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CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT
Demandeur : . ..............................................
Entreprise : .................................................
N° d’entreprise : ...........................................
N° de demande : .......................... ................
N° de dossier : ............................................
N° de paiement : . ........................ ................
Date de réception du dossier : .........................
Voués(e)
êtes mut é (e)
ou recrut
?
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DOSSIER À RETOURNER À
Demande à adresser au plus tard dans les 6 mois
de l’embauche ou de la mutation
U n c réd it v ou s engage et doit êt r e r em bour sé.
Vé r ifiez v os c apac ités de r embour sem ent avant de vous engager.
1 - FICHE DE DIALOGUE
Établie conformément aux articles L.331-10 du Code de la consommation et les décrets n°2010-1461 et n°2010-1462 du 30 novembre 2010
(à compléter et signer par le candidat emprunteur).
SALARIÉ EN MOBILITÉ PROFESSIONNELLE
Salarié
M.
Civilité
Conjoint / Colocataire
Mme
M.
Mme
Nom et Prénom
Nom de naissance
Date de naissance
Lieu et département de naissance
Situation de famille :
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Nombre d’enfant(s) à charge : .. . . . . . . . . . . Age(s) : .. . . . . . . . . . . . . . . . ......
Séparé(e)
Veuf(ve)
Union libre
Autre(s) personne(s) à charge : .....................
Pacsé(e)
Age(s) : ..... ...................
ADRESSE
Ancien domicile
Nouveau domicile
Adresse
CP :
Dates d’occupation
Statut
Ville :
CP :
Jusqu’au :
Ville :
À partir du :
Propriétaire
Locataire
Propriétaire
Locataire
Téléphone fixe ou portable
E-mail
Distance entre les deux adresses environ .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... km (au moins 70 km).
Temps de transport entre les deux adresses environ . . . . . . . . . . h . ......... min (au moins 1 heure 15 min).
Seule l’une des deux conditions est indispensable à l’octroi de l’aide.
EMPLOYEUR(S)
Ancienne Affectation
Nouvelle Affectation
Nom
Adresse
CP :
Date d’emploi
Jusqu’au :
Ville :
CP :
Ville :
À partir du :
Date de prise d’effet de la mobilité professionnelle ou début de la formation (dans le cadre d’un plan de sauvegarde de l’emploi) : ..........................
MOTIF DU CHANGEMENT DE LIEU DE TRAVAIL
Mutation
Embauche
Formation dans le cadre d’un plan de sauvegarde de l’emploi
U n c réd it v ou s engage et doit êt r e r em bour sé.
Vé r i f iez v os c apac ités d e r embour sem ent avant de vous engager .
RESSOURCES DE L’EMPRUNTEUR ET DU CO-EMPRUNTEUR
Emprunteur
Co-emprunteur
Emprunteur
Co-emprunteur
Ressources mensuelles nettes
Salaire, retraite, bourse, allocations familiales, prestations sociales, ...
Autres revenus (à préciser)
TOTAL DES REVENUS
Charges mensuelles nettes
Crédits en cours et mensualités
Autres charges (pensions alimentaires, loyer, ...)
TOTAL DES CHARGES
2 - DÉPENSES FINANÇABLES SOUS FORME DE SUBVENTION
Dépenses remboursables : frais d’assistance à l’installation dans le logement (frais facturés par une société spécialisée dans la mobilité au titre
des prestations d’accompagnement et l’aide à l’installation du salarié dans son nouveau logement, à l’exclusion de tous frais de branchement,
de raccordement, de déménagement et de réexpedition du courrier).
