UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL FACULTE DE

UNIVERSITEPARISESTCRETEIL
FACULTEDEMEDECINEDECRETEIL
******************
ANNEE2015/2016N°
THESE
POURLEDIPLOMED’ETAT
DE
DOCTEURENMEDECINE
Discipline:Médecinegénérale
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Présentéeetsoutenuepubliquementle:
A:CRETEIL(PARISESTCRETEIL)
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ParSigridBAYLE
Néele15Aout1984àBrousurChantereine(77)
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TITRE:
Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en DFGSM 2 et 3 à l’UPEC et
approche centrée-patient.
DIRECTEURDETHESE:
M.SamuelCHARTIER
LECONSERVATEURDELABIBLIOTHEQUE
UNIVERSITAIRE:
Signaturedu
Cachetdelabibliothèqueuniversitaire
Directeurdethèse
2
Remerciements
A mon directeur de thèse, Samuel Chartier, pour m’avoir proposé ce projet, mais surtout pour
avoir rendu la médecine générale si passionnante à mes yeux.
A Sébastien Dawidowicz, pour son aide précieuse dans l’avancée de mon projet.
Aux enseignants du département de médecine générale pour leurs enseignements.
A tous les médecins et les étudiants qui ont acceptés de me rencontrer pour m’aider à réaliser
mon projet.
A Tawfik, mon compagnon, pour sa présence et surtout sa patience.
A ma mère, pour sa présence, sa patience, son amour et son éternel soutien.
A Gwilherm, mon frère, pour ses encouragements.
A Maiwenn, ma fille, pour tout le bonheur qu’elle m’apporte.
A Patricia, pour son soutien.
A Sylvie, son aide si précieuse.
A ma famille, pour son soutien et ses encouragements.
A mes amis, si précieux, pour leur soutien indéfectible et les bons moments passés ensembles
et ceux à venir.
A mon père, mon grand-père et mon oncle Hervé.
3
Table des matières
Remerciements ........................................................................................................................... 2
Table des matières...................................................................................................................... 3
Introduction ................................................................................................................................ 5
I) L’entretien médical et l’approche centrée patient ............................................................... 5
A) Le modèle paternaliste .................................................................................................... 5
B) L’approche centrée-patient ............................................................................................. 6
C) Autres modèles................................................................................................................ 8
II) La formation à la communication dans une approche centrée-patient des étudiants en
médecine ................................................................................................................................. 9
A) Intérêt d’une formation à la communication .................................................................. 9
B) Stratégie de formation à la communication .................................................................. 10
III) Modalités connues d’enseignement de l’approche centrée patient à l’UPEC ................ 12
IV) Modalités connues d’enseignement de l’entretien médical et de la relation médecin
malade en second cycle à l’UPEC ........................................................................................ 12
A) Les enseignements facultaires ...................................................................................... 12
B) Les stages ...................................................................................................................... 12
IV- Les objectifs de la thèse.................................................................................................. 13
Matériel et méthode ................................................................................................................. 14
I) Etude qualitative ................................................................................................................ 14
A) Echantillonnage ............................................................................................................ 14
B) Procédure ...................................................................................................................... 15
II) L’analyse .......................................................................................................................... 15
Résultats ................................................................................................................................... 17
I. Généralités ......................................................................................................................... 17
A) Entretiens avec les étudiants ......................................................................................... 17
B) Entretiens avec les enseignants ..................................................................................... 17
C) Observations directes des enseignements ..................................................................... 18
II- Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en DFSMG 2 et 3 ........ 19
A) Les modalités formalisées : .......................................................................................... 19
1) Sur le lieu de stage ......................................................................................................... 19
2) Enseignements facultaires ............................................................................................. 24
B) Modalités non formalisées ............................................................................................ 27
1- Observation directe et mimétisme............................................................................... 28
2-La supervision................................................................................................................. 29
3- Au lit des patients .......................................................................................................... 32
4- Entre stagiaires .............................................................................................................. 32
III) Le contenu de l’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en DFSMG 2 et 3. 33
A) Structure de l’entretien .................................................................................................... 33
B) Préparer l’entretien........................................................................................................ 36
C) Recueillir l’information ................................................................................................ 37
E) Expliquer et planifier..................................................................................................... 51
4
Discussion ................................................................................................................................ 54
I. Synthèse des résultats ........................................................................................................ 54
A) Les modalités d’enseignement de l’entretien médical : ................................................ 54
B) Le contenu de l’enseignement ...................................................................................... 54
II. Comparaison à la littérature ............................................................................................. 55
A) Relation médecin malade et communication ................................................................ 55
B) Comprendre le patient ................................................................................................... 56
C) Age des étudiants .......................................................................................................... 57
D) Mimétisme et modèle de rôles ...................................................................................... 58
E) Supervision .................................................................................................................... 58
III. Validité de l’étude ........................................................................................................... 59
A) Les forces de l’étude ..................................................................................................... 59
B) Les limites de l’étude .................................................................................................... 60
Conclusion ............................................................................................................................... 62
Bibliographie............................................................................................................................ 63
Glossaire .................................................................................................................................. 66
Annexes.................................................................................................................................... 67
Résumés ................................................................................................................................... 71
5
Introduction
I) L’entretien médical et l’approche centrée patient
L’entretien médical est un ‘’outil de travail’’ essentiel du praticien quelle que soit sa
spécialité.
Cet entretien a trois fonctions principales qui sont (18, 19) :
- la collecte d'informations permettant le développement du processus de raisonnement
clinique, la planification des investigations diagnostiques et la prise de décisions concernant
les stratégies thérapeutiques
- le développement et le maintien d’une relation avec les patients
- la communication de renseignements aux patients
L’entretien médical permet de découvrir deux types d’informations ne pouvant être fournis
par d’autres sources : ce que dit le patient sur la maladie et la manière dont il le dit. Ces
informations ont toutes leurs importances, car malgré les progrès technologiques la plupart
des médecins estiment que près de deux tiers des diagnostics peuvent se faire sur la base seule
de l’entretien avec le patient (19).
Une partie de la rencontre médicale est donc consacrée à la discussion entre le praticien et le
patient et dépend directement de la relation médecin-patient qui va s’établir.
La relation médecin-patient a fait l’objet de nombreuses recherches depuis Hippocrate jusqu’à
nos jours permettant de dégager différents modèles théoriques d’approches relationnelles (17,
18, 24, 38) parmi lesquels on peut citer le modèle paternaliste et l’approche centrée patient.
A) Le modèle paternaliste
Le modèle paternaliste est le modèle traditionnel de la relation médecin-patient (24). Dans ce
modèle, la communication est unidirectionnelle, du médecin vers le patient, et porte quasi
exclusivement sur la maladie et les symptômes. Le médecin est le seul détenteur du savoir
médical et de ce qui est bon pour le bien-être et la santé du patient. Il existe différents degrés
de paternalisme. A l’extrême, le patient est considéré comme incapable de contribuer
activement à sa santé et c’est le médecin, qui se place en expert, qui prend seul les décisions
indépendamment de la contribution du patient qui ne reçoit que peu d’information et ne peut
que suivre les prescriptions du médecin (26).
Pour certain, le paternalisme se rapproche de la relation parent-enfant.
Ce modèle est depuis quelques décennies remis en question par de nombreux professionnels
de santé. S’il est jugé nécessaire dans certaines situations comme les urgences extrêmes, il est
6
reconnu comme plutôt inefficace notamment en termes de prévention et de prise en charge de
pathologies chroniques (17, 18). Par ailleurs, il ne répond plus à la demande actuelle de la
société qui attend des médecins des compétences communicationnelles en plus des
compétences biomédicales (7-10).
B) L’approche centrée-patient
En opposition au modèle paternaliste se sont développés d’autres modèles. Le modèle biopsycho-sociale sous l’influence de Engel (25, 17), puis l’approche centrée-patient sous
l’influence de divers auteurs dont Balint (31) ou Rogers. C’est ce dernier modèle qui tend
aujourd’hui à se développer.
a) Les caractéristiques de l’approche centrée-patient
Dans ce modèle, c’est le patient qui est mis au centre des préoccupations du médecin. Ce
dernier s’efforce d’évaluer et de comprendre le patient dans son ensemble et plus seulement
du point de vue de la maladie. Il s’agit alors de comprendre la maladie ET le patient. Soigner
la maladie en s’adaptant aux besoins propres du patient.
‘’Le développement d’une approche centrée sur la personne dans ses dimensions
individuelles, familiales, et communautaires’’ fait partie des compétences fondamentales du
médecin généraliste qui ont été définies en 2002 par la WONCA EUROPE (société
européenne de médecine générale - médecine de famille) (13).
L’approche centrée sur le patient en tant que méthode clinique a été élaborée par Stewart et
ses collaborateurs qui l’ont structurée en six dimensions principales (10) :
1-Explorer la maladie et l’expérience de la maladie vécue par le patient
2-Comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale
3-S’entendre avec le patient sur le problème, les solutions et le partage des
responsabilités
4-Valoriser la prévention et la promotion de la santé
5-Etablir et développer la relation médecin-patient
6-Faire preuve de réalisme
Dans l’approche centrée patient, le médecin tente de découvrir ou faire expliciter, outre les
symptômes, les attentes du patient, son vécu du problème, ses émotions, ses représentations,
le retentissement sur sa vie de sa pathologie et ainsi de mettre à jour la façon unique dont le
patient vit sa maladie afin de lui proposer une prise en charge personnalisée à laquelle il aura
7
plus de facilité à adhérer (1-5). Il s’agit plus d’adapter les données de la science au patient que
d’adapter le patient aux données de la science.
Pour favoriser l’expression du patient, différentes stratégies de communication peuvent être
utilisées par le médecin.
L’écoute active est l’un des grands axes stratégiques de l’approche centrée patient. Ecouter le
patient, c’est lui laisser un temps de parole suffisant, sans interruption, pour qu’il puisse
pleinement exprimer ses attentes et ses besoins (1-4). Durant ce temps d’écoute, le médecin
reste silencieux, utilisant parfois des facilitateurs pour encourager le patient à poursuivre (17).
L’écoute attentive implique aussi des temps de reformulation de la part du praticien, qui
permettent au malade de constater qu’il est bien entendu et compris (2, 3).
Poser des questions ouvertes plutôt que fermées, favoriser l’expression du patient. Ces
questions moins directives, invitent le patient à développer ses propos et facilitent la
contextualisation des informations (17).
De plus, le premier motif de consultation annoncé par le patient n’est pas toujours le seul.
L’écoute attentive permet donc au patient d’exprimer ses vraies attentes ou demandes qui sont
parfois cachées (4).
L’attitude générale du médecin a également toute son importance. Les façons d’être du
médecin sont autant de signaux non verbaux qui influencent le ressenti du patient. Un
médecin empathique, chaleureux, rassurant, s’intéressant réellement à ce qui motive le patient
à le rencontrer sera d’autant plus écouté par le patient à l’inverse de ceux qui auront une
attitude impersonnelle ou qui émettront des jugements.
Enfin, un des objectifs de cette approche est d’aider le patient à devenir acteur de sa santé.
Pour cela le médecin lui transmet des informations claires et compréhensibles, lui permettant
de renforcer son adhésion aux soins et surtout d’être plus autonome (6, 38, 39).
Il permet également au patient de participer activement aux processus de décision et
d'élaboration du traitement en lui permettant d’exprimer son avis et ses préférences (38, 39).
b) Efficacité de l’approche centrée patient.
Cette méthode de communication a fait la preuve de son efficacité dans le cadre des soins
primaires (11,12).
La qualité de la relation médecin-patient s’établit sur différents critères. Si les compétences
bio-médicales d’un médecin sont importantes, les patients en attendent également des
compétences en communication (7). Pour certain, l’écoute est même un des premiers critères
de satisfaction (8).
8
La plupart des motifs de plaintes des patients envers leurs médecins concernent davantage des
problèmes de communication que la remise en cause de leurs compétences bio-médicales.
Une étude a démontré que les médecins interrompaient leurs patients en moyenne 18 secondes
après qu’ils aient commencé à parler, alors qu’un temps de paroles d’environ 90 secondes leur
serait nécessaire pour pleinement expliciter leurs motifs de consultations, leurs plaintes, leurs
besoins. Il en résulte que dans environ 50% des cas, le médecin et le patient ne sont pas
d’accord sur le motif de consultation (3).
Il a été démontré que la plupart des patients attendent fortement d’un praticien qu’il ait une
approche centrée-patient et plus particulièrement dans 3 domaines : la communication
(exploration de la raison principale de visite, compréhension globale du patient), le partenariat
dans la prise en charge et la promotion de la santé (9, 10). En plus d’améliorer la satisfaction
du patient, l’approche centrée-patient améliore également sa compréhension de la maladie,
son observance ainsi que son adhésion thérapeutique (11,12, 38, 39). Cela s’avère d’autant
plus vrai pour les patients atteints de pathologies chroniques (5, 32). D’après la HAS et
l’INPES, des compétences relationnelles et communicationnelles de l’approche centréepatient sont nécessaires pour mener à bien une éducation thérapeutique (23, 32).
Par ailleurs, une entrevue de qualité basée sur l’empathie a en soi un rôle thérapeutique et
permet de renforcer le sentiment d’estime de soi du patient et de diminuer les sentiments
d’impuissance qu’il peut ressentir vis-à-vis d’une maladie (19).
La communication centrée-patient est également associée à une plus faible prescription
d’examens complémentaires (22). Les patients qui se sentent écoutés et compris ont plus
confiance en leur médecin, sont moins anxieux et auront moins tendance à demander des
examens complémentaires. De même une entente mutuelle et une relation de confiance
diminueront les envies de prescription du médecin pour soulager sa propre anxiété (22).
C) Autres modèles
D’autres modèles d’approches relationnelles ont également été décrits mais semblent plutôt
minoritaires. On peut par exemple citer le modèle informatif ou le modèle de l’agence pure
(17, 24, 38).
Dans le modèle informatif, le médecin informe le patient et lui transfert ses connaissances afin
que celui-ci puisse prendre seul les décisions concernant sa santé.
Dans le modèle de l’agence pure, le patient explicite ses préférences mais c’est le médecin
détenteur des connaissances médicales et des préférences du patient qui prend seul la décision
finale.
9
II) La formation à la communication dans une approche centrée-patient des
étudiants en médecine
A) Intérêt d’une formation à la communication
Dans le chapitre précédent nous avons vu l’importance d’un entretien médical de qualité,
celui-ci permettant au médecin d’obtenir des informations pertinentes et d’effectuer son
raisonnement clinique pour parvenir à des hypothèses diagnostiques fiables et valides ainsi
qu’à des choix thérapeutiques adaptés au patient.
Pour mener à bien un entretien, les compétences en communication sont toutes aussi
importantes que les compétences bio-médicales et devraient être enseignées avec la même
rigueur (20). Des études ont en effet démontré que l’apprentissage de la communication
médecin-patient reste indispensable, car au-delà des facultés de chacun à être plus ou moins
attentif et à l’écoute de l’autre, les capacités professionnelles requises dans ce domaine ne
sont pas innées mais acquises (14-20). Malgré cela, l’enseignement de la communication et
de la relation médecin-patient n’est souvent pas considéré comme une priorité à l’inverse des
contenus bio-médicaux et techniques (16).
Depuis quelques années, l’aptitude communicationnelle fait partie des compétences
génériques à acquérir lors du deuxième cycle des études médicales (21). Dans le programme
officiel du deuxième cycle des études médicales, le thème de la relation médecin patient
apparaît dans le module ‘’apprentissage de l’exercice médical et de la coopération
interprofessionnelle’’ qui a pour but d’apprendre aux étudiants à comprendre les déterminants
de la relation avec le patient. Cependant, il ne représente qu’un seul item sur les 372 de l’ECN
(21).
Les résultats d’une étude menée en 2002 à la faculté de Rouen suggèrent que les étudiants
ayant bénéficié d’un enseignement en communication en deuxième année ont nettement
amélioré leur aptitude à communiquer (15).
Par ailleurs, il semblerait que les étudiants présentent une capacité naturelle à s’intéresser aux
patients dans une dimension bio-socio-psychologique et non pas seulement bio-médicale. Il a
cependant été démontré que cette capacité était d’avantage présente chez les étudiants en
deuxième année que chez les étudiants de quatrième année qui semblent avoir perdu de leur
empathie (28).
Enfin, l’enseignement de la relation médecin-patient semble apprécié par les étudiants de
2eme et 3eme année qui, à ce niveau, paraissent davantage motivés pour développer leurs
10
compétences dans ce domaine. Cela est d’autant plus vrai si l’enseignement est intégré à un
stage permettant une contextualisation (15, 16).
B) Stratégie de formation à la communication
Différentes stratégies peuvent être envisagées pour la formation à la communication des
étudiants. Six éléments sont reconnus comme efficaces (14) :
- le recours à un référentiel spécifique
- une pratique répétée des nouveaux apprentissages, incluant une rétroaction immédiate
(supervision)
- un processus formel d’évaluation des apprentissages (l’évaluation guide le cursus)
- le côtoiement par les apprenants de cliniciens qui soient des modèles de rôle explicites
d’une communication médecin-patient de qualité et cohérente avec les enseignements reçus
- un cursus de formation cohérent s’étendant du début des études médicales initiales aux
années d’internat et influençant la formation médicale continue
- des activités de « découverte de soi », afin que les médecins soient plus conscients des
valeurs, croyances et émotions qui influencent leurs comportements pendant une entrevue.
a) Le recours à un référentiel spécifique.
Kurtz et ses collaborateurs proposent un modèle intégrant la communication à la démarche
clinique à travers le Guide Calgary Cambridge (17, 20) (Annexe 3). Ils proposent une
démarche intégrant à la fois le contenu d’une observation médicale traditionnelle et les
habiletés communicationnelles dans une approche centrée-patient à utiliser pour y accéder. Le
guide est décliné en une grille qui est organisée en 6 tâches, comprenant chacune une série
d’objectifs, eux même décomposés en un ensemble d’habiletés communicationnelles.
Ce guide peut être utilisé comme modèle de référence pour la pratique et l’enseignement de
l’entrevue médicale et plus précisément de la communication médecin-patient lors de
l’entrevue (14).
b) Une pratique répétée des nouveaux apprentissages, incluant une rétroaction immédiate
L’apprentissage de la communication étant complexe, plusieurs mises en pratique semblent
essentielles, les cours magistraux ne garantissant pas l’application de ces savoirs en situation
clinique réelle.
