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Orthopédie adulte
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Arthrose du poignet
Osteoarthritis of the wrist
J. LAULAN, E. Marteau, G. Bacle
J. Laulan
Résumé
Abstract
Une arthrose douloureuse du poignet peut avoir un retentissement fonctionnel majeur. Elle est habituellement secondaire à des
séquelles traumatiques, une pathologie métabolique ou inflammatoire mais elle est parfois idiopathique.
La chirurgie n'est indiquée qu'après échec du traitement conservateur. Son principal objectif est de soulager la douleur tout en
redonnant de la force. Bien que l'on privilégie habituellement les
interventions conservant de la mobilité, la préservation d'une
mobilité résiduelle du poignet n'est pas essentielle pour obtenir
une bonne fonction.
De nombreuses techniques peuvent être utilisées : résections
arthroplastiques, arthrodèses partielles ou totales, dénervation,
implants partiels ou totaux, et autogreffes chondro-costales. La
décision repose sur l'étiologie et l'étendue de l'arthrose, pondérées par la mobilité restante, les souhaits et la demande fonctionnelle du patient.
La résection de la première rangée (RPR) et l'arthrodèse médiocarpienne avec scaphoïdectomie sont les interventions les plus
utilisées dans le traitement de l'arthrose de stade II sur instabilité
scapho-lunaire ou pseudarthrose du scaphoïde. Au stade III, la
RPR n'est plus indiquée.
La dénervation totale est une option satisfaisante chez les
patients, quel que soit leur âge, ayant une bonne mobilité et une
faible demande fonctionnelle, ainsi que chez les sujets âgés quelle
que soit leur mobilité, en raison de sa faible morbidité.
L'arthrodèse totale n'est pas seulement une intervention de
reprise, elle peut être indiquée de première intention en cas
d'activité manuelle lourde avec un poignet raide ou une atteinte
articulaire diffuse.
La place des implants en pyrocarbone, des greffes ostéo-
chondrales et des prothèses totales n'est pas clairement définie,
en raison du manque de recul.
Painful osteoarthritis of the wrist may lead to a severe disability. It usually results from trauma, metabolic or inflammatory
arthropathies, but sometimes it is idiopathic in origin.
Surgery is indicated after failure of conservative treatment. The
main goal is to alleviate pain while restoring strength. Although
a motion-sparing procedure is usually favoured, the preservation
of some wrist mobility is not essential to a good function.
Many surgical procedures can be used as resection-arthroplasties,
partial or total fusions, total wrist denervation, partial implants,
total wrist arthroplasty and osteochondral autografts.
The decision-making process is based on the aetiology and stage
of arthritis weighting by wrist mobility, wishes and functional
demand of the patient.
Proximal row carpectomy (PRC) and four bone fusion with scaphoid excision are the most commonly used procedures in the
treatment of stage II osteoarthritis secondary to scapholunate
instability and scaphoid non-union (SLAC and SNAC wrists). For
stage III, PRC is no more indicated.
Total denervation is a viable option in patients, whatever their
age, with a mobile wrist and a low functional demand and,
because of its low morbidity, in old patients whatever their wrist
motion.
Total wrist fusion is not only a revision procedure, it is also indicated as a first-line treatment, for patients who perform heavy
manual labour, with a stiff wrist or a diffuse joint involvement.
The place of pyrocarbon implants, osteochondral autografts and
TWA in the therapeutic arsenal has to be defined with time.
Key words: Painful wrist. – Wrist osteoarthritis. – Proximal row
carpectomy. – Wrist fusions. – Wrist denervation.
Mots clés : Poignet douloureux. – Arthrose du poignet. –
Résection de la première rangée du carpe. – Arthrodèses du poignet. – Dénervation du poignet.
Conférences d'enseignement 2014
© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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J. Laulan, E. Marteau, G. Bacle
Introduction
L'arthrose est un processus chronique, non inflammatoire, due à l'atteinte dégénérative du cartilage. Au poignet, elle est le plus souvent secondaire à une séquelle
traumatique ou une maladie métabolique et concerne
habituellement la région périscaphoïdienne [1].
Longtemps bien tolérée, elle peut être responsable
d'un retentissement fonctionnel majeur. En dehors de
quelques cas vus à un stade précoce, la chirurgie ne
se conçoit qu'après échec du traitement conservateur.
Il existe de nombreuses techniques, dites palliatives,
parmi lesquelles on choisira en fonction de l'étiologie,
la localisation de l'arthrose et le patient [2].
Bien que l'articulation radio-ulnaire distale (RUD)
soit associée à celle du poignet, son atteinte dégénérative relève de causes spécifiques et pose des problèmes
thérapeutiques différents qui ne seront pas abordés.
