Fiche de parrainage

FICHE DE PARRAINAGE A UN FORFAIT INTERNET
A retourner en boutique ou transmettre par email : [email protected] ou par fax : 28 88 80
1 MOIS GRATUIT* de connexion Internet pour le parrain et le filleul
une fois le filleul raccordé
Client résidentiel uniquement
INFORMATIONS PARRAIN
Nom : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
Prénom : ................................................................................
.................................................................................................
N° Portable : ...........................................................................
.................................................................................................
Tél domicile : ..........................................................................
BP et Code Postal : ......................................................................
Tél travail : ..............................................................................
Ville : ...........................................................................................
Email : ....................................................................................
Compte de connexion : ...................................... @adslagoon.nc
FORFAIT INTERNET ACTUEL :
 PRIMO+
 SPIDO+
 ALTO+
 STRATO+
INFORMATIONS FILLEUL
Nom : .....................................................................................
Adresse : ................................................................................
Prénom : ................................................................................
..............................................................................................
N° Portable : ..........................................................................
..............................................................................................
Tél domicile : .........................................................................
BP et Code Postal : ................................................................
Tél travail : .............................................................................
Ville :......................................................................................
Email : ....................................................................................
Compte de connexion : ................................ @adslagoon.nc
CHOIX DU FORFAIT INTERNET :
 PRIMO+
DATE :
…………../……………../20…………..
 SPIDO+
 ALTO+
 STRATO+
LE PARRAIN
LE FILLEUL
(Signature)
(Signature)
L@goon se réserve le droit de modifier à tout moment
les conditions d'application du programme de
parrainage.
63, rue Fernand FOREST Imm. LE PLEXUS (1er étage) - BP 27853 – 98863 NOUMEA CEDEX
Tél : 28.88.88 - Support Pro : 29.62.96 – Fax : 28.88.80 - E-mail : [email protected]
MAJ 26022016