Par ailleurs comme il est difficile d’auto évaluer sa propre communication, la pratique d’une
rétroaction semble indispensable pour évoluer (17). Les rétroactions consistent à observer
11
l’étudiant en train d’effectuer une tâche professionnelle et de lui fournir un retour critique de
ce qu’il vient d’effectuer afin de lui permettre d’améliorer ses compétences, par exemple,
communicationnelles dans le cadre de l’entretien. Réaliser une rétroaction efficace demande
cependant quelques habiletés qui ne sont pas innées mais peuvent s’apprendre (29).
c) Le côtoiement, par les apprenants, de cliniciens qui soient des modèles de rôle explicites
d’une communication médecin-patient de qualité
Une définition du modèle de rôle en médecine peut être celle-ci : ‘’médecin qui, dans le
contexte de son exercice professionnel, influence l’apprentissage des externes et des résidents
avec qui il est en contact’’ (30). Les étudiants sont fortement influencés par ce qu’ils
observent chez leurs ainés, surtout lors des stages pratiques. Les modèles de rôles apparaissent
donc comme des éléments importants de l’apprentissage de la communication et de l’attitude
lors de l’entretien médical avec un patient (14).
Pour qu’un superviseur soit considéré comme un bon modèle de rôle, il doit avoir 3
caractéristiques (30) :
- Une bonne expertise clinique, qui comporte la capacité à développer un raisonnement
clinique performant, mais également la capacité de communiquer et d’interagir efficacement
avec les patients et leurs familles.
- Des habiletés d’enseignant avec une approche davantage centrée sur l’apprenant : il
implique activement les étudiants, communique efficacement avec eux et leur donne une
rétroaction spécifique, est habile pour expliquer les sujets difficiles et porte une attention
particulière à la relation médecin-patient dans son enseignement.
- les qualités personnelles : l’intégrité, la compassion, le souci des autres, l’enthousiasme
par rapport à la profession médicale et à l’enseignement.
d) Un processus formel d’évaluation des apprentissages
Evaluer la communication médecin-patient uniquement sur les déclarations de l’étudiant
n’apparaît pas comme suffisant. L’étudiant doit en effet être en capacité de montrer comment
il fait, comment il réalise un entretien médical, comment il communique avec le patient et
quelle attitude il adopte. Seule une supervision directe permet ce type d’évaluation.
En pratique, elle est souvent mise de côté au profit de l’évaluation des capacités biomédicales, ce qui laisse sous-entendre que cette capacité est secondaire et n’invite pas les
étudiants à la développer, l’évaluation guidant le cursus (14).
12
III) Modalités connues d’enseignement de l’approche centrée patient à
l’UPEC
L’enseignement de l’approche centrée-patient à l’UPEC ne semble être clairement formalisée
que dans le DES de Médecine Générale. Pour ce faire, le Département de Médecine Générale
de l’UPEC a mis en place un module d’apprentissage de la communication professionnelle en
santé dans une approche centrée-patient ainsi que des traces écrites d’apprentissages
spécifiques à réaliser à partir de situations rencontrées en stage.
Il ne semble pas y avoir d’enseignement clairement dédié à l’approche centrée-patient dans le
second cycle. Néanmoins, il existe des enseignements dédiés à l’entretien médical et à la
relation médecin-patient dispensés à la fois à travers des enseignements facultaires et les
enseignements en stage. Si des modèles de relation ou de soin sont enseignés, nous supposons
qu’ils le sont dans ce type d’enseignement. Ces enseignements sont surtout proposés en 2eme
et 3eme année (DFGSM 2 et 3).
IV) Modalités connues d’enseignement de l’entretien médical et de la
relation médecin malade en second cycle à l’UPEC
A) Les enseignements facultaires
Parmi les enseignements facultaires au programme des 2eme et 3eme années, deux modules
sont susceptibles d’apprendre aux étudiants la réalisation de l’entretien médical et d’aborder
la relation médecin malade (36, 37).
- le module de sémiologie générale, au programme de la 2eme année, proposé sous forme de
cours magistraux, dont un porte sur l’entretien médical.
- le module sciences humaines et sociales, composé de la psychologie médicale et de
l’éthique, au programme de la 3eme année. L’enseignement de ce module est proposé sous
forme de cours magistraux et d’enseignements dirigés. Des séances sous formes de jeux de
rôles, en groupes restreints de 10 à 12 étudiants, sont également proposées au cours du 2ème
semestre.
B) Les stages
Un stage pratique de sémiologie médicale est au programme des 2ème et 3ème années
(DFGSM 2 et 3) (36, 37).
Ce stage d’une durée de 10 semaines est effectué au cours du 2ème semestre de DFGSM 2 et
du 1er semestre de DFGSM 3 dans deux services différents, uniquement de médecine. Les
13
étudiants font 5 semaines dans un service à discipline plutôt générale, comme la médecine
interne ou la gériatrie et 5 semaines dans un service plus spécialisé, comme la dermatologie
ou la cardiologie, à raison de 5 demi-journées par semaine dont 1 à 2 doivent être encadrées
par le responsable de stage (34). Les modalités de l’encadrement ne sont pas définies dans la
charte des stages. Les lieux de stage proposés en 2ème et 3ème années sont les mêmes.
Selon les capacités d’accueil, les étudiants sont entre 3 et 8 par service.
Lors de ces stages les étudiants ont le statut de stagiaires, le statut d’externe n’étant attribué
aux étudiants qu’à partir de la 4ème année des études médicales (DFASM 1).
IV- Les objectifs de la thèse
L’expérience de l’enseignement de la communication professionnelle en santé dans une
approche centrée patient dans le DES de Médecine Générale fait ressortir la problématique
récurrente suivante : A l’issue du second cycle les étudiants ne connaissent pas cette approche
et communiquent avec le patient dans une approche surtout centrée sur la maladie. Ils
s’attellent à « interroger » le patient sur ses symptômes et à « trouver la maladie » mais ils
n’explorent pas ses demandes, préférences, croyances et ne négocient pas les choix
thérapeutiques.
De cela naît l’idée, que cette tendance qu’ont les médecins à couper la parole à leurs patients,
au détriment d’une compréhension plus globale, serait peut-être la conséquence de
l’apprentissage d’une certaine forme d’entretien médical pendant les études médicales.
Apprentissage qui au final déboucherait sur une attitude dont les médecins n’auraient pas
conscience qu’elle est apprise et qu’elle peut avoir des alternatives.
L’objectif principal de la thèse était de découvrir comment l’enseignement de l’entretien
médical est réalisé auprès des étudiants en 2ème et 3ème années des études médicales
(DFGSM 2 et 3) à l’UPEC, ainsi que sur quels fondements théoriques il repose. L’objectif
secondaire de la thèse était de savoir si les enseignants ont conscience de ces fondements.
14
Matériel et méthode
I) Etude qualitative
Nous avons réalisé une étude qualitative en 2015 à l’UPEC évaluant :
•
les modalités d’enseignement de l’entretien médical en second cycle
•
les modalités d’enseignement de la relation médecin-malade en second cycle
•
la présence ou non d'indices sur l’enseignement de l'approche centrée-patient dans les
intentions de ces enseignements de second cycle
•
la formalisation ou non d’intention de formation de ces enseignements.
Des entretiens compréhensifs semi dirigés (34) ont été réalisés avec des étudiants en 3ème
année (DFGSM3) ainsi qu’avec les personnes chargées de l’enseignement sur les lieux de
stage. Deux guides d’entretiens (Annexes 1 et 2) ont été élaborés à partir de ce que nous
cherchions à découvrir, un pour les étudiants, et un pour les enseignants. Les guides
d’entretien ont évolué à la suite de la réalisation des premiers entretiens.
Lorsque cela a été possible, des cours en rapport avec l’apprentissage de l’entretien médical
ou de la relation médecin-patient ont été observés à la faculté ou sur les lieux de stage et des
étudiants ont été observés lors de la réalisation d’un entretien avec un patient.
A) Echantillonnage
L’échantillon a été constitué en fonction des objectifs de la thèse. Il était constitué d’une part
de médecins responsables des étudiants en 3ème année lors de leur stage dans leurs services,
d’autre part d’étudiants en 3ème année.
La taille de l’échantillon n’a pas été définie au départ. L’arrêt des entretiens a été décidé
lorsque la saturation des données a été atteinte, c’est-à-dire lorsque les nouveaux entretiens
n’apportaient plus de nouvelles informations.
L’ensemble des services recevant des étudiants en 3ème année en stage a été contacté à
l’exception de ceux de l’hôpital Bégin, puisque nous pensions au départ que seuls les
étudiants militaires y étaient affectés et que l’enseignement y était différent. Lorsque nous
avons appris que ce n’était pas le cas, nous avions suffisamment de données pour notre étude.
L’ensemble des étudiants en 3ème année étaient susceptible de participer à un entretien, il n’y
pas eu de critère d’exclusion les concernant.
15
B) Procédure
Les médecins enseignants ont été sollicités par courriel ou contact téléphonique en fonction
des services. La plupart du temps le premier contact a été effectué auprès des chefs de service
qui nous ont redirigés vers les personnes responsables de l’enseignement.
En plus de solliciter un entretien, il leur a été demandé l’autorisation d’assister aux cours
proposés aux étudiants sur le stage ayant un rapport avec l’entretien médical ou la relation
médecin-patient et éventuellement de passer quelques matinées sur le lieu de stage afin
d’observer les étudiants, notamment lors de leurs entretiens avec les patients. Ces derniers
points ont parfois été évoqués seulement lors des entretiens. Du fait de réponses parfois
tardives, notre présence à certains cours n’a pas pu se faire, le cours ayant déjà eu lieu.
Lorsque cela a été possible les enseignements ont été observés passivement en se plaçant en
retrait de la salle pour ne pas perturber le déroulement du cours.
Les étudiants de 3ème année ont été sollicités soit par contact direct lors de cours à la faculté
ou sur le lieu de stage soit par le biais de l’association des étudiants de la faculté. La plupart
du temps un rendez-vous ultérieur a été fixé. Seul deux entretiens ont pu être réalisés au
moment du premier contact. Les entretiens avec les médecins enseignants ont été réalisés dans
leurs services respectifs. Ceux avec les étudiants, à la faculté ou sur le lieu de stage.
L’ensemble des entretiens a été réalisé en face à face. La date et l’heure du rendez-vous ont
été fixées par les étudiants et les médecins en fonction de leurs disponibilités.
En début d’entretien le respect de l’anonymat était rappelé aux participants.
Lorsqu’il a été possible d’être présent sur le lieu de stage, il a été demandé, aux étudiants en
3ème année présents, l’autorisation d’assister à leur entretien avec un patient. Les entretiens
ont alors été observés sans intervention, en se plaçant en retrait dans la chambre des patients.
Les constatations faites lors de la réalisation de ces entretiens ont été relevées sous forme de
notes et rapidement retranscrites et analysées à l’aide d’une grille Calgary Cambridge.
II) L’analyse
Les entretiens avec les étudiants et les médecins ont été intégralement retranscrits par écrit et
les verbatim ainsi obtenus ont été analysés de manière thématique (33) à l’aide du logiciel
NVIVO par un seul chercheur. Ils ont ensuite été lus à plusieurs reprises afin de regrouper des
extraits de verbatim en fonction de l’idée qui s’en dégage. Au fur et à mesure de grands
thèmes sont ressortis puis des sous thèmes, permettant de classer les extraits de verbatim.
16
Les observations directes d’étudiants réalisant un entretien avec un patient ont également été
retranscrites le plus fidèlement possible et analysées par la thésarde à l’aide de la grille
Calgary Cambridge (Annexe 3).
17
Résultats
I. Généralités
A) Entretiens avec les étudiants
14 entretiens ont été réalisés avec des étudiants en DFGSM 3 à l’UPEC entre le 26 novembre
et le 17 décembre 2015. La durée moyenne des entretiens est d’environ 16 minutes, le plus
court ayant duré 8 minutes 30, le plus long 34 minutes. Le tableau 1 résume les
caractéristiques des différents étudiants interrogés. Les entretiens avec des étudiants sont
désignés par les initiales ‘’ETU’’ pour étudiant. Chaque entretien a été numéroté de façon
chronologique de 1 à 14.
Etudiants
Age
Sexe
Maquette stage en DFGSM3
Maquette stage en DFGSM 2
ETU 1
21
Femme
Endocrinologie/cardiologie
Non renseigné
ETU 2
21
Femme
Cardiologie/endocrinologie
ORL/néonatalogie
ETU 3
20
Femme
Cardiologie/médecine interne
Réanimation/médecine interne
ETU 4
21
Femme
Gériatrie/néphrologie
Endocrinologie/ cardiologie
ETU 5
21
Homme
Pédiatrie/orl
Cardiologie/Endocrinologie
ETU 6
21
Femme
Néphrologie/gériatrie
Cardiologie/médecine interne
ETU 7
20
Femme
Pneumologie/dermatologie
Endocrinologie/ cardiologie
ETU 8
22
Homme
Endocrinologie/cardiologie
Pneumologie/ dermatologie
ETU 9
20
Femme
Urgences/immunologie clinique
Gériatrie/ médecine interne
ETU 10
21
Femme
Réanimation/médecine interne
Cardiologie/ endocrinologie
ETU 11
20
Homme
Pédiatrie/orl
Endocrinologie/cardiologie
ETU 12
21
Femme
Pneumologie/dermatologie
ORL/néonatalogie
ETU 13
21
Homme
Rhumatologie/gastro-entérologie
Non renseigné
ETU 14
21
Homme
Rhumatologie/gastro-entérologie
Non renseigné
Tableau 1 : caractéristiques des étudiants interrogés
B) Entretiens avec les enseignants
15 entretiens ont été réalisés avec des médecins qui recevaient les stagiaires en DFGSM 2 et 3
dans leurs services. 2 entretiens ont été réalisés avec les responsables des enseignements de
psychologie médicale et d’éthique à la faculté. Les entretiens ont été effectués entre le 16
octobre et le 14 décembre 2015. La durée moyenne des entretiens avec les médecins est
18
d’environ 20 minutes, le plus court ayant duré 5 minutes 26, le plus long 1h02. Le tableau 2
résume les caractéristiques des médecins interrogés. Les entretiens sont désignés par les
initiales ‘’MED’’ pour médecin. Chaque entretien a été numéroté de façon chronologique de 1
à 15. 15 entretiens ont été enregistrés en totalité, 1 entretien n’a été enregistré que
partiellement suite à un problème technique et 1 entretien n’a pas pu être enregistré également
suite à un problème technique.
Médecin
Sexe
Statut
Services
MED 1
Homme
Chef de service
CHU
MED 2
Homme
Chef de service
CHU
MED 3
Femme
Chef de clinique assistant
CHI
MED 4
Homme
Chef de service
CHI
MED 5
Homme
Chef de service
CHI
MED 6
Homme
Professeur universitaire –Professeur hospitalier
CHU
MED 7
Homme
Chef de clinique assistant
CHI
MED 8
Femme
Chef de clinique assistant
CHU
MED 9
Femme
Chef de clinique assistant
CHI
MED 10
Homme
Chef de clinique assistant
CHI
MED 11
Homme
MED 12
Homme
Professeur
universitaire
hospitalier
Responsable pédagogique
Chef de service
MED 13
Femme
Chef de clinique assistant
MED 14
Femme
Professeur
universitaire
–
Professeur
CHU
CHU
CHU
-
Professeur
CHU
hospitalier
MED15
Femme
Chef de clinique assistant
MED16
Homme
Enseignant facultaire
MED 17
Homme
Enseignant facultaire
CHU
Tableau 2 : caractéristiques des médecins interrogés
C) Observations directes des enseignements
En compléments, différentes observations ont également été effectuées :
-Deux cours magistraux du module sciences humaines et sociales, concernant la
psychologie médicale les 2/10/2015 et le 16/10/2015
19
- Deux enseignements spécifiques de l’entretien médical au DFSMG 3 dans deux services
de l’hôpital Henri Mondor, les 20/10/2015 et 25/11/2015
- Un atelier de raisonnement clinique ou ARC dans un service du centre hospitalier
Intercommunal de Créteil, le 1/12/2015
- Une séance d’enseignement de l’entretien au contact des patients dans un service de
l’hôpital Henri Mondor le 24/11/2015
- Six réalisations d’entretiens médicaux par 9 stagiaires dont 3 en duos, observés dans
différents services recevant des étudiants en DFSMG 3 sur l’hôpital Henri Mondor, le centre
hospitalier intercommunal de Créteil et l’hôpital Saint Camille à Bry sur Marne au cours du
mois de décembre.
L’analyse des données a permis de dégager deux grands thèmes, chacun déclinés en sous
thèmes :
- les modalités d’enseignements de l’entretien médical aux étudiants en DFSMG 2 et 3,
décliné en 2 sous thèmes : les modalités formalisées, les modalités non formalisées
- le contenu de l’enseignement de la réalisation de l’entretien médical aux étudiants en
DFSMG 2 et 3, déclinée en 4 sous thèmes : structure de l’entretien, préparation de l’entretien,
recueillir l’information et expliquer et planifier.
Les sous thèmes ont eu même été divisés en plusieurs catégories.
II- Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en
DFSMG 2 et 3
A) Les modalités formalisées :
Les modalités formalisées d’enseignement de l’entretien sont principalement constituées par
les enseignements proposés à titre systématique aux étudiants en stage et les enseignements
facultaires :
1) Sur le lieu de stage
a) Cours de sémiologie :
La plupart des médecins ont souligné le fait que le stage des étudiants de deuxième et
troisième année est un stage de sémiologie dont l’objectif principal est donc l’apprentissage
de la sémiologie :
‘’Mais avant tout ce qu’on veut c’est que le stagiaire en sortant de son stage de sémio il sache
examiner un patient. […] donc ils viennent ici pour apprendre à examiner les patients, savoir
récupérer des données médicales…’’ MED 10.
20
‘’Nous quand ils arrivent dans le service c’est essentiellement pour de la sémiologie, et donc
on leur apprend à examiner un patient et c’est vrai qu’on insiste là-dessus’’ MED2.
‘’Mais le stage de sémiologie reste un stage d’apprentissage essentiel de l’examen clinique’’
MED 11.
Les séances d’enseignement proposées aux stagiaires semblent donc principalement être des
cours de sémiologie, permettant essentiellement l’apprentissage de l’examen clinique.
Plusieurs services proposent ce type de séances. A la différence des cours magistraux
proposés à la faculté, les cours proposés en stage sont souvent plus interactifs et font
participer les étudiants.
‘’Mais sinon on fait surtout de la sémio, savoir examiner système par système.’’ MED 3.
‘’D’un point de vue théorique, on fait systématiquement des cours de sémiologie’’ MED 10.
Les enseignants y associent parfois une séance pratique au contact des patients.
‘’Donc régulièrement je les prends dans une salle et je leur fais des sessions et on fait un
point sur comment examiner un abdomen, et puis après, de tout ce qu’on recherche. Après on
les envoie sur des patients qui ont un symptôme particulier.’’ MED 7.
‘’J’alterne les rappels théoriques et de la pratique. Par exemple il y a quelques semaines j’ai
fait un cours sur la lombosciatique. […] Et ensuite on fait un atelier par exemple reflexes
osteo-tendineux ou je leur montre comment on tape les réflexes et après ils se tapent les
réflexes mutuellement.’’ MED11.
