5 min.
de suite
30 min.
24 h frigo (max.40mg / ml)
3 à 5 min.
de suite
30 min.
24 h frigo (max.40mg / ml)
N.B. : l’administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 4 à 6 g dans 1 perf. de LP ou G5% (conc.de 1 à 40 mg / ml)
et max. 6g / 50ml LP ou G5% au pousse-seringue.
(Céfépime)
(Céfépime)
10
10
IV
50
50
PERF
3 à 5 min.
de suite
30 min.
24 h frigo
3 à 5 min.
de suite
 
 
10
10
IV
 
 
100
100
PERF
30 min.
24 h frigo
20
 
 
IV
5 min.
de suite
15 à 30 min.
(Méropénem)
 
 
 
50 ou
100
50 ou
100
(Témocilline)
 
10
10
 
3 à 4 min.
1h t° amb.
 
 
50
50
PERF
30 à 40 min.
16h t° amb.
 
50 à
100
50 à
100
PERF
20 à 60 min.
de suite
OBRACIN 80 MG / 2ML vial
(Tobramycine)
 
PERF
IV
bonjour
Nom commercial
(et Dénomination
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
AD
LP
PENICILLINE G 1.000.000 U
vial
(Benzylpénicilline)
5 ml AD
 
50 à
100
50 à
100
PERF
30 à 60 min.
6 h t° amb.
(max.100 000 U / ml)
PENICILLINE G 5.000.000 U
vial
(Benzylpénicilline)
10 ml AD
 
50 à
100
50 à
100
PERF
30 à 60 min.
6 h t° amb.
(max.100 000 U / ml)
5 ml AD
5
3 à 5 min.
de suite
non précisé
8 h t°amb. ou 24 h frigo
PENTREXYL 250 MG amp.
(ampicilline)
IV
50
QUININE BICHLORH.
250 MG / 2ML amp.
(Quinine bichlorhydrate)
 
 
 
250
PERF
4h
de suite
RETROVIR 200 MG / 20ML
amp. *
(Zidovudine)
 
 
 
50 (2 à
4 mg /
ml)
PERF
60 min.
de suite
(Rifampicine)
amp. de solvant
(= polysorbate
 
81+AD ad
10 ml)
{500}
500
PERF
2à3h
6 h t° amb.
RIFOCINE 500 MG 10 ML
amp. i.v.
(Rifamycine)
 
250
250
PERF
2à3h
de suite
 
202 203
Nom commercial
(et Dénomination
(Ceftriaxone)
TARGOCID 200 MG flac.
i.m.-i.v.
(Teicoplanine)
TARGOCID 400 MG flac.
i.m.-i.v.
(Teicoplanine)
TAZOCIN 2 G flacon
(Pipéracilline 2 g / tazobactam
250 mg)
 
amp.de solvant
(=3,14 ml AD)
amp.de solvant
(=3,14 ml AD)
10 ml
AD, LP, G5%
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
AD
LP
40 à 50 40 à 50 40 à 50
/
/
/
 
50 à
100
50 à
100
/
/
/
 
50 à
100
50 à
100
/
/
/
 
50 à
100
50 à
100
PERF
30 min.
IV
1 min.
de suite
PERF
30 min.
24 h frigo
IV
1 min.
de suite
PERF
30 min.
24 h frigo
IV LENTE
non précisé
24 h frigo
PERF
20 à 30 min.
24 h frigo
/
/
/
IV LENTE
non précisé
24 h frigo
AD, LP, G5%
 
50 à
100
50 à
100
PERF
20 à 30 min.
24 h frigo
TIBERAL 1 G / 6ML amp. i.v.
(Ornidazole )
 
 
250
250
PERF
15 à 30 min.
de suite
TYGACIL 50 MG vial **
(Tigécycline)
5,3 ml
LP,G5%
100
100
PERF
30 à 60 min.
de suite
TAZOCIN 4 G flacon
(Pipéracilline 4 g / tazobactam
500 mg)
20 ml
bonjour
Nom commercial
(et Dénomination
(Thiamphénicol)
2 amp de
solvant
(=10ml LP) /
500 mg
Mode
Temps
d’ adm.
(IV, perf)
G 5% IV ou PERF
Dilution en ml
Recons
titution
AD
/
LP
/
/
IV
non précisé
100
100
PERF
60 min.
10 ml AD
 
(Vancomycine)
(max. 10 mg/ml)
N.B. : l'administration en perfusion continue (sur max.24h) est possible : 1 à 2 g dans 1 perf. de LP ou de G5%
(conc. de 5 mg / ml et max.10 mg / ml si restriction hydrique).
VFEND 200 MG poudre
amp. i.v.
(Voriconazole)
19 ml AD
ZINACEF BOLUS 750 MG flac.
i.m.-i.v.
(Céfuroxime)
 
 
(Céfuroxime)
(Aciclovir)
 
100 à 250
(1,5 à 5 mg/ml)
6
 
 
50
50
50
PERF
 
50
50
100
pour
max.
500
mg*
 
10 ml AD ou LP  
PERF
quelques h t° amb.
24 h au frigo
max. 3mg / kg en 1 h
de suite
2 à 5 min.
30 à 60 min.
24 h frigo
PERF
30 à 60 min.
24 h frigo
PERF
60 min.
12 h t° amb.
(conc.< 500 mg / 100 ml)
IV
N.B. : pour les nouveau-nés et les enfants il est possible d’utiliser un volume de dilution de 20 ml de LP par 100 mg d’aciclovir
204 205
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