Département de la Sarthe Département de la Sarthe CMUC - C

Département de la Sarthe
CIDPA - 01/14
Département de la Sarthe
CIDPA
CIDPA - 01/14
CIDPA
Centre d’Informaon Départemental Pour l’Autonomie
38 avenue Bollée - 72000 LE MANS
02.43.81.40.40 - Fax 02.43.76.17.54
[email protected] - Site internet : www.cidpaclic.sarthe.org
Adresses utiles
CPAM - Caisse Primaire d’Assurance Maladie
178 avenue Bollée
72033 LE MANS cedex
36.46
MSA - Mutualité Sociale Agricole Mayenne, Orne, Sarthe
30 rue Paul Ligneul
72000 LE MANS
02.43.39.43.39 - Fax : 02.43.39.43.43
RSI Pays de Loire - Régime social des indépendants
44952 NANTES cedex 9
02.28.07.35.35
20 rue Xavier Bichat
Ce document réalisé par le CIDPA vous a été remis par :
LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE - CMU
LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE
CMUC - C
L’AIDE POUR UNE COMPLEMENTAIRE
SANTE - ACS
Dans le but d’améliorer l’accès aux soins et
de réduire les disparités sociales dans le
domaine de la santé, la loi du 27 juillet 1999*
a mis en place une couverture maladie
universelle assurant une protection de base
et une protection complémentaire.
A la différence des dispositifs antérieurs
(assurance volontaire, assurance
personnelle,
régime spécifique aux
demandeurs d’emploi…), la couverture
universelle a vocation à intégrer au régime
général l’ensemble de la population, et plus
particulièrement les plus démunis, sur seul
critère de résidence.
* Loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle,
JO 28 juillet 1999.
16
1
Document non contractuel. Reproduction autorisée avec mention de la source obligatoire. 04/2015
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
La couverture maladie universelle
Le principe de la couverture maladie universelle est de
garantir à tous une prise en charge des soins par un
régime d’assurance maladie sur critère de résidence, et une
couverture complémentaire gratuite pour les personnes les
plus démunies.
DISPOSITIONS PRINCIPALES ACS
Résidence stable et régulière
Ressources supérieures au plafond d’octroi de la CMU-C
d’au plus 35%
Montant de l’aide en fonction de l’âge du bénéficiaire
Pour plus d’informations sur l’ACS : 0 811 365 364 (prix d’un
appel local depuis un poste fixe)
La couverture de base : une affiliation sur
critère de résidence
Pour bénéficier de la CMU, le demandeur doit justifier d’une
résidence stable et régulière en France métropolitaine ou dans
un DOM (sauf Mayotte).
•
Dossiers de demande
Les dossiers de demande pour la CMU, la CMU-C et l’ACS sont
disponibles auprès des caisses d’assurance maladie et des CCAS. Ils
sont aussi à télécharger sur le site www.ameli.fr
La résidence régulière
La couverture ayant une vocation universelle, aucune condition
de nationalité n’est exigée. Elle s’adresse à tous : Français et
étrangers. Toutefois, les ressortissants étrangers doivent justifier
de la régularité de leur séjour sur le territoire au regard de la
réglementation. Cette preuve peut être apportée par tout moyen :
carte de séjour, récépissé de demande de renouvellement, rendez-vous à la Préfecture…
Par exception, les étrangers assignés à résidence et ceux détenant
un visa de plus de 3 mois et de moins de 6 mois avec la mention
« dispense temporaire de carte de séjour » n’ont pas à justifier
d’un titre de séjour.
Les personnes en situation irrégulière relèvent de l’aide médicale
de l’Etat (AME).
2
•
Circulaire n° DSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 03 mai 2000
relative à la condition de résidence en France prévue pour le
bénéfice de la CMU (assurance maladie et protection complémentaire).
• CMU : Code de la sécurité sociale : articles L380-1 à L380-4,
R380-1 à R380-9 et D380-1 à D 380-5
• CMU-C : Code de la sécurité sociale : articles L861-1
à L861-10, R861-1 à R861-10 et D861-1 à D861-6
• ACS : Code de la sécurité sociale : articles L863-1 à L863-7,
R863-1 à R-863-7 et D861-1 à D861-6
15
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
Le bénéficiaire a droit à une dispense d’avance de frais
médicaux sur la partie prise en charge par l’assurance maladie, s’il respecte le parcours de soins coordonnés. Il doit présenter l’attestation de dispense d’avance de frais remise par la
caisse ainsi que sa carte vitale à jour. Cette attestation de dispense est valable 18 mois à compter de l’émission du chèque
santé.
