LNDB Baseball Brossard LNDB (Loisirs Notre

LNDB Baseball Brossard
L.N.D.B (Loisirs Notre-Dame de Bonsecours)
3095 Boul. Rome Brossard (Québec) J4Y 1R2
⌂ Novice (2008-2009-2010-2011) ⌂ Atome (2006-2007) ⌂ Moustique (2004-2005)
⌂ Pee-Wee (2002-2003) ⌂ Bantam (2000-2001) ⌂ Midget (1997-1998-1999)
⌂ Challenger 8ans et + Servicarte obligatoire: ______________________
Information du Joueur
Nom:
Prénom:
Date de naissance (aaaa-mm-jj):
Sexe:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Téléphone:
Allergie ou autre:
Information Parent / Gardien
Nom du père:
Nom de la mère:
Courriel:
Courriel:
Téléphone:
Téléphone:
Contact urgence:
Téléphone:
Consentement
Je _________________________________donne l'autorisation à mon enfant dont le nom apparaît ci-dessus à
participer aux activités de LNDB Baseball Brossard.
J'autorise LNDB Baseball Brossard à utiliser les photos prisent de mon enfant sur son site internet ou dans les
journaux locaux.
Oui
Non
Dans le cas d'une urgence, et je ne peux être joint, je donne l'autorisation à LNDB baseball, ses instructeurs, ses
officiels, à contacter le personnel qualifié pour traiter mon enfant dont le nom apparaît ci-dessus
Signature Parent / Gardien ___________________________________________
(Une signature seulement)
Date________/_______/______
aaaa
mm
jj
Information pour inscription: Faire un chèque au nom L.N.D.B Baseball Brossard
Coût d'inscription:
Novice 80 $ Challengers 35 $ (inscriptions pour ces deux catégories en tout temps)
Autres catégories : (avant le 13 février) Atome et Moustique (140 $), Pee-Wee, Bantam et Midget (160 $)
Coûts après le 13 février, date limite pour s’inscrire 30 avril 2015 : Atome et Moustique (160 $), Pee-Wee,
Bantam et Midget (180 $)
Ne rien inscrire ci-dessous, pour utilisation de LNDB
Adresse vérifiée par _________________
Frais payé $____________
payé:
Argent
Numéro du chèque. ________