Biomécanique
La cohésion du complexe articulaire du poignet est
assurée par la forme des os et par plus d'une trentaine
de ligaments. Le modèle d'un carpe à deux rangées est
le mieux adapté à la compréhension de la biomécanique et des lésions intracarpiennes.
Il n'y a aucune insertion tendineuse sur le carpe qui
se mobilise donc sous l'effet de forces de compression.
La 2e rangée (R2) se comporte comme une structure
monobloc, mobilisée par des charges latéralisées tel le
fléau d'une balance basculant autour d'un axe instantané passant par la tête du capitatum [3].
La première rangée (R1) est une structure déformable
dont la cohésion est assurée, en partie, par les ligaments intrinsèques, scapho-lunaire (SL) et triquétrolunaire (TL), qui sont soumis à des forces importantes,
causes de lésions traumatiques et dégénératives. R1,
interposée entre la glène radiale et R2, est le segment
intercalaire d'une chaîne à trois maillons. Le déplacement de R2 détermine celui des trois os de R1 et, en
retour, la cohésion de R1 assure un centrage correct de
la tête du capitatum et de R2 [3].
Sous l'action d'une force de compression axiale, le
scaphoïde, par sa forme et sa position, se positionne
en flexion ; il transforme les forces de compression en
forces de flexion. Sur le versant ulnaire, sous l'action
d'une force de compression axiale, la forme de la surface articulaire triquétro-hamatale impose au triquétrum un mouvement d'extension ; elle transforme les
forces de compression en forces d'extension. La position équilibrée du lunatum résulte de l'action conjointe
de forces opposées appliquées sur ses deux versants. Si
cet équilibre est rompu, le lunatum peut basculer soit
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en extension, on parle alors de DISI (dorsal intercalated segment instability), soit en flexion, on parle alors
de VISI (ventral intercalated segment instability).
Alors que la mobilité en flexion-extension est équitablement répartie entre les articulations radio-carpienne
(RC) et médio-carpienne (MC), la mobilité dans le plan
frontal se produit surtout dans la MC. Le secteur fonctionnel pour les activités de la vie courante est de 5 à
10° en flexion, 30 à 35° en extension, 10° en inclinaison
radiale (IR) et 15° en inclinaison ulnaire (IU). En fait, la
mobilité du poignet au cours des activités de la vie quotidienne, dénommée « dart-throwing motion » (DTM),
va de l'extension en IR à la flexion en IU. Au cours de
ce mouvement, la mobilité se fait essentiellement dans la
MC et le lunatum n'est pratiquement pas mobilisé [4].
C'est ce secteur qui est le plus souvent utilisé dans les
activités de la vie courante.
Diagnostic étiologique
et physiopathologie des arthroses
du poignet
L'arthrose du poignet est le plus souvent secondaire et
la connaissance de son étiologie est importante pour
une prise en charge optimale [2]. Les causes traumatiques sont dominées par les lésions ligamentaires dissociatives de la première rangée (désaxations SL et TL)
et les lésions ostéo-articulaires, pseudarthrose du scaphoïde ou cal vicieux articulaire du radius distal. Elle
peut également être secondaire à :
• une pathologie inflammatoire ou métabolique, surtout la chondrocalcinose articulaire (CCA), plus rarement à une goutte ;
• une nécrose osseuse primitive (maladies de Kienböck
et de Preiser) ;
• une malformation telle que la maladie de Madelung
[5, 6, 7].
Parfois, il n'y a pas d'étiologie patente, comme dans
certaines arthroses scapho-trapézo-trapézoïdiennes
(STT) [7].
L'arthrose après rupture
de la première rangée
Les pseudarthroses du scaphoïde et les instabilités dissociatives de la première rangée entraînent un collapsus
carpien, avec DISI ou VISI, et une arthrose secondaire.
À cette notion classique, il faut ajouter que toute rupture du segment intercalaire peut être responsable de
contraintes en cisaillement au niveau de la MC, dont
l'aboutissant est une arthrose MC [3].
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Arthrose du poignet
Après fracture non consolidée du scaphoïde, une
arthrose survient constamment en 5 à 10 ans : l'appellation de « SNAC wrist » (scaphoid non-union
advanced collapse) est consacrée par l'usage [5, 8].
L'usure osseuse antérieure progressive avec plicature
palmaire du scaphoïde, est responsable d'une perte de
hauteur du scaphoïde et d'une instabilité intracapienne
adaptative avec bascule en DISI du lunatum qui suit
l'extension du pôle proximal du scaphoïde [9]. Cette
désaxation est associée à une translation radiale et une
supination de l'ensemble R2-pôle distal du scaphoïde
[8]. Elle est responsable d'abord d'une arthrose styloscaphoïdienne (stade I) puis scapho-capitale (stade II)
et capito-lunaire (CL) (stade III) [5, 8] (figure 1.1D).