Droit au Tarif de Première Nécessité (TPN)
pour l’électricité et au Tarif Spécial de Solidarité (TSS) pour le gaz
L’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) donne droit au Tarif
de Première Nécessité (TPN) pour l’électricité et au Tarif Spécial de Solidarité (TSS) pour le gaz.
C’est une déduction forfaitaire sur le prix de fourniture contractuellement établi entre la personne physique bénéficiaire de
l’aide et son fournisseur d’énergie.
Le montant de la déduction est fixé en fonction de la puissance
souscrite (pour l’électricité) ou de la plage de consommation
(pour le gaz) et le nombre d’unités de consommation que
compte le foyer.
Pour plus d’informations, deux numéros verts (gratuits) de téléphone sont mis en place :
0800 333 123 pour l’électricité
0800 333 124 pour le gaz
14
•
La résidence stable
Le demandeur doit également résider de manière stable sur
le territoire. La résidence stable est constituée par un séjour
ininterrompu de plus de 3 mois. La date d’arrivée et la continuité du séjour peuvent se prouver par tout moyen : trois
quittances successives de loyer, deux factures successives
d’électricité, gaz, téléphone…
Par ailleurs, le demandeur doit établir que sa présence est
stable et habituelle, ce qui découle « des motifs pour lesquels l’intéressé est venu en France, des conditions de son installation, des liens d’ordre personnels ou professionnels qu’il
peut avoir dans le pays, des intentions qu’il manifeste quant à
la durée de son séjour ». En conséquence, une présence
occasionnelle ne constitue pas une résidence stable.
La condition de résidence stable s’applique également aux
Français qui reviennent de l’étranger. Ils doivent seulement
attester sur l’honneur de résider plus de 3 mois sur le territoire.
Des exceptions à la condition de stabilité de résidence sont
prévues notamment pour les personnes :
- bénéficiaires d'allocations aux personnes âgées ou handicapées : allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA),
allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), allocation personnalisée d’autonomie (APA), prestation de compensation du
handicap (PCH), allocation aux adultes handicapés (AAH),
- bénéficiaires d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement,
- inscrites dans un établissement d'enseignement ou effectuant
un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique,
3
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
- bénéficiaires de prestations d'aide sociale, du revenu de solidarité active (RSA),
- reconnues réfugiées, admises au titre de l’asile ou ayant demandé le statut de réfugié.
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d’un
Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un organisme agréé. La procédure est gratuite.
Les caractères de l’affiliation
•
Un droit immédiat et automatique
Pour assurer l’effectivité de l’accès aux soins, l’affiliation à la
CMU est immédiate dès le dépôt de la demande si le demandeur remplit la condition de résidence : stabilité et régularité de
séjour. Il appartient ensuite à la caisse qui a reçu la demande de
déterminer la caisse primaire compétente et de lui transmettre le
dossier. Les caisses peuvent également affilier d’office au régime
général les personnes remplissant les conditions de la CMU. La
caisse doit délivrer une attestation de droit pour permettre l’accès
aux soins.
•
faire une demande auprès de la caisse d’assurance maladie à
l’aide du formulaire prévu à cet effet. La demande est faite pour
l’ensemble du foyer c’est-à-dire le demandeur, son conjoint ou
concubin ou partenaire de Pacs et les enfants ou autres personnes à charge de moins de 25 ans.
Le renouvellement des droits n’est pas automatique. Il est
nécessaire de faire une demande de renouvellement entre 2 et 4
mois avant l’échéance du contrat de complémentaire santé. La
demande doit être faite à l’aide du formulaire « Aide pour une
complémentaire santé ». L’imprimé doit être accompagné des
justificatifs demandés et d’un document rempli par l’organisme
de complémentaire santé précisant la date de fin du contrat.
