DEMANDE DE VISITE MEDICALE Je soussigné(e)

DEMANDE DE VISITE MEDICALE
Je soussigné(e) :
NOM : …………………………………… Prénoms : ………………………………….……...
Né(e)le : ………………………….. à : ………………………………………………………….
Profession : ………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………
C.P. : ……………………… Ville : …………………………………………………………….
Demande à subir la visite médicale réglementaire en vue de la délivrance ou du renouvellement de mon
permis de conduire pour la (les) catégorie(s) suivante(s) :
(entourer les catégories concernées)
A1 – Motocyclettes légères
* P.T.A.C. : Poids total autorisé en charge
A – Motocyclettes
B – Véhicules de moins de 10 places et d’un P.T.A.C. * inférieur ou égal à 3,5 t.
B1 – Tricycles et quadricycles lourds à moteur
C – Véhicules de transport de marchandises de P.T.A.C. * supérieur à 3,5 t.
D – Véhicules de transport en commun de personnes (plus de 9 places assises)
E(B) – Véhicules de catégorie B, attelés d’une remorque d’un P.T.A.C.* supérieur à 750 kg
lorsque le P.T.A.C. de la remorque est supérieur au poids à vide du véhicule tracteur
ou lorsque le total des P.T.A.C. est supérieur à 3,5 t.
E( C ) - Ensemble de véhicules couplés dont le véhicule tracteur entre dans la catégorie C,
Attelé d’une remorque d’un P.T.A.C. * supérieur à 750 kg
E(D) – Ensemble de véhicules couplés dont le véhicule tracteur entre dans la catégorie D,
Attelé d’une remorque d’un P.T.A.C. * supérieur à 750 kg
- Taxi
- Ambulance
- Transport Scolaire
- B.E.P.E.C.A.S.E.R.
– Autorisation enseigner
n° de permis de conduire : ……………………………...
Date de la dernière visite médicale : ……………………
Date à laquelle le permis est périmé : …………………..
A……………………., le…………………
(signature)
Pièces à amener chez le médecin :
- le permis de conduire ou photocopie de l’arrêté d’annulation ou de suspension
- la somme de 33,00 euros
- l’imprimé 06 complété par vos soins et le certificat médical
- trois photographies d’identité récentes et identiques (tête nue)
- 1 pièce nationale d’identité en cours de validité et une photocopie de cette dernière
- 1 photocopie d’un justificatif de domicile de moins de trois mois
- photocopie recto/verso de votre permis de conduire