Introduction de la vidéo-‐laryngoscopie à l`Hôpital de l

 DECEMBRE 2013 Introduction de la vidéo-­‐laryngoscopie à l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti :gadget de luxe ou nécessité? Vers l’intégration de la laryngoscopie indirecte et la fibroscopie dans la gestion des voies aériennes dans les hôpitaux haïtiens. La vidéo-­‐ laryngoscopie est une technique de laryngoscopie indirecte relativement nouvelle en Haïti et peu répandue. Étant donne sa facilité de prise en main et d’autres avantage en terme de gestion des voies aériennes elle est propose comme technique pour l’intubation endo-­‐ trachéale. Un groupe de 14 participants, dans 3 hôpitaux du pays, a pu l’expérimenter pour la première fois. `
MINISTÈRE DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POPULATION HOPITAL DE L’UNIVERSITE D’ETAT D’HAITI (HUEH) Service d’Anesthésiologie et de Réanimation [email protected] Décembre 2013 Mémoire pour l’obtention du titre de Spécialiste en Anesthésiologie et réanimation Introduction de la vidéo-­‐laryngoscopie à l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti : gadget de luxe ou nécessité? CARLOS SAINT CYR Résident 3 finissant en Anesthésiologie et Réanimation HUEH Directeur de mémoire : Ketly OVIDE MD Spécialiste en Anesthésiologie et Réanimation Assesseurs : Dr Marie Yolaine EDOUARD JEAN-­‐PIERRE Dr. Yolette Naar Damier Spécialiste en Anesthésiologie et Réanimation Chef de service du département d’Anesthésiologie et Réanimation de l’HUEH Jury : 1 | P a g e RESUME L’intubation endo-­‐trachéale, couramment pratiquée à l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti est systématiquement précédée d’une laryngoscopie dite ‘’directe’’. Mais dans de nombreux cas, cette dernière ne permet pas une exposition suffisante de la glotte d’où : difficulté d’intubation, traumatisme de voies aériennes, hypoxie ou report de l’intervention chirurgicale. En outre, la laryngoscopie directe majore la réponse physiologique à l’intubation (tachycardie, hypertension artérielle systémique et intracrânienne, hypertension intraoculaire, arythmies). Le recours à la vidéo-­‐laryngoscopie est maintenant la norme pour la gestion de l’intubation difficile. Elle commence à être utilisée pour l’apprentissage de l’intubation et l’on prévoit leur emploi en première intention pour les laryngoscopies de routine. Cette étude se propose, d’une part d’analyser la pratique de la laryngoscopie directe à l’HUEH et d’évaluer les avantages de l’emploi vidéo-­‐laryngoscopie à partir des expériences faites avec l’Airtraq et le Glidescope par les résidents en anesthésiologie de l’HUEH et d’autres prestataires de soins. 2 | P a g e REMERCIEMENTS Au Docteur Kettly Ovide mon directeur de mémoire Pour sa disponibilité, et son soutien. Pour leur accueil, leur gentillesse et leur grande disponibilité Aux Docteurs, Yolette Naar, Yolaine Édouard, Jacques B Pierre-­‐Pierre, Joane Maitre, Denise Fabien, Chantale Leroy, Régine Roche, Jacob Pour leurs conseils et soutien À l’équipe de l’Hôpital Sacré-­‐Cœur de Milot notamment : Dr. Harold Prévil, Chantale Hyppolite (IA en chef), Alan Crowder (CRNA), Marty Henley (CRNA), Dr. Mike Houston Pour sa compréhension ses conseils et soutien A l’équipe de l’Hôpital Bienfaisance de Pignon : Pour sa coopération À tous les participants, en particuliers les résidents de l’HUEH : Dr. Barbara Mathurin, Dr. Marnelle Banks, Dr. Ena Rosier, Dr. Pascale Sévère, Dr. Carlo Jean-­‐
Baptiste et le Dr. Guerlina Docteur Ils sont les premiers Résidents (en anesthésiologie) à avoir pratiqué la vidéo-­‐laryngoscopie en Haïti Ce travail est aussi dédié à RONALD FRANCIUS ancien pharmacien de HSC Milot, ancien de la FMP/UEH Paix à son âme 3 | P a g e SOMMAIRE RESUME ....................................................................................................................................................... 2 REMERCIEMENTS ......................................................................................................................................... 3 ABREVIATIONS ............................................................................................................................................. 6 INTRODUCTION ........................................................................................................................................... 8 I. JUSTIFICATION ..................................................................................................................................... 9 1-­‐1 Problématique ................................................................................................................................... 9 1-­‐2 Objectifs principaux ........................................................................................................................... 9 1-­‐3 Objectifs spécifiques .......................................................................................................................... 9 1-­‐4 Finalité de l’étude ............................................................................................................................ 10 1-­‐5 Limitations ....................................................................................................................................... 10 II-­‐ RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES .............................................................. 10 III. RAPPEL HISTORIQUE ...................................................................................................................... 11 IV. PREPARATION D’UNE LARYNGOSCOPIE ........................................................................................ 11 V. LA LARYNGOSCOPIE DIRECTE ............................................................................................................ 13 5-­‐1 Définition ......................................................................................................................................... 13 5-­‐2 Indications ....................................................................................................................................... 13 5-­‐3 Contre-­‐indications de la laryngoscopie directe ............................................................................... 13 5-­‐4 Avantages de la laryngoscopie directe ............................................................................................ 13 5-­‐5 Description de la technique ............................................................................................................. 13 5-­‐6 Limites de la laryngoscopie directe ................................................................................................. 14 5-­‐7 Complications de la laryngoscopie .................................................................................................. 14 VI. LA VIDEO-­‐LARYNGOSCOPIE ........................................................................................................... 15 6-­‐1 Définition ................................................................................................................................... 15 6-­‐2 Catégories .................................................................................................................................. 15 6-­‐3 INDICATIONS ET AVANTAGES DES VIDEOLARYNGOSCOPES ............................................................ 16 6-­‐4 Particularité de l'intubation difficile ......................................................................................... 17 6-­‐5 Technique de vidéo-­‐laryngoscopie ............................................................................................ 20 6-­‐6. Limites ........................................................................................................................................... 21 6-­‐7 Contre-­‐Indications .......................................................................................................................... 22 6-­‐8 Etudes comparatives ..................................................................................................................... 22 VII. METHODOLOGIE ............................................................................................................................ 23 4 | P a g e 7-­‐1. Description de l’étude .................................................................................................................... 23 7-­‐2. Les informations sont recueillies à partir ....................................................................................... 23 7-­‐3. Différentes étapes de l’étude ......................................................................................................... 23 7-­‐4. Critères d’inclusion ......................................................................................................................... 23 7-­‐5. Critères d’exclusion ........................................................................................................................ 23 7-­‐6. Techniques et procédures .............................................................................................................. 24 7-­‐7. Variables ......................................................................................................................................... 24 7-­‐8. Ressources matérielles ................................................................................................................... 24 7-­‐9. VIII-­‐ Ressources humaines ................................................................................................................ 24 RESULTATS DE L’ETUDE ................................................................................................................. 25 A-­‐ Données de l’HUEH ........................................................................................................................ 25 v Total ........................................................................................................................................... 25 v Répartition par services ............................................................................................................. 26 v Les intubations difficiles (2012) ................................................................................................. 26 v Répartition selon l’ASA .............................................................................................................. 26 v Ouverture de bouche ................................................................................................................. 27 v Le score de Mallampati .............................................................................................................. 28 v Le Cormack-­‐Lehane .................................................................................................................... 29 v Nombre de tentatives ................................................................................................................ 30 v Nombre d’opérateurs ................................................................................................................ 30 v Autres paramètres ..................................................................................................................... 31 B. L’étude sur la vidéo-­‐laryngoscopie .................................................................................................... 31 v Hôpitaux sélectionnés ................................................................................................................ 31 v Les participants .......................................................................................................................... 32 v Les vidéo-­‐laryngoscopies ........................................................................................................... 35 v Répartition par type d’intervention ........................................................................................... 35 v Répartition par âge .................................................................................................................... 36 v Répartition par poids ................................................................................................................. 37 v Classification par ASA ................................................................................................................ 38 v Priorité ....................................................................................................................................... 38 v Distance thyro-­‐mentonnière ..................................................................................................... 39 v Score de Mallampati .................................................................................................................. 40 5 | P a g e v Ouverture de bouche ................................................................................................................. 41 v Protrusion mandibulaire ............................................................................................................ 41 v Extension du cou ........................................................................................................................ 41 v Visualisation de la glotte (Cormack-­‐Lehane) ............................................................................. 41 v Nombre de tentatives de laryngoscopie avec les vidéoscopes ................................................. 44 v Temps mis pour intuber ............................................................................................................. 45 v Nombre d’opérateurs ................................................................................................................ 46 v VMF ............................................................................................................................................ 47 v Antécédent d’intubation difficile ou impossible ........................................................................ 47 v Incidents/Complications ............................................................................................................ 47 v Tableau Difficulté d’intubation .................................................................................................. 49 v Tableau désaturation ................................................................................................................. 50 IX-­‐ DISCUSSION DES RESULTATS ......................................................................................................... 50 9-­‐1 Vue d’ensemble ............................................................................................................................... 50 9-­‐2 Les faiblesses de l’étude .................................................................................................................. 51 9-­‐2.1 Validité externe ........................................................................................................................ 51 9-­‐2.2 Validité interne ........................................................................................................................ 52 X-­‐ CONCLUSION ..................................................................................................................................... 52 XI-­‐ RECOMMANDATIONS .................................................................................................................... 52 XII-­‐ BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................. 53 XIII-­‐ ANNEXE .......................................................................................................................................... 54 ABREVIATIONS TET: Tube Endo-­‐Trachéal 6 | P a g e ASA: American Society of Anesthesiologists DAS: Difficult Airway Society VMF : Ventilation au Masque Facial LMA: Laryngeal Mask Airway (Masque Laryngé) IOT : Intubation Orotrachéale INT : Intubation Nasotrachéale ID : Intubation Difficile HUEH : Hôpital de l’Université d’État d’Haïti HSM : Hôpital Sacré-­‐Cœur de Milot DTM : Distance Thyro-­‐mentonnière CL : Cormack-­‐Lehane SOP : Salle d’Opération VAD : Voies aériennes difficiles LD : Laryngoscopie directe LI : Laryngoscopie indirecte FPID : Facteurs prédictifs d’intubation difficile 7 | P a g e INTRODUCTION L’intubation endo-­‐trachéale est un geste médical fréquemment réalisé à la salle d’opération de l’Hôpital de l’Université d’État d’Haïti chez les patients devant bénéficier d’une intervention sous anesthésie générale ou en détresse respiratoire. Elle assure l’oxygénation, permet la ventilation contrôlée et protège les voies aériennes contre l’aspiration du contenu gastrique. Partout en Haïti, elle est surtout pratiquée par les anesthésiologistes et infirmières-­‐anesthésistes. Elle consiste à introduire un tube endo-­‐trachéal dans la trachée du patient en arrêt respiratoire ou après induction de l’anesthésie générale par voie orale ou nasale. Dans presque tous les cas, elle requiert au préalable une laryngoscopie directe qui est la visualisation l’orifice glottique avec l’aide d’un laryngoscope introduit dans la bouche. La laryngoscopie directe est la technique de routine pour réaliser l’intubation à l’HUEH. Elle comporte néanmoins plusieurs limitations. D’abord, l’apprentissage est ardu et requiert de nombreuses répétitions. Ensuite, l’alignement nécessaire des 3 axes oro-­‐pharyngo-­‐laryngé, avec extension de la tête, devant favoriser l’exposition de la glotte n’est pas toujours possible ni recommandé. Enfin, une laryngoscopie directe réalisée dans des conditions optimales par des mains entrainées n’écarte pas l’éventualité d’une intubation difficile malgré une consultation anesthésique exhaustive au préalable. Une visualisation insuffisante de la glotte est ainsi associée à une intubation difficile donc risque de morbidité et de mortalité pour le patient sans oublier le coût d’une hospitalisation prolongée. Les intubations difficiles imprévues sont une des premières causes de morbi-­‐mortalité anesthésique. L’emploi des nouveaux dispositifs améliorant la visualisation de la glotte (vidéo-­‐laryngoscopes et fibroscope) est par conséquent un élément capital dans la sécurité du patient. En outre, les protocoles (DAS et ASA) pour la prise en charge de l’intubation endo-­‐
trachéale difficile impliquent systématiquement ces dispositifs de laryngoscopie indirecte. Selon toutes les études menées l’étranger, les vidéo-­‐laryngoscopes et le fibroscope optimisent la visualisation de la glotte dans presque tous les cas. Ils sont d’utilisation relativement facile et à la portée de tout personnel médical et améliorent la prise en charge des intubations difficiles. Ils réduiraient aussi les pressions et distorsion des structures pharyngées et de fait diminueraient les traumatismes et la réponse physiologique réflexe à la laryngoscopie et l’intubation. Toutefois leur disponibilité et leur emploi en Haïti et particulièrement à l’HUEH reste limitée et problématique faute d’information. 8 | P a g e I.