L'arthrose sur instabilité SL ou « SLAC wrist » (scapho-lunate advanced collapse) [1] n'est observée que
dans les instabilités statiques avec DISI [3]. La rupture
des structures de stabilisation SL est responsable d'une
horizontalisation et d'une pronation du scaphoïde.
Avec la bascule en DISI du lunatum, il se produit une
supination de l'ensemble R2–scaphoïde responsable
d'une subluxation dorso-radiale du pôle proximal
du scaphoïde [3] avec arthrose radio-scaphoïdienne
(RS), d'abord localisée (stade I) puis étendue (stade II).
Parallèlement, le décentrage de la CL est responsable
de contraintes cisaillement avec arthrose MC progressive (stade III) (figure 1.1G).
Dans la majorité des cas, l'interligne radio-lunaire
(RL) est préservé [1] car il n'est pas concerné par les
forces de cisaillement. Cependant, il peut lui aussi être
touché par l'arthrose, réalisant un SNAC ou un SLAC
5
wrist de type IV [5, 9]. Il peut être la séquelle de lésions
périlunaires avec déstabilisation partielle du lunatum
(figure 1.2) ou d'une CCA.
Si une arthrose MC peut être évocatrice d'une CCA
[6], elle peut aussi être secondaire à une désaxation
TL [10] en dehors de toute maladie métabolique
(figure 1.3) et il s'y associe des remaniements dégénératifs entre le triquétrum et le lunatum [5].
Il faut aussi connaître la possibilité d'équivalents de
luxations périlunaires, non luxées ou spontanément
réduites, responsables d'une double instabilité [3, 10].
L'arthrose peut prédominer en RS si la désaxation SL
est marquée, mais elle peut n'intéresser que la MC si
la désaxation TL est au premier plan [3] (figure 1.4).
Autres arthroses
L'arthrose RC est fréquente après fracture du radius
distal (FRD), surtout en cas de cal vicieux articulaire. Mais elle peut survenir même si la réduction est
anatomique, voire en l'absence de trait articulaire.
Cependant, elle est généralement bien tolérée, même à
long terme [11]. Les problèmes associés au niveau de
l'articulation RUD sont fréquents et doivent être pris
en compte [12]. L'atteinte peut être limitée à l'articulation RL, associée à une « die-punch fracture », une
maladie de Kienböck, ou une CCA [6].
L'arthrose STT, bien que souvent associée à une rhizarthrose, peut être strictement isolée. Elle peut être
idiopathique ou être secondaire à une CCA ou d'origine traumatique. Elle est souvent asymptomatique
Figure 1.1. Radiographies des deux poignets.
Patient ayant un « SLAC wrist » à gauche et un « SNAC wrist » à droite, de stade III. Notez la translation radiale de l'ensemble 2e rangée-scaphoïde.
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Figure 1.2. Radiographie de face d'un « SNAC wrist » apparemment de stade III.
Le scanner met en évidence un interligne radio-lunaire dégénératif (SNAC IV).
Données cliniques et examens
complémentaires
Si le chirurgien de la main est souvent confronté à ce
problème, la prévalence de l'arthrose du poignet n'est
pas connue. Elle serait souvent asymptomatique, en
particulier après FRD, mais aussi dans les SLAC wrists
[3, 11]. Une analyse systématique de 4 000 radiographies de poignets a retrouvé une arthrose dans un
peu plus de 5 % des cas, intéressant les articulations
autour du scaphoïde dans 95 % des cas [1].
Figure 1.3. Arthrose médiocarpienne sur désaxation triquétrolunaire.
Il existe une flexion conjointe du couple scapholunaire et une extension du triquétrum, associées à une marche d'escalier triquétrolunaire sur l'arche carpienne proximale.
et serait sous-estimée sur les radiographies. L'usure
prédomine en palmaire, avec une verticalisation progressive du scaphoïde et une DISI adaptative, mais
l'arthrose STT peut aussi être associée à une désaxation SL [5].
L'arthrose piso-triquétrale (PT) peut être primitive
ou secondaire à des lésions traumatiques, microtraumatiques ou à une instabilité PT. Elle est responsable
de douleurs antéro-ulnaires du talon de la main [13].
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La clinique est assez stéréotypée, associant des douleurs mécaniques, une diminution des mobilités et une
perte de force. Ce tableau est généralement d'installation progressive mais parfois déclenché par un traumatisme ou une activité soutenue inhabituelle. La
survenue d'un épisode inflammatoire aigu doit faire
évoquer une CCA.