Un droit prioritaire
L’affiliation au régime général sous condition de résidence est
obligatoire en ce sens que tout contrat d’assurance portant sur
les risques couverts par la CMU est résilié de plein droit à la date
du bénéfice de la CMU. Seuls les contrats offrant une garantie
plus importante que le régime général sont maintenus.
4
Le montant : attribution d’un chèque santé
Lorsque le demandeur remplit les conditions d’octroi de l’aide,
la caisse adresse à chaque membre du foyer un chèque santé.
Le montant de celui-ci est fonction de l’âge du bénéficiaire au
1er janvier de l’année en cours. L’aide est à faire valoir dans
les six mois directement auprès de l’organisme de complémentaire santé choisi. Elle vient en déduction de la cotisation annuelle demandée. L’aide est valable sur les contrats en
cours comme sur les nouveaux contrats.
A noter : les bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire
santé sont dispensés de cotisation pour la CMU de base.
Choix de l’organisme et dispense d’avance
de frais de santé
Chaque bénéficiaire de plus de 16 ans peut choisir individuellement son organisme de complémentaire santé. Les organismes
n’ont aucune obligation d’accepter les bénéficiaires de l’aide.
13
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
L’aide pour une complémentaire santé
Les personnes dont les ressources dépassent le plafond d’octroi
de la CMU-C peuvent bénéficier sous conditions, d’une aide à
l’acquisition d’une complémentaire santé. Il s’agit d’une aide financière au paiement de la cotisation due à l’organisme de protection complémentaire (mutuelle, compagnie d’assurance, institut
de prévoyance).
Conditions d’attribution
Une résidence stable et régulière
Le demandeur doit justifier d’une résidence stable (plus de trois
mois) et régulière en France métropolitaine ou dans un DOM
(sauf Mayotte). Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d’un CCAS ou d’un organisme agréé. La procédure
est gratuite.
Les ressources
Pour bénéficier de l’ACS, les revenus du demandeur ne doivent pas dépasser de plus de 35% le plafond de ressources
qui donnent droit à la CMU-C. L’ensemble des ressources du
foyer est pris en compte sur les douze mois civils précédant la
demande. Les aides au logement sont prises en compte forfaitairement dans les mêmes conditions que pour la CMU-C. Il en va
de même pour les avantages en nature autres que ceux liés au logement et les libéralités, servis par un tiers, ainsi que les éléments
du train de vie.
Demande et renouvellement
L’octroi de l’aide n’est pas automatique. Il est indispensable de
12
•
Un droit subsidiaire et gratuit
L’affiliation à la CMU est subsidiaire. En conséquence, seules
les personnes ne pouvant prétendre aux prestations d’assurance maladie et maternité à un autre titre ont droit à la
CMU. Sont donc exclues les personnes qui remplissent les conditions d’affiliation au régime général (à un autre titre que la
CMU), celles remplissant les conditions d’affiliation à un autre
régime, mais aussi celles qui ont la qualité d’ayant droit.
•
Un droit continu
L’affiliation à la CMU est continue. Elle s’interrompt seulement
si une autre caisse prend effectivement en charge les prestations.
La condition de ressources
Les personnes dont les revenus (revenu fiscal de référence de
l’année précédente pour les demandes présentées après le
1er octobre de l’année en cours, ou revenu fiscal de référence de
l’avant dernière année pour les demandes faites avant le
1er octobre de l’année en cours) sont inférieurs à un plafond
fixé par décret, bénéficient de la CMU gratuitement. Les
ressources de l’ensemble du foyer sont prises en compte. Le
foyer se compose du demandeur et de ses ayants droit (conjoint,
concubin ou partenaire de Pacs et personnes à sa charge).
Lorsque les ressources dépassent le plafond, l’usager est
redevable d’une cotisation. Celle-ci est fixée à 8% du montant du revenu fiscal dépassant le plafond. La cotisation est
calculée annuellement pour la période du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante. Elle est due à partir du 1er jour du
trimestre civil suivant la date d’affiliation à la CMU. Elle n’est pas
due si son montant trimestriel est inférieur ou égal à un certain
plafond.
5
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
A noter que les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS sont
exonérés de cette participation.
Les titulaires du RSA sont affiliés à la CMU de base s’ils ne sont
pas couverts, à un autre titre, contre les risques de maladiematernité. Leur affiliation est gratuite s’ils peuvent bénéficier, par
ailleurs, de la CMU-C, de l’ACS ou si leurs ressources sont inférieures au plafond fixé par décret.