JUSTIFICATION 1-­‐1 Problématique La SOP de l’HUEH (hôpital universitaire) reçoit plusieurs dizaines de patients par mois dont plus du tiers nécessite une intubation endo-­‐trachéale: 630 IET de janvier à décembre 2012 au moins 12 cas d’intubation difficiles. Les résidents du service apprennent la gestion des voies aériennes supérieures en particulier la laryngoscopie directe et l’IET. Les inconvénients et les complications possibles de la laryngoscopie directe sont donc bien connus. Dans certains cas, il s’est avéré difficile voire même impossible de visualiser la glotte d’un patient ce qui allonge le temps d’intubation, traumatise les VAS (patient devenant non-­‐intubable, non-­‐ventilable) et expose celui-­‐ci aux effets délétères de l’hypoxie et peut aussi causer le report de l’intervention. Dans d’autres centres hospitaliers de province, le recours aux dispositifs de laryngoscopie indirecte notamment le Glidescope, et le Airtraq et le fibroscope est de plus en plus fréquent voire automatique pour les intubations difficiles. Leur emploi systématique pour les intubations de routine est même envisagé en particulier pour l’apprentissage de l’intubation à des (groupes de) médecins, infirmières et étudiants. Ils (particulièrement le Glidescope) amélioreraient la visualisation glottique, réduiraient les mouvements de la colonne cervicale et diminuerait la pression appliquée au niveau du pharynx (↓Pression ↓Distorsion ↓Trauma et ↓réponse physiologique). Les vidéo-­‐laryngoscopes (ou vidéoscopes / glottiscopes) et le fibroscope sont actuellement et malheureusement rares en Haïti. Aucun fibroscope n’est disponible en permanence sur le territoire. L’HUEH ne possède que 2 ou 3 Airtraq. L’hôpital Sacré-­‐Cœur de Milot ne dispose d’un Glidescope qu’après le 12 janvier. L’un des premiers patients qui a bénéficié de la vidéo-­‐laryngoscopie à HSM est un employé de l’hôpital victime d’un accident de la voie publique avec trauma crânien sévère et dont l’intubation n’a été possible qu’avec le Glidescope. D’autre part, un patient de l’HUEH admis pour fracture mandibulaire a vu son intervention différée car il a présenté une intubation difficile. Il n’a pu être intubé qu’avec l’Airtraq une semaine plus tard. Ailleurs, en 2013, dans un hôpital privé de Port-­‐Au-­‐Prince, un enfant pour qui on a suspecté un corps étranger intra-­‐bronchique meurt après plusieurs jours d’agonie faute de matériel (fibroscope) pour faire l’extraction. On rapporte aussi des cas d’intubations œsophagiennes passées inaperçues. On déplore aussi l’absence de l’implication de la Société Haïtienne d’Anesthésiologie et du MSPP tant dans la prise en charge des voies aériennes difficiles (protocoles, checklists, matériels) que dans la formation des praticiens dans les nouvelles techniques de gestion des voies aériennes. 1-­‐2 Objectifs principaux : Évaluer les avantages et limitations de l’utilisation de la vidéo-­‐laryngoscopie dans l’intubation de routine et intubation difficile. 1-­‐3 Objectifs spécifiques: 9 | P a g e a)
Analyser la pratique de laryngoscopie directe SOP à l’HUEH de janvier 2012 à décembre 2012 : fréquence, et incidents. b) Évaluer l’incidence des intubations difficiles et leur prise en charge à l’HUEH c)
Analyser l’utilisation d’un VL par différents opérateurs (médecins, infirmières) à HUEH, HSM et à l’Hôpital Bienfaisance de Pignon 2012-­‐2013 (intubation de routine et ID) 1-­‐4 Finalité de l’étude Cette étude apportera des données réelles sur la pratique de la laryngoscopie à l’HUEH, mettra en lumière les avantages et inconvénients de l’utilisation des VL par rapport à la laryngoscopie conventionnelle. Elle motivera aussi les responsables (MSPP et SHA) non seulement à doter l’HUEH des outils standard de gestion des voies aériennes et à former les professionnels (médecins, résidents, infirmières) dans leur utilisation. Plus spécifiquement, elle vise l’Intégration la vidéo-­‐laryngoscopie dans la formation des résidents en anesthésiologie de l’HUEH. 1-­‐5 Limitations La vidéo-­‐laryngoscopie étant une technique de gestion des VAS relativement nouvelle en Haïti (Pas de fibroscope, 1 Glidescope à HSM depuis 2010, 1 Glidescope à Pignon et HUEH ne disposant que de rares Airtraq) aucune publication ni étude antérieures ne sont disponibles. En outre, la mauvaise tenue des dossiers anesthésiques notamment l’absence de visite anesthésique et l’omission des trouvailles de l’examen des VAS sur les feuilles de surveillance limite les recherches. La difficulté d’intubation est parfois liée au manque d’expérience de l’opérateur et le maniement du Glidescope peut paraitre délicat pour un nouvel utilisateur. II-­‐ RAPPEL ANATOMIQUE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES Les voies aériennes supérieures sont l'ensemble des conduits où l'air circule depuis le nez ou la bouche, jusqu'aux poumons. Elles comprennent les fosses nasales, la cavité buccale, le cavum, le pharynx et le larynx 10 | P a g e La stimulation du pharynx et du larynx provoque une série de réponses physiologiques réflexes. Chez l’adulte, elle entraine une activité sympathique avec tachycardie, hausse de la TA et hausse de la pression intracrânienne (Réflexe sympathique á la laryngoscopie). Chez l’enfant on a une réponse parasympathique (bradycardie) III.
RAPPEL HISTORIQUE •
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Benjamin Guy Babington (1794-­‐1866) invente son «glottiscope » 1854 : Manuel García visualise la glotte in vivo avec 2 miroirs 23 Avril 1895 : Alfred Kirstein décrit pour la première visualisation directe des cordes vocales avec un œsophagoscope (autoscope) 1897, 1ère bronchoscopie par Gustav Killian En 1913, Chevalier Jackson introduit une nouvelle lame de laryngoscope avec une source de lumière à l'extrémité distale, plutôt que la source de lumière proximale utilisé par Kirstein. Cette nouvelle lame incorpore une composante que l'opérateur pourrait glisser pour laisser la place pour le passage d'un tube endo-­‐trachéal ou bronchoscope. Cette même année, Henry H. Janeway développe un laryngoscope similaire à celui de Jackson (avec batteries intégrées dans le manche) 1912 Elsberg déclare avoir utilisé le laryngoscope à faciliter l'intubation endo-­‐trachéale sous vision directe 1941 : lame Miller 1943 : lame Macintosh 1966 : bronchoscope flexible (Shigeto Ikeda) •
2001 : Glidescope (John Allen Pacey) •
2003 Airtraq (Pedro Acha Gandarias) •
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IV.