Ces enseignements semblent essentiellement centrés sur la maladie et les symptômes.
b) Séances d’enseignements spécifiques de l’entretien médical
Certains services proposent aux stagiaires un enseignement spécifique de l’entretien médical
sous forme de cours. Ces séances ont surtout été évoquées par les stagiaires :
‘’on a eu un cours avec le chef de clinique qui nous a repris tout l’interrogatoire, tout le
défilé de questions qu’on doit poser, être très systématique pour ne rien oublier.’’ ETU 10.
‘’On a eu un cours aussi avec un professeur qui nous disait voilà ce qu’il faut dire, voilà
comment le dire, ce qu’il ne faut pas dire…’’ ETU 4.
Un des médecins organise une séance d’enseignement de l’entretien médical sous forme de
jeux de rôles :
‘’Je fais un premier cours au cours duquel Je mime un patient et je les laisse poser les
questions pour voir un peu comment ils formulent les questions, comment ils parlent,
comment ils se présentent.’’ MED 15.
21
Un des médecins propose un cours sur l’entretien médical uniquement aux étudiants en
deuxième année qui font leur premier stage :
‘’Pour les P2 on leur fait un cours sur l’observation médicale avec l’entretien, qu’est-ce
qu’on recherche et un peu d’examen médical. Pour les D1, je ne leur fais pas forcément le
cours sur l’observation’’ MED 10.
Deux enseignements spécifiques sous formes de cours sur l’entretien médical ont été
directement observés. L’un le 20/10/2015 et l’autre le 18/11/2015. Tous deux dans des
services de médecine de l’Hôpital Henri Mondor. L’objectif principal de ces cours a surtout
semblé être d’apprendre aux étudiants les points importants de l’interrogatoire dans le but de
réaliser une observation médicale traditionnelle. Les enseignants ont donc revu avec les
étudiants les informations à relever lors de l’interrogatoire, les questions à poser et dans quel
ordre. Le cours a également permis d’aborder quelques points de communication
correspondant principalement à la façon de poser les questions. Le contenu plus détaillé de ce
qui a été appris aux étudiants sera présenté dans le chapitre suivant.
Un enseignement spécifique de l’entretien médical n’est pas proposé dans tous les services :
‘’Y a pas un cours intitulé l’entretien médical’’ MED 12.
‘’Les cours tournent surtout sur la sémiologie, c’est moins sur l’interrogatoire.’’ MED 2.
Un des médecins ne propose pas aux stagiaires d’enseignement de l’entretien médical sous
forme de cours car il considère que cette modalité d’enseignement relève plutôt de la faculté,
le rôle du stage étant plutôt pratique :
‘’Mais on n’a pas un cours théorique sur ça parce qu’après l’enseignement est fait à la fac,
nous c’est plutôt sur le terrain’’ MED 13.
Ces séances d’enseignements ne sont donc pas systématiques et semblent principalement
avoir pour but d’apprendre aux étudiants à recueillir les informations afin de réaliser une
observation médicale traditionnelle.
c) Les jeux de rôles et ateliers de raisonnement clinique (ARC)
Plusieurs services proposent aux étudiants des séances sous formes de jeux de rôles au cours
desquels la réalisation de l’entretien médical peut être abordée.
‘’Deuxième façon de leur apprendre l’entretien, c’est au cours des ARC, l’idée c’est pour
celui qui joue le rôle du malade de le faire parler avec un langage patient si c’est possible et
pour ceux qui sont en face de poser des questions de façon intelligible pour les patients’’
MED 4.
22
‘’Ce qu’on fait aussi c’est des entretiens sous forme de jeux de rôles. Par exemple je joue le
patient et ils me posent des questions. Je choisi une maladie, ils m’interrogent.’’ MED 8.
‘’Il y a surtout des cours sous forme d’ARC. On prend un des externes qui joue un patient et
nous on supervise un peu mais il faut que les autres étudiants posent des questions comme si
c’était un vrai patient’’ MED13.
‘’Et puis pour faire un peu moins scolaire, je leur fais des jeux de rôles en général.’’ MED 1.
Un des services proposent des ARC uniquement pour les externes. Les stagiaires peuvent y
participer mais ont un rôle complétement passif.
‘’On fait des ARC, apprentissage de raisonnement clinique mais c’est vraiment dédié aux
externes. Et ça les stagiaires y assistent mais ils n’y participent pas’’ MED 9.
Ces séances semblent surtout permettre d’analyser le raisonnement clinique des étudiants :
‘’On axe surtout sur l’interrogatoire et l’examen physique […] Nous on s’intéresse surtout à
comment est mené l’entretien pour amener au diagnostic’’ MED13.
‘’Le rôle du moniteur c’est d’être un peu en retrait, de ne pas trop intervenir sauf à faire
expliciter le pourquoi d’une question par exemple, pourquoi tu poses cette question ? Qu’estce que tu cherches à savoir ?’’ MED 4.
Pour certains médecins, ces séances permettent aussi d’analyser la communication des
étudiants lors des entretiens :
’’Je pose des questions, comment je pose des questions, mais les jeux de rôles c’est peut-être
plus axé sur ne pas oublier les questions, être systématique’’ MED 8.
‘’Ça leur permet de voir quel langage il faut adopter, quelles sont les questions clefs.’’
MED1.
‘’Donc nous on les reprend sur le raisonnement médical mais aussi sur la façon de formuler
les questions, sur la manière de les poser […] on les reprend pas mal sur la formulation. […]
L’attitude aussi, la manière dont on amène les questions en fait…’’MED 9.
Un des médecins a soulevé le fait que l’analyse de la communication est compliquée pendant
les jeux de rôles :
‘’Comme ce n’est pas de vrai patient c’est un peu difficile’’ MED 1.
Seul un étudiant a évoqué cette forme d’enseignement mais pour expliquer qu’il avait assisté
à ce type de séance sans y participer :
‘’On a fait une fois un cours avec des jeux de rôles, mais c’était un cours destiné aux
externes. Nous on était conviés mais on n’a pas participé. L’un des externes jouait le patient,
un autre le médecin et il devait déterminer avec les autres externes la pathologie du patient’’
MED 8.
23
Aucun des étudiants interrogés n’a cité les jeux de rôles comme moyen d’apprentissage de
l’entretien médical.
Un enseignement sous forme d’ARC a été observé le 01/12/2015 dans un service de médecine
du CHIC. Lors de la séance, un étudiant a joué le rôle d’un patient, un autre celui du médecin.
Au fur et à mesure de la séance, d’autres étudiants sont intervenus pour aider l’étudiant qui
jouait le médecin à avancer dans son raisonnement. Le médecin présent est intervenu de
temps en temps pour guider l’étudiant dans son interrogatoire ou faire quelques rappels
purement médicaux, la signification de tel ou tel signe clinique, le but des examens, etc… Il
n’est pas intervenu sur la façon de poser les questions et n’a discuté aucun point de
communication. Au final cette séance était intéressante d’un point de vue bio-médical et pour
aider les étudiants dans leur raisonnement clinique. Elle n’a eu en revanche que peu intérêt
d’un point de vue communicationnel.
Le but des séances sous formes de jeux de rôles semble donc essentiellement être d’analyser
le raisonnement clinique des étudiants. Dans une moindre mesure, des points de
communication peuvent être discutés essentiellement sur la façon de poser des questions.
d) Les séances autour d’un cas
Dans certains services, le contenu des séances n’est pas formalisé et varie en fonction des
questions qui peuvent être posées autour d’un cas clinique rapporté par un stagiaire ou un
enseignant.
‘’Et puis après y a des cours qui sont plus des enseignements dirigés, à partir de cas cliniques
pour qu’ils reconnaissent les principaux signes, les principaux syndromes etc…’’MED 2.
‘’Un volet où ils prennent un dossier d’un malade qu’ils ont vu et une fois par semaine
chacun expose la façon dont il a interrogé son malade, les symptômes, etc…’’ MED12.
Ces questions peuvent être d’ordre purement bio-médical mais aussi porter sur des points de
communication :
‘‘[…]les autres d’abord critiquent, ensuite le senior va commenter leurs approches, la
critique des autres…[…] Moi mon rôle consiste à les inviter sur les différents domaines :
‘’Très bien vous avez vu quelqu’un, il était jaune, il avait un ictère, vous avez fait un examen
abdominal, mais est-ce que vous vous êtes demandés si une IRM coûte plus chère qu’une
échographie, ça c’est pour le volet économique ou bien est ce que mettre une aiguille dans le
foie est plus acceptable que de faire une échographie, ça c’est le côté interaction, explication
avec le malade, etc …’’ MED 12.
24
L’enseignement proposé lors de ces séances semble toutefois principalement centré sur la
maladie.
e) Séances d’enseignement au contact des patients
Un des médecins propose aux étudiants des séances d’apprentissage de l’entretien médical
directement au contact des patients.
‘’Je m’en occupe deux fois par semaine. Je les forme concrètement à l’entretien médical au
contact des patients. […] un étudiant interroge le patient qui a donné son accord et les autres
regardent. Ensuite quand l’entretien est terminé on fait une synthèse avec les autres. Et puis
pendant l’interrogatoire, surtout avec les P2, un peu moins avec les D1, je les oriente sur
l’interrogatoire et puis je leur explique en temps réel avec le patient […]’’ MED 6.
Une de ces séances a été observée le 24/11/2015. A deux reprises, un étudiant interroge en
direct un patient pendant que le reste du groupe observe. Au fur et à mesure de la réalisation
de l’entretien, le médecin guide l’étudiant dans la façon de poser les questions et de
s’entretenir avec le patient, lui apprend à décrypter les propos du patient pour trier les
informations, et fait quelques rappels sémiologiques. Ce cours semble totalement différent des
autres proposés aux étudiants, tant sur la forme que sur le fond. Son objectif était
l’enseignement de la réalisation de l’entretien médical et plus précisément de la
communication lors de l’entretien. Le contenu de ce qui a été enseigné aux étudiants sera vu
dans le chapitre suivant.
2) Enseignements facultaires
Les cours proposés à la faculté sont en principe obligatoires, mais peu d’étudiants semblent
assister aux cours magistraux du fait de l’absence d’émargement.
‘’En amphi ils sont 35 sur 170 […]’’ MED 16.
Certains étudiants ont clairement dit ne pas du tout aller en cours :
‘’Les cours, j’avoue on n’y va jamais mais les ed oui’’ ETU 1. ‘’Non, je ne vais pas en
cours’’ ETU 3. ‘’On ne va pas trop en cours’’ ETU 14.
S’ils n’assistent pas aux cours magistraux, les étudiants lisent les retranscrits qui ont été
fournis par d’autres étudiants qui y ont assisté.
‘’Non mais j’ai lu les retranscrits’’ ETU 8.
L’évaluation de l’apport réel de ce qui est enseigné lors des cours magistraux est donc
difficile. Les enseignements dirigés sont en revanche obligatoires et un émargement y est
demandé.
25
a- Module sémiologie
Le module sémiologie est au programme du DFGSM 2. Il contient plusieurs cours magistraux
dont le but est d’enseigner la sémiologie appareil par appareil.
Le premier cours de ce module porte sur l’enseignement de l’entretien médical. Ce cours est
plutôt général et permet de parler pour la première fois aux étudiants de l’entretien.
‘’Moi je fais un cours au P2 d’introduction générale à la sémiologie qui concerne beaucoup
l’entretien, je leur passe une vidéo d’entretien avec un patient. […] Je leur explique les
techniques d’interrogatoire, je prends le plan de l’observation traditionnelle et je leur
explique comment on construit un interrogatoire. […] puis je leur montre un film d’entretien
avec un patient et je leur demande de décortiquer dans ce que dit le patient, ce qui relève de
chaque point traditionnel, qu’est ce qui est un antécédent, qu’est ce qui relève d’une
comorbidité qu’est ce qui relève du mode de vie des facteurs de risques de la psychologie du
patient.’’ MED 6.
Ce module a permis à certains étudiants d’apprendre, au moins en partie, la réalisation de
l’entretien médical :
‘’C’est dans les cours de sémio à la fac, […]’’ ETU 7.
‘’Déjà on a les cours à la fac. A chaque cours de sémio on nous rappelle comment faire un
entretien, ce qu’il faut demander au patient’’ ETU 11.
Pour d’autre au contraire les cours de ce module n’ont eu que peu d’apport pour
l’apprentissage de la réalisation de l’entretien médical :
‘’En cours on nous a juste donné les grandes lignes.’’ ETU 6.
‘’En P2 y'a une matière c'est la sémio. Mais c’est des cours qui restent vagues’’ ETU2.
L’objectif de ces cours est d’apprendre aux étudiants la sémiologie et l’interrogatoire associés
à chaque système. Seul le cours sur l’entretien médical, réalisé par l’enseignant qui propose
les séances d’enseignement de l’entretien médical au contact des patients lors des stages,
semble aborder quelques points de communication lors de l’entretien.
b- Module sciences humaines et sociales
Ce module, qui comprend la psychologie médicale et l’éthique, n’a pas à proprement parler
comme objectif d’enseigner aux étudiants la réalisation de l’entretien médical mais plutôt de
les faire réfléchir sur la relation médecin patient au cours de l’entretien. Cela leur permet
d’aborder la réalisation de l’entretien médical d’un point de vue plutôt relationnel.
‘’Ce que je fais c’est mettre au centre la relation médecin-malade, parce que je pense qu’ils
ont assez d’occasion pour mettre au centre la maladie. Mon rôle c’est de leur faire voir
26
qu’au-delà de ça y’a d’autres dimensions qui peuvent être très importantes et qui peuvent
passer en deuxième plan’’ MED 16.
Deux cours de psychologie médicale ont pu être observés durant le mois d’octobre. Les
thèmes tels que l’empathie, l’écoute, la nécessité de comprendre le patient de façon globale et
l’ambivalence y sont notamment abordés.
Les enseignements dirigés du module, plutôt interactifs, s’organisent autour de cas cliniques
présentés sous formes papier ou de vidéo qui permettent aux étudiants d’analyser et
d’échanger sur la relation médecin-patient.
‘’J’ai fait passer une vidéo et puis je demande aux étudiants ce qu’ils en pensent. Pas pour
juger mais pour essayer d’analyser la manière dont se passent les choses’’. MED 16
‘’On a regardé cette vidéo et on a tous débattu, on a parlé de l’empathie, est ce que c’était
important d’avoir de l’empathie, comment il fallait s’adresser au patient. On a analysé
l’attitude du médecin’’ ETU 2.
‘’On a fait une observation d’une étude de cas en quelque sorte. Et on devait dire ce qu’on
trouvait dans le comportement du patient et du médecin… donc c’était un débat et j’ai trouvé
que c’était vraiment bien.’’ETU6.
Pour certains étudiants, les notions évoquées en cours de psychologie médicale sont
intéressantes à savoir mais n’ont pas réellement d’impact ressenti sur leur façon de
s’entretenir avec les patients :
‘’C’est vrai que ça apporte quelque chose, les cours sur l’empathie la sympathie, faire la
différence entre les deux. C’est des informations intéressantes, après pour moi je ne pense pas
que ça ait changé quelque chose’’ ETU 8.
‘’En soit c’est des choses qu’on sait... même si on n’a pas le mot par exemple, on sait ce que
c’est l’ambivalence on le remarque chez certains patients’’ ETU 14.
Lors du second trimestre de la 3ème année, des séances sous formes de jeux de rôles sont
proposées aux étudiants dans le cadre de ce module. Le but de ces séances est de travailler sur
la relation médecin-patient au cours de l’entretien. Ces séances n’ayant pas eu lieu au moment
des entretiens, leur effet sur la réalisation de l’entretien médical des étudiants n’a pu être
évalué.
Les cours du module sciences humaines et sociales permettent donc aux étudiants d’aborder la
relation médecin-patient et la réalisation de l’entretien médical d’un point de vue plus centrépatient.
27
c- Master de médecine narrative
Certains étudiants ont appris à s’entretenir avec les patients en assistant à des enseignements
de médecine narrative. Ces cours étant proposés dans le cadre d’un master en choix libre
parmi d’autres, tous les étudiants n’y ont pas assisté. Ils semblent proposer une approche
plutôt centrée-patient de l’enseignement de l’entretien médical :
‘’Enfin on a eu des cours, je pense par exemple à la médecine narrative, y’a un master de
médecine narrative… du coup on avait eu des cours la dessus… laisser parler le patient….’’
ETU 13.
‘’C’est l’étude du dialogue entre le médecin et le patient et entre le patient et le médecin.’’
ETU 14.
B) Modalités non formalisées
Les modalités non formalisées de l’enseignement de l’entretien médical regroupent les
modalités spontanées au cours desquelles les étudiants ont appris à réaliser l’entretien
médical.
Lors de stages, il est apparu qu’en dehors des séances d’enseignement qui leur sont dédiées,
les stagiaires sont principalement encadrés par les externes et les internes, ce qui a pu être
observé lors des matinées dans les services.
‘’Après sur le service ils suivent les internes et les externes, […] En sachant que, faut être
honnête, au quotidien c’est les externes qui gèrent le stagiaire.’’ MED 10.
‘’ Et sinon ils sont avec les externes et les internes au lit du patient. ‘’ MED 8.
‘’Et le compagnonnage, mais ça je pense que c’est parce que la charge de travail fait qu’on
n’est pas assez dans le service, mais y’a beaucoup un compagnonnage avec les externes.
Donc nous les stagiaires on ne les voit pas très fréquemment’’ MED 9.
Lors des entretiens les étudiants interrogés ont souvent évoqué l’apport des externes et des
internes dans leur apprentissage de la réalisation de l’entretien :
‘’Mais c’est surtout au contact des externes’’. ETU 3.
‘’Au tout début on suivait les externes. Après les externes nous on dit voilà maintenant tu vas
faire tout seul.’’ ETU 13.
‘’C’était avec une externe, elle nous a montré comment faire’’ ETU 6.
‘’C’est un interne lors de mon premier stage, il nous a dit ben voilà classiquement comment
se fait une observation.’’ ETU 5.
28
L’encadrement semble toutefois différent d’un stage à l’autre :
‘’Mais ça c’est très stage dépendant. Le stage en … on voyait le chef une fois par semaine
sinon on était avec les externes. Là je vois les chefs et les internes. Donc là j’apprends peut
être un peu plus avec mon interne.’’ ETU 11.
Pour une des étudiantes, les informations reçues pour la réalisation de l’entretien médical ne
sont pas les mêmes en fonction du statut de l’encadrant :
‘’L’observation type c’est plutôt les chefs ou les internes qui m’ont dit c’est comme ça ou
comme ça et ensuite les petits trucs à l’intérieur ‘’n’oublie pas de dire ça ou ça, de demander
le médecin traitant, etc…’’ c’est plus les externes’’. ETU 2.
