Université du Temps Libre - Espace

Université
du Temps Libre
Cours d’Histoire de l’Art
Fiche d’inscription – Année 2016/2017
Nom : _________________________
Prénom : ________________________________
Date de naissance : ___________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
Code Postal
Tél : ____/____/____/____/____/
Ville : ____________________________
Portable : ____/____/____/____/____/
Mail : ___________________________________________________________
Souhaite s’inscrire aux cours d’Histoire de l’Art qui se dérouleront d’Octobre 2016 à Mai
2017 au Théâtre Le Poche à Béthune (22 séances).
90 euros (domiciliés à Béthune) *
* Joindre un justificatif de domicile
110 euros (pour les extérieurs)
Date et Signature
Après inscription, une facture vous sera adressée pour règlement par chèque à l’ordre du
Trésor Public auprès de la trésorerie municipale, 85 rue Guynemer, 62400 Béthune.
Le premier cours aura lieu le mardi 27 septembre 2016 à 18 h 30 au Poche. Un calendrier
prévisionnel des prochaines rencontres vous sera alors remis.