PREPARATION D’UNE LARYNGOSCOPIE Tout patient doit bénéficier d’une évaluation pré-­‐anesthésique aussi rigoureuse que possible même si une anesthésie locorégionale est programme. L'examen s'effectue en quatre temps, de face et de profil, bouche fermée puis ouverte. 11 | P a g e A: Score de Mallampati B: Classification de Cormack-­‐Lehane A-­‐ Évaluation des voies aériennes supérieures ü Visibilité de la luette : Mallampati ü Distance thyro-­‐mentonnière ü Ouverture de bouche ü Mobilité de l’articulation temporo-­‐mandibulaire (protrusion mandibulaire) ü Grosseur de la langue ü Micrognathie ü Masse oropharyngée ou cervicale ü Déviation trachéale ü Raucité de la voix ü Longueur des incisives supérieures ü Évaluation cœur/poumon et état cutané ü Recherche déficit état mental/neurologique ü ATCD chirurgicaux/anesthésiques/cardiovasculaires ü Examen biologiques et radiologiques B-­‐ Matériel ü chariot d’urgence ü gants ü Matériel d'aspiration endo-­‐trachéal en place et fonctionnel ü Sondes d'intubation de différentes tailles ü Moniteur cardiaque ü capnographe ü Saturomètre digital ü Tuyau annelé et tuyau connecteur au ventilateur mécanique ü Canules de Guédel ü Pince de Maggil ü un laryngoscope ü des lames courbes et droites de différentes tailles ü ampoules et piles de rechange ü seringue pour gonfler le ballonnet ü Liens de fixation ü Penser à retirer toute prothèse dentaire éventuelle chez le patient. ü Lunettes de protection pour le médecin ü Mandrin pour TET ü Mandrin béquillé ü Oreiller ü Masques laryngés ü Glidescope ou autre vidéoscope 12 | P a g e ü
Fibroscope V.
LA LARYNGOSCOPIE DIRECTE 5-­‐1 Définition : a) Laryngoscopie s. f. (gr. larunx, larynx ; skopein, examiner) Procédure médicale consistant à visualiser les structures du pharynx et du larynx le plus souvent à l’aide d’un outil spécialisé (laryngoscope) disposant d’une source lumineuse. 5-­‐2 Indications : ü
Dysphonie ü
Détresse respiratoire (suspicion d’obstruction des VAS) ü
Intubation endo-­‐trachéale (anesthésie générale / réanimation) 5-­‐3 Contre-­‐indications de la laryngoscopie directe : ü
Plusieurs critères d’intubation difficiles/ besoin de voie aérienne chirurgicale d’emblée ü
ATCD d’intubation difficile ou impossible 5-­‐4 Avantages de la laryngoscopie directe : Coût et simplicité du matériel 5-­‐5 Description de la technique La préparation pour une laryngoscopie directe doit obéir à un objectif qui est la réussite au premier essai. Les tentatives répétées de laryngoscopie directe entrainent souvent un traumatisme des structures antérieures des voies respiratoires supérieures (par exemple, la langue, vallécule, l'épiglotte, structures laryngées) rendant difficile la visualisation de la glotte lors des voies respiratoires (ID) et provoquant une obstruction aigue des VAS (difficulté de ventilation) sans compter les effets de la réponse sympathique à la laryngoscopie. Il est donc important de s'assurer que la première tentative de laryngoscopie soit faite dans des conditions optimales avec la disponibilité du matériel d’intubation et du chariot d’intubation difficile. La hauteur du patient en décubitus dorsal devrait être au niveau du cartilage xiphoïde du « laryngoscopiste » avec le lit ou la table salle d'opération fixe. Le clinicien qui effectue l'intubation doit pouvoir accéder librement à la tête. 13 | P a g e Positionnement recommandée : Position modifiée de Jackson pour optimiser la visualisation de larynx par alignement des axes Laryngoscopie directe réussie implique la distorsion des plans normaux anatomiques des voies aériennes supérieures afin de produire une ligne de visualisation directe du larynx par l’œil de l'opérateur, ce qui nécessite la création d'un nouvel axe (non anatomique) visuel, grâce à l'alignement maximal des axes de la cavité buccale et du pharynx, et le déplacement de la langue. A) Ouverture de la bouche : automatique lors du positionnement de la tête ou ouverture avec Manœuvre de Ciseaux (Pouce et Index) B) Laryngoscopie : 1.
2.
3.
4.
Le laryngoscope est pris dans la main gauche Introduit du côté droit de la bouche La langue est repoussée sur la gauche et la lame est avancée jusqu’à visualisation de l’épiglotte et va se loger dans la vallécule ou sous l’épiglotte Le laryngoscope est tiré en haut et avant (selon l’axe du manche) 5-­‐6 Limites de la laryngoscopie directe ü
Alignement des 3 axes oro-­‐pharyngo-­‐laryngé indispensable ü
Extension de la tête presque toujours nécessaire (pas toujours recommandé) ü
Réponse physiologique à l’intubation majorée++++ (↑FC ↑TA PIC ↑PIO) ü
Exposition de la glotte pas toujours possible ü
Risque de trauma des VAS 5-­‐7 Complications de la laryngoscopie ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
ü
Trauma dents, langue, lèvres Maux de gorge Disjonction temporo-­‐mandibulaire Dissection Retro pharyngée Hypoxie / hypercapnie Hypertension/tachycardie-­‐Hypertension intracrânienne-­‐Hypertension intraoculaire Laryngospasme Hypoxie cérébrale/dommages cérébraux Recours à Voies aériennes chirurgicales (trachéotomie, crico-­‐thyroidotomie) Admission aux soins intensifs ou prolongation du séjour aux soins intensifs 14 | P a g e ü
Patient « non-­‐intubable, non-­‐ventilable» VI.
LA VIDEO-­‐LARYNGOSCOPIE 6-­‐1 Définition : Laryngoscopie vidéo est une forme de laryngoscopie indirecte dans laquelle le clinicien ne visualise pas directement le larynx (laryngoscopie indirecte). Au lieu de cela, la visualisation du larynx est réalisée avec un laryngoscope à fibre optique ou numérique inséré trans-­‐nasale ou tran-­‐sorale. Les images de laryngoscopie vidéo peuvent être affichées sur un moniteur pour le clinicien, et d'autres à voir au moment de la procédure qui peut également être enregistré. Les images sont agrandies lorsqu'elles sont affichées sur l'écran, ce qui permet un examen détaillé du larynx. Les vidéo-­‐laryngoscopes sont encore appelés vidéo scopes ou glottiscopes (il ‘agit d’un type de glottiscope). 6-­‐2
Catégories : A) On distingue généralement 3 groupes de glottiscopes ‘’Groupe 1 Le premier groupe de glottiscopes comme le GlideScope® et le McGrath® possède une lame et un manche ayant une forme classique, assez proche de celle du laryngoscope de Macintosh. Par rapport au laryngoscope de Macintosh, l’angle formé entre l’axe de l’extrémité de la lame est plus fermé proche de 65°. Groupe 2 Le second groupe de glottiscopes est constitué de deux outils qui ont en commun d’avoir une partie proximale relativement volumineuse qui se prolonge par une lame de forme anatomique. Il s’agit de l’AirwayScope® et du laryngoscope Airtraq®. Les lames de ces deux outils sont qualifiées d’anatomiques car leur forme courbe épouse parfaitement l’anatomie de la cavité orale et du pharynx d’un malade dont la tête et le rachis sont maintenus en position anatomique. Groupe 3 Enfin, le dernier groupe de glottiscopes n’est pas équipé de lame. L’exposition de la glotte est rendue possible par un ballonnet pharyngé circulaire et périphérique qui distend les structures anatomiques et accueille en son centre le larynx. Le LMA CTrach® est le seul représentant pour l’instant de ce troisième groupe. Le LMA CTrach® est constitué du châssis du LMA Fastrach® sur lequel ont été rajoutées des fibres optiques et un écran vidéographique. La technique d’insertion et les manipulations d’intubation du LMA CTrach® sont superposables à celle du LMA Fastrach. 15 | P a g e Le fibroscope : L'endoscopie des voies aériennes permet de visualiser l'intérieur de l'arbre bronchique, trachée et bronches. Il se pratique grâce à un appareil souple appelé fibroscope composé de 2 faisceaux de fibres optiques: 1 faisceau pour amener une puissante lumière blanche, 1 faisceau optique relié à un système de lentilles comme l'objectif d'une caméra qui permet d'obtenir une image de très bonne qualité. L'image peut être regardée directement à travers l'optique de l'endoscope, l'optique peut être relié à une caméra, l'image est visualisée sur écran. Dans la gaine de l'endoscope à côté de ces 2 faisceaux un canal en nylon spécial (téflon) permet de faire des prélèvements: aspiration des sécrétions bronchiques, injection et aspiration de liquide pour réaliser un lavage bronchiolo-­‐
alvéolaire, introduction d'une pince de 2 mm de diamètre qui permet de prélever des morceaux de tissu bronchique ou pulmonaire, de pratiquer certaines interventions par voie interne: introduction d'une fibre laser pour détruire une lésion obstruant une bronche, extraction d'un corps étranger par exemple. B) La caractéristique la plus importante est probablement la présence d’un conduit opérateur C)
permettant de guider la sonde d’intubation, sans contact possible avec les structures anatomiques orales et pharyngées, vers la glotte. Ce conduit opérateur est un tube circulaire fermé pour le LMA CTrach®, alors que c’est un tube ayant la forme d’un parallélépipède rectangle ouvert latéralement pour l’Airtraq® et l’AirwayScope®. Ce conduit opérateur permet aussi de glisser une sonde d’aspiration ou un mandrin de type Eschmann. le GlideScope® et le McGrath® ne sont pas équipés de conduit opérateur. Une autre caractéristique qui différencie les glottiscopes est la technologie utilisée pour réaliser la vidéographie. Certains glottiscopes utilisent des fibres optiques distales pour illuminer et renvoyer l’image anatomique vers une caméra et un écran proximal. D’autres utilisent un système d’ampoule distale pour l’illumination et de miroirs pour remonter l’image vers l’écran. Enfin, les glottiscopes les plus récents bénéficient d’une caméra et d’un système d’illumination distaux et amovibles. La mobilité de l’écran fixé au glottiscope, la présence d’un écran déporté connecté au glottiscope par un câble, ou l’utilisation d’un système de communication WIFI pour transmettre l’image endoscopique vers un écran déporté sont autant de caractéristiques qui participent aussi à la qualité différentielle de ces nouveaux outils d’intubation trachéale.’’ 6-­‐3 INDICATIONS ET AVANTAGES DES VIDEOLARYNGOSCOPES: 1)
2)
3)
4)
5)
6)
Intubation orotrachéale ou nasotrachéale de routine Intubation vigile Extraction de corps étrangers intra-­‐bronchiques (fibroscope) Intubation de patient avec ouverture de bouche limitée ou avec cou bloque en flexion (fibroscope) Intubation de patients avec collier cervical rigide (traumatisés de la voie publique) Intubations endo-­‐trachéales ou nasotrachéales difficiles prévues et non-­‐prévues 16 | P a g e AVANTAGES 7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Opérationnels en quelques secondes (sauf pour le fibroscope) Vue continuellement claire avec mécanisme antibuée pour empêcher l'opacification de la lentille Plusieurs tailles de lames des prématurés aux patients obèses morbides Disponibles en configurations à usage unique ou réutilisables pour répondre aux exigences des établissements Fonction d'enregistrement permettant de garder une trace des intubations pour les dossiers des patients (médico-­‐légal) et l'enseignement (pas d’attroupement a la tête du patient) Possibilité de confirmer une intubation endo-­‐trachéale par le personnel de la SOP en per-­‐opératoire (médico-­‐légal et sécurité anesthésique) et diminution du risque d’intubation œsophagienne passant inaperçue. Diminution de la distorsion des structures de l’oropharynx et par conséquent du risque de trauma et de la réponse physiologique. Coût associé à la prise en charge des incidents relatifs à une intubation difficile, d’une intubation œsophagienne passée inaperçue, d’un décès per-­‐op, d’un séjour (prolongé) en SSPI/USI ou Diminution de la pression de levage appliquée à la base de la langue lors de la laryngoscopie (20 N pour MacIntosh : 9 N pour Glidescope) Selon Russell, T., Khan, S., Elman, J., Katznelson, R. and Cooper, R. M. (2012), Measurement of forces ®
applied during Macintosh direct laryngoscopy compared with GlideScope videolaryngoscopy. Anaesthesia, 67: 626–631. doi: 10.1111/j.1365-­‐2044.2012.07087.x 6-­‐4
Particularité de l'intubation difficile i.
