CERTIFICAT MEDICAL APA à DOMICILE

CERTIFICAT MEDICAL APA à DOMICILE
Document Médical Confidentiel - A joindre sous pli cacheté au dossier d'APA
Docteur Véronique ROBERT
Service Actions Médico-Sociales - Pôle Solidarité
CONSEIL GENERAL d'Ille-et-Vilaine
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
Adresse :
Téléphone (indispensable) :
Motif principal de la demande :
ELEMENTS MEDICAUX
ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGICAUX
Antécédents :
Hospitalisation récente (-d'1an)
OUI
NON
Si oui, motif(s) :
SUIVI MEDICAL SPECIALISE
Gérontologie
Psychiatrie
Neurologie
Autres...
ETAT GENERAL ACTUEL
Amaigrissement
Poids : ________________
Taille :
Asthénie
Anorexie
TRAITEMENT
Autonomie de la prise du traitement
Traitement actuel (si oui, lequel) :
OUI
NON
PERTE D'AUTONOMIE
CONTEXTE SOCIO-FAMILIAL
Isolement
OUI
NON
Epuisement de l'entourage
OUI
NON
PERTE D'AUTONOMIE PHYSIQUE
Difficultés dans les déplacements
OUI
NON
Chutes
OUI
NON
Aides techniques :
PERTE D'AUTONOMIE COGNITIVE
Troubles cognitifs
OUI
NON
Si oui, bilan mémoire
OUI
NON
OUI
NON
Score MMS
Accueil de jour
INTERVENANTS EXTERIEURS ACTUELS
Aide à domicile
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Si oui, préciser le nom du service
Infirmière
Si oui, préciser le nom de l'infirmière
Kiné
Si oui, préciser le nom du kiné
Aides Soignantes
Si oui, préciser le nom du SSIAD
Autres, préciser
Commentaires éventuels :
Date :
Signature et cachet :