Traitement médical de l`appendicite aigüe

2014-01-31
Caryne Lessard, MD FRCSC
Chirurgienne Générale
CSSS Gatineau
Montebello février 2014
APPENDICITE AIGÜE
Y’A T’IL UNE PLACE POUR LE TRAITEMENT MÉDICALE?
OBJECTIFS


Connaître les
indications et contreindications du
traitement médical de
l’appendicite aigüe
Nommer les avantages
et inconvénients d’un
tel traitement
1
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ÉPIDÉMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE

Obstruction 
prolifération de bactéries
et production de mucus
 distension et
augmentation de la
pression intraluminale 
obstruction lymphatique
et pression capillaire
veineuse>artériel 
œdème  réponse
inflammatoire 
ischémie/nécrose 
translocation de bactéries
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SIGNES & SYMPTÔMES
DX DIFFÉRENTIEL
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Dépend du sexe et de l’âge
 GI (Crohn, colite ulcéreuse, Meckel, adénite,
cancer, diverticulite droite, gastroentérite,
invagination, cholécystite, ulcère perforé,
pancréatite, etc.)
 GU (colique néphrétique, épididymite, torsion
testiculaire, infection urinaire, etc.)
 GYN (grossesse ectopique, maladie
inflammatoire pelvienne, kyste ou torsion de
l’ovaire, etc.)
 Autres (hernie inguinale, douleur musculaire,
hématome, etc.)

SCORE D’ALVARO
4
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Score
d’Alvaro
0-3
4-6
7-9
Risque Faible:
Peut quitter
Risque
intermédiaire:
Observer et
réexaminer (12hrs)1
Risque Claire:
Imagerie
Sensibilité et spécificité 80% chez les hommes
Prédictivité dimunie chez femmes, extrêmes âge
1-McKay Study (2007) suggère ct scan
•Sensibilité
99%
•Spécificité 91%
•PAS de radiation
•Aucun agents de
contraste
•Technicien/patientdépendant
•Difficile d’obtenir un
autre diagnostique
ÉCHOGRAPHIE
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•Sensibilité
96%
•Spécificité 95%
•Permet de voir tout
l’abdomen
•Peut aider au
traitement (drainage
abcès, phlegmon)
•Néphropathie au
contraste
•Prend plusieurs
heures pour établir
diagnostique
CT SCAN
DEVENIR D’UNE APPENDICECTOMIE
7-8% résolution spontanée
 20% rupture après 36hrs de dlr
 Rupture augmente de 5% toutes les 12hrs
 Mortalité augmentée 10x lors de péritonite
 Plusieurs études confirment que même avec un
scan d’une appy non-compliquée, 16-20% de
complication découverts à la chirurgie
 L’appendicectomie « blanche » présente une
morbidité/mortalité augmentée par 9x

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TRAITEMENT
L’appendicectomie demeure le traitement de
choix (Gold Standard)
 L’approche par laparoscopie ou laparotomie
sont équivalente
 Une seule dose d’antibiotique préop est
démontré efficace pour les appendicites non
compliquées

TRAITEMENT MÉDICAL
Établis pour les appendicites phlegmoneuses
 Établis avec un drainage approprié pour les
abcès (appendicectomie retardée)
 Les évidences sont moins claires pour le
traitement définitif d’une appendicite aigüe

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POUR



Coût
Éviter complications intrahospitalières (infections)
Taux d’appendicectomie
« blanche » (1980)
CONTRE


Risque de perforation
(augmentation de la
mortalité)
Manquer diagnostique
autres (tumeur, PID,
Meckel)
TRAITEMENT MÉDICAL
ÉTUDES
Basé principalement sur études pédiatriques,
années ‘80
 20-40% récidive d’appendicites dans les 30jrs
(70% si appendicolithe)
 Beaucoup de biais de sélection
 Efficacité du choix d’antibiotique faible dans
l’appendicite aigüe (E.Coli)
 Les perforations ne peuvent pas être évitées
(20%)
 Aucune recommandations quand au suivis

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SAFETY AND EFFICACY OF ANTIBIOTICS COMPARED WITH
APPENDICECTOMY FOR TREATMENT OF UNCOMPLICATED ACUTE
APPENDICITIS1
Méta-analyse 4 études randomisées,
prospectives (n=242)
 900 pts (430 appendicectomies, 470 ANTB)
 Adultes, appendicites non compliquées
 Mesures (outcomes):

 Complications
(perforation, échec du traitement
médical, abcès, infection de plaie)
 Durée d’hospitalisation, réadmission, histologie N,
appendicectomie (1 an)
1-BMJ 2012
RÉSULTATS

63% réussite avec Tx ANTB
 20%
appendicite compliquée
 8% perforation avec péritonite
20% de récidive des Sx (appendicectomie)
 Pas de différence dans la durée de séjour

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CONCLUSION

Limitation:
 Variabilité
des antibiotiques
opératoires différentes
 Méthodes diagnostiques variables
 Techniques
Le traitement médical a démontré une réduction
du risque des complications post
appendicectomie retardée
 Un traitement médical dans l’appendicite non
compliquée est sécuritaire, mais une étude
prospective/randomisée/contrôlée devrait être
entreprise.

APPAC TRIAL2
Prospectif/randomisé/contrôlé (n=610)
 Inclusions:

 18-60
ans
 Appendicite non compliquée (ct scan)

Exclusions:
 Db
(ss Metformin), IRC (creat>150),
 Allergie aux agents de contraste
 Grossesse, allaitement
 Signe de péritonite
2-BMC Surg. 2013;13(3)
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
Tx médical
 Ertapenem
1g iv die X 3jrs
 Cipro 500mg die +Flagyl 500mg TID po X 10jrs
 L’échec du Tx sera déterminé cliniquement,
chirurgicalement et histologiquement

Tx Chirurgical
 Cefuroxine
1,5g iv+ Flagyl 500mg iv 30 minute préop
 Laparotomie (technique de McBurney)
11
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CONCLUSION
Il y a probablement une place pour un
traitement médical sécuritaire de
l‘appendicite aigüe non compliquée.
 Plus d ’études doivent être réalisées
 Des critères doivent être développés pour
assurer l’efficacité et la sécurité du taitement

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