Une intubation est considérée difficile pour un anesthésiste expérimenté lorsqu’elle nécessite plus de 10 minutes et/ou plus de 2 laryngoscopies dans la position modifiée de Jackson avec ou sans compression laryngée. ii.
On suspecte une intubation difficile si : ü ouverture de bouche inférieure à 20 mm ü rachis cervical bloqué en flexion ü antécédents d’ID ü classe de Mallampati > 2 ü distance thyro-­‐mentonnière (DTM) < 6 cm et ouverture de bouche < 35 mm ü IMC > 35 kg/m2 ü un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ü tour de cou > 45,6 cm ü une pathologie cervico-­‐faciale ü état pré-­‐éclamptique Chez l’enfant, on suspecte une intubation difficile si : dysmorphie faciale une DTM < 15 mm chez le nouveau-­‐né, 25 mm chez le nourrisson et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans une ouverture de bouche inférieure à trois travers de doigt de l’enfant ronflement nocturne avec ou sans SAOS iii.
Prise en charge Il s’agit actuellement de la première indication d’utilisation des vidéoscopes. Il existe 2 types d’ID : anticipée et imprévue Dans tous les cas, la visite ou consultation pré-­‐anesthésique aura été faite au préalable (sauf urgence ü
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17 | P a g e extrême). Si possible, les ATCD d’intubations difficiles seront recherchés de même que les critères d’ID. L’on s’assurera aussi que le patient est ventilable au masque facial (envisager d’autres techniques d’oxygénation).L’’intubateur’’ le plus expérimenté fera en sorte d’avoir des conditions optimales pour la laryngoscopie et limitera le nombre d’essais. En cas d’échec, malgré cela, le recours à une voie aérienne dite ‘’chirurgicale’’ s’impose. Des protocoles ont été établis notamment par le DAS, ASA et la SFAR pour la prise en charge de l’intubation endo-­‐trachéale difficile. Protocole de prise en charge des voies aériennes difficiles selon la DAS Protocole de prise en charge des voies aériennes difficiles selon la Société Française d’Anesthésiologie et de Réanimation 18 | P a g e iv.
Épidémiologie Des études françaises ont démontré que l’intubation difficile représente: ü
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v.
1ere cause de morbidité et de mortalité anesthésique Risque de décès et de séquelles neurologique graves 15% à 30 % des ID ne sont pas détectables avant l’anesthésie 2%-­‐5% au bloc opératoire …8% en urgence (intubation impossible : 1.4%) http://www.jlar.com/intubation/urgence/8intub%20diff%201.htm 3-­‐7% en Obgyn et 0.5% d’impossible (Can J Anesth 1989 ; 36 : 668-­‐74) 10%-­‐20 % en ORL (Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 15 :207-­‐14) 0.5% à 2% en Chirurgie générale (Ann Fr Anesth Reanim 1996 ; 15 :207-­‐14) ère
Selon ASA: 1 cause de plainte (1990-­‐2003) pour décès ou lésions cérébrales irréversibles: impossibilité d’accéder ou de maintenir l’accès aux VA 600 décès par an en Grande-­‐Bretagne (King et Adams Br J Anesth 1990; 65: 400-­‐14) Incidence de l'ID à l'HUEH : cf. Résultats 19 | P a g e 6-­‐5
Technique de vidéo-­‐laryngoscopie A) Glidescope Sur l'extrémité distale du laryngoscope est une caméra vidéo numérique avec une source lumineuse. Les images prises par la caméra sont transmises à un petit écran couleur ci-­‐joint qui est placé à côté du patient. Avant l'intubation de départ, enfilez un tube endo-­‐trachéal de taille appropriée sur le stylet. Après avoir sédaté/anesthésié le patient, on introduit le laryngoscope dans la cavité buccale en position médiane. La lame est glissée sur la langue, au-­‐delà de l'oropharynx jusqu'à ce qu’elle soit visible sur l’écran. En raison de l'angle du laryngoscope, la tête du patient n'a pas besoin d'être placée en extension. Ceci permet d'intubation moins stimulante pour le patient. Utilisez l'affichage de l'écran de positionner la pointe du laryngoscope sous l’épiglotte. Ensuite l’on insert la sonde endo-­‐trachéale avec le stylet dans la bouche de l'autre main. L’extrémité du TET doit être visualisée le moniteur. On introduit le tube endo-­‐trachéal entre les cordes vocales. Parce que la tête n'a pas besoin d'extension, l'utilisation de vidéo-­‐laryngoscopie rigide peut être bénéfique lors de l'intubation des patients traumatisés. Le Glidescope peut être aussi employé pour INT. Après avoir préparé (Lidocaine + adrénaline) la ou les narines, on introduit le TET dans la narine sélectionnée en prenant soin de ne pas trop traumatiser la muqueuse nasale. Puis la lame est introduite comme décrite précédemment et dès visualisation du TET et de la glotte, l’IET est faite. En revanche, la caméra est située près de l'extrémité distale de la lame de GlideScope ®. Lorsque correctement positionné, l'appareil joue le rôle de l"œil" de l'opérateur et est situé dans le pharynx du patient. Cela permet à l'image de la glotte être projetées sur l'écran, permettant à l'opérateur de voir dans le coin. Le principal avantage conféré par cette technique comprend une meilleure vue de la glotte sans avoir besoin de déplacer en avant la mâchoire inférieure et réduire le mouvement de la colonne cervicale. En conséquence, il y a moins réponse sympathique et peut-­‐être moins de pression sur les dents. Intubation peut aussi être effectuée sur un patient éveillé. Par conséquent, cette technique a un rôle important dans la gestion des voies aériennes routine et difficile. Pour le novice et anesthésistes expérimentés, il est plus facile de réaliser une intubation réussie avec le GlideScope ® en comparaison avec le Macintosh. Laryngoscopie directe nécessite généralement une courbe d'apprentissage abrupte et une plus longue durée de maîtriser la technique par rapport à la GlideScope ®. Un paradoxe intéressant est vu avec l'utilisation de GlideScope ®. Même si elle offre une vue améliorée par rapport à la laryngoscopie directe, qui ne se traduit pas nécessairement à une meilleure 20 | P a g e réussite de l’intubation. En raison de la ligne de mire créée par laryngoscopie directe, même dans les vues pauvres, l'intubation peut être possible avec adjuvants comme la bougie et le stylet. En revanche, même si un grade 1 ou 2 Cormack et Lehane vue est obtenue avec le GlideScope ®, l'intubation peut ne pas être possible dans la première tentative. L'utilisation de lames jetables diminue la propension à la propagation des infections. La procédure d'intubation peut être enregistré comme une défense de litiges potentiels voies aériennes blessure. B) Airtraq L’Airtraq est un dispositif pour intubation difficile à usage unique qui facilite les intubations trachéales, permet la visualisation complète des voies aériennes pendant toute la durée de l’intubation. L’Airtraq ne requiert pas l’hyperextension du cou et permet d’intuber des patients dans presque toutes les positions. Le canal et le tube doivent être lubrifiés avec un gel soluble dans l'eau. Le tube est pré-­‐monté dans le canal de guidage de l'extrémité du tube juste en amont de la lentille d'observation. Le laryngoscope est tenu entre les doigts et le pouce (pas dans la paume comme avec un Macintosh) et introduit sous vision directe dans la bouche sur la ligne médiane. Le laryngoscope est alors tourné autour de son axe longitudinal. Ceci déplacera la pointe de la lame vers le larynx, la vue est alors observée en regardant à travers l'oculaire (ou si vous payez le supplément, vous pouvez visualiser l'image sur un moniteur sans fil à distance). La pointe de la lame est dirigée dans la vallécule mais il fonctionne également si la pointe passe sous l’épiglotte Un mouvement de levage (directement vers le plafond) est souvent nécessaire aussi avec ce laryngoscope une fois en position C) Fibroscope La bronchoscopie est une technique de visualisation de la lumière des voies respiratoires à des fins diagnostiques et thérapeutiques. Un instrument (bronchoscope) est inséré dans les voies respiratoires, le plus souvent par le nez ou la bouche, ou parfois grâce à une trachéotomie. Cela permet au praticien d'examiner les voies respiratoires du patient pour des anomalies telles que des corps étrangers, des saignements, de tumeurs ou l'inflammation. Les échantillons peuvent être prélevés à l'intérieur des poumons. La construction de gammes bronchoscopes de tubes métalliques rigides des dispositifs d'éclairage joints flexibles aux instruments à fibres optiques avec un équipement vidéo en temps réel 6-­‐6. Limites a)
