à télécharger ici - La Ligue de Taekwondo Ile de France

LIGUE DE TAEKWONDO ILE DE FRANCE SAISON 2016-2017 Fiche d’inscription Elite Régionale
Les Sélections se dérouleront au : Gymnase Pierre François, 23 rue Émile Moutier - Joinville le Pont (94)
Pour tous renseignements, veuillez contacter la responsable du Pôle Elite Régionale :
Lydie Anglionin 06 87 27 27 71
Inscriptions sur place de 09h00 à 10h00 (aucun retardataire ne sera admis).
Merci d’écrire lisiblement. Fiche à remplir et à présenter lors des inscriptions.
Cochez la case correspondante
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□ Équipe DFER Combat – Samedi 1 Octobre 2016 de 14h00 à 17h00
Ø Cadets et juniors.
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□ Équipe CRAHN Technique – Dimanche 2 Octobre 2016 de 9h00 à 13h00
Ø Minimes, Cadets, Juniors et Seniors 1.
OBLIGATOIRE
(à coller)
IDENTITE ATHLETE
Nom : ______________________________________
Prénom : _______________________________
Date de Naissance : ____________________________
Lieu :___________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
Code Postal : _________________________________
Ville : __________________________________
Tel : _______________________________________
Mobile : ________________________________
Grade FFTDA : _______________________________ N° de Licence FFTDA : ______________________
N° de Licence WTF et date de validité : ______________________________________________________
Taille de dobok : ______cm - Taille haut de survêtement : ________ - Taille bas de survêtement : _______
IDENTITE PARENTS
Nom : ___________________
Prénom : ______________________
Téléphone : _______________
Nom : ___________________
Prénom : _______________________
Téléphone : _______________
IDENTITE PROFESSEUR DU CLUB
Nom du Club : ________________________________________________________Département :______
Nom et Prénom du professeur : ____________________________________________________________
Portable : ____________________________
Mail : ______________________________________
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné, Monsieur, Madame _____________________________________________________________
Autorise, Mon fils, Ma fille __________________________________________________________________
- À participer à la journée de sélection organisée par la Ligue Ile de France
- Autorise les responsables de stages à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence médicale
Date et Signature
Procédée de la Mention lu et Approuvé
Rappel : Le jour de la sélection vous devez présenter votre passeport sportif FFTDA à jour (Licence 2016-2017, certificat
médical, autorisation parentale). Conformément au règlement de la FFTDA.
Merci d’écrire lisiblement
Ligue de Taekwondo IDF – 32 rue Chapsal – 94340 Joinville Le Pont - Tèl. 01.55.97.27.23 – Fax 01.55.97.27.24
Site : www.taekwondo-idf.com - Email : [email protected] - Siret 443 819 149 00 016 - APE 9312Z