Opérateur de mobilité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................. A - Montant de la prestation : ................................ €
3 - DÉPENSES FINANÇABLES SOUS FORME DE PRÊT
B - DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT (4 mois de loyers et charges locatives maximum)
Loyer et charges locatives sur le site de départ
€
Loyer et charges locatives sur le site d’arrivée (dont frais d’hôtel
ou d’hébergement en gîte ou chambre d’hôtes)
€
C - DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE DE DÉPART
Frais d’assistance à la mise en location ou à la vente du logement
(hors frais d’annonces immobilières et achat de liste ou de frais de
diagnostics immobiliers)
€
Frais et émoluments du notaire (hors taxes dues au Trésor Public)
€
Frais de main levée d’hypothèque
€
Indemnité de remboursement anticipé de prêts immobiliers
consécutifs à la vente du logement (contrats de prêts conclus avant
la date d’entrée en vigueur de la loi du 25 juin 1999 relative à l’épargne
et à la sécurité financière)
€
Intérêts intercalaires des prêts relais
€
D - DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE D’ACCUEIL
Frais d’agence pour la recherche d’un logement (prestation ayant
débouché sur la signature d’un bail)
€
Frais d’établissement de contrat de location (hors frais d’état des lieux)
€
Frais et émoluments du notaire relatifs à un bail notarié (hors taxes
dues au Trésor Public)
€
MONTANT TOTAL DE L’AIDE
(3 500 € maximum en zones d’arrivée A bis, A et B1, et 3 000 € en zones d’arrivée B2 et C)
 Sous forme de subvention (A) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................... € pour les frais d’accompagnement à la recherche
d’un logement locatif dans la limite de 2 200 € en zones A bis, A et B1, et 1 900 € en zones B2 et C.
 Sous forme de prêt (B+C+D) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................... € pour les autres dépenses.
le 5 du mois
le 15 du mois
Durée de remboursement souhaitée (36 mois maximum) : 6 mois
12 mois
Autre durée : ...................... mois
Date de prélèvement automatique souhaitée :
18 mois
4 - PIÈCES ET JUSTIFICATIFS À PRODUIRE (photocopies à fournir)
Dans tous les cas :
 RIB du destinataire des fonds (selon le cas : bénéficiaire, agence immobilière, prestataire de mobilité, …)
 Copie de la (ou des) carte(s) nationale(s) d’identité ou du livret de famille
 Copie du contrat de travail de la nouvelle affectation
 Attestation de l’employeur du demandeur précisant la mutation du précédent au nouveau lieu de travail, indiquant le lieu de travail, ou attestation
d’embauche précisant formellement le lieu de travail ou attestation d’envoi en formation dans le cadre du plan de sauvegarde de l’emploi
 Exemplaire de bail ou titre de propriété des sites de départ et d’arrivée
 Copie de l’avis d’imposition N-2 (et N-1 si déjà reçu)
DÉPENSES PRISES EN CHARGE PAR LA SUBVENTION
 Facture de frais d’accompagnement à la recherche d’un logement locatif établie par un prestataire de mobilité, pour les prestations ayant abouti
à la signature d’un bail
 Convention de subvention signée en deux exemplaires
DÉPENSES PRISES EN CHARGE PAR LE PRÊT
1. DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT (4 mois de loyers et charges locatives maximum sur le site d’arrivée)
Dans tous les cas :
 Quittance(s) de loyer du logement loué sur le site d’arrivée pour la période concernée
 Facture(s) originales d’hôtel ou d’hébergement en chambre d’hôtes ou gîte sur le site d’arrivée pour la période concernée
Pour les locataires sur le site de départ :
Pour les propriétaires sur le site de départ :
 Quittance(s) de loyer du logement loué
pour la période concernée
 Le cas échéant, attestation de paiement de charges de copropriété
(non finançables)
 Le cas échéant, avis d’imposition relative à la taxe foncière (non finançable)
2. DÉPENSES ENGENDRÉES SUR LE SITE DE DÉPART
 Factures originales relatives aux frais d’agence
 Notes de frais et émoluments de notaire
 Attestation des organismes prêteurs mentionnant le montant de l’indemnité de remboursement anticipé des prêts immobiliers relatif à la vente du logement
3. DÉPENSES ENGENDRÉES PAR L’ARRIVÉE SUR LE SITE D’ACCUEIL
 Factures relatives aux frais d’agence pour la recherche d’un logement locatif
 Factures relatives aux frais d’agence pour l’établissement du bail
 Note de frais et émoluments de notaires relatifs à un bail notarié
JUSTIFICATIFS NÉCESSAIRES À PRODUIRE SI LE MONTANT DU CRÉDIT EST SUPÉRIEUR À 3 000 €
 Justificatifs de domicile (EDF, quittance de loyer, téléphone, ...)