À l'examen, outre la limitation des mobilités, on
peut retrouver une tuméfaction le plus souvent dorsoradiale liée à la fois aux ostéophytes et à une synovite
localisée (SLAC et SNAC) ou un empâtement du versant radial du carpe (arthrose STT). Dans les SLAC
et les SNAC wrists évolués, la translation radiale et la
supination du carpe peuvent être évidentes (figure 1.5).
La palpation doit préciser tous les sites douloureux et
explorer aussi l'articulation RUD, dont l'atteinte associée peut être une source d'échec relatif [2, 12].
Clinique
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Arthrose du poignet
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Figure 1.4. Arthrose médiocarpienne sur instabilité périlunaire.
Bien que l'instabilité triquétro-lunaire et l'arthrose médio-carpienne soient manifestes, les douleurs ont été attribuées à l'instabilité scapholunaire (diagnostiquée par arthroscopie !) qui a été traitée par arthrodèse scapho-capitale. Le patient est, bien sûr, toujours douloureux.
Figure 1.5. Aspect clinique d'une forme évoluée de SLAC ou
SNAC wrist.
Notez la translation radiale et la supination du carpe.
Radiographies et autres examens
Les radiographies doivent être réalisées dans des
conditions strictes, en prono-supination neutre. Elles
permettent le plus souvent de préciser le diagnostic
étiologique mais l'agrément inter- et intra-observateur
est modéré pour le classement des SLAC et limité pour
celui des SNAC wrists.
Il faut aussi évaluer l'index RUD car un ulna long
peut être responsable d'un conflit ulno-carpien après
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une arthrodèse aussi bien radio-scapholunaire, que
MC ou totale.
Dans la mesure où les indications sont basées sur
les interlignes touchés et ceux préservés [5], l'analyse
radiologique doit être soigneuse.
La présence de calcifications du ligament triangulaire
sera aussi recherchée ainsi qu'une arthrose des articulations métacarpo-phalangiennes, en faveur d'une CCA.
Des incidences spécifiques peuvent être utiles comme
un cliché de profil à 20 ou 30° de supination pour diagnostiquer une arthrose piso-triquétrale [13].
La réalisation d'un scanner ou mieux d'un arthroscanner doit être systématique avant une arthrodèse
partielle pour confirmer la bonne qualité de l'interligne restant, ainsi qu'avant une RPRC pour préciser
l'état du cartilage de la tête du capitatum.
L'IRM n'a d'intérêt que pour une maladie de
Kienböck à la recherche d'une synovite et pour préciser l'état structurel du capitatum avant une éventuelle
RPRC.
Techniques chirurgicales
De nombreuses techniques dites « palliatives » ont été
décrites : résections arthroplastiques, arthrodèses partielles ou totale, arthroplasties prothétiques partielles
ou totales, arthroplasties par interposition et greffes
chondro-costales. Enfin, la dénervation est un traitement purement symptomatique n'agissant que sur la
douleur.
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Résections arthroplastiques ±
interposition
Styloïdectomie radiale
La styloïdectomie radiale, éventuellement sous arthroscopie, peut supprimer un conflit stylo-scaphoïdien
symptomatique dans les SNAC wrists 1. Réalisée isolément, elle ne prévient pas la récidive des symptômes,
et elle doit être limitée pour ne pas intéresser l'insertion
des ligaments radio-carpiens.
Excision du pôle proximal du scaphoïde
Résection de la première rangée
du carpe
La résection de la première rangée du carpe (RPRC)
n'est réalisable que si les cartilages de la fossette
lunarienne du radius et de la tête du capitatum sont
respectés [13, 16]. L'incongruence articulaire relative est responsable d'une augmentation des pressions et de mouvements de translation de la tête du
capitatum dans la fossette lunarienne [17]. Il existe
donc un risque de dégénérescence précoce de la néo-
articulation radio-capitale (figure 1.6) bien que celle-ci
ne semble pas corrélée à la clinique [16, 18, 19]. Si
des échecs précoces sont possibles, de l'ordre de 5 à
12 % [13, 19], les bons résultats se maintiennent à
long terme avec un taux de survie de 65 % à plus de
20 ans [16]. Environ 50 % des patients sont indolores,
les résultats étant moins satisfaisants chez les travailleurs manuels lourds [19] et moins durables chez les
sujets jeunes [16]. Elle préserve en moyenne 2/3 de
la mobilité et 3/4 de la force avec 80 % à 90 % de
patients satisfaits [7, 16, 18, 19].
Résection-arthroplastique
de l'articulation STT
La résection-arthroplastique de l'articulation STT peut
être proposée pour traiter une arthrose STT en association à une interposition (tendon ou pyrocarbone) [20, 21].