Difficulté à passer le TET Si les glottiscopes McGrath® et GlideScope® améliorent la qualité de la vision glottique par rapport à celle du laryngoscope de Macintosh, l’intubation trachéale n’est pas toujours plus rapide. En effet, mieux voir n’est pas toujours synonyme de mieux intuber ou d’intuber plus facilement/rapidement. Ces deux glottiscopes ne sont pas équipés de canal opérateur. S’ils sont utilisés de manière conventionnelle, c’est-­‐à-­‐dire que la vision glottique est recherchée avant de manipuler la sonde d’intubation trachéale, alors la majorité du trajet oropharyngé de la sonde d’intubation est réalisée en aveugle. Comme l’exposition glottique est obtenue sans nécessiter d’aligner les axes, le trajet aveugle de la sonde d’intubation a obligatoirement une forme courbe dont l’arc de cercle va varier en fonction de la position de la glotte. Aucune sonde d’intubation ne peut réaliser un tel trajet sans être préformée ou pré-­‐coudée par un mandrin malléable plus ou moins rigide. C’est cette obligation d’utiliser un mandrin plus ou 21 | P a g e moins malléable qui est à l’origine de la traumatologie du pharynx ou de la cavité orale décrite dans une dizaine de cas cliniques d’utilisation du GlideScope®. b) Présence de sang ou de sécrétions (visualisation peut être réduite) c)
Coût : nettement plus chers que laryngoscopes classiques (US $8000 à $11000 pour le Glidescope et le Bronchoscope Flexible à Fibres optiques, $6000 à $8000 pour un McGrath, $3000 pour un CoPilot, $1200 KingVision, $120 Airtraq) d) Temps de préparation (fibroscope) e)
Entretien du fibroscope f)
Usage unique : Airtraq g)
Angle de vision réduite (Airtraq et fibroscope : sauf si dispositif d’affichage disponible) 6-­‐7 Contre-­‐Indications : a) Urgences extrêmes (temps de préparation limité) : fibroscope b) Indication de voie aérienne chirurgicale d’emblée/ATCD d’intubation impossible 6-­‐8 Etudes comparatives o
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Un travail publié dans la revue Obesity Surgery démontre que 2 glottiscopes : l’Airtraq® et le LMA CTrach® sont supérieurs au laryngoscope de Macintosh pour l’intubation des patients obèses morbides. La qualité de l’oxygénation artérielle pendant la gestion des voies aériennes des obèses morbides est meilleure avec les 2 glottiscopes qu’avec la technique conventionnelle. Par contre, de nombreux auteurs ont comparé la performance des glottiscopes sur des simulateurs d’intubation difficile. Dans une étude comparative entre le Glidescope et la laryngoscopie directe chez les patients pédiatriques, Karsli, Armstrong et John ont conclu que dans les cas de voies aériennes difficiles l’emploi du Glidescope améliore le CL. Karsli, Armstrong et John. À comparison between the Glidescope VideoLaryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways. Anesthesia 2010 ; 65 : 353-­‐357 Dans leur évaluation du Glidescope pour intubation de patients avec immobilisation de la colonne cervicale, Bathory, Frascarolo et Kern ont conclu qu’il est possible d’intuber avec un VL un patient traumatisé avec collier cervical sans mobilisation du cou et sans dommages à la moelle épinière. Bathory, Frascarolo, Kern et Shoettker. Evaluation of the Glidescope for tracheal intubation in patients with cervical spine immobilisation by semi-­‐rigid collar. Anesthesia, 2009 ; 64 : 1337-­‐1341 Dans une comparaison du Glidescope, du Airtraq et du MacIntosh en cas de simulation de voies aériennes difficiles (mannequins), Savoldelli, Schiffer, Abegg, Baeriswyl et al ont conclu que les vidéoscopes semblent avoir l’avantage sur les laryngoscopes traditionnels en cas de voies aériennes difficiles. Savoldelli, Schiffer, Abegg et al. Comparison of four different types of laryngoscopes in simulated difficult airways. Anesthesia , 2008 ; 63, 1358-­‐1364 Dans une étude comparant l’emploi du glidescope à celui du MacIntosh chez les obèses, on a conclu que le temps d’intubation était légèrement augmenté avec le Glidescope sans grand effet sur l’oxygénation. Mais la visualisation glottique était meilleure avec le VL. GlideScope videolaryngoscope vs. Macintosh direct laryngoscope for intubation of morbidly obese patients: a randomized trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2011 Oct; 55(9):1090-­‐7 Dans une étude sur la gestion des voies aériennes en ObGyn, le GlideScope fourni une vue laryngoscopique égale ou meilleure que celle de la laryngoscopie directe, mais il a fallu 16 s de plus (en moyenne) pour l'intubation trachéale. Il a des avantages potentiels par rapport à la laryngoscopie directe standard pour les intubations difficiles. Airway management of pregnant women at delivery. Br J Anaesth. 2005;94(3):381. 22 | P a g e VII.
METHODOLOGIE 7-­‐1. Description de l’étude On a réalisé une étude descriptive, transversale de type prospective à partir d’un formulaire d’enquête pour chaque patient ayant bénéficié d’une laryngoscopie indirecte avec soit un Airtraq (HUEH) ou un Glidescope (HSM) pour la période allant de septembre 2012 à juin 2013. On a considéré aussi l’expérience de l’opérateur en vidéo-­‐
laryngoscopie ; 11 des 14 opérateurs n’avaient utilisé ni même vu un vidéo-­‐scope avant cette étude. On a aussi comptabilisé le nombre d’intubations endo-­‐trachéales à et l’HUEH en 2012. On a mis l’accent sur les cas d’intubations difficiles et analysé la prise en charge. 7-­‐2. Les informations sont recueillies à partir : ü
ü
D’un formulaire de collecte de données relatives aux patients ayant bénéficié d’une vidéo-­‐laryngoscopie D’un entretien avec les médecins et infirmières ayant procédé à la VL 7-­‐3. Différentes étapes de l’étude ü
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Observation de la pratique de la laryngoscopie au service Consultation de la littérature existante Choix du sujet Choix de la directrice de mémoire Discussion avec la directrice de mémoire Élaboration du plan de recherche Rédaction du formulaire d’enquête Collecte de données Analyse et interprétation des données collectées Discussion et analyse des résultats Rédaction du rapport final 7-­‐4. Critères d’inclusion L’univers de l’étude est constitué de tout patient des deux sexes ayant bénéficié d’une laryngoscopie indirecte à l’HUEH, HSM et l’Hôpital de Pignon de septembre 2012 à juin 2013 indépendamment de son risque anesthésique (classification de ASA), de ses antécédents médicaux, son état clinique, son degré d’urgence ou du type d’intervention. Tout patient avec ouverture de bouche suffisante (>20 mm) pour permettre l’introduction d’une lame Macintosh #3 ou celle d’un Airtraq #2 ou #3. Tout patient présentant des facteurs de risque d’intubation difficile. 7-­‐5. Critères d’exclusion ü
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Patient nécessitant d’emblée une voie aérienne chirurgicale. Patient avec ouverture de bouche <20 mm Patient dit ‘’estomac plein’’ 23 | P a g e 7-­‐6. Techniques et procédures À partir d’un formulaire de collecte de données, on a procédé à l’organisation de l’information correspondante. Une fois terminée la quête de variables nécessaires, on a confectionné une base de données de format électronique en utilisant le programme Microsoft Office Excel 2010, avec lequel on a réalisé certaines analyses de fréquence. Les résultats de l’investigation se présentent sous forme de tableaux et de graphes. 7-­‐7. Variables Les variables impliquées dans l’élaboration de l’étude et leurs définitions opérationnelles. a)Variables évaluant le profil démographique ü Age ü La répartition par service ü Poids ü Distance Thyro-­‐Mentonnière ü Ouverture de bouche ü Protrusion mandibulaire ü Mallampati ü Ventilation au Masque Facial ü Cormack-­‐Lehane b) Variables évaluant le risque de complication ü Les antécédents médico-­‐chirurgicaux et anesthésiques ü La classification d’ASA ü Diagnostic préopératoire c) Variables évaluant le geste ü Nombre de tentatives ü Nombre d’opérateurs ü Grade et fonction de l’opérateur ü Degré d’expérience avec les VL (expérimentés/novice) ü Temps mis pour intuber ü Besoin d’extension de la tête ü Difficulté de visualisation ü Difficulté de passage du tu tube ü Recours à LMA ü Recours à laryngoscopie conventionnelle ü Recours à crico ou trachéotomie d) Variable évaluant les complications ü Incidence ü Type e) Variable évaluant le degré d’urgence ü Urgence ü Sélectif 7-­‐8. Ressources matérielles : au cours de la réalisation de cette étude, nous avions besoin de ü
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Matériels épuisables : papier, encre d’imprimante et plumes Matériels de stockage et de traitement des données : ordinateur portatif, mémoire USB et imprimante. 7-­‐9. Ressources humaines 24 | P a g e Quinze participants ont contribué à ce travail. Il s’agit de 7 résidents en anesthésiologie de l’HUEH (3 de deuxième année et 4 de troisième année), 2 médecins-­‐anesthésiologistes étrangers et 1 médecin Haïtien, 4 infirmières-­‐