L’enseignement non formalisé de l’entretien médical auprès des stagiaires est donc
essentiellement réalisé par les externes et les internes.
1- Observation directe et mimétisme
Tous les étudiants interrogés semblent avoir appris en grande partie la réalisation d’un
entretien médical par mimétisme en observant directement leurs ainés, que ça soit les
externes, les internes ou les chefs :
‘’J’essayais de regarder un peu les chefs, les externes de voir comment ils faisaient et de
recopier un peu la même attitude’’ ETU10.
‘’J’ai plus appris par moi-même ou en voyant les externes faire’’ ETU2.
‘’Au tout début je regardais les internes faire et du coup je restais à côté et j’observais […] je
vois les médecins faire, j'essaye de voir comment ils font et de faire pareil’’ ETU7.
‘’Mais c’est plus je les regarde faire et du coup quand je suis avec les patients j’essaye de me
comporter comme eux’’ETU12.
Pour certains médecins, le mimétisme fait partie des méthodes d’apprentissage implicites de
l’entretien médical :
‘’Après on se dit bêtement qu’il nous regarde faire et qu’ils vont faire pareil’’MED14.
‘’Donc y’a aussi une imprégnation un peu par mimétisme puisqu’il voit un peu la manière
dont on se comporte’’ MED9.
Une phase d’observation est parfois demandée aux stagiaires, cela sous entant un
apprentissage par mimétisme de l’entretien.
‘’Je demande aux stagiaires, donc les D1, d’assister aux consultations des externes qui font
les premières fois et de voir un peu comment ça se passe, comment ils se comportent’’ MED5.
‘’Au départ ils nous suivent, soit en hospitalisation, soit en consultation et ils voient comment
ça se passe, ils sont spectateurs.’’MED3.
29
Le mimétisme apparaît donc comme un moyen essentiel d’apprentissage de l’entretien
médical par les étudiants dont le contenu dépend directement de la pratique des différentes
personnes que les étudiants vont observer, essentiellement les externes et les internes, mais
aussi les médecins.
2-La supervision
a- supervision directe
a-1 Peu de supervision directe
En pratique, il est apparu que la plupart des étudiants n’ont eu aucune supervision directe par
un médecin lorsqu’ils ont eu à réaliser un entretien avec un patient. Lorsqu’il y en a eu une,
les étudiants ont surtout évoqué une supervision directe par un externe ou un interne.
‘’ Au final personne ne m’a vu, à part peut-être une fois une externe’’ ETU 2.
‘’ En dehors des externes non, personne d’expérimenté si je puis dire en tout cas’’ ETU 10.
‘’…enfin au début ils étaient derrière, ils nous regardaient puis ils reposaient un peu les
questions qu’on avait oubliées et après ils débriefaient avec nous ‘’tu as vu là tu as oublié de
poser telles ou telles questions’’…oui au début on avait presque toujours un externe qui nous
regardait.’’ ETU 13.
‘’Au pire y’a un externe qui nous voit une fois et puis après ils nous laissent faire’’ ETU 1.
‘’y’a jamais eu un chef qui m’a dit : interroge ce patient, moi je reste à côté et je regarde’’
ETU 6.
‘’ Donc c’est l’externe qui me disait ‘’vas-y pose les questions devant moi’’ puis elle me disait
ce qui va, ce qui ne va pas.’’ ETU 5.
Seul un étudiant a eu une fois une supervision directe par un médecin enseignant.
‘’Ben ici en…, sinon que des externes...’’ ETU 5.
La plupart des médecins ont également évoqué le fait qu’ils ne pratiquaient pas la supervision
directe pour évaluer la pratique des stagiaires.
‘’Si la question c’est ‘’est ce qu’il y a un senior qui les encadre pendant qu’ils font leur
observ’’ la réponse est non’’ MED 10.
‘’Finalement je les vois pas lorsqu’ils vont voir le malade, je ne sais pas comment ils
interrogent. Personne ne les voit vraiment interroger’’ MED 14.
‘’C’est vrai qu’on ne le fait pas, enfin je le fais pas, d’assister à un interrogatoire’’ MED 2.
‘’Mais on ne contrôle pas du tout ce que fait l’étudiant’’ MED13.
‘’Moi je ne le fais pas dans la chambre. Je devrais peut-être’’ MED 1.
Un médecin réalise au moins une supervision directe pour chaque stagiaire de son service :
30
‘’Et donc le premier ils le font devant moi […] Je leur fais au moins une fois à chacun, cet
exercice devant moi avec ensuite un retour critique’’ MED 5.
D’autres ont évoqué le fait que des supervisions directes des stagiaires pendant leur entretien
pouvaient être réalisées mais pas de façon systématique :
‘’Pas systématiquement, ça peut arriver…’’ MED 3.
Les étudiants en 2ème et 3ème années n’ont donc quasiment aucun retour sur leur façon de
s’entretenir avec les patients. On peut donc supposer que leur communication lors de
l’entretien importe peu et donc que l’essentiel est que les étudiants aient obtenu les
informations nécessaires et non de savoir comment ils les ont récupérées. Cela sous-entend
une intention d’enseignement de l’entretien plutôt centrée-maladie que centrée-patient.
a-2 Motifs du manque de supervision
L’absence de supervision directe des stagiaires par les médecins s’explique de plusieurs
manières :
- Le manque de temps à la fois dû aux nombreuses sollicitations des médecins enseignants,
mais aussi à la durée de stage qui est trop courte :
‘’Tout est une question de temps, […] Tout ça dépend un peu du temps que l’on a. ‘’ MED 2.
‘’Mais ça c’est une question de temps. C’est compliqué parce qu’ils ne sont là que 5
semaines.
Donc peut-être pour une minorité d’entre eux qui auront une bonne base ça va aller pour les
autres faut déjà faire un peu de révision. Du coup il faudrait multiplier les séances. Ce qui est
clair c’est qu’on est tous pris par les différentes choses du quotidien l’enseignement, la
recherche, les patients tout ça. Je veux dire l’enseignement sous d’autres formes.’’ MED 11.
- Le trop grand nombre de stagiaires sur le service ne permettant qu’un encadrement collectif
de ces derniers :
‘’Mais bon quand on a une promo de 8 à 9 étudiants plus les externes, c’est impossible
d’individualiser’’ MED11.
- Le fait que l’observation directe des stagiaires lors de l’entretien avec un patient soit trop
intimidante pour eux :
‘’Dans un sens c’est assez impressionnant d’avoir quelqu’un qui écoute’’ MED2.
‘’Après c’est vrai que c’est très intimidant, ils perdent complètement leurs moyens et ils
sortent en disant qu’ils ont oublié la moitié des choses’’. MED 7.
31
b- supervision indirecte
La supervision indirecte, par lecture d’observation ou présentation de patient est la plus
fréquente pour les stagiaires. Ce type de supervision semble surtout permettre de voir si
l’étudiant a réalisé une bonne observation, s’il a su recueillir les informations nécessaires à la
compréhension de la maladie du patient :
‘’Après le stagiaire nous présente le patient, il nous l'explique et on voit ce qu’il a oublié de
demander. Après on retourne dans la chambre et on repose les questions.’’ MED 3.
‘’nous on préfère les laisser y aller seul et ils reviennent avec leur résultat. Sur un patient
qu’on connaît qu’on a interrogé puis ensuite on voit avec eux ce qui cloche, les pièges dans
lesquels ils sont tombés, sur le motif d’hospitalisation si c’est complètement à côté, sur les
antécédents s’ils se sont plantés…’’ MED 2.
‘’Ils font l’observation, l’examen clinique, ils l’interrogent et après ils me présentent leur
observation. Moi je leur dis ce qui est bien ou pas bien dans leur observation d’un point de
vue technique, moins sur un plan de l’entretien puisque je n’y assiste pas’’ MED 5.
‘’Assez souvent ils les réalisent en binôme avec l’externe, ils se font aider. Et puis nous on
regarde ensuite l’observation. […] c’est assez factuel, motif d’hospit, antécédent...’’MED 9.
‘’Ils vont faire leurs entretiens et après il me présente les patients. […] J’essaye de voir s’il
manque des choses, s’il y a des questions qu’ils n’ont pas posées, des choses qu’ils n’ont pas
retrouvées.’’ MED 15.
Pour certains chefs, la supervision indirecte permet également d’aborder quelques points de
communication avec l’étudiant :
‘’ce qui nous importe c’est qu’ils sachent interroger un patient. En sachant que moi parfois
quand je vois que j’ai une info qu’eux ils n’ont pas je leur demande -comment as-tu demandé
au patient ?-’’ MED 10.
Les étudiants ont souvent évoqué les supervisions indirectes. Le plus souvent, c’est avec les
internes et les externes qu’ils ont eu ce type de supervision :
‘’L’interne de cardiologie nous demandait de faire une observation à peu près toutes les
semaines et elle reprenait avec nous ce qui allait et ce qui n’allait pas’’. ETU 3.
‘’Parfois quand je montrais mes observations aux externes. Ils me disaient ‘’oui là t’aurais
peut-être pu dire ça de telle manière’’, […].’’ ETU 1.
‘’C’était l’externe… après avoir fait l’observation, j’allais le voir et il reprenait avec moi ce
qui allait, ce qui n’allait pas, ce qu’il manquait, etc.’’ ETU 4.
Lors des matinées passées en stage, 5 supervisions indirectes ont pu être observées. Ils
s’agissaient de stagiaires qui, après avoir réalisé un entretien avec un patient et rédigé une
32
observation, en discutaient avec un externe, un interne ou un chef. A chaque fois les stagiaires
présentaient leurs patients, de manière plus ou moins détaillée, en donnant les informations
qu’ils avaient recueillies en termes de motif d’hospitalisation, antécédents, mode vie, histoire
de la maladie, etc. Au fur et à mesure des informations données, l’externe, l’interne ou le chef
posait éventuellement des questions principalement sémiologiques par exemple : ‘tu as trouvé
tel signe à ton avis ça veut dire quoi ? Il prend tel médicament est-ce que tu sais pourquoi ?’’
et faisait quelques rappels de cours. Aucun point de communication ou de relation médecinpatient n’est évoqué.
La supervision indirecte semble donc très centrée-maladie, le but étant essentiellement de
savoir si l’étudiant à bien recueilli tous les éléments nécessaires à la réalisation d’une
observation traditionnelle et a bien compris la maladie du patient.
3- Au lit des patients
Pour certains médecins interrogés l’enseignement de l’entretien, ou de façon plus large de la
communication avec le patient lors de l’entretien, n’est pas formalisé et se fait ‘’sur le tas’’,
en fonction des situations rencontrées en stage lors des visites le plus souvent.
‘’ […] mais je les forme au fils de l’eau quoi. C’est vrai qu’on les forme essentiellement sur
les visites donc c’est au fil de l’eau’’ MED 14.
‘’L’interrogatoire c’est plus sur le tas. Lors d’une visite, on peut être amené à leur dire tu
vois comment j’ai fait faut que tu retiennes.’’ MED 2.
‘’Et nous pendant la visite on fait de l’enseignement un peu théorique sur dossier et au lit du
patient, plus sur la clinique que sur l’entretien, […]’’ MED 10.
4- Entre stagiaires
Certains étudiants semblent apprendre des points de l’entretien médial auprès d’autres
étudiants de leur promotion. Ce partage d’informations peut porter à la fois sur des éléments
de communication centrée-patient et centrée-maladie, en fonction de ce que les stagiaires ont
appris :
‘’Nous on parle beaucoup aussi de ce qu’on fait avec les patients entre nous, donc y’a pas
que les externes. Moi si je vais voir un patient et qu’on me dit de faire comme ça ou comme ça
je vais en parler après aux autres’’ ETU 2.
‘’ C’est une fille de ma promo. Je ne suis pas sûr qu’on me l’ait dit directement à moi’’
ETU7.
33
III) Le contenu de l’enseignement de l’entretien médical aux étudiants en
DFSMG 2 et 3
A) Structure de l’entretien
Lorsqu’ils apprennent la réalisation de l’entretien médical, une des premières choses qui est
enseignée aux étudiants est le contenu à recueillir selon ‘’le plan d’une observation
traditionnelle’’ MED 6 : motif d’hospitalisation, antécédents, facteurs de risques cardiovasculaires, allergies, mode de vie, traitement en cours, histoire de la maladie, examen
clinique, examens complémentaires, conclusion, prise en charge.
‘’On essaye de leur donner une espèce de plan. C’est-à-dire déjà on leur dit il faut savoir
pourquoi le patient est hospitalisé, donc le motif d’hospitalisation. Ensuite on prend tous les
antécédents. Et là aussi on essaie que ça soit un peu structuré avec les antécédents médicaux,
chirurgicaux…’’ MED 2.
‘’Donc on leur apprend à faire un interrogatoire un peu ciblé, avec le motif, les antécédents,
les allergies […]’’ MED 7.
1- Réaliser l’entretien dans l’ordre de l’observation traditionnelle
Au-delà du contenu à recueillir, il apparaît que cette structure indique aux étudiants l’ordre
suivant lequel l’entretien doit être réalisé :
‘’Bon nous on a appris de façon un peu mécanique : faut commencer par le motif mais après
tu reviens sur les antécédents et l’histoire de la maladie tu la fais après.’’ ETU 5.
‘’Je suis vraiment l’interrogatoire, donc motif d’hospitalisation, les antécédents, les
traitements, le mode de vie, allergie, alcool tabac, l’histoire de la maladie.’’ ETU 10.
‘’Je fais chaque question dans l'ordre selon le schéma qu’on nous a appris…’’ ETU 7.
‘’En gros on a appris à faire des observations donc on a un petit plan à suivre. On pose des
questions, on demande les traitements en cours, le mode de vie, l’histoire de la maladie
surtout les allergies’’ ETU 14.
Lors de l’observation des enseignements spécifiques de l’entretien médical proposés aux
stagiaires en stage, les étudiants étaient plutôt incités à réaliser l’entretien dans l’ordre de
l’observation traditionnelle afin d’être le plus ‘’systématique‘’ possible et de ne rien oublier.
Un des médecins enseignants a même repris une étudiante lors d’un jeu de rôle, qui après
l’annonce du motif d’hospitalisation commençait à poser des questions sur l’histoire de la
maladie pour qu’elle revienne d’abord sur les antécédents du patient afin de suivre l’ordre de
l’observation. Il en résulte que pour certains étudiants, l’entretien doit se dérouler selon le
34
plan qu’ils ont appris et peuvent se sentir déstabilisés si le patient, lors de sa réponse
‘’déborde’’ sur un autre élément de l’observation :
‘’Je commence par ‘’pourquoi vous êtes hospitalisé ici ? Qu’est-ce qui vous amène ?’’ Là
généralement ils se trompent et me racontent toute l'histoire de la maladie.’’ ETU 7.
‘J'aime bien savoir directement ce qu'il l’amène ici parce qu'il a tendance à dériver sur '' ah
on m'a diagnostiqué tel truc...'' donc il raconte l’histoire de la maladie donc nous forcément
on est un peu désemparé’’ ETU 5.
Pour certains étudiants, réaliser leur entretien selon le plan de l’observation ne s’adapte pas à
un entretien réel car :
- cela contraint le patient et ne lui laisse pas le loisir de s’exprimer :
‘’Par contre moi, le plan qu’on nous a appris à la fac en mode antécédent, etc…c’est sûr qu’il
faut le faire dans un certain ordre mais moi ça me saoule de faire : ‘’ alors là je vais juste
faire l’histoire de votre maladie et puis je vous pose les questions ‘’qu'est-ce qui vous est
arrivé’’ dans l'ordre, vos antécédents dans l’ordre et puis là on passe aux facteurs de risques
cardiovasculaires. Je n’aime pas trop faire ça. Je trouve que si on est trop précis dans
l’interrogatoire le patient il se sent un peu bloqué et il ne comprend pas exactement ce qu’on
veut ’’ ETU 2.
‘’Alors déjà l’année dernière en stage, on a appris à faire l’observation de façon assez
méthodique, antécédents en premier, motif, etc. et au fur à mesure moi j’ai compris que si je
demandais tout de suite ‘oui alors votre mère qu’est-ce qu’elle avait…’’ ça bloque le patient
et je n’arrive pas à savoir l’intégralité du truc...’’ ETU 1
- Cela peut faire répéter le patient car s’il commence à raconter l’histoire de la maladie
alors que ça n’est pas le ’’moment’’ il ne sera pas écouté, la question sera donc reposée
ultérieurement par l’étudiant.
‘’Donc ça fait répéter le patient et généralement ils n’aiment pas trop ça’’ ETU 5.
- cela n’apparaît pas logique lors de la réalisation de l’entretien et peut donner
l’impression à certains étudiants d’un entretien désorganisé puisqu’ils passent d’un élément à
un autre.
‘’Je le fais parce que les gens me disent de suivre un plan… sauf que moi après avoir posé la
question ‘’qu’est-ce qui vous amène à l’hôpital’’, moi logiquement dans ma tête ça serait
qu’il raconte l’histoire de la maladie et après de poser les autres questions.’’ ETU 9.
Si apprendre aux étudiants la structure d’une observation traditionnelle paraît nécessaire, leur
apprendre à réaliser l’entretien en suivant l’ordre de cette structure relève d’une approche
35
plutôt centrée-maladie puisque c’est alors le médecin seul qui dirige l’entretien. Certains
étudiants semblent l’avoir compris et ont donc adapté leur façon d’interroger les patients.
2- Adaptation du déroulement de l’entretien en fonction du patient
D’autres conseils, relevant plus de l’approche centrée_patient, peuvent être donnés aux
étudiants, comme plutôt adapter le déroulement de l’entretien au patient afin de ne pas trop le
contraindre et de le laisser s’exprimer.
‘’Essayer de ne pas faire répéter l’histoire de la maladie, et d’ailleurs commencer par
l’histoire de la maladie si le patient commence à parler de ça’’ ETU 5.
‘’Il faut qu’ils aillent à la pêche aux informations mais il faut y aller avec le bon timing
durant la consultation. C’est à dire que soit ils font dérouler un questionnaire qui est presque
pré-imprimé dans leur tête et ils posent toujours les mêmes questions dans le même ordre
mais ça, ça manque un peu de spontanéité et de vivant. Donc il faut savoir aussi contourner,
le patient il a envie de parler de ça on le laisse un peu parler de ça et puis après on revient au
problème…’’ MED 5.
La plupart des étudiants semblent avoir adapté plus ou moins le déroulement de l’entretien en
fonction du discours du patient. A part l’étudiant 5 (ETU 5) qui a reçu des conseils d’un
médecin lors d’un de ses stages, les autres étudiants semblent s’être adaptés au fur et à mesure
de leurs expériences :
‘’Maintenant je fais comme ça d’abord l’histoire de la maladie et après je reviens sur ses
antécédents tout ça, je clarifie un peu des choses que je n’ai pas bien compris.’’ ETU 5.