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Figure 1.6. Exemple de résection de la première rangée à long
terme.
Notez les importants remaniements dégénératifs de la néo-articulation radio-capitale.
Cependant, il existe un risque d'instabilité secondaire
en extension de la première rangée et il faut vérifier
l'absence d'instabilité MC dorsale, d'arthrose MC et
de lésion SL associées [20]. La résection du fragment
distal du scaphoïde a été proposée isolément dans certaines pseudarthroses récalcitrantes du scaphoïde ; elle
doit obéir aux mêmes restrictions et le fragment proximal doit représenter au moins 50 % du scaphoïde.
Arthrodèses partielles (AP)
Elles s'adressent aux arthroses localisées avec persistance d'un interligne de bonne qualité permettant
d'assurer durablement une mobilité résiduelle du
poignet dans un secteur fonctionnel [22].
L'avivement doit être réalisé jusqu'en os sous-chondral et il faut compenser l'épaisseur de la résection par
une greffe spongieuse [12]. L'ostéosynthèse de référence est l'embrochage.
La durée d'immobilisation varie de 4 à 8 semaines
selon la localisation et les auteurs.
Globalement, la mobilité moyenne restante est de
50 à 67 % après arthrodèse intéressant soit la RC
avec résection du pôle distal du scaphoïde, soit la MC
[7]. L'indolence complète n'est obtenue que dans 50 à
60 % des cas [12, 23] avec une EVA moyenne de 2 à
3/10.
Surtout, elles sont associées à un pourcentage important de complications, qui peut atteindre 40 %, dominées par les pseudarthroses [22] et, en dépit d'une
reprise, le résultat est souvent décevant [2].
L'excision du pôle proximal du scaphoïde, associée à une interposition, a été proposée dans les
arthroses RS des SNAC mais aussi des SLAC wrists.
Différents matériaux ont été utilisés comme arthroplastie d'interposition, dominés actuellement par
l'implant en pyrocarbone [14]. Une autogreffe
ostéo-chondrale peut être proposée dans les mêmes
indications [15].
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Arthrodèse MC
Arthrodèses radio-scapho-lunaires
L'arthrodèse MC (AMC) est, le plus souvent, associée
à une scaphoïdectomie et concerne donc les quatre os
internes [1, 5]. Elle préserve la surface articulaire physiologique RL et expose moins au risque de dégénérescence que la RPRC [17, 18].
Elle est indiquée dans les arthroses MC sur désaxation TL et surtout dans les SLAC et SNAC wrists [5].
Il est important corriger la DISI et la subluxation
MC pour diminuer le risque de conflit dorsal et obtenir une extension optimale [23] (figure 1.7).
Elle préserve 50 à 60 % de la mobilité avec un
débattement d'une cinquantaine de degrés mais elle
supprime la mobilité dans le secteur du DTM et est
ressentie comme contraignante [Wolfe in 24]. Elle
diminue la douleur préopératoire de 50 à 60 %, l'indolence complète étant obtenue une fois sur deux avec
une force qui varie de 60 à 80 % et des résultats qui
restent satisfaisants au-delà de 10 ans [25].
Le risque de pseudarthrose, lié à l'utilisation de
plaques circulaires, est moindre avec la dernière génération ; l'utilisation de broches permet d'éviter tout
conflit en extension. Des complications initiales ne
sont pas rares, le taux de pseudarthrose est de 3 à
9 % et le taux de conversion en AT varie de 2 à 36 %.
Elle peut être limitée à une arthrodèse CL, la scaphoïdectomie étant ou non associée à l'ablation du
triquétrum. Elle pourrait donner de meilleurs résultats
fonctionnels [26] mais avec un risque, peut-être, plus
important de pseudarthrose [23, 26]. L'interligne RL
pouvant être touché lui aussi [5, 9], il est impératif de
faire un arthro-scanner avant toute AMC.
Les arthrodèses radio-scapho-lunaires (ARSL) traditionnelles procurent une mobilité limitée et sont
associées à un taux non négligeable de complications,
dominées par les pseudarthroses et l'arthrose MC.
Cependant, la résection associée du pôle distal du scaphoïde (figure 1.8) améliore les mobilités en particulier
en flexion et en IR ; elle améliore en outre le taux de
consolidation et évite le risque secondaire d'arthrose
Figure 1.8. Arthrodèse radio-scapho-lunaire pour séquelles
douloureuses d'une fracture du radius distal.
Notez la résection associée du pôle distal du scaphoïde et de la tête
ulnaire.
Figure 1.7. Exemple d'arthrodèse médiocarpienne avec scaphoïdectomie.
