Inscription Amateur Solo - Centre de Danse Primeau Poirier

 SAMEDI 28 JANVIER 2017 PLACE DESAULNIERS 1023 boul. Taschereau, Longueuil DATE LIMITE D’INSCRIPTION 14 janvier 2017 AMATEUR SOLO INDIVIDIDUEL ÉLÈVE Prénom: Adresse: Téléphone: Studio: Signature: Homme ☐ Femme ☐ Nom: Email: Prof: DANSES (1 compétition par danse) 15 ans et moins 16 ans et plus Cha-­‐cha Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ Cha-­‐cha Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ Samba Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ Samba Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ Jive Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ Jive Bronze -­‐ ☐ Argent-­‐Or ☐ LA COUPE DU PRESTIGE 26 rue du Parc, Mercier (QC), J6R2L7, 514-­‐757-­‐3465 Courriel : [email protected] Site : www.primeaupoirier.ca CE FORMULAIRE DOIT ACCOMPAGNER LE BON DE COMMANDE