 Justificatifs du revenu (bulletins de salaire, attestation d’employeur, attestation Pôle Emploi, autre)
5 - DÉCLARATION OBLIGATOIRE DES EMPRUNTEURS
Le(s) soussigné(s) déclare(nt) sur l’honneur :
 Avoir pris connaissance des informations portées ci-joint et déclare(nt) exacts sur l’honneur les renseignements mentionnés sur la présente
fiche de dialogue.
 Qu’il(s) n’a (n’ont) pas obtenu une AIDE MOBILI-PASS® à l’occasion d’une précédente embauche ou mutation datant de moins de 24 mois,
quel qu’en soit le montant, ou à défaut qu’il(s) sollicite(nt) cette aide dans le cadre d’un déménagement de son(leurs) employeur(s) ou d’une
procédure collective.
 Qu’ils n’a (n’ont) ni déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-PASS® pour les mêmes dépenses auprès d’un autre
organisme Action Logement.
 Qu’il(s) s’engage(nt) à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie(nt) que les dépenses pour lesquelles l’aide
est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son(leurs) employeur(s).
 Il(s) certifie(nt) l’exactitude des renseignements fournis et reconnaît(ssent) avoir été informé(s) qu’en cas de fausse déclaration, les sommes reçues
au titre de l’AIDE MOBILI-PASS® devraient être immédiatement remboursées à Entreprises-Habitat sans qu’il soit nécessaire pour ce dernier de
procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable.
Entreprises-Habitat se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à : . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le :
Certifié exact et sincère – Signature de l’emprunteur
précédée de la mention « lu et approuvé »
Certifié exact et sincère – Signature du co-emprunteur
précédée de la mention « lu et approuvé »
Vérifiez que vous respectez les conditions réglementaires consultables sur www.entrepriseshabitat.com.
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 telle que modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans le présent
questionnaire ont un caractère obligatoire, le défaut de réponse pouvant entraîner le refus de l’aide. Elles seront collectées dans un fichier informatisé et conservées en
mémoire informatique. Elles sont destinées à l’instruction de votre dossier et ne feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou
pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront notamment être transmises à l’ANCOLS (organisme de contrôle des CIL) et à l’UESL (Fédération des
CIL). Nous vous rappelons que vous disposez d’un droit d’accès de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ces droits
adressez-vous à ENTREPRISES-HABITAT, 69 bd des Canuts, 69317 Lyon cedex 04.
6 - CADRE RÉSERVÉ À ENTREPRISES-HABITAT
Étapes
Initiales + Date
Contrôle pièces + saisie + contrôle des risques
Relance
Édition offre
Retour offre
Réception justificatifs déblocage
Visa du déblocage des fonds
Siège social Entreprises-Habitat : 69 bd des Canuts - 69317 Lyon Cedex 04
Tél. : 04 78 30 58 30 - Fax : 04 78 30 30 16 - [email protected]
www.entrepriseshabitat.com
Mai 2015 - Document non contractuel - Sous réserve de modification de la réglementation en vigueur - ® AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d’Action Logement -
Scan et archivage du dossier
CONVENTION DE SUBVENTION
Nom, Prénom : .. . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Employeur : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................................................................
Montant demandé : .. . . . .................................................... €
Conditions de versement des fonds :
Les fonds seront débloqués sur présentation de factures originales.
Le bénéficiaire a 9 mois à compter de la signature de la présente convention pour fournir à Entreprises-Habitat les factures
pouvant être remboursées au titre de l’AIDE MOBILI-PASS®.
Passé ce délai, le montant de la subvention sera ramené au montant afférent aux dépenses justifiées.
Je m’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour
lesquelles l’aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notament par mon employeur.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’en cas de fausse déclaration ou de non respect de ces engagements, les sommes reçues
au titre de l’AIDE MOBILI-PASS® devraient être immédiatement reversées à Entreprises-Habitat sans qu’il soit nécessaire,
pour ce dernier, de procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable.