Notez la bonne correction de la DISI mais la présence de matériel dorsal peut représenter une source potentielle de conflit en extension.
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STT [12]. L'intérêt de l'ARSL est de préserver la mobilité MC et donc le DTM [12].
L'arthrodèse peut être limitée à l'interligne RL dans
les séquelles de die-punch fracture ou certaines maladies de Kienböck. Elle préserve plus de mobilité que
l'ARSL classique. Il est important d'interposer une
greffe pour éviter l'ascension du lunatum et un conflit
ulno-lunaire [12].
Arthrodèse STT
L'arthrodèse STT (ASTT) peut se discuter soit en cas
d'arthrose STT isolée, soit dans une forme évoluée de
maladie de Kienböck.
L'ASTT, popularisée par Watson, préserve 70 à 80 %
de la mobilité en flexion-extension et 2/3 en inclinaison
frontale. Elle améliore la force mais celle-ci reste diminuée. Le taux de complications est de 43 %, avec 14 %
de pseudarthroses, et 49 % des patients conservent des
douleurs [22, 23]. Le risque d'arthrose secondaire est
limité si le scaphoïde est fixé entre 40 et 60° de flexion.
Watson préconise une styloïdectomie partielle, pour
prévenir un conflit qui surviendrait dans un tiers des cas.
Arthrodèse totale (AT)
Il paraît préférable de réaliser l'AT en légère extension et légère inclinaison ulnaire. Avec l'utilisation de
plaques dédiées le taux de consolidation atteint 98 à
100 % [2, 27]. Après avivement des différents interlignes, à l'exception de la STT, et greffe spongieuse, la
partie distale de la plaque est fixée sur le 3e métacarpien
mais l'articulation CMC ne doit pas être avivée sous
peine d'être douloureuse après ablation de la plaque.
Elle est le plus souvent réalisée après échec d'une ou
plusieurs interventions préservant de la mobilité [27]
alors qu'elle donne de moins bons résultats dans ces
conditions [2]. L'AT donne des résultats fiables sur la
douleur et la force. La perte de la mobilité est rarement
ressentie comme un problème avec un taux de satisfaction de 80 à 100 % [27].
Si elle est réalisée de première intention, on peut prévoir une EVA moyenne de 2/10 et une force de 80 à
90 % et elle permet le plus souvent de reprendre le
même travail [2].
Elle est indiquée chez le manuel actif avec un poignet
raide et une atteinte articulaire diffuse ou une forme
évoluée de maladie de Kienböck [2, 27].
dation du résultat sont possibles les premières années
mais, au-delà, les résultats semblent stables [28]. Le
taux de reprises varie de 0 à 16 %.
Au prix d'une faible morbidité et d'un arrêt de travail court, elle permet de préserver la mobilité voire de
l'améliorer, au moins à moyen terme [28]. On peut en
attendre un soulagement efficace de la douleur dans
70 à 75 % des cas et 80 % de patients satisfaits, avec
une EVA de 2 à 3. Ce résultat favorable semble aussi
retrouvé dans le cas spécifique des SLAC et SNAC
wrists. Le résultat n'est pas lié à l'âge mais le soulagement est insuffisant chez les manuels lourds [28].
Ses meilleures indications sont les patients, sédentaires ou manuels légers, avec de bonnes mobilités et
les sujets âgés, quelle que soit leur mobilité, en raison
de sa faible morbidité [2, 13]. Elle peut aussi être utilisée quand l'arthrose touche l'interligne RL (SLAC et
SNAC de stade IV).
Implants en pyrocarbone
Le pyrocarbone est un matériau biocompatible avec
un faible coefficient de frottement et un module de
Young proche de l'os, sans ostéo-intégration [14, 29].
Différents implants d'interposition ont été proposés,
qui semblent bien tolérés mais exposés au risque de
luxation [20] (figure 1.9).
L'implant APSI® (adaptative proximal scaphoid
implant), destiné à remplacer le pôle proximal du
scaphoïde, a une forme ovoïde permettant une mobilité adaptative et assurant sa stabilité au cours des
mouvements. Il a un rôle de spacer mobile qui permettrait de garder la hauteur du carpe et de limiter
Dénervation totale
Les dénervations totales donnent de meilleurs résultats
que les partielles. Des échecs immédiats et une dégra-
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Figure 1.9. Implant STPI® luxé avec désaxation médio-carpienne.
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Arthrose du poignet
l'évolution vers le collapsus [14]. Il peut être aussi
posé sous arthroscopie, ce qui ne met pas à l'abri
d'une luxation.
L'implant STPI® (scaphoid trapezium interposition
implant) est utilisé dans le traitement de l'arthrose STT
comme implant d'interposition avec résection arthroplastique du pôle distal du scaphoïde. Il préviendrait
le risque de déstabilisation MC avec peu ou pas de
complications à court terme [21].