‘’En fait je fais mon schéma sur ma feuille, antécédents, médicaments, mode de vie et j’essaye
de compléter un peu au fur et à mesure. Et ensuite je reviens et je reprends si je vois qu’il
manque des trucs. Donc je reprends par exemple ‘’vous m’avez dit que vous avez eu une
hystérectomie, c’était en quelle année, pourquoi ?’’ ETU 4.
‘’Je note toute les informations qu’il me donne de lui-même et après je repars du début si
c’est incomplet.’’ ETU 6.
Les étudiants observés en stage lors de la réalisation de leurs entretiens ont eu des attitudes
assez différentes en termes de structure de l’entretien. Trois étudiants ont scrupuleusement
suivi le plan de l’observation traditionnelle en dirigeant l’entretien pour que le patient réponde
aux questions dans l’ordre qu’ils attendaient. Les trois autres ont réalisé un entretien ordonné
mais en recueillant les informations en fonction du discours du patient et donc en
commençant par le motif d’hospitalisation et l’histoire de la maladie.
36
B) Préparer l’entretien
Pour se préparer avant l’entretien et connaître un peu les patients, certains étudiants consultent
leurs dossiers avant d’aller les voir :
‘’Donc moi déjà avant d’aller voir un patient, je regarde un peu son dossier, parce que ça me
frustre d’arriver et de ne rien savoir’’. ETU 2.
‘’Avant d’aller les voir je regarde leur dossier donc je sais un peu pourquoi ils sont là’’
ETU12 ;
Pour une des étudiantes, regarder le dossier lui permet de pouvoir orienter son interrogatoire.
Elle considère en effet que si elle laisse le patient ‘’trop’’ s’exprimer, elle ne pourra pas savoir
pourquoi il est venu, ce qui sous-entend qu’elle va voir les patients avec une idée précise de
ce qu’elle cherche et des réponses qu’elle attend du patient.
‘’J’aime bien quand même savoir ce qu’a le patient pour savoir quelles questions lui poser.
Par ce que ce que j’ai remarqué c’est que quand je rentre dans des chambres sans savoir ce
qu’a le patient, et ben le patient parlait trop et de choses dont on n’a pas besoin’’ ETU 2 ;
A l’inverse, certains étudiants préfèrent ne pas regarder le dossier pour être le plus ouvert
possible au propos du patient :
‘’Parce que bon nous on essaye de pas regarder les dossiers avant de rentrer dans la
chambre donc on ne sait pas pourquoi le patient est là, sinon on arrive dans la chambre avec
une idée préconçue et on va plutôt aller directement vers ça’’. ETU 14.
Peu de médecins ont évoqué cette phase de préparation, mais il semblerait que les étudiants
soient plutôt encouragés à ne pas consulter les dossiers avant d’aller voir les patients.
‘’Ils reprennent un dossier vu par l’interne ou ils vont revoir le patient mais ils ont déjà
toutes les informations, l’histoire etc… même si on a beau leur dire faut pas regarder
l’observation, ils le font quand même’’ MED 7.
‘’On veut véritablement qu’ils arrivent à trouver les éléments sans forcément s’aider. On leur
demande un travail plus personnel plutôt que de copiage’’ MED 2.
Lors des observations en stages, avant de réaliser les entretiens, seul un duo d’étudiants a
consulté le dossier du patient. Un entretien complet à tout de même été mené. Le fait d’avoir
lu le dossier leur a permis de compléter les propos du patient et d’éclaircir certains points.
37
C) Recueillir l’information
Recueillir des informations est un des principaux objectifs de l’entretien médical.
Pour un des médecins rencontré, ‘’une consultation ce n’est pas seulement recueillir des
points de sémiologie mais c’est aussi établir un lien avec le patient, une communication qui
tient compte de la globalité du patient, pas seulement de la sémiologie.’’ MED5.
Or ces sujets semblent en pratique peu abordés avec les étudiants et lorsqu’ils le sont, c’est, la
plupart du temps, de façon non formalisée :
‘’Je ne sais pas si on l’apprend vraiment en tant que tel c’est-à-dire que ce n’est pas un truc
qui est individualisé. Ça se fait un peu de façon diffuse comme ça mais effectivement ça
mériterait peut-être qu’on l’individualise comme un module d’enseignement.’’ MED 14.
1-L’attitude
a- Sur le lieu de stage
Lors des entretiens, il est apparu que l’enseignement de l’attitude à adopter avec les patients
relève surtout de notion de respect et de politesse de base comme toquer, se présenter, dire
bonjour, expliquer ce qu’on vient faire, etc… ce sont souvent les premiers éléments qui sont
appris aux stagiaires :
‘’Donc c’est plutôt des questions d’attitude, assez basique au début, c’est-à-dire on frappe, on
met la présence, on se présente, etc…’’MED 9.
‘’Toquer avant d’entrer, ne pas se jeter sur le patient comme un chien sur un bout de viande,
demander la permission de l’examiner. Je leur dis toujours ça. ‘’Est ce que vous donnez
l’autorisation de vous examiner ?’’ MED 14.
‘’Et même quand on fait les cas cliniques, on leur dit : présente-toi, voilà donc ils doivent se
présenter, ‘’je viens vous examiner’’, etc…’’ MED 8.
Les étudiants ont également presque tous, plus ou moins évoqués ces éléments.
‘’J’ai toqué dans la chambre, je suis rentré. J’ai dit bonjour, je me suis présenté’’ ETU 3.
‘’Je toque, je rentre. Généralement je leur dis que je suis étudiante, je leur explique que je
viens les voir pour compléter leur dossier’’ ETU 7.
‘’Je fais un peu comme on me l’a appris. Je frappe je rentre, je me présente et je lui dis que je
vais poser des questions’’ ETU 4.
‘’[…]si ça le dérange pas que je lui pose des questions, parce que bon ils ont déjà été
interrogés’’ ETU 8.
38
En termes d’attitude, d’autres conseils peuvent être donnés aux stagiaires sur les lieux de
stage comme :
- mettre le patient en confiance, manifester de l’empathie :
‘’Ce qui compte c’est que tu aies pu interroger ton patient à la fois dans un climat de
confiance, un peu de convivialité selon la pathologie, beaucoup d’empathie et que t’aies
toutes tes informations et qu’on puisse en faire quelque chose’’ MED 5.
- se montrer disponible
‘’Il m’a toujours dit qu’il faut avoir du recul pour que les patients comprennent qu’il est
disponible pour eux quoi qu’il arrive.’’ ETU 2.
- adopter un langage adapté aux patients :
‘’C’est à eux de revenir sur terre, d’adopter un langage intelligible, facile dans la vie de tous
les jours pour recueillir les informations.’’ MED 12.
Pour le placement, il semble plutôt conseillé aux étudiants de s’assoir pour se mettre à la
hauteur du patient :
‘’…s’assoir sur une chaise ou un bout de lit pour être à la hauteur du patient…’’ MED 7.
‘’…on s’assoit pour être à la hauteur du patient…’’ MED 9.
En dehors des éléments de politesse de base, l’attitude à adopter lors de l’entretien semble
donc peu abordée avec les étudiants en stage. C’est pourtant un élément essentiel de
l’instauration de la relation médecin-patient, qui est donc indirectement mise au second plan.
b-Lors des enseignements facultaires
Les étudiants semblent d’avantage avoir appris, en termes d’attitude à adopter lors de
l’entretien, lors des cours du module sciences humaines et sociales à la faculté.
Certains lors des cours de psychologie médicale et plus particulièrement des enseignements
dirigés, puisque peu d’étudiants semblent assister au cours :
‘’Ça fait réfléchir sur comment se comporter avec un patient et tout ça […] je pense que je
vais être plus à l’écoute, d’avantage me mettre à la place du patient.’’ ETU 6.
‘’Ça nous fait travailler sur ‘’comment vous auriez fait vous, comment vous percevez ça du
côté du patient, pourquoi vous pensez qu’il réagit comme ça’’. ETU 5.
‘’Cette année on a eu des cours de psychologie médicale et ça nous a un peu ouvert les yeux.
Enfin moi je trouve que ça a vraiment changé ma façon d’aborder le patient et de me
comporter avec lui.’’ ETU 10.
Pour d’autre, ce sont les cours et les enseignements d’éthique qui semblent leur avoir permis
de réfléchir sur l’attitude à adopter face à un patient : ‘’On a parlé de l’empathie, est ce que
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c’était important d’avoir de l’empathie, comment il fallait s’adresser au patient. […] Et nous
ça nous a permis de nous projeter de réfléchir à comment on aurait réagi à la place du
médecin’’ ETU2.
‘’C’était plus les cours d’éthique... ce n’est pas que ça change mais on prend plus conscience
de ce qu’on fait, ça fait un peu réfléchir sur la manière de faire’’ ETU 7.
Ces cours semblent donc surtout permettre ‘’d’humaniser’’ l’entretien en l’abordant d’un
point de vue plus relationnel.
c- Questions d’introduction
Dans le but d’instaurer une certaine convivialité lors de l’entretien avec le patient et de le
mettre plus en confiance, après s’être présentés et avoir expliqués la raison de leur venue, la
plupart des stagiaires commencent par poser quelques questions un peu générales :
‘’Je commence sur des questions un peu générales ‘’comment ça va aujourd’hui ?’’ ETU3.
‘’Je commence à discuter, ‘’alors vous avez bien dormi cette nuit ? On ne vous a pas trop
dérangé ?’’ ETU 10.
‘’Je vais les voir, je leur dis ‘’bonjour, est ce que ça va ?’’, pour qu’ils ne soient pas trop
gênés’’ ETU12.
‘’Au début c’est des trucs généraux pour essayer de mettre en confiance le patient.’’ ETU1.
Cela permet parfois de démarrer l’entretien à proprement parler :
‘’Comment ça va aujourd’hui ?'' Là souvent le patient commence à parler directement de son
problème. Donc je commence par-là’’ ETU 3.
d-Observation des étudiants
Lors des observations en stages, tous les étudiants ont respecté les règles de politesse de base.
Seul un duo d’étudiantes a posé une question ‘’d’introduction’’ après s’être présenté :
‘’comment ça va ? Vous n’êtes pas trop fatigué ?’’ Les autres ont tout de suite démarré leur
interrogatoire.
Le degré d’empathie et de convivialité au cours des entretiens a été assez variable. Deux duos
d’étudiants ont été particulièrement attentifs aux patients. Trois étudiants ont réalisé un
entretien plutôt froid d’un point de vue relationnelle tout en prêtant un minimum d’attention
au patient.
Seul un duo d’étudiants, accompagné de leur externe en 5eme année s’est ‘’imposé’’ malgré
40
les réticences de la patiente qui semblait épuisée et n’ont montré que peu d’intérêt pour elle,
paraissant clairement être venu pour faire une ’’observation’’ et s’entraîner pour l’examen
clinique. Ce dernier entretien a été difficile à observer sans intervenir.
3- Ecoute et temps de parole des patients
a-Définition
Lors des entretiens, il est apparu que la définition de l’écoute, vue par les médecins et les
étudiants, ne correspondait pas toujours à celle de l’écoute active telle que nous l’avons vue
dans l’introduction.
Pour certains étudiants, écouter c’est passer du temps avec le patient, creuser pour avoir le
plus d’informations possible :
‘’Après si au bout de 15 minutes on revient ils nous disent ‘’ c’était un peu rapide, t’es sûr
que tu as bien creusé ?’’ Eux ils veulent vraiment qu’on creuse. Donc au final ça revient à
dire qu’il faut qu’on les laisse parler.’’ ETU 1.
‘’Oui c’est ce qu’on nous incite à faire. On nous dit de rester autant de temps que nécessaire
avec le patient.’’ ETU 11.
Cette notion est également apparue chez certains médecins :
‘’Non ça c’est quelque chose… bon alors on le voit parce que s’il a été trop vite.... on lui
demande ‘’est ce que tu lui as demandé ça ou ça ?’’. Donc on voit si y’a quelque chose qui
cloche.’’ MED 2.
Pour certains médecins, si l’étudiant à recueilli toutes les informations nécessaires à une
observation, cela signifie qu’il a pris le temps d’écouter le patient :
‘’Donc comme ils n’en ont qu’un à deux, ils prennent le temps normalement de les écouter et
de poser des questions. Ce qui normalement est fait parce qu’ils s’occupent plus du mode de
vie, du nombre de frères et sœurs, de chats et chiens, c’est plus eux qui posent ce genre de
questions […] donc normalement c’est fait puisqu’ils connaissent globalement bien leurs
patients quand on les interroge.’’ MED 8.
‘’On leur donne un patient et on leur donne le temps qu’il faut… mais le fait de les limiter à
un ou deux patients par matinée ça leur permet vraiment… mais alors on veut vraiment, on
insiste sur les détails…’’ MED 7.
41
b- Ecouter et laisser le patient s’exprimer
Prendre le temps d’écouter le patient et lui laisser un temps de parole suffisant lors de
l’entretien semblent des sujets abordés par certains médecins avec les étudiants. C’est
d’ailleurs un des principaux thèmes enseignés aux stagiaires lors des séances d’enseignement
de l’entretien médical au contact des patients, proposé par un médecin et dont une séance a pu
être observée. Lors de leur entretien, l’enseignant incite clairement les étudiants à être à
l’écoute des patients, à les laisser s’exprimer, à ne pas les interrompre, mais aussi à être
attentif à leur propos pour que l’écoute soit vraiment ‘’active’’ :
‘’ […] lui laisser spontanément raconter son histoire, qu’en moyenne il parle environ 90
secondes, qu’il faut le laisser parler ensuite reprendre son discours, faire régulièrement le
point sur ce qui a été dit en répétant le discours du patient pour le lui restituer’’ MED 6.
En dehors de ces séances, l’enseignement de l’écoute active semble quasi inexistant et si ce
sujet est abordé par certains médecins, il semble que ça soit surtout de façon non formalisée.
‘’On transmet ce genre de message, laisser parler le patient […] les inciter à être en éveil par
rapport aux symptômes du patient, mais aussi ses plaintes...’’ MED 11.
‘’[…] en leur expliquant par exemple, qu’il faut laisser les patients parler suffisamment
longtemps pour qu’ils puissent exprimer leurs plaintes et savoir de quoi il en retourne’’
MED4.
Certains étudiants ont souligné le fait que l’écoute des patients n’est pas un sujet abordé par
les médecins qui les encadrent : ‘’Non, on ne nous le dit pas trop ça’’ ETU 3.
‘’Ce n’est pas la chef qui va me dire d’écouter le patient’’ ETU12.
Dans le but de favoriser l’expression du patient, certains médecins apprennent aux étudiants à
débuter l’entretien par des questions plutôt ouvertes.
‘’Je leur explique comment on construit un interrogatoire en posant d’abord des questions
ouvertes, ensuite des questions fermées…’’ MED 6.
‘’Il faut commencer par des questions ouvertes…’’ MED 11.
‘’Je leur explique ça, que si on veut laisser le patient s’exprimer, plutôt que de poser des
questions fermées lui demander ‘’expliquez-moi, racontez moi tout’’ ça je leur explique’’
MED10.
‘’ Je trouve qu’ils ont pas mal de formulation négative, ‘’vous n’avez pas de douleur ?, vous
n’avez pas de nausée ?’’ etc…. Donc poser des questions plutôt ouvertes….’’ MED 9.
Lors des séances sur l’enseignement de l’entretien médical au contact des patients, observées
le 24 novembre, l’enseignant incite les stagiaires à poser des questions ouvertes : ‘’qu’est ce
42
qui s’est passé ? Comment ça a commencé ? Qu’est-ce que vous avez ressenti ? Est-ce que
vous avez ressenti autre chose ? Racontez-moi ce qui s’est passé ? Comment c’était ?’’.
Pour une étudiante ayant assisté à ces séances, il est difficile de poursuivre avec cette
technique d’interrogatoire car elle semble en pratique peu reprise :
‘’Au début j’essayais un peu de poser des questions ouvertes, mais finalement je n’arrive pas
à les poser donc j’ai arrêté. Et là je fais plus des questions fermées […] je suis restée avec les
externes et je les ai vu poser des questions comme des robots, enfin comme des robots….
Enfin poser c’est quoi vos antécédents, etc… je me suis habitué à voir ça donc je le fais..’’
ETU 9.
Pour explorer le motif d’hospitalisation, la plupart des étudiants commencent par poser des
questions, qui semblent plutôt ouvertes.
‘'Quand est-ce que vous êtes venu ? Quand est-ce que ça a commencé ? Racontez-moi tout
depuis le début, etc.’’ETU 3.
‘’Est ce que vous pouvez nous expliquer pourquoi vous êtes là ?’’ ETU 14.
‘’Pourquoi vous êtes hospitalisé ici ? Qu’est-ce qui vous amène ?’’ ETU 7.
‘’Racontez moi, qu’est ce qui s’est passé, qu’est-ce que vous savez ressenti ? Depuis quand
c’est comme ça…’’ ETU 9.
Pour certains étudiants, poser des questions ouvertes permet de mettre le patient en confiance
pour qu’il se sente plus libre de raconter ce qu’il veut :
‘’Mais après j’ai eu des externes qui m’ont expliqué que parfois il fallait poser des questions
un peu ouvertes pour pas que le patient se sente agressé.’’ ETU 1.
L’écoute active ainsi que les techniques d’entretien permettant de favoriser l’expression du
patient semblent donc peu enseignées aux étudiants. Seul un enseignant propose un
enseignement formalisé sur le sujet.
c- Apprentissage indirect
Si ces sujets ne sont pas abordés directement, certains médecins considèrent que les stagiaires
apprennent à prendre le temps d’écouter les patients et à les laisser s’exprimer en les regardant
faire et reproduiraient donc implicitement l’attitude par mimétisme :
‘’Je dirais plutôt non parce que je ne leur ai pas spécialement fait la remarque mais après ils
nous voient faire. […] Mais après je n’ai jamais donné de conseil particulier aux stagiaires.
Ça serait plutôt du mimétisme’’ MED 9.
‘’Ils nous le voient faire mais je ne pense pas qu’on leur apprenne vraiment. Mais on le fait
donc ils nous voient faire.’’ MED 7.
43
De même, dans l’idée que les stagiaires apprennent par mimétisme ou observation directe,
certains médecins, pensent que comme leur temps d’écoute à eux est plutôt court, celui des
stagiaires l’est sûrement aussi :
‘’Le temps d’écoute est peut-être un peu rapide mais on est peut-être un peu rapide nous
aussi de toute façon…’’ MED 8.
Certains étudiants ont soulevé le fait que les entretiens des médecins étaient effectivement
plutôt rapides :
‘’C’est vrai, eux les médecins ils posent les questions tac tac, ils savent ce qu’ils veulent
quoi…’’ ETU 2.