anesthésistes (HSM) et un Tuteur (Médecin Spécialiste en Anesthésiologie et Réanimation). Les Résidents et infirmières-­‐anesthésistes réalisent les laryngoscopies et sont chargés de la collecte de l’information qui est alors retranscrite dans un formulaire tandis que un Résident finissant procède au traitement des données, à la discussion des résultats et à la rédaction du rapport final. VIII-­‐ RESULTATS DE L’ETUDE A-­‐
Données de l’HUEH : On a réalisé près de 630 intubations endo-­‐trachéales et une trachéotomie à la SOP de l’HUEH de janvier à décembre 2012 reparties et 621 IOT et 9 INT. v Total 100% 90% 80% 70% 306 60% 50% 9 40% 30% 20% 315 10% 0% 0 Naso-­‐trachéales Oro-­‐trachéales Urgences Sélecˆfs Graphe 1 Aucune des 9 INT n’a été pratiquée en urgence tandis que près de 50% des IOT sont des urgences (notamment Chirurgie générale). 25 | P a g e v Répartition par services Réparjjon par Services Sélecˆfs Urgences 202 154 90 44 14 5 7 3 19 19 29 34 1 0 Graphe 2 Les intubations pour les cas de chirurgie générales (46.34%) ont été les plus nombreuses suivies de l’ObGyn (25.23%) et de l’ORL (10%). v Les intubations difficiles (2012) On a recensé 12 cas d’intubation difficile de janvier à décembre 2012. Ce groupe est composé d’individus des 2 sexes (50%) âgés de 22 jours à 58 ans (poids maximal : 85 Kgs) avec des indications opératoires aussi diverses. Répartis en 4 sélectifs et 8 urgences. On y trouve: 1. Une péritonite appendiculaire 2. Une fracture négligée des 2 os avant-­‐bras 3. Une hypertrophie amygdalienne 4. Une hernie inguino-­‐scrotale gauche étranglée 5. Une masse hémi-­‐voile gauche du palais 6. Une dysplasie Fibreuse Maxillaire 7. Une plaie sclérale droite + fracture os zygomatique 8. Un ostéome naso-­‐génien 9. Un goitre thyroïdien 10. Un Abruptio Placentae grade III 11. Une lithiase rénale gauche 12. Un ulcus perforé v Répartition selon l’ASA 1 : Patient normal 2 : Patient avec anomalie systémique modérée 3 : Patient avec anomalie systémique sévère 26 | P a g e 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention 6 : Patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe ASA IV, 0 ASA III, 3 ASA II, 2 ASA I, 7 Graphe 3 On a eu 7 patients ASA I, 2 ASA II, 3 ASA III et aucun ASA IV ou supérieur. v Ouverture de bouche 27 | P a g e NE, 5 > 3 cm, 6 < 3 cm, 1 Graphe 4 L’ouverture de bouche n’a pas pu être évaluée pour près de la moitié de ces patients. L’autre moitié a une ouverture supérieure à 3 cm. v Le score de Mallampati Il permet de prévoir la difficulté d'une intubation orotrachéale. Il est déterminé par l'observation de l'anatomie de la cavité orale. Classe 1 : toute la luette et les loges amygdaliennes sont visibles Classe 2 : la luette est partiellement visible Classe 3 : le palais membraneux est visible Classe 4 : seul le palais osseux est visible 28 | P a g e Mallampaj NE 30% Mall I 10% Mall II 30% Mall IV 20% Mall III 10% Graphe 5 Le Mallampati n’a pu être évalué dans 1 cas sur 4. Par ailleurs, on note une prédominance des Mall II et les « mauvais » Mallampati (III et IV) représentent 25% des cas. v Le Cormack-­‐Lehane Il s’agit de la description de la glotte et de l’épiglotte lors de la laryngoscopie directe ou indirecte. Cormack I, 3 NE, 6 Cormack III, 2 Cormack II, 0 Cormack IV, 1 Graphe 6 29 | P a g e Dans 50% des cas le CL n’a pu être évalué (CLIII ou IV probablement?). On a rapporté 2 CL III, 1 CL IV et 3 CL I. v Nombre de tentatives Le nombre de tentatives est un indicateur direct de la difficulté des voies aériennes. Il existe un dilemme à l’HUEH: faire autant de tentatives que nécessaire afin d’intuber le patient et éviter l’hypoxie (vu que les ressources sont limitées) mais en même la répétition de la laryngoscopie elle-­‐même conduit progressivement à une inflammation des VAS avec un patient devant alors non-­‐intubable ET non-­‐ventilable avec risque d’hypoxie. < 3 3_6 6 ? 6 3 2 1 Tentaˆves Graphe 7 Dans 50% près de le nombre exact (« plusieurs ») de tentatives n’a pas été noté. Dans 3 cas, 6 tentatives ont été nécessaires et dans un cas, 4 tentatives. v Nombre d’opérateurs Après 2 ou 3 tentatives, il est conseillé d’appeler à l’aide et même de changer de laryngoscopiste. 30 | P a g e Nombre d’opérateurs 3 op, 3 1 op, 2 2 op, 7 Graphe 8 Le recours à un second opérateur a été fréquent (11 cas sur 12).Dans 3 cas, on a eu besoin de 3 opérateurs. v Autres paramètres a. Aucun des patients n’avaient une histoire d’intubation difficile. b. Un seul a présenté des difficultés de ventilation au masque facial. c. Pour la dysplasie fibreuse maxillaire, on a eu recours à une trachéotomie. B. L’étude sur la vidéo-­‐laryngoscopie Menée dans 3 (trois) hôpitaux de référence : l’Hôpital de Université d’État d’Haïti, l’Hôpital Sacré-­‐Cœur de Milot et l’Hôpital Bienfaisance de Pignon. Ce choix a été fait à cause de la disponibilité du Glidescope dans ces deux hôpitaux de province….tandis que l’HUEH ne disposait que de 2 Airtraqs. Sur un total de quarante-­‐sept (47) vidéo-­‐laryngoscopies, trente-­‐cinq (35) ont été faites à Milot, neuf (9) à Pignon et trois (3) seulement à l’HUEH (Airtraq) v Hôpitaux sélectionnés 31 | P a g e Hȏpitaux HUEH-­‐P-­‐au-­‐P (3) 6% HB-­‐Pignon (9) 19% HSC-­‐Milot (35) 75% Graphe 9 v Les participants Expérimentés, 3 Autre, 11 IA, 3 Résidents et Médecins, 8 32 | P a g e Graphe 10 7 7 6 5 4 3 3 2 2 1 1 1 0 0 Novices Expérimentés IA Résidents Médecins Graphe 11 Sur les 14 participants-­‐laryngoscopistes, onze (11) soit 78.5% n’avaient jamais utilisé ou même vu un Glidescope ou un Airtraq auparavant. On y trouve des médecins, des résidents et des infirmières-­‐anesthésistes. Cas selon l’expérience en vidéo-­‐laryngoscopie Expérimentés, 5 Novices, 42 Graphe 12 Quarante-­‐deux (42) VL ont été réalisées par des novices soit 89% des cas. 33 | P a g e Cas selon la ‘’fonction’’ du participant (3) Médecins-­‐
Anésthesio , 4 (4) IA, 11 (4) Résidents III , 15 (3) Résidents II, 17 Graphe 13 Nous avons diversifié les participants afin d’avoir des résidents, des infirmières-­‐anesthésistes et des médecins anesthésistes et analyser leur comportement vis-­‐à-­‐vis des vidéoscopes. Il est à noter que tous les 7 résidents étaient de l’HUEH et novices en vidéo-­‐laryngoscopie. Deux des médecins-­‐anesthésiologistes sont des États Unis d’Amérique et familiers avec le Glidescope le alors que le troisième travaille à l’Hôpital Universitaire de Justinien. Une seule infirmière anesthésiste (Milot) était familière avec le Glidescope. Les infirmières anesthésistes ont affiché beaucoup d’intérêt pour la technique avec 23% des VL et les résidents de l’HUEH en ont effectué près de 68%. Au total, quarante-­‐deux (42) VL ont été réalisées par des novices. 34 | P a g e v Les vidéo-­‐laryngoscopies Airtraq, 3 Fibroscope, 1 Glidescope, 44 Graphe 14 On a disposé de 2 Glidescopes (1 à Milot et 1 à Pignon) 1 Fibroscope (Milot) 2 Airtraqs (HUEH). Quarante-­‐quatre (44) vidéo-­‐laryngoscopies ont été faites avec les Glidescopes. Une tentative de fibroscopie ayant échoué, on a eu recours au Glidescope. Trois (3) laryngoscopies ont été faites avec l’Airtraq. v Répartition par type d’intervention Réparjon par type d'intervenjon 10% 49% 28% Chirurgie (23) Orthopédie (6) 13% ORL (13) Gynécologie (5) 35 | P a g e Graphe 15 Les 47 patients ont bénéficié d’interventions diverses. Le plus grand groupe est en Chirurgie générale avec presque la moitié des cas, ensuite viennent les interventions de la sphère ORL (28%) l’Orthopédie et la Gynécologie se partageant le quart restant. fracture mandibulaire, 1 Masse nasale, 2 Hypertrophie amygdalienne, 6 Tumeur mandibulaire, 3 Goitre, 8 Graphe 16 Sur les 47 patients, 20 ont bénéficié d’une intervention au niveau de la tête et du cou. Soit 8 thyroïdectomies, 6 amygdalectomies, 3 mandibulectomies (totale ou partielle) ,2 exérèses de masses nasales, 1 réduction-­‐fixation de fracture mandibulaire. v Répartition par âge 36 | P a g e >65 ans (1) 2% 45-­‐65 ans (12) 26% Age < 8 ans (1) 2% 8-­‐24 ans (8) 17% 25-­‐44 ans (25) 53% Graphe 17 L'âge des patients varie entre 2 et 67 ans avec notamment plus de la moitié (53%) entre 26 et 44 ans v Répartition par poids POIDS NE 37% <65 kg 46% 65-­‐100 kgs 17% > 100 kgs 0% Graphe 18 46% des patients ont un poids inférieur à 65 kg et 17% ont 65-­‐100 kg. Malheureusement 37 % des poids n’ont pas été évalués. 37 | P a g e v Classification par ASA Réparjjon par ASA 13% 32% 55% ASA I (26) ASA II (15) ASA III (6) Graphe 19 Plus de la moitié des patients sont classés ASA1 (55%), le tiers (32%) ASA 2 et 13% ASA 3. On n’a pas de patient avec ASA supérieur à 3. v Priorité Urgences, 1 Sélecˆfs, 46 38 | P a g e Graphe 20 1