L'implant Amandys® est un implant mobile, d'interposition à la fois RC et MC. Il remplace le lunatum, les 2/3
proximaux du scaphoïde et une partie de la tête du capitatum. Il est envisagé en alternative aux AT et aux prothèses
dans les atteintes étendues symptomatiques et les reprises.
Il donne un bénéfice sur la douleur mais avec une EVA
moyenne proche de 4/10 et un DASH entre 35 et 40 [29].
Prothèses partielles
Les implants radiaux évitent les problèmes liés au descellement de l'implant distal des prothèses totales.
La prothèse KinematX Midcarpal Hemiarthroplasty®
est indiquée dans l'arthrose [Wolfe in 24]. Elle remplace la 1re rangée et « resurface » le radius distal
pour s'articuler avec R2 et préserve ainsi le secteur du
« dart-throwing motion ». Elle est indiquée dans l'arthrose RC, les SLAC et SNAC de type II.
L'implant RCPI® (resurfacing capitate pyrocarbon
implant) assure un resurfaçage de la tête du capitatum et permet d'étendre les indications de la RPRC
aux SLAC et SNAC de stade III. Deux séries, avec un
recul moyen d'environ 4 ans, ont rapporté une mobilité d'environ 50 % et une force de 60 % [Marcuzzi
et al, Morchick in 24]. Les mauvais résultats seraient
surtout le fait d'une altération de la surface lunarienne
du radius [Morchick in 24].
Prothèses totales de poignet (PTP)
Même si les dernières séries rapportent des résultats
plus favorables, l'évolution de la fixation de l'implant
distal reste problématique [24].
Parmi les PTP, la prothèse ReMotion® semble donner des résultats prometteurs dans les poignets dégénératifs avec 92 % de survie à 4 ans de recul moyen et
un taux de satisfaction de 95 % [30]. Mais son taux de
descellements est déjà de 18 %.
Greffes chondro-costales
Les greffes ostéo-chondrales autologues d'origine costale peuvent être utilisées à la fois comme spacer ou en
resurfaçage.
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Obert et al. les ont utilisées dans l'arthrose dégénérative, pour traiter des SLAC et SNAC wrists, des cals
vicieux limités à la surface lunarienne du radius et des
maladies de Kienböck de stade IV [15]. Ils ont rapporté des résultats favorables à la fois sur la douleur et
la fonction, avec des greffons viables.
Indications thérapeutiques
Objectifs du traitement
En cas d'échec du traitement médical [7], le choix thérapeutique est d'abord basé sur l'étiologie et l'étendue
de l'arthrose, pondérées par les mobilités restantes,
l'âge et la demande fonctionnelle du patient. Il faut
aussi prendre en compte ses possibilités de reconversion professionnelle.
Chaque intervention a des complications potentielles et des limites que le patient doit connaître et
auxquelles il s'adaptera plus ou moins en fonction du
contexte psycho-social. Le risque d'une 2e opération
est aussi à prendre en compte : en cas d'échec précoce,
la nécessité d'une 2e opération va retarder la réintégration socio-professionnelle du patient et augmenter le
risque que même l'AT soit un échec.
La préservation d'un débattement articulaire doit
faire partie des objectifs mais il ne faut pas avoir le
« culte de la mobilité à tout prix » : les études montrent
que le retentissement fonctionnel est comparable, que
la limitation de la mobilité soit partielle ou complète
et que presque toutes les tâches peuvent être réalisées
quel que soit le degré de limitation de la mobilité [13,
27]. Pour les patients, la préservation de la mobilité est
importante mais :
• 59 % sont prêts à la sacrifier pour améliorer le résultat
sur la douleur ;
• et après chirurgie, si le principal regret est la restriction de mobilité, la principale source d'insatisfaction
est la douleur [2].
Ainsi, le traitement doit privilégier le soulagement de
la douleur par rapport à la préservation de la mobilité.
Indications en fonction
de l'étiologie et de la localisation
de l'arthrose (figure 1.10)
Maladie de Kienböck
Dans les formes évoluées de la maladie, le traitement
palliatif s'impose le plus souvent. Certains discutent
à ce stade l'arthrodèse STT ou SC, qui permet de
décharger le lunatum, mais son taux d'échec est
supérieur à celui de l'AT [22]. L'utilisation d'un
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Figure 1.11. Maladie de Kienböck de stade 4 traitée par arthrodèse totale de première intention.
Il s'agit d'un manuel lourd qui a repris la même activité 16 semaines après.
s pacer de cartilage costal n'est pas encore validée à
long terme [15].
