Fiche inscription stage rando moto enduro beaujolais

Fiched’inscrip-on
Nom: Prénom:
Adresse:
Tél:
Mail: Moto:
N°permis:
Immat:
Assurance:
Journéeseule70€
2jours1nuit210€
2jours2nuit270€
3jours2nuits350€
3jours3nuits410€
Dateprévue:
NiveaudepraEque:occasionnel 1fois/mois
1fois/semaine
Déchargederesponsabilités
Jesoussigné(e)………………………………………..déclare:
-
Etreenpossessiondesdocumentsci–dessusmepermePantdecirculeravecmon
véhicule.
-
Avoirlapleinepossessiondemesfacultésphysiquesetmentalesetaucuneincapacité
contradictoireàlapraEquedusportmoto.
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AvoirpleineetenEèreconsciencedesrisquesliésàcesport.
Jem’engageà:
-
Respecterlecodedelarouteetleparcoursproposé.
-
Respecterlafaune,lafloreetlesautresusagésdeschemins.
-
Jedéclinetouteresponsabilitéenversl'organisateurencasdechute,d’accidentou
dommagesdontjeseraisàl’origine.
Jejointunchèquede…………..€correspondantàmaréservaEon. SIGNATURE:
Ficheàrenvoyeravecunchèqueàl’ordrede«Protat»+copiespermisetassuranceà:
35ruedelarépublique69500BRON.Tel:0611689472
VousrecevrezenretouruneconfirmaEonparmailavecladateetlelieuderendezvous.