centre meredith formulaire de demande

CENTRE MEREDITH
FORMULAIRE DE DEMANDE - PROJET DE SOUTIEN D'ÉVÉNEMENT 2016
Date de la demande: ________________
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L’ORGANISME
1. Nom de l’organisme: __________________________________________________________________
□ À but lucratif
□ Sans but lucratif
2. Numéro de la charte: _________________________________________________________________
3. Adresse: ___________________________________________________________________________
4. Téléphone: _______________________
Courriel :________________________________________
5. Site Internet (s’il y a lieu): ______________________________________________________________
6. Précisez le nombre: d’administrateurs _______; d’employés__________ ; de bénévoles_________
7. Nom du président : __________________________________ Téléphone: _______________________
8. Date de fondation: ___________________________________________________________________
9. Âge des membres :
□ 18 ans et moins
10. Territoire couvert: □ Chelsea
□ 18 à 29 ans
□ 30 à 55 ans
□ 55 ans et plus
□ MRC des Collines
□ Autre (précisez): __________________________________________________
11. Secteur d’activités de l’organisme (inscrivez plus d’un si nécessaire):
□ Arts et culture
□ Loisirs
□ Sports
□ Éducation
□ Environnement
□ Santé
□ Développement économique
12. Mission de l’organisme (buts et objectifs): _______________________________________________
13. L’organisme est-il subventionné:
□ Oui
□ Non
Si oui, indiquez la provenance des fonds :…
Publics:___________________________
14. L’organisme est-il membre de la Fondation Chelsea?
Privés: __________________________
□ Oui
□ Non
15. Soutien antérieur reçu du Centre Meredith pour un projet au Centre Meredith?
Si oui, précisez: ________________________________________
□ Oui
□ Non
date________________
DESCRIPTION DE L’ÉVÉNEMENT
1. Nom de la personne responsable de l'événement: __________________________________________
2. Téléphone: _____________________ Courriel :____________________________________________
3. Description de l’événement pour lequel vous demandez une aide _____________________________
__________________________________________________________________________________
4. Date et l’heure de l’événement : ________________________________________________________
(Si les lieux ne sont pas disponibles à la date et à l’heure demandée, une autre date vous sera suggérée)
5. Ressource / lieu demandé : ____________________________________________________________
6. Nombre de personnes : _______________________________________________________________
7. Buts et objectifs visés par le projet: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8. Veuillez décrire l’impact de votre projet pour les gens du Chelsea: _____________________________
__________________________________________________________________________________
9. Avez-vous d’autres partenaires impliqués dans ce projet?
□ Oui
□ Non
Si oui, spécifiez leur implication: _______________________________________________________
10. Un budget total détaillé pour la réalisation de votre projet : Veuillez joindre votre budget à la demande
11. Les états financiers récents de l’organisme : Veuillez joindre votre rapport à la demande
12. Nommez vos activités d’autofinancement (s’il y a lieu): ____________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Visibilité proposée pour le Centre Meredith: ______________________________________________
□ Affiches, banderoles, fanions, etc.
□ Communiqué de presse
□ Logo du Centre Meredith dans le programme souvenir/ dépliant
□ Logo du Centre Meredith sur votre site Internet
□ Mention dans votre rapport annuel
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SIGNATURE
Nous, soussignés, certifions que les informations fournies dans cette demande sont exactes et que nous
sommes dument désignés comme signataires par l’organisme pour ce projet.
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Personne responsable du projet
Date______________________
__________________________________________
Présidence de l’organisme
Date______________________
DOCUMENTS À FOURNIR
□ Formulaire de demande signée par les personnes responsables autorisées
□ Liste à jour des membres du conseil d’administration et leurs fonctions respectives
□ Un budget total détaillé pour la réalisation de votre projet
□ Derniers états financiers disponibles
□ Preuves des engagements des autres partenaires, s’il y a lieu