urgence / 46 sélectifs v Distance thyro-­‐mentonnière DTM 2% >6 cm (46 cas) <6 cm (0) 98% Non évaluée (1 Goître) Graphe 21 Presque tous les patients ont une distance thyro-­‐mentonnière supérieure ou égale à 6 cm (environ 3 travers de doigts). Dans un seul cas ce paramètre n’a pas été évalué. Elle est un signe de bonne mobilité du cou. 39 | P a g e v Score de Mallampati Non évalué, Mall IV, 0 1 Mall III, 10 Mall I, 18 Mall II, 18 Graphe 22 Dans notre étude, l’examen des voies aériennes supérieures a démontré une majorité de patients Mallampati I (39%) et Mallampati 2 (38%). Et dans un quart des cas Mallampati III. Dans un seul cas, ce score n’a pas été évalué. On pourrait croire avec les 77% de cas (Mall I+ Mall II) l’intubation serait facile et que d’autre part les 10 patients Mall III pourraient présenter des difficultés de visualisation de la glotte. 40 | P a g e v Ouverture de bouche Ouverture de bouche 9% >3cm (43) < 3cm (4) 91% Graphe 23 L’ouverture de bouche est un des critères majeurs dans l’évaluation des voies aériennes supérieures d’un patient. Elle nous indique la taille de la lame à utiliser (Glidescope, Airtraq, Macintosh, Miller etc…) en plus elle nous renseigne aussi sur le calibre du TET et sur l’espace disponible pour à la fois la lame et le tube. Dans notre étude, 91% des patients (43 cas) ont une ouverture de bouche supérieure ou égale à 4 cm soit 2 travers de doigts. v Protrusion mandibulaire Elle est le témoin de la mobilité de la jonction temporo-­‐mandibulaire. Bien qu’étant aussi l’un des critères majeurs d’évaluation des voies aériennes supérieures, sa recherche est le plus souvent omise en pratique et sur les feuilles d’évaluation pré-­‐anesthésique. Dans notre étude elle a été recherchée que sur demande (orale et inscrite sur la feuille). Dans les 17 autres cas (ou l’on n’a pas insisté) elle a été systématiquement omise. v Extension du cou Elle est liée à la distance thyro-­‐mentonnière. Elle n’est pas toujours lors de l’examen. Elle traduit la capacité à aligner les 3 axes oro-­‐pharyngolaryngé (ligne de vision directe) pour procéder à la laryngoscopie directe. Par contre, elle presque toujours effectuée au cours de la laryngoscopie directe et même indirecte (automatisme) v Visualisation de la glotte (Cormack-­‐Lehane) Classification de Cormack : description de la glotte et des structures environnantes lors de la laryngoscopie directe ou indirecte. • Cormack 1 : La glotte est vue en totalité • Cormack 2 : Seule la moitié postérieure de la glotte est vue • Cormack 3 : Seule une infime partie de la glotte est vue (ou épiglotte seulement) • Cormack 4 : La glotte est cachée par l’épiglotte et la langue 41 | P a g e 16 15 14 14 12 10 8 6 4 2 0 6 3 1 1 2 0 1 CL I (36) 0 1 1 CL 2 (6) 0 1 1 0 CL (3) NE (2) MALL 1(18) MALL II(17) MALL 3 (10) NE (2) Graphe 24 Notre étude avec les vidéoscopes a recensé 36 patients CL I, 6 patients CL II, 3 patients CL III. Dans 2 cas, la classification n’a pas été reportée. En d’autres termes, quelque soit le Mallampati (et autres paramètres physiques) et le degré d’expérience en VL, on obtient un CL I dans 78% des cas avec l’emploi d’un glottiscope et CL II dans 17%. Aucun CL IV reporté. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14 15 3 6 1 0 1 0 1 Mall I (18) 2 1 1 Mall II (17) Mall III (10) CL I (36) CL II (6) CL III (3) 1 0 1 0 NE (2) NE (2) Graphe 25 Inversement, on remarque que l’on obtient un CL I dans 77.77% des Mall I , 88.2% des Mall 2 et des 60% Mall 3. Pour les CL II 16.66 pour Mall I, 5% pour Mall II et 20% Mall III. Pour les CL III (5.5% Mall I, 0% Mall II, 10% Mall III) 42 | P a g e Rapport Mallampaj/Cormack-­‐Lehane chez les pajents ORL et chirurgie du cou MALL 1 MALL 2 MALL 3 7 4 3 2 1 0 CL I 0 CL II 1 0 1 1 0 CL III NE Graphe 26 75% des Mall 3 ont un CL I ; le CL n’a pas été reporté pour le 4 ème patient MALL III malgré une intubation réussie. Les CL I et CL II représentent 77.8 % des cas de chirurgie de la tête et du cou 35 30 25 20 Exp 15 Novices 10 5 0 CL I CL II CL III NE Graphe 27 Les participants ‘’novices’’ ont pu obtenir un CL I dans 83.33% de leur VL (42 cas), un CL II dans près de 12% de leurs VL. 43 | P a g e v Nombre de tentatives de laryngoscopie avec les vidéoscopes Nombre de Vidéolaryngoscopies 1 tentaˆve (40) 2 tentaˆves (6) 3 Tentaˆves (1) 2% 13% 85% 2 tentaˆves : 3 cas IA 3 tentaˆves : 1 IA Graphe 28 Dans 85% des cas, on n’a eu besoin que d’une seule tentative de VL. 44 | P a g e 35 35 30 25 20 15 10 7 5 0 5 0 1 Tentaˆve > 1 Tentaˆve Exp Novices Graphes 29 Des 40 cas n’ayant bénéficié d’une seule VL, 87.5 % impliquaient des novices. Ce qui signifie aussi que ces derniers ont pu intuber avec une seule laryngoscopie dans 8.3 cas sur 10. v Temps mis pour intuber On a choisi 1 minute comme temps moyen acceptable pour intuber avec un glottiscope. Le temps avant désaturation d’un patient préalablement bien oxygéné étant d’3 à 5 minutes (< 2 minutes chez les obèses). En pratique, les beaucoup de participants rapportent qu’ils ont mis l plus souvent 30 à 45 secondes. 45 | P a g e 14 12 10 8 6 4 2 0 13 9 4 4 5 4 1 1 minute (27) 3 2 1 1 0 1-­‐3 minutes (15) 3-­‐5 minutes (5) R3 R2 IA MD Graphes 30 Dans 27 cas (72%) l’intubation s’est faite en 1 minute ou moins. Dans 15 cas (22%), entre 1 et 3 minutes et dans les situations les plus difficiles (5 cas : 6%) en plus de 3 minutes. Temps mis pour intuber 2 Novices Experim 27 12 3 3 2 0 1 minute 1-­‐3' > 3' Graphe 31 On a remarqué que les meilleurs temps sont réalisés par les novices (100% pour <1’) tandis que les opérateurs ‘’les plus entraînés’’ mettaient en moyenne 2 minutes. Ceci est dû au fait que ceux-­‐ci n’ont pratiqué que 5 VL et que 4 de ces patients ont présenté des problèmes divers lors de la laryngoscopie. v
Nombre d’opérateurs : dans aucun des cas, on a eu recours à un second opérateur. 46 | P a g e v
VMF : tous les patients étaient ventilables au masque facial v
Antécédent d’intubation difficile ou impossible : aucun retrouvé v Incidents/Complications 3,5 Trauma 3 2,5 Désaturaˆon 2 1,5 1 Difficulté d'intubaˆon 0,5 Recours à LD 0 MD R3 R2 IA Graphe 32 Les incidents les plus fréquemment rencontrés sont la désaturation du patient (2 cas) traduisant un défaut d’oxygénation du patient .Suivent difficultés de passage du tube endo-­‐trachéal (6 cas) malgré une bonne visualisation de la glotte. À quatre (4) reprises, on a eu recours à la laryngoscopie directe. Deux cas de traumas léger de l’arrière gorge. 47 | P a g e 4 4 4 3,5 3 3 2,5 2 2 2 1,5 1 1 1 0,5 0 0 Désaturaˆon Diff d'intub Incidents par rapport à l’expérience en VL Trauma Exp Recours à LD Novices Graphe 33 On constate que les désaturations surviennent indifféremment de l’expérience et dépendent beaucoup plus de l’indication opératoire (masses sphère ORL). Les difficultés d’intubation sont aussi plus fréquentes en cas de masses de la sphère ORL mais sont aussi en rapport avec l’expérience. Le recours à la LD survient toujours avec un novice indépendamment du vidéoscope. Incidents/ Indicajons opératoires Goitre Tumeurs mandib 3 2 Hypertrophie Amyg Autres 2 1 1 2 2 1 1 0 Désaturaˆon 1 1 0 Diff d' intub 0 Trauma 0 0 LD Graphe 34 Les cas les plus sujets à des incidents et complications ont été les hypertrophies amygdaliennes (50% des désaturations, 28% des difficultés d’intubation, 50% des traumas) et les tumeurs mandibulaires (25% des désaturations, 14% des difficultés d’intubation, 50% des traumas). Les goitres sont aussi à risque de difficulté à intuber (14%) et désaturation (25%) 48 | P a g e . v Tableau Difficulté d’intubation Age Indication opératoires Servic
e poids Kg Mallampati CL Autres Opérateur Prise en charge 45 CA sein Chir 84 ? (secrétions) III IA VL 63 Goitre Chir 85 III I Désaturation MD 40 Tumeur mandibulaire Orl 72 III ? Trauma MD VL 12 Hypertrophie amygdalienne Orl 29 I III Trauma/désatur
ation IA LD (CL I) 11 Hypertrophie amygdalienne Orl 26 I I Désaturation IA LD (CLII) 13 Polype de Kilian Orl 30 I I R3 LD (CL I) 49 | P a g e 22 Abcès psoas Chir 70 I II R3 LD (CL I) Tableau 1 Les 7 cas de difficulté de passage du TET sont survenus chez 2 hypertrophie amygdalienne (Glidescope/IA), 1 goitre, 1 tumeur mandibulaire (Glidescope/MD), 1 CA du sein (Glidescope/IA expérimentée), 1 polype de Kilian (Airtraq/R3), 1 Abcès du Psoas (Airtraq /R3) v Tableau désaturation Age Poids Kgs Indication op Service Mallampati CL Prise en charge 40 ans 72 Tumeur mandibulaire Chir II ? VMF-­‐VL 63 85 Goître Chir III I Échec avec FOB recours au Glidescope 12 ans 29 Hypertrophie Amygdalienne ORL I II VMF-­‐VL 11 ans 26 Hypertrophie Amygdalienne ORL I III VMF-­‐LD Tableau 2 Les désaturations sont survenues chez 2 cas de tumeur mandibulaire et 2 cas d’hypertrophie amygdalienne et ont et été corrigées par une VMF efficace. IX-­‐