Entreprises-Habitat
Bénéficiaire et co-bénéficiaire
Date et signature
Date et signature
(lu et approuvé)
Cadre réservé à Entreprises-Habitat
Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses :
Dates
TOTAL
Montant (€)
Date et cachet de l’organisme
Siège social : 69 boulevard des Canuts 69317 Lyon Cedex 04 - Tél. 04 78 30 58 30 - Fax : 04 78 30 30 16 - www.entrepriseshabitat.com
Action Logement – Les entreprises s’engagent avec les salariés
Mai 2015. ® AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d’Action Logement.
Engagement sur l’honneur :
Je soussigné(e). . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Certifie sur l’honneur ne pas avoir :
• déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-PASS® pour les mêmes dépenses auprès d’un autre membre
d’Action Logement.
• obtenu une AIDE MOBILI-PASS® pour les mêmes dépenses d’un autre organisme.
• bénéficié d’une autre AIDE MOBILI-PASS® à l’occasion d’une précédente embauche ou mutation datant de moins de
24 mois, quel qu’en soit le montant, ou, à défaut, certifie avoir sollicité cette aide dans le cadre d’un déménagement de
mon employeur ou d’une procédure collective.
CONVENTION DE SUBVENTION
Nom, Prénom : .. . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Employeur : .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................................................................................................................................................
Montant demandé : .. . . . .................................................... €
Conditions de versement des fonds :
Les fonds seront débloqués sur présentation de factures originales.
Le bénéficiaire a 9 mois à compter de la signature de la présente convention pour fournir à Entreprises-Habitat les factures
pouvant être remboursées au titre de l’AIDE MOBILI-PASS®.
Passé ce délai, le montant de la subvention sera ramené au montant afférent aux dépenses justifiées.
Je m’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour
lesquelles l’aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notament par mon employeur.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’en cas de fausse déclaration ou de non respect de ces engagements, les sommes reçues
au titre de l’AIDE MOBILI-PASS® devraient être immédiatement reversées à Entreprises-Habitat sans qu’il soit nécessaire,
pour ce dernier, de procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable.
Entreprises-Habitat
Bénéficiaire et co-bénéficiaire
Date et signature
Date et signature
(lu et approuvé)
Cadre réservé à Entreprises-Habitat
Montant de la subvention réellement débloquée sur justificatifs de dépenses :
Dates
TOTAL
Montant (€)
Date et cachet de l’organisme
Siège social : 69 boulevard des Canuts 69317 Lyon Cedex 04 - Tél. 04 78 30 58 30 - Fax : 04 78 30 30 16 - www.entrepriseshabitat.com
Action Logement – Les entreprises s’engagent avec les salariés
Mai 2015. ® AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d’Action Logement.
Engagement sur l’honneur :
Je soussigné(e). . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................. ......................
Certifie sur l’honneur ne pas avoir :
• déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-PASS® pour les mêmes dépenses auprès d’un autre membre
d’Action Logement.
• obtenu une AIDE MOBILI-PASS® pour les mêmes dépenses d’un autre organisme.
• bénéficié d’une autre AIDE MOBILI-PASS® à l’occasion d’une précédente embauche ou mutation datant de moins de
24 mois, quel qu’en soit le montant, ou, à défaut, certifie avoir sollicité cette aide dans le cadre d’un déménagement de
mon employeur ou d’une procédure collective.
ATTESTATION DE COTISATION À ACTION LOGEMENT
Nom et prénom du bénéficiaire : .....................................................................................................................................................................
Attestation à remplir par l’employeur du bénéficiaire :
Nom de l’entreprise : . . ........................................................................................................................................................................................
Adresse de l’entreprise : .............................................................................................................................................................. ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....................................................................................................................................................................................... Tél. : . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......................................................................................................................................................................................
Effectif (obligatoire) : . . .......................................................................................................................................................................................
OUI
NON
Nom de l’organisme Action Logement : ................................................................................................................................... ......................
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................. , le : .........................................................
Cachet de l’entreprise
Qualité du signataire : .............................................. ................
........................................................................................................
Signature
Siège social : 69 boulevard des Canuts 69317 Lyon Cedex 04 - Tél. 04 78 30 58 30 - Fax : 04 78 30 30 16 - www.entrepriseshabitat.com
Action Logement – Les entreprises s’engagent avec les salariés
Mai 2015. ® AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte d’Action Logement.
L’entreprise est-elle assujettie à Action Logement ? :