Les principales ressources prises en compte sont : les traitements et salaires ; les pensions de retraite, d’invalidité, alimentaires ; les revenus d’activité non salariée ; les revenus fonciers ;
les revenus des valeurs et capitaux mobiliers…
Ne sont pas pris en compte dans le calcul des ressources : les
prestations familiales, le RSA, l’Allocation aux Adultes Handicapés (AAH), l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA),
les indemnités temporaires, prestations et rentes viagères servies
aux victimes d’accidents du travail ou à leurs ayants droit...
La demande
Pour bénéficier de la CMU, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande. Ce dernier est disponible auprès des
caisses d’assurance maladie, des Centres Communaux
d’Action Sociale (CCAS) et des organismes agréés.
La demande est faite pour l’ensemble du foyer, c'est-à-dire le
demandeur et ses ayants droit.
DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU
Régime de base
Résidence stable et régulière
CMU gratuite si les ressources de l’ensemble du foyer (demandeur et
ayants droit) sont inférieures à un plafond de ressources
Ressources supérieures au plafond : cotisation de 8 % du montant du
dépassement
6
à hauteur de 70 % par l’assurance maladie et 30 % par la CMU-C.
En revanche, en cas de non respect du parcours de soins, les
dépassements d’honoraires autorisés pratiqués par les spécialistes de secteur 1 ne sont pas remboursés.
Droit au Tarif de Première Nécessité (TPN) pour
l’électricité et au Tarif Spécial de Solidarité (TSS) pour le
gaz
La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C)
donne droit au Tarif de Première Nécessité (TPN) pour l’électricité et au Tarif Spécial de Solidarité (TSS) pour le gaz.
C’est une déduction forfaitaire sur le prix de fourniture contractuellement établi entre la personne physique bénéficiaire de l’aide
et son fournisseur d’énergie.
Le montant de la déduction est fixé en fonction de la puissance
souscrite (pour l’électricité) ou de la plage de consommation
(pour le gaz) et le nombre d’unités de consommation que compte
le foyer.
Pour plus d’informations, deux numéros verts (gratuits) de
téléphone sont mis en place :
0800 333 123 pour l’électricité
0800 333 124 pour le gaz
DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU-C
Protection complémentaire
Résidence stable et régulière
Ressources mensuelles de l’ensemble du foyer inférieures
à un plafond de ressources
A défaut, il n’y a pas de droit à la CMU-C.
11
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
La couverture maladie universelle
La demande
Comme pour la CMU, il est nécessaire de remplir un formulaire
de demande de CMU-C auprès de la caisse d’assurance maladie.
Ce dernier est disponible auprès des caisses d’assurance
maladie, des Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS)
et des organismes agréés.
La demande est faite pour l’ensemble du foyer (demandeur et
ayants droit). Le demandeur doit choisir l’organisme chargé de
gérer sa protection complémentaire. Ce peut être un organisme
agréé inscrit sur une liste établie par le préfet (mutuelle, institution de prévoyance…) ou la caisse d’assurance maladie. Les prestations octroyées sont identiques quel que soit l’organisme choisi.
L’articulation CMU-C et parcours de soins
Le dispositif de la CMU-C permet au bénéficiaire d’être dispensé de l’avance de frais. Sont pris en charge : le forfait hospitalier sans limitation de durée, la participation forfaitaire de 1 €
due pour tout acte ou consultation réalisés par un médecin, en
ville dans un établissement ou un centre de santé, et pour tout
acte de biologie médicale, les franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les transports sanitaires, une partie des dépassements de tarifs pour certains soins (prothèses dentaires, auditives, lunettes...).
Avec la mise en place du parcours de soins coordonnés, la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) précise que les bénéficiaires de la CMU-C sont soumis au dispositif de déclaration du médecin traitant. Ils doivent respecter le parcours de
soins coordonnés pour être pris en charge totalement. Ainsi, la
majoration de coordination accordée au médecin spécialiste inscrit dans le parcours de soins est applicable. Elle est remboursée
10
complémentaire
La mise en place de la couverture maladie universelle
complémentaire (CMU-C) complète le dispositif. Elle offre
sous conditions, une protection complémentaire et dispense ses bénéficiaires de l’avance des frais. Elle permet la
prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier et
du panier de biens : forfait pour optique, prothèses dentaires, traitement orthodontique, prothèses auditives.