Chez le sujet jeune et/ou ayant un travail manuel
lourd, seule l'AT peut donner un résultat fiable [2]
(figure 1.11). Chez les sujets sédentaires avec des
mobilités préservées, ou les patients âgés, la dénervation peut éviter une immobilisation et les complications potentielles des arthrodèses [13, 28].
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SLAC et SNAC wrists
Pour certaines pseudarthroses du scaphoïde avec une
arthrose stylo-scaphoïdienne isolée (SNAC wrist I),
une greffe osseuse associée à une styloïdectomie est
parfois réalisable, sinon le traitement repose sur des
interventions palliatives [8].
Une méta-analyse comparant les séries de RPRC et
d'AMC n'a pas montré de différence quant au soulage-
Figure 1.10. Organigramme de prise en charge de l'arthrose du poignet (d'après Laulan et al., 2011).
STT, scapho-trapézo-trapézoïdienne ; SC, scapho-capitale ; RL, radio-lunaire ; RSL, radio-scapho-lunaire ; MC, médiocarpienne ; CL, capitolunaire ; PT, piso-triquétrale ; RPRC, résection de la première rangée du carpe ; AMC, arthrodèse médiocarpienne ; AT, arthrodèse totale.
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Arthrose du poignet
ment de la douleur, la force et le résultat subjectif [18].
Une analyse décisionnelle retrouvait, dans les formes
précoces d'arthrose, un léger avantage de la RPRC sur
l'AMC [in 2]. La RPRC est techniquement plus simple,
avec une faible morbidité qui contrebalance le risque
d'échec précoce inhérent à cette intervention et elle préserverait une dizaine de degrés supplémentaires [17, 18].
Le choix dépend de l'étendue de l'arthrose et du terrain. Dans les stades II, chez un patient ayant un travail
manuel lourd, l'AMC paraît plus logique car la dégradation de l'interligne serait plus tardive et la RPRC
est à éviter dans ce contexte surtout chez des patients
jeunes [16, 18, 19]. Chez un patient ayant une activité manuelle légère ou sédentaire, peuvent se discuter
la RPRC ou la dénervation, en fonction de l'âge, des
mobilités et des désirs du patient. Pour les stades III, il
n'y a plus de place pour la RPRC et, en fonction de l'âge
et de l'activité, on discute entre AMC et dénervation.
Dans les atteintes diffuses avec un poignet raide et douloureux, le choix se fera entre l'AT chez un patient manuel
jeune et la dénervation chez un sédentaire. Chez un sujet
âgé, l'intervention de première intention est la dénervation. Il n'y a qu'en cas d'échec qu'une arthroplastie d'interposition (Amandys®) ou une PTP peut être discutée.
Arthroses localisées
Dans les arthroses RC secondaires à une FRD, l'intervention de référence est l'ARSL associée à une résection du pôle distal du scaphoïde [12].
Dans les formes localisées à l'interligne RL, peuvent
être envisagées soit une arthrodèse RL, soit une greffe
ostéo-chondrale [15].
Dans l'arthrose STT isolée, le traitement de référence reste l'ASTT (figure 1.12). Peut aussi se discuter
une résection du pôle distal scaphoïde avec interposition, avec les réserves que nous avons vues pour éviter
une instabilité MC en extension [20].
Enfin, dans l'arthrose piso-triquétrale symptomatique, l'ablation sous-périostée du pisiforme est le traitement de choix [7, 13].
Arthroses diffuses, échecs d'une
intervention palliative
Seront discutées AT, PTP ou arthroplastie d'interposition en fonction de l'âge et de la demande fonctionnelle.
Conclusion
Il faut insister sur l'intérêt de la dénervation chez les
sujets âgés du fait de sa faible morbidité et l'absence
de contraintes importantes. Elle soulage efficacement
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Figure 1.12. Arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne à 15 ans
de recul. Le patient conserve un excellent résultat fonctionnel.
trois quarts des patients et permet de préserver la
mobilité restante.
Sinon, la RPRC et l'AMC sont les deux interventions de référence pour les SLAC et les SNAC de stade
II. Au-delà des inconvénients précoces qui leurs sont
spécifiques, elles donnent des résultats fonctionnels
satisfaisants qui se maintiennent à long terme.
L'AT ne doit pas être réservée aux échecs : dans
certaines situations, c'est l'opération qui donnera
au patient le plus de chances de reprendre une
activité manuelle lourde et de ne pas se retrouver
désocialisé.
Enfin, les implants partiels, les greffes chondrocostales et les PTP ont probablement une place dans
l'arsenal thérapeutique mais celle-ci reste à définir précisément avec plus de recul.
Déclaration de conflit d'intérêt : aucun.
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