‘’Les internes, ils posent les questions très rapidement, au bout de 10 minutes l’observ’ elle
est faite’’ ETU 1.
‘’Eux, ils veulent vraiment l’essentiel donc quand le patient commence à parler d’autre chose,
ils posent une question, ils coupent…’’ ETU 4.
Cependant, il apparaît que les étudiants ne reproduisent pas nécessairement l’attitude qu’ils
ont pu observer, notamment lorsqu’elle ne correspond pas à leurs convictions personnelles :
‘’C’est plus de moi-même, je le fais parce que j’ai vu des chefs couper des patients et je ne
trouve pas ça top’’ ETU 3.
‘’Après moi je prends de l’un ou de l’autre. Y’en a qui me disent des méthodes que je trouve
moins bien que d’autres, donc en fonction de ça.’’ ETU 1.
Les étudiants apprenant principalement par mimétisme, leur apprentissage en termes d’écoute
des patients lors de l’entretien va dépendre directement de la pratique des médecins, des
internes et des externes qui les encadrent. Or, celle-ci semble variable. Cependant, il apparaît
que les étudiants semblent surtout avoir observé des entretiens médecin-patient très court et
plutôt centrée maladie.
d-Diriger l’interrogatoire
Pour certains médecins, les questions posées au patient doivent être tout de suite assez
directives afin d’obtenir une réponse précise :
‘’Moi, on m’avait toujours expliqué qu’on n’arrive à trouver que ce qu’on cherche, donc c’est
pas en posant des questions trop ouvertes au patient qu’on a des réponses précises, donc des
questions fermées qui se répondent par oui ou par non par des choses rapides, […] des
questions directes où ils attendent une réponse particulière derrière’’ MED 7.
Certains ont évoqué la nécessité d’apprendre aux étudiants à diriger un entretien dans le but
de ne pas se laisser déborder par des propos sans intérêt :
44
‘’On leur apprend qu’il ne faut pas hésiter à interrompre le patient, qu’il ne faut pas se noyer
dans les détails, qu’il faut poser les questions qui ont un intérêt’’ MED 2.
‘’Il faut apprendre peut-être aussi l’efficacité donc y’a des techniques aussi quand un patient
parle de quelque chose qui n’apporte rien d’un point de vue médical […] Moi je leur
apprends pour qu’il ne se laisse pas déborder avec une personne qui parle beaucoup.’’
MED14.
‘’Moi je trouve qu'ils ont du mal à orienter l’interrogatoire. Donc je pense qu’on leur
apprend plus ça, à diriger l’interrogatoire’’ MED 3.
Apprendre aux stagiaires à écouter les patients n’apparaît pas nécessaire à certains médecins
qui considèrent que ces derniers écoutent déjà, plutôt naturellement les patients :
‘’Parce que moi j’ai l’impression qu’écouter ils le font déjà naturellement.’’ MED 3.
‘’Donc naturellement ça se fait…’’ MED 8.
En pratique, il apparaît que les médecins ne semblent pas vraiment savoir si les étudiants
laissent un temps de parole suffisant au patient, probablement parce qu’il n’y a pas de
supervision directe :
‘’Alors concrètement est ce qu’ils le font ou pas, comme ils sont un peu timides…’’ MED 7.
‘’Mais peut être qu’on doit plus vérifier ce temps d’écoute qui est important’’ MED 8.
S’il est parfois nécessaire d’interrompre un patient pour recentrer ses propos, il semble plutôt
enseigné aux étudiants à le faire avec politesse afin de ne pas brusquer les patients :
‘’Donc savoir arrêter le patient en posant une question avec la gentillesse et l’empathie qui
convient.’’ MED5.
‘’Je suis désolé vous pourrez me reparler de ça plus tard mais est ce qu’on pourrait revenir à
ma question’’ MED14.
Pour un des médecins, il est nécessaire d’apprendre aux étudiants à ‘’mener une
consultation’’ (MED 5) en leur apprenant à la fois à laisser un temps de parole suffisant au
patient mais aussi les techniques qui permettent de recadrer le patient :
‘‘Ça veut pas dire qu’il ne faut pas écouter les patients, parce que vous voyez si les patients
viennent c’est qu’ils ont des choses à dire… Mais faut quand même recadrer les choses.
Donc ça s’apprend, de savoir laisser parler le patient suffisamment mais aussi de savoir
recadrer la consultation quand y’a besoin’’ MED 5.
Apprendre à gérer avec souplesse son temps ainsi que le déroulé de la consultation paraît
nécessaire. Cependant, il semble surtout être enseigné aux étudiants à diriger l’interrogatoire
dans le but de ne pas laisser le patient se disperser avec des propos qui peuvent être jugés
« inutiles » mais importantes du point de vue du patient.
45
e- Ce que les étudiants ont appris
La plupart des étudiants semblent avoir appris à laisser parler le patient en début d’entretien,
mais aussi à diriger l’interrogatoire et à ‘’recadrer’’ (ETU2) les patients :
‘’Comme quoi il fallait laisser le patient parler au moins 30 secondes sans l’interrompre pour
voir un peu pourquoi il vient mais qu’il fallait très vite reprendre le relais parce que sinon y’a
des patients qui parlent beaucoup’’ ETU 10.
‘’On m’avait dit de le laisser parler mais pas plus de deux minutes, enfin pas montre en main
vraiment. Mais j’ai l’impression qu’ils insistent plutôt sur le fait de ne pas le laisser dire trop
de choses… de ne pas se disperser’’ ETU 6.
‘’On m’a déjà dit quand on leur demande pourquoi vous êtes ici de rien dire en fait et
d’attendre pour qu’ils disent le plus de chose possible. Mais après ça dépend parce que y’en
a qui nous disent qu’il faut mieux orienter direct pour pas perdre trop de temps avec des
choses qui n’ont pas de rapport, donc ça dépend’’ ETU7.
Au final il apparaît que beaucoup de ce qui vient spontanément du patient et qui n'est pas
sollicité par le médecin est jugé comme étant plutôt indésirable (au détriment d'informations
essentielles). Les étudiants ne semblent pas vraiment savoir ce que ‘’écouter’’ le patient
signifie et donc ne savent pas quoi écouter dans son discours. Ils semblent laisser un temps de
parole au patient sans en comprendre le sens et être plutôt attentifs au moment où ils pourront
‘’reprendre la main’’ sur l’interrogatoire.
f- Observation des étudiants
L’observation des étudiants lors de la réalisation de leur entretien a permis de constater que
leurs techniques d’interrogatoires étaient variables.
En dehors d’une étudiante qui n’a posé aucune question ouverte, tous les étudiants ont débuté
leur entretien par ce type de question : ‘’Alors est ce que vous pouvez nous raconter un peu
pourquoi vous êtes ici ?’’ ‘’Est-ce que vous pouvez nous dire ce qui vous a amené à l’hôpital
? qu’est-ce qui vous est arrivé ?’’
Ils ont toutefois eu une attitude différente suite à la réponse des patients :
Dans deux cas, les étudiants ont été plutôt à l’écoute des patients : ils les ont laissés
s’exprimer, ne les ont quasiment pas interrompus, ont utilisé des facilitateurs pour les
encourager à continuer, ont rebondi sur leur propos. Un des étudiants a fait plusieurs
reformulations au cours de l’entretien en reprenant les propos du patient afin de s’assurer qu’il
avait bien compris (‘’si j’ai bien compris…’’.) et avant de commencer l’examen, s’est assuré
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que le patient avait pu exprimer toutes ses plaintes (‘’Est-ce que vous avez d’autres
symptômes à signaler ?’’). Cet étudiant m’a dit par la suite avoir appris à réaliser un entretien
auprès du médecin qui propose des séances d’enseignement au contact des patients lors de son
premier stage en DFGSM 2.
Dans trois cas, après avoir posé leur première question, les étudiants ont très vite rebondi sur
les premiers propos du patient en posant une série de questions fermées. S’ils ne les ont pas
vraiment interrompus, ils ont laissé peu de place à l’expression des patients, réalisant des
entretiens plutôt dirigés, très centré maladie.
Le dernier étudiant a réalisé un entretien très dirigé en ne posant que des questions fermées
dès le début ’’donc les boutons ont commencé en début d’année c’est ça ? Et ils sont apparus
où ? Est ce qu’ils grattaient ?....’’
4) Comment poser les questions
En dehors du type de question, les stagiaires peuvent recevoir des conseils de la part des
médecins, internes ou externes pour formuler les questions auprès des patients lors de
l’entretien. Ces conseils peuvent être prodigués lors des cours à la fac ou en stage, (comme
lors des séances d’enseignement spécifique de l’entretien médical observées sur les lieux de
stage), lors des supervisions directes ou des relectures d’observation.
‘’En sachant que moi parfois quand je vois que j’ai une info qu’eux ils n’ont pas, je leur
demande ‘’comment as-tu demandé au patient ?’’. Donc ça j’essaye de leur expliquer un peu
en cours, le côté‘’ a ben il n’a pas d’antécédent’’ ‘’ a ben oui mais faut pas lui demander
comme ça, il faut demander ''est ce que vous êtes suivi par un médecin, est ce que vous avez
des traitements'' MED 10.
‘’Du coup on essaye de leur apprendre à interroger les gens : pas forcément ‘’c’est quoi
votre consommation d’alcool ?’’, mais plutôt partir avec une consommation en verre’’
MED2.
‘’il ne faut pas dire ‘’est ce que vous avez de l’HTA’’ mais plutôt ‘’est ce que vous avez un
traitement pour de la tension artérielle’’. Eviter les mots techniques…’’ MED 1.
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5) Globalité du patient
Lors d’un entretien médical, il nous a paru important, de rechercher en plus des éléments
permettant la réalisation d’une observation traditionnelle, des éléments renseignant sur
l’approche centrée patient : ce que le patient sait de sa maladie, ce qu’il en a compris, ce qu’il
craint, ce qu’il attend, comment il vit sa maladie, les idées et les représentations qu’il en a, le
retentissement sur sa vie au quotidien.
a- Exploration du patient dans son ensemble peu abordée en stage :
Au cours des entretiens, il est apparu que l’exploration de ces éléments chez les patients
n’était pas un sujet très abordé avec les stagiaires :
‘’Non ça c’est vrai qu’on n’aborde pas énormément ça […] On ne leur demande pas de voir
la globalité.’’ MED 2.
‘’ Non on n’axe pas là-dessus’’ MED 8.
‘’Honnêtement on ne les sensibilise pas à ça’’ MED 11.
Une des raisons évoquées par les médecins est que les stagiaires sont trop jeunes pour aborder
la notion de globalité du patient :
‘’C’est vrai que pour les stagiaires je trouve que c’est un peu tôt’’ MED 10.
‘’C’est important mais les D1 sont très jeunes…’’ MED 8.
Pour d’autre l’apprentissage de l’exploration de la globalité du patient n’est pas une priorité,
les étudiants ayant déjà d’autres choses à apprendre dont la sémiologie.
‘’Mais c’est tellement compliqué d’apprendre les bases et le B.A.-BA que c’est vrai que la
prise en charge globale du patient…’’ MED 2.
‘’[…] moi je veux pas non plus qu'ils arrivent en fin de 6eme année sans savoir palper un
pouls, taper un réflexe… après le reste c’est que du bonus.[…] ‘’ MED 11.
Pour certains, rechercher ces éléments relèverait plutôt du psychologue :
‘’Pas de façon spécifique. D’une part parce que le service n’est pas une formation en
psychologie, d’autre part par ce que nous n’avons pas de psychologue de disponible’’
MED12.
Certains médecins ont évoqué le manque de temps qui les oblige à limiter les apprentissages
au cours du stage :
‘’Non…mais je pense qu’on a un vrai manque de temps, du coup on va un peu… enfin je ne
sais pas si c’est l’essentiel, mais ce qu’on perçoit comme l’essentiel, c’est-à-dire un dossier
bien tenu, est ce que la pathologie est comprise, est ce que le cours est assimilé.’’ MED 9.
48
‘’Probablement aussi parce que le temps est limité. Autant avec les externes 3 mois de stage
on peut vraiment approfondir, autant là on se sent obligé d’aller à l’essentiel […]’’ MED 11.
Pour certains, apprendre aux étudiants à explorer des éléments permettant de comprendre le
patient dans son ensemble paraît difficile et relèverait plutôt d’un ‘’auto apprentissage’’ qui se
ferait avec l’expérience. Ils ne connaissent donc pas les techniques de communication
enseignables permettant une exploration plus globale du patient :
‘’Non. Honnêtement je n’ai jamais appris ça non plus. Je sais le faire maintenant par la
pratique, mais je serais incapable d’enseigner ça à qui que ce soit’’ MED15.
Pour certains, les étudiants ne sont sensibilisés à l’exploration plus globale des patients
uniquement s’ils présentent des pathologies graves :
‘’Mais par contre sur les pathologies graves comme les pathologies cancéreuses, ils sont
assez sensibilisés : on ne déclare pas entre deux portes, on prend son temps, on formalise, on
essaye de retourner après l’annonce voir le malade, pour évaluer son ressenti, ou apprendre
à recueillir le ressenti, le vécu, le dire des malades à travers le personnel para médical, les
aides-soignantes, les infirmières…Ça oui ils sont sensibilisés’’ MED12.
Dans l’ensemble, les étudiants, ne semblent pas avoir appris à s’intéresser au patient de
manière globale :
‘’Non, ça non. On nous demande surtout les signes cliniques, l’observation…’’ ETU 12.
‘’Après s’intéresser au patient on nous ne le demande pas spécifiquement […] on me l’a
jamais appris’’ ETU 11.
‘’Ca, ils ne nous demandent pas trop de nous y intéresser.’’ ETU 1.
‘’Alors là, non pas du tout, à part les signes cliniques, lui demander ses antécédents… ce
qu’il ressent personne ne me l’a dit.’’ ETU 4.
Bien qu’apprendre aux étudiants à explorer le patient de façon plus globale n’apparaît pas
comme étant une priorité, certains médecins peuvent être amenés à évoquer ce point avec les
stagiaires :
‘’On ne peut pas dissocier les choses les unes des autres et faut essayer de travailler dans la
globalité mais un étudiant qui aurait beaucoup d’empathie, serait très à l’écoute du patient et
au moment de passer à l’examen fait des choses pas du tout adaptées, je dirais qu’on a pas
fait le boulot, donc moi j'essaye de faire passer des petits messages, bien regarder les gens,
les inciter à être en éveil par rapport aux symptômes du patient, mais aussi ses plaintes…’’
MED11.
‘’Ces aspects-là, c’est à nous de leur apprendre, mais c’est vraiment au cas par cas’’
MED12.
49
‘’Mais je leur en parle comme ça sur le tas, quand on y est confronté.’’ MED 15.
‘’L’exploration dans son ensemble, on commence à les sensibiliser sur certain point’’
MED10.
‘’Leur faire comprendre qu’il n’y a pas que les symptômes, y’a aussi le vécu des symptômes,
les répercussions sur la famille, etc… donc c’est d’autres dimensions qui sont hors du champ
de la médecine sémiologique telle qu’on peut l’apprendre lors des études médicales. On
essaye de les sensibiliser à ça’’ MED 4.
En pratique, un seul élément semble être demandé au stagiaire : savoir si le patient à bien
compris sa maladie :
‘’En général on nous demande de nous assurer que le patient est au courant de ce qu’il a
mais ça ne va pas plus loin.’’ ETU 8.
‘’Ils nous demandent à chaque fois s’ils ont bien compris’’ ETU 1.
‘’On m’a dit qu’il fallait beaucoup insister sur ça, poser beaucoup de questions pour voir
s’ils ont bien compris.’’ ETU5.
Il semble donc d’avantage enseigné aux étudiants à comprendre la maladie plutôt que le
patient. Si certains médecins sont amenés à évoquer avec les étudiants la nécessité d’une
compréhension globale du patient, cela ne fait toutefois pas l’objet d’un enseignement
formalisé mais se fait plutôt selon les opportunités.
b- Apport des enseignements facultaires
Certains étudiants semblent avoir appris la nécessité d’explorer la globalité du patient en
cours de psychologie médicale à la fac :
‘’C’est les cours de psycho qui m’ont permis d’avoir cette démarche-là […] ils nous poussent
à nous poser des questions sur les réactions des patients et à plus prendre en compte leur
mode de vie, leurs croyances, etc…’’ ETU 4.
‘’On va dire que c’est intéressant de s’intéresser aux antécédents familiaux de savoir dans
quel cadre il a été, par exemple c’est un truc qu’on a vu en psycho…’’ ETU13.
Ici l’âge des étudiants et le fait qu’ils soient en début de cursus ne semblent pas poser
problème pour aborder cette démarche.
50
c-Apprentissage indirecte
Si les étudiants ne sont pas directement sensibilisés à la nécessité d’explorer la globalité du
patient afin de mieux le comprendre et de lui proposer une prise en charge adaptée, certains
semblent avoir vu leurs aînés le faire. L’apprentissage relèverait alors plus du mimétisme.
‘’En fait je crois que j’ai déjà vu des médecins le faire mais je ne crois pas qu’on me l’ait
déjà expliqué comme ça…’’ ETU 7.
‘’ Je l’ai plus vu faire, en voyant l’interne en cardiologie […]’’ ETU 4.
‘’Y’a des moments, en général les externes ou les internes par exemple pour les patients
diabétiques, ils leur demandent ‘’expliquez-moi votre maladie’’ pour voir s’ils ont bien
compris ou pour les patients VIH.’’ ETU 9.
Si certains étudiants ont vu des médecins s’intéresser un peu au patient au-delà des
symptômes, il apparaît que cette question semble plutôt secondaire.
‘’Le chef souvent pendant la visite demande à certains patients « et comment ça va le
moral ? ».
Bon c’est vrai que c’est un peu la dernière question et on est 12 dans la pièce donc la
question est terminée en 3 minutes chrono et puis on a un millier de choses à faire’’ ETU 13.
Pour certains étudiants, l’exploration globale du patient est variable d’un superviseur à l’autre
puisqu’ils ont vu les deux pratiques :
‘’Ca, ça dépend des internes et des chefs. Actuellement j’ai un interne, il est très attentif à ses
patients donc quand il va dans les chambres il va leur demander. Mais j’ai déjà vu des
internes, peut-être pas qui s’en fichaient, mais trouvaient pas que c’était le point fondamental
finalement, c’était plus l’évolution de la maladie que le ressenti psychologique finalement.’’
ETU 2.
L’apprentissage par mimétisme est là encore plutôt variable puisqu’il dépend de la pratique
des différents médecins encadrants.
d- Observation des étudiants
En pratique, aucun des étudiants observés lors de la réalisation de leur entretien n’a été plus
loin dans son interrogatoire que le recueil d’information nécessaire à la rédaction d’une
observation traditionnelle. Leur approche était donc plutôt centrée maladie.