DISCUSSION DES RESULTATS 9-­‐1 Vue d’ensemble Cette étude a montré que les vidéoscopes permettent l’obtention une visualisation glottique satisfaisante pour l’intubation endo-­‐trachéale dans la majorité des cas et ceci indépendamment de l’expérience de l’utilisateur. Sur les 13 participants 11 étaient novices dans l’emploi de videoscopes.On remarque obtient un CL I et CL II dans 97% des cas (total) quelque soit le Mallampati du patient. L’étude a aussi révélé que 50 | P a g e l’incidence globale des complications est de 36,17%. Elle varie fortement en fonction de l’expérience de l’opérateur avec les vidéoscopes : 30 % pour les novices (42 cas). Vu le faible nombre de cas impliquant les opérateurs avertis on va considérer surtout les résultats des novices en videolaryngoscopie. Par conséquent, les complications les plus fréquentes ont été les difficultés à passer le TET (9.4 %) et le recours à la laryngoscopie directe (9.4%) suivis des désaturations 4.7 % et des traumatismes de l’arrière-­‐gorge (2.3%). Aucune intubation oesophagienne, ni report de l’intervention ni décès n’a été constaté. La difficulté à intuber malgré un CL satisfaisant a été plus fréquent avec l’utilisation du Airtraq mais survient aussi avec le Glidescope. Pour le Airtraq , on incrimine la présence du canal latéral qui oriente le TET dans une position fixe alors que pour le Glidescope, les dimensions de la lame semblent limiter la mobilité du TET d’où l’emploi stylet mandrin pour ce dernier. En outre, la sécrétions abondantes ou du sang peut, dans certains cas, gêner la visibilité.Dans moins d’un cas sur 10, on a du passer à la laryngoscopie directe avec une lame MacIntosh. Cette situation est assez rare dans la littérature et apparait comme ici surtout chez les nouveaux utilisateurs. Elle depend aussi des caracteristiques du patient (notamment presence de masses de la sphère ORL). L’étude a révélé une incidence des traumas de la bouche et de l’arrière-­‐gorge de 4.7%. Elle est plus fréquente avec l’emploi du Glidescope (mandrin) par un novice. Très fortement correlée à l’expérience du laryngoscopiste, elle se produit le plus souvent quand on introduit le TET sous mandrin à l’aveugle dans la bouche et qu’on n’arrive pas à la faire progresser dans l’arrière-­‐gorge en regardant l’ecran. On ‘’bute’’ alors sur les piliers du voile, les dents etc…. Les cas les plus sujets à des incidents et complications ont été les hypertrophies amygdaliennes (50% des désaturations, 28% des difficultés d’intubation, 50% des traumas) et les tumeurs mandibulaires (25% des désaturations, 14% des difficultés d’intubation, 50% des traumas). Les goitres sont aussi à risque de difficulté à intuber (14%) et de désaturation (25%). La fréquence des incidents semble toujours élevée dans les cas de masse dans la cavité buccale et dans le cou.Par ailleurs, on remarque que les nouveaux utilisateurs obtiennent 83.33% de CL I pour leurs VL (42 cas), et 12% de CL II. Ils arrivent à intuber dans 87.5% des cas avec une seule tentative de vidéo-­‐laryngoscopie. Dans 77% des cas, ils intubent dans une (1’) minute ou moins. Ceci est d’importance capitale étant donné qu’il faut de 2 à 5 minutes à un patient oxygené pour commencer à désaturer (hypoxie). 9-­‐2 Les faiblesses de l’étude Les faiblesses de l’étude sont les suivantes : 9-­‐2.1 Validité externe La validité externe représente la grande faiblesse de l’étude. Ceci est dû au sujet de l’étude (la vidéo-­‐
laryngoscopie étant une technique récente). On doit aussi citer le problème de la taille de l’échantillon qui est limitée (47 cas) et aussi le nombre réduit de participants (14) dûs à l’indisponibilté des vidéoscopes à l’HUEH. 51 | P a g e 9-­‐2.2 Validité interne La validité interne représente une autre faiblesse de l’étude du fait que les formulaires d’enquête sont remplies parfois incorrectement par les participants avec des omissions de données. X-­‐ CONCLUSION L'utilisation des vidéoscopes a considérablement augmenté depuis sa sortie du GlideScope en 2001. Par rapport aux lames classiques (Macintosh/Miller), leur conception unique permet une meilleure vue de la glotte. Au cours de l'intubation, ils diminuent la nécessité de déplacer en avant de la mâchoire inférieure ou de manipuler du rachis cervical. En conséquence, il est moindre réponse sympathique à l'intubation et peut-­‐être moins de traumatismes. L’intubation peut être effectuée sur un patient éveillé plus facilement. Les vidéoscopes jouent un rôle important dans la gestion des voies aériennes routine et difficile. Leur utilisation est relativement aisée et le taux de CL I ou II obtenu est élevé même à la première utilisation. Il existe néanmoins un risque de complications : traumas, difficultés d’intubation, difficultés techniques en relation directe avec l’expérience et les caractéristiques du patient. Les glottiscopes permettront, en outre, d’enregistrer la laryngoscopie (médico-­‐légal). Les vidéo-­‐
laryngoscopes permettront d’enseigner de manière plus efficace la laryngoscopie à des groupes de médecins, infirmières ou étudiants. Il faut commencer à se familiariser avec ces nouveaux systèmes d’intubation trachéale. Les glottiscopes ne sont plus que des outils à la mode. Aujourd’hui, ce sont des outils d’intubation qui peuvent sauver des vies dans les situations de gestion difficiles des voies aériennes. Ils préfigurent les pratiques de l’intubation trachéale de demain. Durant la prochaine décennie, les glottiscopes vont probablement devenir des outils de première intention pour l’intubation trachéale de routine. Le laryngoscope de Macintosh sera certainement proposé comme une solution alternative dans les situations d’échec des glottiscopes. Leur prix prohibitif (relativement) et leur entretien limitent leur popularisation dans le mieux haïtien. Mais vu leur performance dans la gestion des voies aériennes difficiles, leur prise en main facile, leur fonction d’enregistrement de la laryngoscopie et la possibilité qu’ils offrent d’apprentissage de groupe sans oublier l’indication particulière de la fibroscopie pour l’extraction de corps étrangers bronchiques leur disponibilité à l’HUEH , hôpital de formation est donc rationnelle et vivement attendue. XI-­‐
RECOMMANDATIONS 1.
Acquisition d’un Glidescope et d’un fibroscope flexible pour SOPC sous la responsabilité du Service d’anesthésiologie et de Réanimation. 2. Acquisition d’un McGrath pour les Urgences et la Pédiatrie 3. Intégrer la vidéo-­‐laryngoscopie dans la formation des résidents en anesthésiologie de l’HUEH 4. Établissement d’un protocole de prise en charge des voies aériennes par le Service d’Anesthésiologie et de Réanimation pour l’HUEH 5. Emploi d’emblée des vidéoscopes en cas d’ID prévue 6. Emploi systématique pour les cas d’ORL (laryngoscopie/exérèse de masse) et enregistrement par l’appareil. Lequel enregistrement fera partie du ‘’Dossier’’ du patient 7. Emploi même en cas d’intubation de routine ; la laryngoscopie et l’intubation seront doc confirmées à la fois par l’anesthésiste, l’équipe chirurgicale et l’infirmier et notées dans le Temps Mort préopératoire 8. Apprentissage à des groupes de médecins, résidents, infirmières, étudiants et Internes de la laryngoscopie et de l’IET avec le Glidescope 9. Mise sur pied d’un service de maintenance actif 10. Semaines(ou journées) de Vidéo-­‐laryngoscopie pour permettre à un grand nombre d’anesthésistes de se familiariser avec la technique et les appareils. (initiative de la Société Haïtienne d’Anesthésie) 52 | P a g e 11. Implication active de la Société Haïtienne d’Anesthésiologie et du MSPP dans l’établissement de protocole de gestion des VAS et dans la disponibilité des glottiscopes et autres matériels dans tous les hôpitaux du pays. 12. ‘’Temps Mort’’ préopératoire avec confirmation d’une IET réussie XII-­‐
BIBLIOGRAPHIE http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3246588/ http://www.medscape.com/viewarticle/778629 http://www.medscape.com/viewarticle/715371 http://repub.eur.nl/res/pub/21440/950111_BUCX,%20Martin%20Joseph%20Lucius.pdf http://www.sfar.org/_docs/articles/149-­‐cexp_intubationdiff-­‐2.pdf http://emedicine.medscape.com/article/110880-­‐overview#showall olivier.jego.free.fr/intubfibro.ppt http://en.wikipedia.org/wiki/Laryngoscopy http://www.oapublishinglondon.com/article/341 https://urgencehscm.ca/a/pdf/presentations/31-­‐La_Videolaryngoscopie2_MA._Labrecque.pdf http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0750765813000579 http://www.sfar.org/acta/dossier/2009/pdf/c0003.fm.pdf http://www.reanord.org/jmaru/docs/2009/m2009_25.pdf http://www.sfar.org/article/47/intubation-­‐difficile-­‐ce-­‐1996 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-­‐2044.2012.07087.x/full http://www.sfmu.org/documents/consensus/ce_intubdiff.pdf http://www.intubation.fr/francais/techniques/intubation_difficile1.html 53 | P a g e XIII-­‐
ANNEXE v Formulaire d’enquête
v Brochure Verathon : Glidescope
v Brochure Macgrath
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