Si la condition de résidence est la même que pour la CMU,
les conditions de ressources répondent à des critères différents. De plus, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie
(CNAM) a précisé l’articulation de la CMU-C avec le parcours de soins coordonnés.
La condition de résidence
Comme pour la CMU de base, les demandeurs de la CMU-C doivent justifier d’une résidence ininterrompue depuis plus de
trois mois sur le territoire (France métropolitaine et DOM sauf
Mayotte).
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat
mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d’un
Centre Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un
organisme agréé. Cette procédure est gratuite.
Par exception, certains demandeurs sont dispensés du délai
de 3 mois notamment les bénéficiaires d'allocations aux
personnes âgées ou handicapées, les personnes affiliées à un
régime obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à 3 mois,
les bénéficiaires d’un revenu de remplacement...
7
CIDPA - 01/14
CIDPA - 01/14
Le droit à la CMU-C est accordé pour 1 an. La CMU-C est
renouvelable chaque année tant que les conditions d’attribution
sont remplies. Le renouvellement de la CMU-C n’étant pas automatique, il convient de refaire une demande 2 mois avant la date
mentionnée sur l’attestation de droit. Tout changement de situation doit être signalée en cours d’année.
La condition de ressources
La CMU-C étant gratuite, le plafond de ressources, fixé par décret et revalorisé chaque année, sert à déterminer les personnes
éligibles au dispositif. Seules les personnes dont les ressources sont inférieures au plafond ont droit à la CMU-C.
L’appréciation des ressources est fonction de la composition du foyer. Ce dernier est constitué du demandeur, de son
conjoint, concubin ou partenaire de Pacs et des personnes à sa
charge ou à celle de son conjoint de manière effective et continue.
L’ensemble des ressources perçues au cours des douze derniers mois par tous les membres du foyer est pris en
compte, après déduction des cotisations sociales, de la CSG et
de la CRDS (salaire, indemnité chômage, prestations sociales et
familiales, revenus de biens mobiliers et immobiliers, avantages
en nature...). Ce sont les revenus réellement perçus qui sont pris
en compte et non pas les ressources fiscales.
Sont notamment inclues dans les ressources, les aides personnelles au logement (allocation de logement familiale ou sociale,
aide personnalisée au logement) perçues par le demandeur. Ces
aides sont évaluées forfaitairement selon un pourcentage du RSA
fixé en fonction de la composition du foyer. Cette évaluation
vaut pour les premières demandes comme pour les demandes de
renouvellement de droit à la CMU-C.
8
En outre, les avantages en nature autres que ceux procurés par le
logement et les libéralités, servis par des tiers, sont pris en
compte s’ils excèdent 7% du plafond des ressources applicable à
une personne seule. Ce pourcentage est calculé indépendamment
de la taille du foyer.
Certaines ressources sont expressément exclues, notamment la majoration pour tierce personne, la prestation de compensation du handicap (PCH), l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), les prestations en nature dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité ou accident du travail, le
RSA, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, les pensions
alimentaires…
Par ailleurs, lorsqu’une disproportion marquée est constatée entre
le train de vie et les ressources déclarées, une évaluation forfaitaire des éléments du train de vie est effectuée et intégrée aux ressources.
Deux situations peuvent se présenter pour les bénéficiaires du
RSA. Lorsque l’allocataire dispose de ressources qui ne dépassent
pas le montant forfaitaire maximum du RSA fixé en fonction de
la composition du foyer, il est éligible de plein droit à la CMU-C.
Lors du dépôt de la demande de RSA, un dossier de demande de
CMU-C est effectué.
En revanche, lorsque l’allocataire perçoit des revenus qui sont
complétés par un versement de RSA, son droit à la CMU-C est
soumis à l’examen de ses ressources perçues au cours des
12 derniers mois (hors montant RSA). Un dossier de demande de
CMU-C doit être complété.
Dans tous les cas, le montant du RSA n’est pas pris en compte
dans les ressources et le droit à la CMU-C doit être renouvelé
chaque année.
9