51
E) Expliquer et planifier
1- Prise en charge des patients peu abordée avec les étudiants.
Au cours des entretiens, il est rapidement apparu qu’il n’est pas demandé aux étudiants de
2eme et 3eme années de donner des explications au patient ou de discuter avec lui de sa prise
en charge : ‘’ça en général c’est le médecin pendant la visite’’ ETU 7.
Pour conclure leur entretien, les stagiaires annoncent donc au patient qu’un médecin ou un
interne va revenir les voir.
‘’Je lui dis que je vais en parler avec mon supérieur et qu’il va venir lui en reparler’’ ETU 9.
Lors des observations en stage, tous les étudiants ont terminé leur entretien de cette manière.
Pour la plupart des médecins, les stagiaires sont trop jeunes pour leur apprendre à discuter
avec les patients de leur prise en charge :
‘’Ce n’est pas prévu parce que les étudiants que nous avons sont très immatures. Les
médicaments ils les connaissent eux même pas suffisamment. Donc je pense que c’est une
question très théorique à leur niveau’’ MED 12.
‘’Pour les étudiants en 2eme et 3eme années, non. Je pense que c’est trop tôt’’ MED 15.
‘’Moi, je pense qu’ils sont à un âge où ils débutent, donc le vocabulaire médical est difficile,
la compréhension même de la maladie est difficile, et les options thérapeutiques aussi et
qu’ils n’ont pas les cartes en main pour en discuter avec le patient.’’ MED 9.
‘’Mais ça c’est difficile, ils sont un peu jeunes les D1, ils ne connaissent pas les traitements.
Parfois même les internes. Ils sont peut-être plus dans le recueil des données, pas dans
l’action. Je pense qu’ils n’ont pas encore les outils nécessaires’’ MED 7.
Les étudiants eux-mêmes ne se sentent pas suffisamment expérimentés pour discuter avec les
patients de leurs maladies ou de leur prise en charge :
‘’Et en soit, moi je ne peux pas lui expliquer si je ne connais pas la maladie’’ ETU 9.
Les médecins peuvent être amenés à discuter avec les étudiants de la nécessité de tenir compte
de l’avis du patient pour la prise en charge. Cependant ils estiment que d’autres
apprentissages sont prioritaires : ‘’Ce que je leur dis toujours, c’est qu’on peut soigner une
personne de mille façons mais il faut prendre la façon que le patient préfère. […] Après, ça
reste sommaire, on a une telle quantité d’informations techniques déjà à transmettre aux
étudiants… moi je dirais ça fait trois quart un quart.’’ MED 14.
52
2- Apprentissage indirect
Si le sujet ne semble pas être abordé explicitement, certains médecins estiment que les
étudiants y sont sensibilisés de manière indirecte en les voyant faire lors des visites.
‘’ Ils le voient un peu en visite, mais après on ne focalise pas là-dessus’’ MED 8.
‘’Non pas vraiment. Il le voit lors du staff ou sur le tas’’ MED 13.
‘’Nous on explique beaucoup nos prises en charge. On a bien compris que plus un patient
comprenait sa maladie, ses traitements, plus il adhérait …et du coup ils sont avec nous quand
on intervient. […] Après est-ce qu’on en parle avec eux… inconsciemment on le fait.’’
MED7.
‘’Alors est ce que je leur apprends je ne sais pas, mais c’est ce que je fais alors j’imagine que
ça fait partie des choses qu’ils retiendront’’ MED 5.
Cette notion est également apparue lors des entretiens avec les étudiants, dont l’apprentissage
concernant la prise en charge des patients semble dépendre quasiment exclusivement des
observations des pratiques de leurs aînés, presque aucun n’ayant été interpellé sur le sujet.
‘’ Par contre on ne m’a pas sensibilisé du tout à ça. On le voit faire mais c’est tout’’ ETU 1.
‘’ Alors je n’ai pas appris à le faire mais indirectement je l‘ai vu faire’’ ETU 3.
‘’ Je ne sais pas si on en discute vraiment. Je crois que c’est un truc qu’ils font’’ ETU 7.
L’attitude des médecins vis-à-vis de la prise en charge des patients et des explications qu’ils
peuvent leur apporter, semble plutôt variable :
‘’Ca, ça dépend un peu des services et des traitements. […]’’ ETU 2.
‘’Ben je crois que ça dépend… y’a des fois, pour les patients diabétiques, on leur demandait
vachement comment ils géraient ça pour l’insuline et tout ça et donc on leur demandait
vachement leurs avis…en (nom du service) ils (les médecins) décidaient tout, ils décidaient
sans demander l’avis au patient.’’ ETU 7.
‘’Ca dépend, j’ai déjà eu les deux types de médecins’’ ETU 8.
‘’Ca dépend du service et du médecin. Autant y’en a qui sont vraiment à l’écoute et qui font
vraiment tout pour le bien être du patient, autant y’en a d’autre qui sont plus strict et ce que
dit le patient, c’est comme si ça rentrait dans une oreille et ça sortait de l’autre’’ ETU 5.
Pour les étudiants, les médecins sont plutôt à l’écoute des patients en termes de prise en
charge :
‘’Ils discutent beaucoup avec les patients. Dans tous les services où je suis passé ils discutent
beaucoup avec les patients.’’ ETU 5.
‘’Les médecins sont plutôt à l’écoute.’’ ETU 2.
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‘’En (nom du service) on proposait au patient une prise en charge, on parlait avec les
familles, ils prenaient le temps de discuter avec le patient…’’ ETU 3.
‘’Après par exemple pour le patient diabétique, on ne lui a pas dit faut arrêter l’alcool, faut
arrêter les sodas, […] on a essayé un peu de s’adapter, de voir un peu sa situation sans que
ça aille très loin.’’ ETU 10
Pour certains en revanche, l’avis des patients ne semblent pas être pris en compte par les
médecins qui imposent leur prise ne charge au patient :
‘’Non je dirais que globalement on impose’’ ETU 4.
Ou ne cherche pas toujours à comprendre pourquoi un patient n’accepte pas la prise en charge
proposé : ‘’J’ai rarement entendu ‘’pourquoi est-ce que vous ne prenez pas vos
traitements ?’’ souvent c’est plus ‘’si vous ne prenez pas vos traitements est ce que vous savez
que vous aurez ça, ça, ça…’’ ETU 13.
‘’ On essaye de le convaincre mais on n’essaye pas de comprendre pourquoi il ne veut pas’’
ETU 4.
Pour d’autres les médecins ne donnent pas suffisamment d’explication aux patients :
‘’Mais en même temps, je n’ai jamais vu un chef, mis à part le Pr…, expliquer correctement à
la patiente ce qu’elle a’’ ETU 9.
Un étudiant a souligné le fait que comme une partie de la prise en charge des patients est
effectuée l’après-midi, ils ne peuvent y assister puisque qu’ils ne sont présents que le matin :
‘’Après nous on est là que le matin donc il se passe pas mal de chose l’après-midi. Mais je
n’ai pas vu beaucoup d’explication’’ ETU 13.
Des éléments relationnels et communicationnels se jouent à l’hôpital en plusieurs moments et
la formation des stagiaires semble plutôt porter sur le recueil d’information et non sur la prise
en charge qui elle aussi peut être centrée-maladie ou centrée-patient.
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Discussion
I. Synthèse des résultats
Pour la plupart des médecins encadrants les étudiants en DFGSM 2 et 3 sur les lieux de stage,
l’enseignement de l’entretien médical n’apparaît pas comme une priorité, à l’inverse des
contenus bio-médicaux, et semble un sujet finalement peu abordé avec les étudiants. Lorsque
c’est le cas, c’est essentiellement le contenu à recueillir qui est enseigné, bien plus que la
façon de le recueillir.
A) Les modalités d’enseignement de l’entretien médical :
L’enseignement de l’entretien médical se fait à travers des enseignements formalisés, mais
surtout à travers des enseignements non formalisés, spontanés ou isolés. Parmi ces modalités,
le mimétisme apparaît comme le principal moyen d’apprentissage de l’entretien, dont le
contenu dépend directement de la pratique des différentes personnes que les étudiants vont
observer.
De manière générale, sur les lieux de stage, en dehors des séances qui leurs sont dédiées, les
stagiaires sont principalement encadrés par les externes et les internes. C’est donc
essentiellement auprès de ces derniers qu’ils apprennent à réaliser un entretien médical à
travers les modalités non formalisées.
Les externes qui encadrent les stagiaires ont eux-mêmes appris à réaliser l’entretien auprès de
leurs externes lorsqu’ils étaient stagiaires. Il apparaît que comme très peu de seniors réalisent
des supervisons directes d’étudiants lors de la réalisation de leur entretien, ces derniers n’ont
quasiment aucun retour sur leur façon de s’entretenir avec les patients. L’apprentissage de la
réalisation de l’entretien semble donc se faire de manière quasi autonome. Les mêmes
enseignements semblent se répéter en boucles de génération en génération et semblent peu
remis en question, laissant peu de possibilité d’évolution en termes d’apprentissage de la
réalisation de l’entretien médical.
B) Le contenu de l’enseignement
Les enseignements sur les lieux de stage, formalisés ou non, semblent principalement avoir
pour objectifs d’apprendre aux étudiants à obtenir des informations dans le but de rédiger une
observation médicale traditionnelle, d’apprendre la sémiologie et le raisonnement clinique.
La relation médecin patient et la communication lors de l’entretien semblent très peu abordées
et lorsque c’est le cas, le sont de façon non formalisée.
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Les enseignements sur les lieux de stage sont donc essentiellement centrés sur les symptômes
et la maladie, dont la compréhension est jugée prioritaire au détriment de la compréhension du
patient. Ecouter ce que le patient a à dire spontanément semble d’ailleurs une notion vague
dont ni les étudiants ni la plupart des encadrants ne semblent connaître vraiment le sens.
Si un temps de parole est laissé au patient, ce qu’il évoque spontanément semble avoir peu
d’importance, l’accent étant mis sur le fait d’apprendre à diriger « l’interrogatoire » afin de ne
pas se laisser déborder par ses propos alors jugés inutiles.
L’enseignement de l’entretien médical est donc essentiellement centré sur la maladie. Les
encadrants ne semblent pas avoir conscience de ce fait, et ne semblent pas avoir connaissance
de l’existence d’alternative en termes d’approche relationnelle des patients lors de l’entretien.
Certains enseignements proposent toutefois une approche différente de l’entretien médical
plus centrée sur le patient en abordant d’avantage la relation médecin patient et la
communication au cours de cet entretien. Il s’agit essentiellement des enseignements du
module sciences humaines et sociales. Parmi les enseignements proposés en stage, seul un
enseignant semble proposer un enseignement formalisé de l’entretien centré sur le patient.
II. Comparaison à la littérature
A) Relation médecin malade et communication
Dans notre étude, il apparaît que l’enseignement de la relation médecin-patient et de la
communication, n’apparaît pas comme une priorité contrairement aux savoirs bio-médicaux.
Ce fait n’est pas propre à l’UPEC et a été constaté par d’autres facultés (16).
Si recueillir des informations est un des principaux objectifs de l’entretien médical, la
pertinence des informations recueillies va directement déprendre d’un des autres objectifs de
l’entretien qui est le développement d’une relation avec le patient (18, 19).
Or pour établir une relation de qualité, le médecin se doit de développer des compétences en
communication qui sont fortement attendues par les patients (7) et représentent pour certains
un des premiers critères de satisfaction (8).
Etablir cette relation n’est pas une chose facile et même si certaines personnes vont présenter
plus ou moins de facilité, il a été montré que les compétences requises pour y parvenir ne sont
pas innées et doivent s’apprendre (14, 20).
Proposer
un
enseignement
spécifique
de
l’entretien
médical
et
des
méthodes
communicationnelles nécessaires à la réalisation d’un entretien de qualité apparaît donc
56
comme indispensable et devrait être enseigné avec autant de rigueur que les compétences biomédicales (20).
Depuis quelques années, le thème de la relation médecin-patient est inscrit au programme
officiel du deuxième cycle des études médicales. De même l’acquisition de compétences en
communication fait partie des objectifs à atteindre lors du deuxième cycle (21), mais ne
semble pas évaluée en pratique.
Si ces sujets sont bien abordés à l’UPEC lors des enseignements facultaires, principalement à
travers le module sciences humaines et sociales en DFGSM 2 et 3, ils semblent très peu
abordés en stage. Pourtant, l’enseignement de la communication médecin-patient ne peut pas
se faire uniquement à travers des enseignements facultaires, sans enseignement pratique.
Par ailleurs, pour être efficace, il est nécessaire que les enseignements prodigués à la faculté et
sur les lieux de stage dans ce domaine soient cohérents (14). Les étudiants apprenant
essentiellement par mimétisme, on peut imaginer qu’il leur sera difficile d’appliquer une
notion qu’ils ont évoquée en cours et qu’ils n’ont pas observée dans la pratique de leurs aînés.
B) Comprendre le patient
Dans notre étude, il semble essentiellement enseigné aux étudiants à comprendre la maladie
sans chercher à comprendre le patient.
‘’Explorer la maladie et l’expérience de la maladie vécues par le patient’’ ainsi que
‘’Comprendre la personne dans sa globalité bio-psycho-sociale’’ sont deux des 6 dimensions
principales de l’approche centrée patient décrites par Stewart et ses collaborateurs (10).
Contrairement au modèle paternaliste, modèle traditionnel de la relation médecin patient (24),
l’approche centrée-patient permet donc de comprendre le patient dans son ensemble, et plus
seulement du point de vue de sa maladie, ce qui fait partie des compétences fondamentales du
médecin généraliste (13).
Cette approche a démontré une certaine efficacité en permettant d’améliorer la santé du
patient ainsi que sa satisfaction (11, 12).
Pour comprendre le patient dans sa globalité, le médecin doit favoriser son expression en
utilisant différentes stratégies communicationnelles : poser des questions ouvertes, lui laisser
un temps de paroles suffisants, l’écouter activement, utiliser des facilitateurs, faire des
reformulations, adopter une attitude empathique et chaleureuse.
Une étude a montré que dans environ 50% des cas, les patients et les médecins n’étaient pas
d’accord sur le motif de consultation, et ce principalement parce que le temps de parole du
patient n’était pas suffisant (3). Par ailleurs, il apparaît que la demande exprimée d'emblée par
57
le patient n'est souvent ni sa seule, ni sa principale préoccupation (2, 4). L'attente réelle du
malade est donc souvent méconnue ou mal perçue par le médecin. Sachant cela, laisser un
temps de parole suffisant au patient et favoriser son expression apparaît donc comme essentiel
pour comprendre ses vraies attentes et besoins.
Si les questions d’attitude sont abordées avec les étudiants, favoriser l’expression du patient
semble un sujet peu évoqué, les étudiants semblant surtout avoir appris à interrompre un
patient qui évoque de façon spontanée des propos qui leur semblent inutiles, propos qui
peuvent pourtant être intéressants pour la compréhension globale du patient.
L’enseignement de l’entretien médical est donc essentiellement centré maladie. Cela semble
toutefois se faire de façon inconsciente. En effet, la plupart du temps les enseignants ne
semblent pas eux même avoir connaissance de l’existence d’alternative en termes de modèle
communicationnel tel que l’approche centrée-patient.
C) Age des étudiants
Les enseignants sur les lieux de stages ont souvent soulevé le fait que les étudiants en
deuxième et troisième années étaient trop jeunes pour aborder avec eux la communication et
la relation médecin patient.
Ces aspects sont pourtant évoqués lors des enseignements facultaires à travers le module
sciences humaines et sociales. La plupart des étudiants ont d’ailleurs montré un certain intérêt
pour ces enseignements et se sont montrés plutôt intéressés par l’abord diffèrent de l’entretien
médicale.
Une étude réalisée en 2002 à la faculté de Rouen a montré que l’aptitude à communiquer des
étudiants ayant reçu un enseignement en communication dès la deuxième année s’était
nettement améliorée (15). Par ailleurs, à ce stade, il apparaît que les étudiants soient
d’avantage motivés pour développer leurs compétences dans ce domaine, et présentent encore
une capacité naturelle à s’intéresser aux patients de manière plus globale, capacité qu’ils
semblent perdre avec l’avancée des études (15, 16, 28).
Dans notre étude, les étudiants se sont effectivement montrés plutôt empathiques avec les
patients, ne comprenant pas toujours l’attitude de leurs aînés qui consiste à ne pas les écouter,
même s’ils ne semblent pas avoir réellement compris le sens de l’écoute, et à leur couper eux
aussi la parole.
58
D) Mimétisme et modèle de rôles
D’après les résultats de notre étude, il apparaît que les étudiants apprennent en grande partie à
réaliser un entretien médical en observant leurs aînés, externes, internes ou médecins, faisant
de ces derniers des modèles de rôle.
L’apprentissage par mimétisme joue un rôle particulièrement important surtout lorsqu’il s’agit
de communication et d’attitude à adopter lors de l’entretien, qui peuvent être des notions assez
abstraites en dehors d’une contextualisation (14).
Le modèle de rôle peut être représenté par tout superviseur qui dans le contexte de son
exercice médical, influence de manière consciente ou inconsciente l’apprentissage des
étudiants avec lesquels il est en contact. Si l’influence des médecins paraît assez évidente,
celle des internes et des externes, souvent principaux encadrants des stagiaires, n’est pas
négligeable.
Toutefois, pour être un bon modèle de rôle, les superviseurs doivent présenter plusieurs
caractéristiques : une certaine expertise clinique, des capacités d’enseignement centrées sur
les étudiants ainsi que certaines qualités personnelles (30).
Une des limites du modèle de rôle est son caractère souvent implicite, ce qui semble être
essentiellement le cas dans notre étude. En effet un bon modèle de rôle doit avoir un rôle actif
dans ses intentions d’enseignement et pas seulement être observé passivement par les
étudiants. Il doit discuter de son action avec ces derniers afin de leur fournir des explications
et des justifications. Un modèle de rôle exercé implicitement sans explication ultérieure peut
être source d’interprétations variables, bonnes ou mauvaises, et ne permet ni remise en
questions, ni réflexion de l’action.
E) Supervision
Notre étude montre que les étudiants n’ont que très rarement un retour sur leur façon de
s’entretenir avec les patients, quasiment aucune supervision directe, suivi d’une rétroaction,
n’étant réalisée.
Cette méthode est pourtant reconnue comme étant un bon moyen d’enseignement de
l’entretien médical notamment en termes de communication.
Elle permet à la fois d’évaluer les étudiants sur leurs capacités communicationnelles, en les
observant directement réaliser l’entretien et de leur proposer ensuite une rétroaction, qui est le
seul moyen pour eux d’avoir un retour critique sur leur action, leur permettant d’améliorer
leurs performances.
