Nombre cotisations 20 € x …… Total cotisations

Association Tri’Arts – 6, chemin Belda Isidore 97425 les Avirons – Tel : 0693.20.58.55 – Mail : [email protected] – Site : http://atriarts.re
NOM DES PARENTS : ………………………………………………………………………
NOM – PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE
N° ADHÉRENTS
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
CP/Ville : ………………………………………………………………………………………………………………
TARIFS
170 €
Tarif réduit sous conditions de
ressources : 145 €
FICHE FAMILIALE D’INSCRIPTION 2016/2017
(A partir du 30/01/2017)
Tél portable mère : ……………………………
Tél portable père : ………………………
Courriel (obligatoire) : …………………………………………………………………………………………
Pièces à joindre :
 1 Enveloppe timbrée libellée au nom et à l’adresse des adhérents
 1 Certificat médical (non contre-indication) par personne
 1 Attestation CMU (si concerné) – Ce tarif ne donne droit à aucune
réduction supplémentaire.
Autorisation parentale
Je soussigné(e) Monsieur, Madame……………………………………………………………………
Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepte les
conditions.
Autorise 
N’autorise pas 
L’Association TRI ARTS à disposer du droit à l’image de mon enfant ou du mien
Règlements à verser à l’inscription :
Réductions : 2 cours : - 5 % ; 3 cours : 10% ; 4 cours : - 15 % ; +5 cours : - 20 %
Prénom
Paiement n° 2 :
Paiement n° 3 :
Paiement costumes (encaissé en février 2017 après engagement)
Signature
Montant
SOUS-TOTAL
Nombre cotisations 20 € x ……
Total cotisations et cours
Forfait costumes 40 € x ……
Paiement n° 1 (encaissé à l’inscription) :
Fait à Les Avirons, le
190 €
Tarif réduit sous conditions de ressources:
160€
Tél fixe : ……………………………………
COURS
Eveil 4-6 ans
Initiation 6-8 ans - Didier
Initiation 6-8 ans - Angéline
Contemporain I / 8-11 ans
Hip-hop I / 6-11 ans
Hip-hop II
Jazz I / 8-11 ans
Flamenco I / 8-11 ans
Flamenco interm. I
Flamenco interm. II
Classique I / 8-11 ans
Hip-hop III avancés
Contemporain ad. Deb./interm.
Contemp. Interm./av.
Jazz II
Jazz III
Jazz IV
Jazz V
Classique II
Classique III
Classique IV
Classique V
Flamenco adultes déb.
Flamenco adultes interm./av.
Pilates Adultes
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