59
A l’inverse, en l’absence de rétroaction, les étudiants ne peuvent percevoir leurs erreurs et ils
peuvent développer de mauvaises habitudes qu’il sera plus difficile de modifier
ultérieurement, celles-ci se consolidant avec le temps (29).
Pour être efficace, les supervisions directes suivies de rétroaction doivent être répétées ce qui
n’est pas le cas à l’UPEC, cet exercice n’étant proposé aux étudiants que de façon
exceptionnelle par certains médecins (14).
Enfin, la capacité à donner aux étudiants une rétroaction efficace, identifiée comme une des
caractéristiques d’un enseignant clinicien expert, n’est pas innée mais peu s’apprendre et se
développer à travers notamment la participation à des ateliers spécifiques, la pratique ou
encore, l’échange sur le sujet avec des confrères. Faut-il encore que les enseignants soient
conscients de la nécessité de formation dans ce domaine.
III. Validité de l’étude
A) Les forces de l’étude
1) Originalité de l’étude
L’entretien médical est le seul moyen pour le médecin d’obtenir des informations pertinentes
sur la santé du patient et de comprendre ses attentes et ses besoins (18, 19). Par ailleurs, les
patients attendent fortement de leur médecin en plus des compétences bio-médicales, des
capacités en communication (7, 8). La formation des étudiants en ce qui concerne la
réalisation de l’entretien est donc essentielle dès le début des études médicales. Ce sujet
semble toutefois peu étudié, et ne semble pas jusque-là avoir fait l’objet d’un travail comme le
nôtre.
2) Diversité des sources
Le fait d’avoir pu interroger à la fois les responsables des enseignements et les étudiants
représente un point fort pour notre étude, de même que le fait d’avoir pu diversifier les
sources d’informations en assistants à certains cours et en observant directement les étudiants
lors de la réalisation de leurs entretiens. Les informations recueillies sont ainsi plus
nombreuses et peuvent être recoupées, permettant de renforcer la véracité des propos
recueillis lors des entretiens.
60
B) Les limites de l’étude
1) Biais d’investigation
Le fait que l’investigateur débutait dans la réalisation d’entretiens compréhensifs représente
un biais d’investigation puisque la façon de s’entretenir avec les interviewés a pu modifier ou
influencer certaines réponses, notamment pour les premiers entretiens.
2) Biais de réponses
Certains médecins enseignants, surtout lorsqu’il s’agissait de CCA, ont pu avoir le sentiment
que leur façon de prendre en charge des étudiants allait être jugée, cela s’est ressenti lors des
entretiens. De mêmes certains étudiants, malgré le rappel de l’anonymat se sont montrés
hésitant à répondre à certaines questions. Ces éléments ont pu représenter un biais dans les
réponses, les interviewés voulant parfois ‘’bien‘’ répondre aux questions. Le fait d’avoir
multiplier les sources d’informations a permis de limiter un peu ce biais.
3) Eudes complémentaires.
Lors de notre travail, nous nous sommes essentiellement intéressés aux étudiants en DFGSM
2 et 3. Des formations à la communication sont cependant proposées aux étudiants de
deuxième cycle du DFASM 1 à 3. Effectuer un travail complémentaire sur l’enseignement de
l’entretien lors de la suite des études médicales serait intéressant pour compléter les résultats
de notre étude. Par ailleurs il serait intéressant de savoir quelle formation à la communication
est proposée aux étudiants dans les autres facultés de médecine.
IV. Perspectives d’enseignement
A l’UPEC, la communication et la relation médecin-patient sont abordées en 3ème année à
travers les cours de psychologie médicale lors des enseignements magistraux et des
enseignements dirigés avec analyse de consultation puis des jeux de rôles.
Pour les étudiants à partir de la 4ème année (DFASM1), différents autres enseignements
facultaires abordant la communication et la relation médecin-patient dans une approche
centrée patient sont proposés, comme celui récemment mis en place par des enseignants du
département de médecine général, Pr Compagnon et Dr Dawidowicz. Ces enseignements sont
cependant proposés aux étudiants volontaires. Les rendre systématiques pourrait permettre de
poursuivre, pour l’ensemble des étudiants, la formation à la communication au-delà de la
61
3ème année, ce qui semble nécessaire pour acquérir et consolider les compétences dans ce
domaine (14).
De même, introduire sur les lieux de stage, des enseignements systématiques basés sur la
communication et la relation médecin-patient dans une approche centrée-patient, tels que ceux
proposés par un enseignant au contact des patients, permettrait de renforcer les notions vues
lors des cours à la faculté mais aussi de les approfondir à travers des cas pratiques. Cela
nécessiterait cependant que les enseignants soient formés aux techniques de communication
de cette approche relationnelle.
Enfin, les étudiants s’intéressant préférentiellement aux enseignements donnant lieu à une
évaluation validante, les évaluer systématiquement à la fin de chaque stage sur leurs capacités
communicationnelles lors d’entretiens en situation authentique, à l’aide d’un outil reconnu
comme la grille Calgary Cambridge permettrait de renforcer la nécessité de formation des
étudiants et des médecins dans ce domaine.
62
Conclusion
Il est fortement attendu de la part de la société que les médecins aient en plus de leurs
compétences bio-médicales, des compétences communicationnelles utilisées pour répondre
aux demandes des patients. Or il apparait que l’enseignement de telles compétences ne soit
pas considéré comme une priorité à l’inverse des savoirs bio-médicaux. Le plus souvent, les
étudiants apprennent à réaliser l’entretien médical à travers des modalités non formalisées,
principalement l’observation directe et le mimétisme, auprès d’enseignants et d’étudiants plus
âgés travaillant dans une approche essentiellement centrée-maladie et n’ayant pas toujours
connaissance de l’existence de modèles alternatifs.
C’est pourtant le modèle de l’approche centrée sur le patient qui tend à se développer ces
dernières années.
Notre travail pose la question de voir naître une réelle volonté de faire évoluer le modèle de
soins enseigné et de formaliser et structurer cet enseignement durant le 2ème cycle des études
médicales.
63
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(36) Université Paris-Est-Créteil. Faculté de médecine. Diplôme de Formation générale en
sciences
médicales
2
(DFGSM2).
http://medecine.u-pec.fr/formations/etudes-
medicales/diplome-de-formation-generale-en-sciences-medicales-2-dfgsm2-12872.kjsp?RH=spip180
(37) Université Paris-Est-Créteil. Faculté de médecine. Diplôme de Formation générale en
sciences médicales 3 (DFGSM3). Disponible : http://medecine.u-pec.fr/formations/etudesmedicales/diplome-de-formation-generale-en-sciences-medicales-3-dfgsm3-116910.kjsp?RH=spip180
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patients et impact de la « décision médicale partagée ». 2013. Disponible : http://www.hassante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti.jsp?id=c_1671518
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facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev, 2014 ; 10 :
CD001431.
66
Glossaire
ACP : approche centrée patient
ARC : Atelier de Raisonnement Clinique
CCA : Chef de Clinique Associé
CHI : Centre Hospitalier Intercommunal
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées
DFASM : Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales
DFGSM : Diplôme de Formation générale en sciences médicales
ECN : Examen classant national
ED : Enseignement Dirigé
HAS : Haute Autorité de Santé
INPES : Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé
PU-PH : Professeur universitaire- Professeur hospitalier
UPEC : Université Paris Est Créteil
WONCA : World Organization of National Collèges
67
Annexes
Annexe 1 : grille d’entretien étudiants
-Quel âge as-tu ?
- Pourquoi as-tu choisi de faire médecine ?
- Dans quel service es-tu ?
- Est-ce que tu peux me raconter comment tu réalises un entretien médical ? Peux-tu me
raconter un exemple précis, par exemple le dernier patient que tu as vu ?
- Peux-tu me dire quand et où tu as appris à réaliser cet entretien médical ?
- L’année dernière tu as eu un premier contact avec les patients lors d’un stage. Est-ce que tu
peux me raconter comment s’est déroulé ce stage ?
-Est-ce qu’on t’a déjà demandé lors de l’entretien de prendre le temps d’écouter le
patient sans l’interrompre ? De le laisser parler afin qu’il ait le temps de s’exprimer ?
- Outre les symptômes, est-ce qu’on t’a déjà demandé de t’intéresser au patient de façon plus
générale ? ce qu’il sait de sa maladie, ce qu’il en a compris, le retentissement sur sa vie, ses
craintes, ses attentes ?
-est ce qu’on t’a déjà demandé de relever un peu l’avis du patient en termes de prise en
charge, pour qu’il soit un peu plus acteur dans sa prise en charge, c’est à dire discuter un peu
avec lui des traitements, de l’hospitalisation du retour au domicile ?
-Et de façon générale est ce que tu as l’impression que les patients peuvent exprimer leurs
avis ?
-En début d’année tu as eu des cours sur la relation médecin patient…est ce qu’ils t’ont été
utiles pour t’entretenir avec les patients ? Est-ce que tu as modifié ta façon de communiquer
avec les patients suite à ses cours ?
Annexe 2 : grille d’entretien avec les médecins enseignants
-Pouvez-vous me raconter comment à partir d'un exemple concret vous enseignez l’entretien
médical aux étudiants de 3eme année ? Des cours sont-ils prévus ? Apprentissage sur le
terrain ? Observez-vous les étudiants lors de la réalisation de leurs entretiens ? ?
-Est-il prévu d’apprendre aux étudiants à communiquer avec le patient ? Adapter sa façon de
parler au patient ? A adapter son attitude ?
- Est-il prévu d’apprendre aux étudiants à explorer ce que le patient a compris de sa maladie ?
Comment il la vit ? Quel est le retentissement sur sa vie ? Quelles sont ses attentes, ses
craintes ?
68
- Est-il prévu d’apprendre aux étudiants à recueillir l’avis du patient, ses préférences en
termes de prise en charges (traitements, …)
- est ce que l’approche centrée patient ça vous parle ?
Annexe 3 : Grille Calgary Cambridge
Tâches à accomplir…
DEBUTE L’ENTREVUE
O
N
…dequelle
façon?
•Écoutelespremierspropossans
interruption
•Établit le premier contact
(présentation et accueil)
•Estattentifauxindicesnonverbaux
•Recueillelesmotifsde
consultation
• Identifie la (les) raison(s) de
la consultation
…enutilisant:quelles
habiletés?
•Poseunequestionouverte
RECUEILLE
L’INFORMATION
•Résume(etproposeun
programmedelaconsultation)
•Aidelapatientàévoquerla
situationvécue
• Explore les problèmes du
patient pour découvrir :
Lesélémentsmédicaux
Lesinformationsdebaseetle
contexte
Laperspectivedupatientetson
vécuduproblème
•Encouragel’expression
desémotions
•Usedefacilitateurs(hum…oui…
etalors?hochementdetête…)
•Posedesquestionssemiouvertesciblées...
Qui?Quoi?Où?Comment?Quand?
•…desquestionsfermées
•Clarifieetfaitdesrésuméssynthèse
•Reformuledesproposdu
patient
•Posedesquestionsouvertessur
lesrépercussionssursavie
•Reconnaitlesindicesnon
verbauxetfaitunevérification
oraledeleursignification
69
Tâches à accomplir…
STRUCTURE
L’ENTREVUE
• Enrendantexpliciteson
organisation
…enutilisant:quelles
habiletés?
O
N
…dequelle
façon?
•Clarifieleprogrammedela
consultation
•Redirigelaconversationpardes
interruptionsexplicites
•Faitdesrésumésintermédiaires
TOUTAULONGDE
L’ENTREVUE
•Souligneunetransitionpour
réduirel’incertitudedupatient
•Obtientl’adhésiondupatient
•Réaliseunentretienflexible
maisordonné
•Restecentrésurlestâchesà
•Enprêtantattentionau
accomplir
déroulementdel’entrevue
•Gèreefficacementletemps
impartipourlaconsultation
CONSTRUIT LA
RELATION
•Endéveloppantune
relationchaleureuseet
harmonieuse
•Manifestedel’empathie:
-reconnaîtetcomprendlevécu
etl’étataffectifdupatient(reflet)
-partage(etreconstruit
fidèlement)lessentimentsdu
patient
-saitsetaire
-traiteavectactlessujets
délicatsoupénibles
•Offredusoutien:
TOUTAULONGDE
L’ENTREVUE
•Enassociantlepatientà
ladémarchecliniqueet
favorisantsaparticipation
-affirmesadisponibilité,sa
préoccupation,sonaide
-reconnaîtleseffortsdupatient
-faitensortequelepatientse
sentecompris,estimé,appuyéen
confiance
•Adopteunecommunication
éthique
-auneattitudeprévenanteet
marquedurespect
-établitunealliance
thérapeutique(partenariat)
-prendunedécisionjusteet
équitable.
…enutilisant:quelles
habiletés?
•Expliquelesgestesdélicatsà
70
faire
•Commentesonexamen
•Reprendéventuellement
l’interrogatoirepourpréciser
certainspoints
•Faitunesynthèsedel’examen
clinique
O
N
…dequellefaçon?
EXPLIQUEET
PLANIFIE
•Fournitlaquantitéetle
typeadéquats
d’information
•Aidelepatientàretenir
etcomprendreles
informations
•Arriveàune
compréhensionpartagée
enintégrantla
perspectivedupatient
•Planifieunedécision
partagée
Tâches à accomplir…
COMMUNIQUE lors de
l’EXAMEN
CLINIQUE
TERMINE
L’ENTREVUE
•Préparelafinde
l’entrevue
•Metenplaceune
stratégie
d’aideetdesécurité
•Segmentel’information
•Créeunlienentreses
explicationsetlepointdevuedu
patient
•Faciliteetencouragela
participationdupatient
•Faitreformulerparlepatient
(«jemerendscomptequecequej’ai
ditn’estpastrèsclair,pourriez-vousle
résumer…»)
•Détectedesindicesverbauxet
nonverbauxàproposdela
transmissiondesinformations
•Vérifielacompréhensionpar
desrésumésintermédiaires
(avecousansreformulation)
•Préciselesdétailsd’une
consignecomplexe
•Résumelaséanceetclarifiele
plandesoins
•Discutedesrôlesrespectifsdu
patientetdumédecinparlasuite
•Informedesévolutions
imprévueséventuelles
•Planifielesprochainesétapes
TraduitetadaptédeKurtzS,alii.theCalgary-CambrigdeGuides.AcademicMedicine2003;78:802-809.
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Résumés
ANNEE : 2015/2016
AUTEUR : Sigrid BAYLE
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Samuel CHARTIER
TITRE DE LA THESE : Modalités d’enseignement de l’entretien médical aux étudiants
en DFGSM 2 et 3 à l’UPEC et approche centrée-patient.
Contexte et objectifs : L’expérience montre que les étudiants entrants en DES de MG à la
faculté Paris-Est-Créteil mènent leurs entretiens médicaux dans une démarche
essentiellement centrée-maladie. L’approche centrée-patient est plus pertinente pour des
soins de qualité mais son apprentissage semble difficile en 3e cycle. La prégnance de
l’approche centrée-maladie en 2nd cycle des études médicales pourrait être responsable de
cette difficulté. L’acquisition de l’approche centrée-patient se fait notamment à travers
l’enseignement de certains outils de communication : écoute, empathie, compréhension de
la perspective du patient, partage des décisions. L’objectif était d’identifier les modalités
d’enseignement de l’entretien médical auprès des étudiants de 2ème cycle.
Méthode utilisée : Etude qualitative menée entre novembre et décembre 2015 par
entretiens semi-directifs compréhensifs avec 14 étudiants en 3eme année de médecine et 15
responsables des enseignements, par observations directes d’entretiens médicaux de 6
étudiants, et par observation de 6 cours dédiés à l’entretien médical. Une analyse
thématique de contenu a été menée.
Principaux résultats : Les étudiants apprenaient à réaliser un entretien médical
principalement à travers le mimétisme de leurs ainés, qui étaient souvent des étudiants
d’une ou deux années supérieures, ayant eux-mêmes appris par mimétisme. La réalisation
des entretiens par les étudiants était peu supervisée directement et les techniques de
communication n’étaient pas enseignées. Le recueil d’informations sur la maladie et les
symptômes prévalait sur les autres renseignements. Les enseignants ne semblaient pas avoir
conscience d’autres méthodes d’entretien médical. L’approche centrée-patient semblait très
peu connue des médecins enseignants.
Conclusion et/ou question à débattre : Les techniques communicationnelles de
l’approche centrée-patient ne sont pas enseignées par rapport aux contenus bio-médicaux.
Un enseignement formalisé dédié à la communication dans une approche centrée-patient
ainsi que la prise en compte de cette aptitude dans la validation des stages durant le second
cycle semblent nécessaires.
MOTS-CLES :
- Soins de santé primaire
- Soins centrés sur le patient
- Relations médecin-patient
- Enseignement médical
- Entretien comme sujet
ADRESSE DE L’U.F.R. : 8, rue du Général Sarrail – 94010 CRETEIL Cedex
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YEAR : 2015/2016
AUTHOR : Sigrid BAYLE
SUPERVISOR : Professeur Samuel CHARTIER
THESIS TITLE: Methods of teaching of the medical interview to students in DFGSM 2
and 3 at the UPEC (Université Paris-Est-Créteil) and the patient-centered approach.
Introduction: Experience shows that students beginning their diploma of specialized
studies in general medicine at the university of Paris-Est-Créteil conduct their medical
interviews (during consultations) in an essentially disease-centered approach. The patientcentered approach is more relevant for quality care but its study during the third cycle
seems difficult. The significance of the disease-centered approach during the second cycle
of medical studies could be responsible for this problem. The acquisition of the patientcentered approach is done particularly through the teaching of certain communication tools:
listening, empathy, understanding the patient's perspective, decision sharing. The objective
was to identify teaching methods of the medical interview with the second cycle students
Methodology: Qualitative studies conducted between November and December 2015 by
using semi-structured interviews with 14 third year medical students and 15 head of studies,
by using direct observation of medical interviews performed by 6 students, and by using
direct observation of 6 courses dedicated to medical interviews. A thematic content analysis
was conducted.
Principal Results: Students learned to perform medical interviews mainly through the
mimicry of their tutors, who were often students, a year or two further in studies, having
themselves learned by imitation. The realization of the medical interviews of the students
was somewhat supervised directly and communication skills were not taught. The
collection of information about the disease and the symptoms prevailed over other
information. The teachers did not seem to be aware of other medical interview methods.
The patient-centered approach seemed very little known by teachers in medical studies.
Conclusion: Communicational techniques and tools for the patient-centered approach are
not taught compared to bio-medical content. A formal education dedicated to
communication in a patient-centered approach and considering this ability in the validation
of internships during the second cycle seem necessary.
KEYWORDS :
- Primary Health Care
- Patient-centered care
- Physician-Patient Relations
- medical education
- interview as subject (theme)
U.F.R ADDRESS : 8, rue du Général Sarrail – 94010 CRETEIL Cedex